CC BY
134
A.B. Холопов,
к.м.н, главный врач ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», г. Томск, Россия, alexholopov@rambler.ru
B.B. Горев,
к.м.н., заместитель главного врача по детству ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», г. Томск, Россия, vvaler@inbox.ru Е.И. Лукашова,
заведующая отделом организационно-методической работы ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», г. Томск, Россия, perinatalomo.tomsk@mail.ru O.B. Третьякова,
главная медицинская сестра ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», г. Томск, Россия, perinatal.tomsk@mail.ru A.C. Аверин,
к.м.н., врач акушер-гинеколог ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», г. Томск, Россия, perinatal.tomsk@mail.ru
ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ КАК ОСНОВА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА НА ПРИМЕРЕ ТОМСКОГО ОБЛАСТНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА
УДК 614; 614.2; 614.2.003; 614:338.26; 614.001.18
Холопов A.B., Горев В.В., Лукашова Е.И., Третьякова О.В., Аверин A.C. Внедрение современных технологий инфекционной безопасности как основа контролируемого эпидемиологического надзора на примере Томского областного перинатального центра (Областной перинатальный центр, г. Томск, Россия) Аннотация: Статья посвящена проблеме инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в стационаре. На основе данных зарубежной литературы и анализа эпидемиологической ситуации в областном перинатальном центре показано, что внедрение современных перинатальных технологий имеет высокий потенциал для экономической выгоды учреждения, снижения летальности и уменьшения сроков госпитализации.
Ключевые слова: перинатальный центр, современные перинатальные технологии, ИСМП,
□ дним из компонентов, характеризующих «индекс здоровья» нации, является уровень инфекционной заболеваемости, в формировании которого важную роль играют инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (далее — ИСМП). Заболеваемость ИСМП в определенной степени отражает качество медицинской помощи, оказываемой населению, и существенно влияет на уровень экономических затрат. В настоящее время к проблеме ИСМП привлечено внимание медицинских работников различных специальностей: организаторов здравоохранения, гигиенистов, эпидемиологов и клиницистов. Вопросы профилактики ИСМП считаются приоритетным направлением научных исследований [1—4].
А.В. Холопов, В.В. Горев, Е.И. Лукашова, О.В. Третьякова, А.С. Аверин, 2012 г.
№9 Менеджер
3013 здравоохранения /
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как и в настоящее время занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности. Применение новых диагностических и лечебных технологий позволило существенно снизить число тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний и летальность от них. Несмотря на это, их частота остается высокой, составляя, по данным разных авторов, от 5 до 26% в мире [2, 5, 7].
По данным Ferguson JK, Gill A. (Pediatrics Child Health, 2011), частота встречаемости ИСМП в США составляет 6,2-33 %, в Канаде — 11-32 % (American Academy of Pediatrics, 2010), в Японии — 4-6,7% (Japanese Nosocomial Infection Surveillance (JANIS), 2010). В России точная статистика ИСМП среди акушерских стационаров отсутствует, но, по данным Федерального центра эпидемиологии и гигиены РФ, распространенность ИСМП среди всех стационаров составляет от 1-2%, что в свою очередь вызывает сомнение.
На протяжении последних 10-15 лет сепсис и септические послеродовые осложнения остаются в числе трех наиболее частых причин материнской смертности в РФ, составляя 26% в ее структуре. От септических акушерских осложнений во всем мире ежегодно гибнет около 150 тысяч женщин [3, 8, 10].
В США от нозокомиальных инфекций среди новорожденных 28 000 смертей в год. Затраты на лечение новорожденных с ИСМП составляют в США 6,7 миллиардов долларов в год, а в Великобритании — 1,6 миллиардов фунтов стерлингов, по данным Economics of Preventing Hospital Infection, 2011.
За последние годы появились факторы, способствующие повышению заболеваемости ИСМП:
• работа ЛПУ в условиях ограниченного финансирования;
• значительный рост числа резистентных к антибиотикам и дезинфектантам госпитальных штаммов;
• сложность проведения дезинфекции и стерилизации современной дорогостоящей медицинской аппаратуры.
Следует также отметить, что на российском рынке появилось большое количество новых зарубежных и отечественных дезинфицирующих средств, недостаточная и разноречивая информация о которых создает для ЛПУ определенные трудности в выборе эффективных препаратов. Кроме того, многочисленные публикации по применению антибиотиков и иммуномодуляторов с целью предупреждения госпитальных инфекций также противоречивы, что не позволяет клиницистам широко включать их в комплекс профилактических мероприятий. Немаловажное значение имеет и отставание разработок нормативной документации федерального уровня, определяющей деятельность ЛПУ и профилактику ИСМП на современном этапе [1, 7, 9].
Остаются актуальными и ранее указанные факторы возникновения ИСМП:
• создание крупных перинатальных центров со своеобразной экологией и интенсивными миграционными процессами;
• наличие в них большого массива источников инфекции;
• нерациональное применение антибиотиков;
• увеличение в популяции групп повышенного риска (недоношенные дети, новорожденные, беременные женщины и родильницы);
• несоответствие нормативам площадей и набора основных и вспомогательных помещений в ЛПУ и нарушение в них санитарно-противоэпидемического и санитарно-гигиенического режимов;
• недостаточная компетентность медицинских работников, особенно среднего медицинского персонала, которому отводится основная роль в профилактике ИСМП.
В родовспомогательных учреждениях регистрируется 34% ИСМП [2, 5], в структуре которых ведущее место занимают гнойно-септические инфекции — их доля составляет от 60 до 85%.
1енеджер №Э
здравоохранения S013
К потенциально патогенным возбудителям заболеваний относят грамположительные (энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки группы А и В), грамотрицательные (кишечная палочка, кле-бсиелла, протей, энтеробактерии, синегной-ная палочка) аэробные бактерии. Среди анаэробных бактерий встречаются бактероиды, пептококки, пептострептококки. Микробные ассоциации обладают более выраженными патогенными свойствами, чем монокультуры, в связи с наличие синергизма между ними. Это явление носит название «quorum sensing», или «чувство кворума». Бактерии способны обмениваться друг с другом сигналами с помощью белковых молекул, и при накоплении определенного количества биомассы бактерий выделение ими факторов патогенности повышается.
За последнее десятилетие изменился видовой спектр возбудителей послеродовых гнойно-септических заболеваний. Наряду с лидирующей этиологической позицией грамо-трицательных бактерий, увеличивается значимость грамположительной флоры. Если раньше основным этиологическим фактором по праву считалась кишечная палочка, реже — синегнойная палочка или протей, то сейчас ведущая роль принадлежит энтерококкам (до 65% всех случаев послеродовых гнойно-септических заболеваний). Это особенно важно знать, потому что энтерококки нечувствительны к цефалоспоринам I и II поколения и ами-ногликозидам, которые чаще всего используются в акушерских стационарах.
Диагностическим критерием является количество микробных тел более 104 КОЕ/мл при бактериологическом исследовании, свидетельствующее о развитии инфекционного процесса.
Следует отметить, что возрастает также число заболеваний, вызванных микроорганизмами, передаваемыми половым путем (хламидии, микоплазмы, вирусы) Следует отметить, что микоплазмы (10%) и хламидии (2%) вызывают вялотекущие формы эндоме-
тритов, нередко присоединяясь к первичным возбудителям инфекции.
ИСМП утяжеляют общее состояние пациентов и увеличивают продолжительность пребывания их в стационаре. По данным ВОЗ, летальность в группе лиц с ИСМП значительно (в 10 раз и более) превышает летальность среди аналогичных групп больных без ИСМП.
Ликвидация ИСМП, возникающих в ЛПУ, и лечение пораженных ими пациентов требуют значительного бюджетного финансирования. Минимальный экономический ущерб, наносимый ИСМП ежегодно в Российской Федерации, составляет около 5 млрд. руб.
Значимость профилактики ИСМП резко повышается при переходе на принципы социального страхования. Этому способствует и лицензирование медицинских учреждений, поскольку лицензия на право медицинской деятельности возлагает на ЛПУ юридическую ответственность за каждый случай внутрибольничного заражения.
В связи с актуальностью вопроса и отсутствием исследований уровня и структуры заболеваемости специалистами Областного перинатального центра был проведен анализ учета ИСМП в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (далее — ОРИТН).
Было проанализировано 126 медицинских карт стационарных больных, 610 результатов микробиологического мониторинга за объектами внутрибольничной среды за период с сентября 2011 г. по май 2012 г. Пациенты находились в отделении не менее 48 часов.
У пациентов оценивались:
— продолжительность пребывания в стационаре;
— длительность ИВЛ;
— наличие центральных венозных доступов;
— масса тела, пол;
— результаты бактериальных посевов из содержимого трахеи, ротоглотки, материала пупочного и подключичных катетеров.
Параметры оценки медицинских карт представлены на рис. 1.
№9
3013
Менеджер
Рис. 1. Бланк медицинской карты стационарного больного
1енеджер №Э
здравоохранения S013
Таблица 1
Зависимость частоты положительных посевов от частоты и длительности проводимой ИВЛ, катетеризации центральных вен
I Длительность (часы) I ИВЛ Длительность (часы) Центральные венозные катетеры
до 24 0 (0%) до 96 2 (6%)
24-72 3 (9%) 96-144 13 (38%)
Более 72 31 (91%) более 144 19 (55%)
Примечание: в процентах указанно количество положительных результатов посева от общего числа посевов.
Положительный посев был зарегистрирован в 31% из 610 исследованных проб.
Львиную долю составляют новорожденные с экстремально низкой массой тела, которые более подвержены ИСМП.
Зависимость частоты положительных посевов от частоты и длительности проводимой ИВЛ, катетеризации центральных вен представлена в таблице 1.
Чем больше длительность инвазивных процедур (ИВЛ и катетеризация центральных вен), тем выше частота положительных посевов.
В структуре «инфекционной палитры» в Областном перинатальном центре (далее — ОПЦ) встречались: Staphylococcus epidermi-dis; Staphylococcus aureus MRSA; Klebsiella pneumoniae; Escherichia coli.
Вероятные причины развития ИСМП в условиях ОПЦ:
• ненадлежащее исполнение медицинским персоналом требований санитарно-эпидемиологического режима;
• дефекты маршрутизации персонала по центру;
• сложность комплектации штатов отделения квалифицированными, неонатальными медицинскими сестрами, анализ проблемы представлен на рис. 2.
Из общего числа медицинского персонала только 30% работали в роддомах и отделениях новорожденных.
При тестировании работников на знание простейших правил и норм Сан-Пина 10% получили оценку «неудовлетворительно» (рис. 3)
Предыдущее место работы среднего медицинского персонала
Я ОРИТ «взрослых» стационаров
Детские больницы {не неонатальный профиль)
■ Родильные дома
и отделения реанимации новорожденных
Без опыта работы
Рис. 2. Категория среднего медицинского персонала, работающего в ОРИТН
Положительный Удовлетворительно Неудовлетворительно результат
Рис. 3. Результаты тестирования среднего медицинского персонала на знание санитарно-эпидемиологических норм и правил
Учитывая, что большинство среднего медицинского персонала не является профильным для отделения реанимации новорожденных, остро встает вопрос о необходимости профессионального повышения уровня их знаний и умений.
Решением этой проблемы явилось обучение и профессиональная переподготовка медицинского персонала:
№Э Менеджер
3013 здравоохранения '
Рис. 4. Видеокамеры в палатах и прочих помещениях
— обучение навыкам работы в команде врачей-неонатологов, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестер в симуляционном центре на базе медицинского университета (СибГМУ).
— планируется открытие аналогичного симуляционного центра на базе Областного перинатального центра для регулярного проведения занятий среднего медицинского персонала.
Одной из важных проблем соблюдения санитарно-эпидемиологических правил является мотивация сотрудников по соблюдению этих правил.
Первоначально это был инфекционный контроль врача-эпидемиолога и главной медицинской сестры, проведение обучающих семинаров по правилам и технике обработки рук, установка видеокамер (рис. 4).
При анализе мер по достижению результатов соблюдения санитарно-эпидемиологических правил было выявлено, что наблюдение за персоналом, проведение семинаров и видеофиксация в отдельном случае не дают должного эффекта (рис. 5).
Наиболее эффективным методом достижения результатов является система штрафов, в комплексе с видеофиксацией.
В этой связи в Областном перинатальном центре разработана градация системы штрафов для всего медицинского персонала (рис. 6).
Нарушение маршрутизации персонала по перинатальному центру (использование лифтов не по назначению; передвижение медицинского персонала из отделения в отделение вне соответствия утвержденной маршрутизации) приводит к распространению ИСМП, как показал анализ.
Учитывая выявленные несоблюдения маршрутизации медицинского персонала в Областном перинатальном центре г. Томска было принято модернизировать лифты и двери в отделения автоматическими системами, оборудованными установками для бесконтактной дезинфекции рук персонала и антибактериальными ковриками. Такая система снабжена электронным чипом, связанным с системой автоматического открывания дверей. Каждый сотрудник Областного перинатального центра получает электронный пропуск к электронному чипу для открывания лифтов и дверей только в определенную зону, согласно месту работы, по строго разработанным этапам маршрутизации.
В перспективе: приобретение в отделения бесконтактных систем подачи воды, мыла, антисептика, антимикробных фильтров на водопроводной сети, в частности, смесителя; использование бесконтактных автоматических корзин для утилизации отходов; установка в предусмотренном проектом шлюзе при входе в ОРИТН системы очистки воздуха «ТИОН». Приобретение данных установок позволит вывести центр на совершенно новый уровень в соблюдении санитарно-эпидемиологического благополучия.
Для контроля соблюдения санитарно-эпидемиологического состояния Областного перинатального центра была создана комиссия, в которую вошли главный врач, профильные замы, эпидемиолог, главная медсестра, клинический фармаколог, старшая медицинская сестра ОРИТ, заведующие
1енеджер №9
здравоохранения S013
Наблюдение на момент открытия ОЦП
Проведение семинара
Видеофиксация нарушений
Система штрафов
Руки моют
Руки не моют
Рис. 5. Результаты анализа проводимых мероприятий на соблюдение санитарно-эпидемиологических правил
Приложение №1 к Положению о премировании и материальном стимулировании работников ОГУЗ «Областной перинатальный центр»
Критерии
Категории работников Критерии оценки Количество баллов
Средний медицинский персонал Отсутствие обоснованных жалоб от пациентов 20
Отсутствие обоснованных жалоб со стороны сотрудников 10
Качественное ведение медицинской документации 15
Качественное и своевременное выполнение врачебныт нячначений— 25
Отсутствие нарушений ' ^ санитарно-эпидемиологического режима 15
Своевременное И качественное выполнение 15
поручении вышестоящего руководства
ИТОГО 100
отделением, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе.
Уже сейчас результатом проводимых мероприятий стали отсутствие подтвержденных случаев заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи новорожденным, отрицательные показатели микробиологических исследований, отсутствие случаев инфицирования персонала.
Существенным моментом в совершенствовании профилактики ИСМП является создание мотивации в деятельности персонала.
В настоящее время нельзя отказываться от командно-административных и экономических методов управления, которые предполагают материальные поощрения и наказания.
Рис. 6. Критерии оценки качества работы специалистов перинатального центра для премирования и материального стимулирования
Чрезвычайно важным считаем разработку и совершенствование нормативно-методической документации, регламентирующей проведение гигиенических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ, поскольку многие положения существующих документов устарели и требуют скорейшего пересмотра.
Необходимо также повысить действенность санитарно-эпидемиологического надзора за ЛПУ.
Хочется надеяться, что проведенное исследование поможет правильно оценить ситуацию и определить приоритетные меры борьбы с ИСМП в ЛПУ различного профиля.
№9
3013
Менеджер
Литература
1. Акимкин В.Г, Музыченко Ф.В. Профилактика внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях Министерства обороны Российской Федерации//Военно-медицинский журнал. — 2007. — № 9. — С. 51-56.
2. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиологическое значение внутрибольничных инфекций в хирургии и роль различных источников инфекции//Главная медицинская сестра. — 2007. — № 9. — С. 97-102.
3. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 05.10.2004 №3 «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению».
4. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями//Стерилизация и госпитальные инфекции. — 2006. — № 1. — С. 5-7.
5. Письмо Роспотребнадзора от 02.10.2007 №0100/99380732 «О заболеваемости ВБИ в Российской Федерации»//Главная медицинская сестра. — 2007. — № 12. — С. 103-108.
6. Покровский В.И., Семина H.A. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения//Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — № 5. — С. 12-14.
7. Покровский В.И., Семина H.A., Ковалева Е.П. и др. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации//Стерилизация и госпитальные инфекции. — 2006. — № 1. — С. 8-11.
8. Семина H.A, Ковалева Е.П., Фролочкина Т.И. Организация эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в России//В кн. Матер. 8 Съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М., 2002. — Т. 3. — С. 165-166.
9. Филатов Я.Я., Храпунова И.А., Емелина Ю.Э. и др. О санитарно-техническом состоянии лечебных учреждений г. Москвы и внутрибольничной заболеваемости за 2003 г.//Дезинфекционное дело. — 2004. — № 3. — С. 19-24.
10. Филяев В.Н., Мартова О.В., Абросимова Л.М. и др. Динамика уровня и структуры заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Астраханской области// Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 3. — С. 17-18.
УДК 614; 614.2; 614.2.003; 614:338.26; 614.001.18
Holopov A.V., Gorev V.V., Lukashova E.I, Tretyakova O.V., Averin A.S. Implementation of modern technologies of infectious security as a basis of controlled epidemiology supervision with the example of Tomsk regional perinatal center (Regional perinatal center Tomsk)
Annotation: The article is dedicated to the problem of infections, connected to provision of medical care in the hospital. On the basis of foreign literature data and analysis of epidemiology situation in a regional perinatal center, it is shown that implementation of modern perinatal technologies has high potential for economic profit of entity, decrease of lethal sources and reduction of the hospitalization period.
Keywords: perinatal center, modern perinatal technologies, ISMP.
1енеджер №Э
здравоохранения SOIS
