Внедрение системы управления качеством травматолого- ортопедической помощи Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

И.Ю. Бедорева, М.Л. Садовой, Л.В. Отрыгни, Т.Н. Садовая, П.О Добров

ФГУ «-Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (ППИИТО) >>,

директор института - д.м.п. профессор М.А. Садовой г, Новосибирск

Современные экономические условия функционирования российского здравоохранения обусловливают целесообразность внедрения новых форм управления, гарантирующих максимальную эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений при минимальных затратах и высоком качестве оказания медицинской помощи.

Проблема создания современных механизмов управления приобретает особую актуальность для учреждений здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, в том числе в области травматологии и ортопедии, так как травматизм и заболевания опорно-двигательного аппарата в настоящее время являются одной из важнейших социально-гигиенических проблем в Российской Федерации [3, 4]. Для успешного развития медицины высоких технологий необходимо не только осуществить мероприятия по укреплению и переоснащеншо ведущих федеральных лечебно-профилактических з^реждений - основных производителей высоких медицинских технологий, но и создать оптимальные механизмы реализации высокотехнологичных видов медицинской помощи, направленные на повышение качества и эффективности деятельности как существующих, так и создаваемых высокотехнологичных медицинских центров.

В России проблема обеспечения качества медицинской помощи решается пока в основном через контроль качества. С момента выхода приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 19.01.1998 г. № 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» и по настоящее время в большинстве официальных документов, разработанных во исполнение приказа, прослеживается идеология контроля качества медицинских услуг, а не создания систем управления качеством.

Вместе с тем, из зарубежного и отечественного опыта известно, что качество не возникает в процессе контроля, а планируется и создается на

каждом этапе оказания медицинской услуги [1, 2, 5, 6, 7, 8].

Учреждениям здравоохранения необходима система, реализующая концепцию системного обеспечения качества, предусматривающая постоянную работу по созданию условий, в которых требуемое качество медицинских услуг производится на каждом этапе оказания медицинской помощи. Достижению таких целей служит разработанная, документально оформленная, внедренная и поддерживаемая в рабочем состоянии система менеджмента качества (СМК).

В настоящее время в некоторых регионах России осуществляется работа по созданию систем управления качеством медицинской помощи, в основу которых положены элементы, так называемой индустриальной модели менеджмента качества [1,2, 3]. Между тем, до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы реализации системного подхода к управлению, позволяющего при имеющихся ресурсах непрерывно повышать качество оказываемых услуг и эффективно решать поставленные задачи. Существующие модели управления качеством медицинской помощи включают, в основном, стандартизацию отдельных этапов лечебно-диагностического процесса (клинические пути, протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи пациентам с определенными нозологическими формами), а также различные методы контроля и оценки качества медицинской помощи.

Недостаточно внимания уделяется вопросам стратегического планирования, кроме того, система управления качеством, в основном, рассматривается как подсистема, а не как целостная система управления учреждением здравоохранения, функционирование которой направлено на повышение качества создаваемой медицинской услуги, всех процессов и многообразной деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Цель - научно обосновать, разработать и внедрить эффективную систему менеджмента качества

(СМК) медицинской организации на примере крупного федерального лечебно-профилштнеского учреждения травматолого-ортопедамеского профиля.

Исследование выполнено на базе ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехноло-гнй (ННИИТО)>>, одного из ведущих отраслевых научных центров страны, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы. В институт госпитализируются пациенты из 46 регионов

Информационная схема

России, от Дальнего Востока до Калининграда, и 10 республик СНГ, на начало исследования (2004) в клинических отделениях института проводилось около 3 тыс. операций в год. В настоящей работе использованы материалы за 20042006 гг.

В соответствии с целью и задачами исследования, с учетом анализа литературы, были обоснованы методические подходы настоящего исследования, информация о которых приведена в таблице 1, содержащей краткое описание основных этапов, материала и методов исследования.

Таблица 1

и методов исследования

Этапы исследования Объекты исследования Методы исследования Единица наблюдения Объем исследования

Анализ состояния действующей системы управления качеством учреждения здравоохранения Процессы ННИИТО, относящиеся к системе управления качеством (лечебно- диагностический процесс, обеспечивающие процессы, процессы управления) 1.Социологический (анкетирование, интервьюирование) 2.Экспертные оценки 3. Методы, применяемые при аудите систем качества 4.Монографический 5. Статистический (абсолютные, относительные, средние величины) 1.Внешний потребитель медицинской услуги: - пациент, получающий медицинскую помощь в ННИИТО -страховая компания 2.Внутренний потребитель-сотрудник ННИИТО, участвующий в процессах СМК 3. Структурное подразделение 1283 анкет по изучению удовлетворенности пациентов; 17 опросных листов по изучению мнения СМО; 217 анкет по изучению мнения персонала; 102анкеты эксперта по оценке ключевых процессов; 150 аудит-протоколов

Разработка модели системы менеджмента качества учреждений здравоохранения Процессы управления, ключевые и вспомогательные 1.Метод функционального моделирования процессов 2.Экспериментальный 3. Монографический 4. Исторический 1 .Пациент, получающий медицинскую помощь в ННИИТО 2.Струетурное подразделение ННИИТО 3.Сотрудник ННИИТО, участвующий в процессах системы менеджмента качества. 33240 анкет по изучению удовлетворенности пациентов; 212 анкет по изучению мнения персонала; 204 анкеты эксперта по оценке ключевых процессов; 460 Аудит-протоколов; 51 карта для расчета коэффициентов результативности; 8725 анкет экспертизы медицинских карт стационарных больных

Разработка, внедрение и сертификация системы менеджмента качества Процессы, относящиеся к СМК,структурные подразделения ННИИТО 1.Метод функционального моделирования процессов 2.Экспериментальный 3. Монографический 4. Статистический

Оценка эффективности внедренной СМК и ее совершенствование Процессы системы менеджмента качества Новосибирского ниито 1.Статистический (абсолютные, относительные, средние величины) 2. Методы, применяемые при аудите СМК 3.Социологический (анкетирование, интервью) 4.Экспертные оценки

Изучение удовлетворенности потребителей проводилось в соответствии с разработанной нами процедурой. Сбор данных осуществлялся с использованием следующих средств: опросного листа для изучения мнения представителей страховых организаций, 5 типов анкет для изу-чеиия мнения пациентов на различных этапах оказания медицинской помощи; анкет для изу-чення мнения персонала (предлагаемые утверждения оценивались персоналом по 5-баллыюй системе). Анализ данных проводился 1 раз в полугодие, начиная с 2004 года.

Оценка процессов проводилась в соответствии с разработанной нами процедурой по трем группам характеристик: общие; обеспечения процесса ресурсами; временные характеристики. Сбор информации осуществлялся с помощью анкеты эксперта. Каждая характеристика оценивалась с помощью весового коэффициента (ВК) и уровня качества (УК) в баллах. Для анализа использовались усредненные оценки процесса (среднее арифметическое от индивидуальных оценок эксперта).

Внутренние аудиты проводились по разработанной нами процедуре, определяющей критерии, методы и порядок проведения аудитов, формы документов планирования и отчетности, требования к аудиторам, а также распределение ответственности и полномочий должностных лиц в процессе аудита. Для сбора информации о несоответствиях, возникающих в процессах и системе, в целом использованы Аудит-протоколы по разработанной форме. В протоколы вносились обоснование и причины выявленных несоответствий, планируемые мероприятия по их устранению со сроками проведения, результаты повторной проверки после устранения несоответствий. Результаты аудита представлялись руководству в виде отчета, содержащего анализ выявленных несоответствий, рекомендации по совершенствованию и оценку результативности корректирующих действий, предпринятых по результатам предыдущих аудитов.

Оценка результативности деятельности подразделений проводилась с применением коэффициента результативности подразделения (КРп) по следующей формуле:

_ През

КРп...... _ '-, где През = КСхР,

¿^ 1

КС = Ф(факт)/С(стандарт

Каждое структурное подразделение, участвующее в процессе оказания медицинской помощи, на основе проведенных расчетов, получало характеристику, выраженную коэффициентом результативности. Чем ближе данный показатель к 1,0, тем

выше результативность деятельности подразделения.

Для оценки качества медицинской помощи применялся метод стандартизированного контроля с использованием следующих показателей (число законченных случаев стационарного лечения по отдельным нозологическим формам заболеваний в сравнении с плановыми показателями; число дней госпитализации в сравнении с профильными СМП; соответствие объемов предоставленных медицинских услуг требованиям профильных СМП). Показатели рассчитывались по каждому клиническому отделению с ежемесячным анализом полученных данных.

Для оценки соответствия медицинской документации применялась разработанная «Карта экспертизы истории болезни». Оценка результатов проводилась ежемесячно в баллах по разработанной шкале.

Разработка СМК начиналась с анализа стартового состояния действующей системы управления процессами оказания медицинской помощи на основе изучения мнения потребителей, данных экспертных оценок ключевых процессов и результатов диагностического аудита.

В результате проведенного анализа установлена невысокая эффективность существующей системы управления процессами оказания медицинской помощи, что подтверждается низкими: показателями удовлетворенности пациентов (только 55,2% пациентов были готовы рекомендовать клинику ННИИТО знакомым), оценкой персонала эффективности работы подразделений (2,9 балла), показателями эффективности процессов (от 49% до 63% по различным процессам), а также несоответствиями, выявленными в результате диагностического аудита (отсутствием установленных целей и конкретных планов по их достижению, установленных показателей для оценки процессов, четкого распределения ответственности персонала, приводящего либо к дублированию, либо к выпадению отдельных функций, отсутствием управления процессами, связанными с потребителями, процессами сбора, анализа данных и постоянного улучшения).

С учетом результатов проведенного анализа разработана модель системы менеджмента качества лечебно-профилактического учреждения, основанная на адаптированных к процессу оказания травматолого-ортопедической помощи принципах всеобщего управления качеством (Total Quality Management), направленных на повышение эффективности деятельности организации. На данном этапе были определены основополагающие принципы и структура СМК учреждения здравоохранения травматолого-ор-топеднческого профиля, которая представляет собой модель реализации системного подхода к

управлению технологическими процессами с целью удовлетворения требований и ожиданий потребителей и всех заинтересованных сторон. СМК состоит из ряда взаимосвязанных системообразующих процессов - макропроцессов, которые, в свою очередь, состоят из процессов и подпроцессов. Взаимодействие макропроцессов системы представлено на рисунке 1.

ствии в процессе, входные и выходные данные, распределение ответственности и полномочий персонала на каждом его этапе, параметры оценки процесса, существующую нормативную документацию, регламентирующую деятельность в ходе реализации процесса. Описание процессов начиналось с построения существующей модели процессов по принципу «как есть». С учетом

Рис. 1. Взаимодействие макропроцсссов СМК Новосибирского НИИТО.

В процессе исследования были разработаны цели и задачи в области качества, содержащие измеримые показатели. Руководители и персонал структурных подразделений института прошли обучение по основам управления качеством, были подготовлены менеджеры и внутренние аудиторы - специалисты по разработке, внедрению и оценке СМК, а также эксперты в области сертификации СМК, аккредитованные Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии.

Для реализации поставленных задач была доработана организационная структура с созданием новых для учреждения здравоохранения структурных подразделений - отделов качества и маркетинга, реорганизована структура управления учреждением, распределены полномочия и ответственность за все виды выполняемых работ.

По всем технологическим процессам СМК нами разработаны внутренние нормативные документы, содержащие последовательность дей-

данных, полученных в результате анализа существовавшей в ННИИТО системы управления оказанием травматологической помощи, были спланированы необходимые изменения и реорганизованы технологические процессы по принципу «как должно быть». Такой подход позволил реорганизовать амбулаторно-поликлиническую службу института, плановую госпитализацию и внести необходимые изменения в процессы оказания медицинской помощи в клинических отделениях института и обеспечивающие процессы.

В ходе исследования проведен эксперимент по внедрению системы менеджмента качества на базе Новосибирского НИИТО. Ко всем процессам системы (рис. 2) нами применялась методология «PDCA» (Планировать (plan) - Выполнять (do) - Проверять (check) - Действовать (act)).

При внедрении СМК проводилась постоянная проверка соответствия процессов установленным требованиям по разработанной методике. Результаты их оценки представлялись в виде

Рис. 2. Общая схема управления процессами системы менеджмента качества.

диаграмм, построенных с использованием интегральных значений показателей по группам характеристик, что позволило нам проследить результаты в динамике. На рисунках 3-4 представлены диаграммы, построенные по результатам оценки процессов приема и госпитализации пациентов, оказания медицинской помощи в трав-матолого-ортопедическом и отделении спинномозговой травмы. Как видно из рис. 4, значения показателей процессов оказания медицинской помощи в клинических отделениях, при последней их оценке (2007), приближаются к максимально возможным. Также достигнут значительный рост показателей процесса приема и госпитализации пациентов (см. рис. 3).

Данные, полученные по результатам экспертной оценки процессов, предоставлялись руководству института. При необходимости, с целью определения причин низких показателей, проблемные области подвергались дополнителыю-му углубленному анализ)? другими методами (оценка процессов по отдельным характеристикам, проведение внеплановых аудитов, оценка адекватности документации и т.д.). В результате такого анализа, определялись области для коррекции и улучшения, планировались и внедрялись необходимые мероприятия по совершенствованию процессов и системы в целом,

эффективность которых определялась при их следующей оценке. В таблице 2 приведены примеры корректирующих/предупреждающих действий, проведенных по результатам оценки процессов. В результате проведенных мероприятий отмечена положительная динамика по всем процессам оказания медицинской помощи. Наиболее высокие оценки получили процессы оказания медицинской помощи в травматолого-орто-педическом отделении - 88% и отделении спинномозговой травмы (после объединения двух отделений) - 89% от максимально возможной оценки.

Положительная динамика наблюдается также практически по всем диагностическим и обеспечивающим процессам. Наиболее высокие показатели по всем группам характеристик отмечены при оценке процесса обеспечения лучевыми исследованиями (суммарная относительная оценка процесса приближается к максимальной и составляет 94%), а также процесса обеспечения клинико-биохимическими исследованиями - 88% от максимально возможной оценки. Высокие показатели по всем группам характеристик отмечены при оценке процесса обеспечения питанием (суммарная относительная оценка процесса увеличилась с А9% в 2004 до 87% в 2006 году). Такой динамики удалось дос-

Рис. 3. Оценка процесса приема и госпитализации пациентов.

Рис. 4. Оценка процесса оказания медицинской помощи в отделениях : а —спинномозговой травмы; б — травматолого-ортопедическом.

тигнуть в результате внедрения процессов аутсорсинга (процессов, при выполнении которых привлекаются внешние стороны) и практически полной реконструкции процесса обеспечения питанием по принципу «как должно быть». Высокие показатели получены также при оценке процесса обеспечения лекарственными средствами и предметами медицинского назначения (суммарная относительная оценка процесса увеличилась с 57% в 2004 году до 79% в 2006). Данный процесс также подвергался реконструкции с внедрением электронной системы учета медикаментов.

Заключение

Таким образом, в процессе работы по созданию, внедрению и улучшению СМК получены следующие практические результаты:

^определены области коррекции и улучшения; разработан комплексный план по качеству медицинской помощи; политика и цели в области качества трансформированы в измеряемые показатели;

— доработана организационная структура института, модернизирована структура управления;

— персонал института обучен вопросам разработки и сертификации систем менеджмента качества;

— разработана и внедрена документация СМК, определены и описаны все ключевые и вспомогательные технологические процессы, их последовательность, взаимодействие и критерии оценки;

— разработана и внедрена процедура анализа СМК, представляющая собой замкнутый цикл, позволяющий целенаправленно определять области для улучшения, проводить мероприятия по коррекции и совершенствованию на постоянной основе и планомерно активизировать деятельность руководителей структурных подразделений и персонала.

Система менеджмента качества Новосибирского НИИТО была сертифицирована независимым международным органом по сертификации на соответствие требованиям стандарта ИСО 9001:2000.

в >

ш

Примеры мероприятий, проведенных по результатам оценки процессов, и их результат

Таблица 2

>

в о а о

Ь—]

к а

о ч в о я м и к а

ч о о о к к

Проблемные области (по результатам экспертной оценки _процессов)_

Качество входных данных

Временные характеристики процесса

Характеристики процесса оказания медицинской

помощи в нейрохирургическом отделении ПСМТ

Выявленные несоответствия (по результатам углубленного анализа)

Несоответствие входных данных требованиям для всех лабораторно-диагностических СП (кроме отделения лучевой диагностики): в направлении отсутствует область исследования, предварительный диагноз, сроки проведения исследования

Несоответствие временных параметров процесса оказания медицинской помощи, особенно в части планирования и подготовки этапа хирургического лечения. Увеличение количества предоперационных к/дней.

Несоответствие временных параметров процесса приема и госпитализации пациентов требованиям стандарта института.

Потребности в консервативном лечении патологии позвоночника превышают возможности института. Существующий штат консультативной поликлиники не справляется с объемом работ. Нерационально составлен график приемов специалистов.

Низкие показатели результативности деятельности подразделения.

Несоответствия по следующим элементам процесса: планирование процесса, временные параметры, обеспечение процесса кадровыми ресурсами.

Корректирующие/ предупреждающие действия

- разработать и внедрить форму направления на диагностические исследования для электронной истории болезни и амбулаторной карты.

- провести обучение персонала.

- увеличить количество операционных дней в неделю до 5;

- обеспечить начало операций с 8.45 час;

- проводить корректировку операционных планов до 15.00 предшествующего дня;

- осуществлять перевязку операционных больных в субботу до 12.00 медицинским персоналом бригады по оказанию неотложной помощи;

- организовать на догоспитальном этапе осмотр плановых больных врачом анестезиологом-реаниматологом для исключения противопоказаний к хирургическому лечению;

- выделить в клинических отделениях палаты для послеоперационных больных, оснащенные кислородной разводкой; организовать дополнительный сестринский пост для ухода за этой категорией пациентов;

- обеспечить оперблок необходимыми дополнительными комплектами инструментария для всех видов оперативных пособий.

- организовать разделение потоков выписываемых и госпитализируемых больных;

- провести обучение персонала применению разработанного алгоритма этапа подготовки к госпитализации.

- создать единый амбулаторно-поликпинический и стационар-замещающий центр;

- реорганизовать процесс оказания консультативной помощи пациентам с выделением необходимых ресурсов;

- увеличить количество коек дневного стационара за счет перераспределения коечного фонда._

- объединить ортопедическое отделение и отделение позвоночно-спинномозговой травмы в отделение спинномозговой травмы.

Результаты (' в динами в % от макс.о!

2004 г. - от 36 Д( различным СП ( лучевой диагно( 2007 г. - от 70 д различным СП ( лучевой диагно<

2004 г. - от 47 Д( различным отде 2007 г. - от 70 д различным отде

2004г. - 46 2007г. -71

В целом по про! 2004г. - 51 2007г. -77

2004г. - 53 2007г. -89 (по объединенному отделению)

О ч

К

К у

Д

К »

в

ч

В

£ в о а

о

о

о ч в о я м и к

Л

м о к

о »

я

р

о в к

ЧО

Рис. 5. Результаты внедрения новых форм упраштсния в Новосибирском НИИТО.

Эффективность внедренной СМК подтверждается повышением показателей эффективности ключевых процессов (до 77% - 9А% по различным процессам), повышением результативности деятельности структурных подразделений, участвующих в лечебно-диагностическом процессе (повышением значения коэффициента результативности с 0,69 до 0,93), а также снижением количества, несоответствий с 277 до 58, выявленных по рез}?льтатам впзтрешшх аз?ди-тов; зачтением основных показателей деятельности (3/величением количества пролеченных больных, ростом операционной и хирзфгической активности). На рисунке 5 представлены основные резз^льтаты внедрения новых форм управления в Новосибирском НИИТО. Сегодня институт занимается как вопросами дальнейшего совершенствования СМК, так и деятельностью по сертификации систем качества медицинских организаций и предприятий медицинской промышленности, в рамках аккредитации Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии на право проведения сертификации СМК на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2001 (ИСО 9001:2000).

Литература

1. Артамонова, Г.В. Система непрерывного повышения качества медицинской помощи на региональном уровне / Г.В.Артамонова.- Кемерово: ИнСЭПЗ, 1999.

- 141с.

2. Вардосанидзе, С.А. Опыт внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской помощи в практику работы многопрофильной больницы / С.А.Вардосанидзе, В.С.Кошель, Ю.Э. Восканян // Главврач,- 2003,- №12. - С.55-71.

3. Воротников, А.А. Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи в травматоло-го-ортопедическом отделении многопрофильного лечебно-профилактического учреждения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Воротников Александр Анатольевич; Российский университет дружбы народов.

- М„ 2004. - 35 с.

4. Вялков, А.И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001 — 2005 гг. и на период до 2010 г. / А.И. Вялков // Экономика здравоохранения. - 2001. - № 4 —5. — С. 5—9.

5. Назаренко, Г.И. Управление качеством медицинской помощи / Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева. -М.: Медицина, 2000. - 368 с.

6. Садовой, М.А. Система менеджмента качества в учреждении здравоохранения / М.А.Садовой, И.Ю.Бе-дорева,- Новосибирск, 2007. — 320 с.

7. Laffel, G.Thecauseforusingmdustrialqualitymanagement

science in health саге organization / G. Laffel, D.Blumenthal // JAMA. - Í989. - Vol.262, N 20. -P.2869-2873.

8. Whetsell, G. Total quality management / G. Whetsell // Quality in Health Саге / ed. By N.Graham. — Gaithersburg, 1995. - P.79-91.