CC BY
54
Проблемы преподавания
ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ -НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Ушакова С.Едоктор медицинских наук
Кафедра терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО “Ивановская государственная медицинская академия Росздрава”, 153012, Иваново, Ф. Энгельса, 8
* Ответственный за переписку (corresponding author): тел.: (4932) 32-51-48.
РЕЗЮМЕ Приведен сравнительный анализ эффективности методов терапевтического обучения больных артериальной гипертонией. Выявлена более высокая эффективность обучения в «школе здоровья» по сравнению с самостоятельным изучением литературы пациентами. Показана возможность и необходимость терапевтического обучения больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: артериальная гипертония, терапевтическое обучение, «школа здоровья», эффективность.
Достижение эффективного контроля артериальной гипертонии (АГ) и длительное поддержание артериального давления (АД) на целевом уровне возможно только при активном и осознанном участии самого пациента в процессе лечения. Поэтому все более востребованной становится новая форма лечебно-профилактической работы -терапевтическое обучение (ТО) пациентов с АГ самоконтролю заболевания. Достижение долгосрочных целей контроля АГ в виде снижения АД до целевого уровня, уменьшения количества гипертонических кризов и модификации факторов риска сердечно-сосудистых осложнений особенно актуально на уровне первичного звена здравоохранения [3, 4, 11].
Поэтому внедрение системы ТО в амбулаторных условиях позволит существенно улучшить контроль АГ участковыми терапевтами и врачами общей практики.
Система ТО предполагает рациональное использование всех существующих методов обучения
пациентов, применимых в конкретном лечебнопрофилактическом учреждении в зависимости от подготовки персонала и состава пациентов [10].
Наиболее широко распространенным и более привычным является ТО путем распространения среди пациентов санитарно-просветительской литературы, буклетов, журналов и т.д. Необходимость такого рода деятельности не вызывает никакого сомнения, встречает хороший отклик как среди практикующих врачей, так и среди пациентов, применяется во всех лечебно-профилактических учреждениях. Однако специалисты в области ТО считают, что самостоятельное изучение литературы пациентом может служить лишь вспомогательным методом обучения, поскольку оно недостаточно эффективно в плане достижения клинической эффективности, так как не может дать пациенту необходимых навыков по контролю заболевания [1, 10].
Все более широкое развитие в стране получает новая форма ТО - «школы здоровья для боль-
Ushakova S.E.
INTRODUCTION OF THERAPEUTIC EDUCATION SYSTEM: A NEW TREND TO INCREASE THE EFFICACY OF TREATMENT FOR PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN OUT-PATIENT PRACTICE
ABSTRACT Comparative analysis of the efficacy of methods of therapeutic education in patients with arterial hypertension was made. Author revealed more increased efficacy of education in “Health school” in comparison with the method of independent studies of medical literature by patients. The possibility and the necessity of therapeutic education in the old and the oldest patients with arterial hypertension was shown.
Kev words: arterial hypertension, therapeutic education, “health school”, efficacy.
ныхАГ» (ШАГ). Полученные результаты свидетельствуют об эффективности ТО: АД снизилось у 34-68,4% обученных, удалось добиться модификации факторов риска, снижения потребности в госпитализации и вызовах скорой помощи [4, 9, 11].
Типовая структурированная программа ШАГ разработана для больных АГ среднего возраста с 1-И стадией ГБ. [5, 6]. Однако значительную часть пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений составляют больные АГ с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и больные АГ пожилого и старческого возраста. По данным отечественных исследований, единичные попытки ТО этих категорий пациентов также весьма эффективны, что определяет целесообразность охвата обучением более широкого контингента больных АГ [8, 12].
Таким образом, в настоящее время у нас в стране развивается ТО больных АГ как метод усиления контроля над заболеванием в амбулаторной практике. Представляется актуальной разработка алгоритма создания целостной системы ТО больных АГ -определение места каждого метода ТО, показаний для выбора метода ТО у различных категорий больных АГ, критериев оценки эффективности ТО.
Целью настоящего исследования было изучить эффективность различных методов ТО у больных АГ для совершенствования этой системы в первичном звене здравоохранения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены показатели эффективности ТО в течение года у 348 пациентов с АГ 1-Ш стадии. В группу пациентов трудоспособного возраста включены больные с АГ 1-М стадии в возрасте от 28 до 59 лет (средний возраст — 51,5 ± 7,3 года), среди обученных было 61,3% женщин. ТО у этих пациентов проводилось двумя методами: с помощью самостоятельного изучения литературы 81 человек и в ШАГ у 163 человек. В группу пациентов пожилого и старческого возраста были включены 104 человека от 60 до 84 лет (средний возраст - 72,8 ± 5,3 года), среди обученных было 95,7% женщин. ТО у этих пациентов проводилось в ШАГ.
Результаты обучения в разных группах больных АГ сравнивались через год наблюдения по системе критериев эффективности ТО [2, 7]:
1) результаты собственно обучения пациентов оценивались с помощью специально разработанной анкеты - были проанализированы рост информированности, освоение практических навыков и изменение мотивации пациентов к самоконтролю АГ;
2) клиническая эффективность оценивалась по достижению целевого АД, регрессу поражения органов-мишеней по данным эхокардиографии (эхоКГ) и скорости распространения пульсовой волны, модификации факторов риска;
3) медико-социальная эффективность оценивалась по уменьшению числа гипертонических кризов и случаев временной нетрудоспособности, снижению потребности в госпитализации и скорой помощи.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Лучшие результаты ТО зафиксированы у лиц трудоспособного возраста, обученных в ШАГ. 88,9% пациентов этой группы достигли высокого уровня информированности об АГ и практических навыках ее самоконтроля, факторах риска развития осложнений и способах изменения образа жизни. У 81,3% больных после занятий в ШАГ был сформирован высокий уровень мотивации к самоконтролю заболевания.
Полученные знания и практические навыки по коррекции ФР позволили большинству пациентов группы изменить образ жизни. Так, в течение года после ТО 65,0% пациентов ограничивали потребление натрия в пище, 60,4% соблюдали гиполи-пидемическую диету, 28,5% увеличили уровень физической активности, 16,5% снизили избыточную массу тела на 2-10 кг. Через 6 месяцев наблюдения было зафиксировано достоверное снижение среднего уровня холестерина по группе с 6,5 ± 1,4 до 5,5 ± 0,9 ммоль/л (р < 0,05) и сохранение достигнутого показателя в течение года наблюдения.
После обучения в ШАГ повысилась приверженность пациентов к выполнению рекомендаций врача по адекватной медикаментозной терапии АГ. Доля больных, которые стали регулярно принимать подобранные врачом современные антигипертензив-ные препараты, достоверно увеличилась с 37,9% до ТО до 89,2% через год после ТО (р < 0,05).
Самая высокая клиническая эффективность была зафиксирована после ТО в ШАГ: через год целевое АД было зарегистрировано у 75,5% пациентов. Через год наблюдения доля больных с признаками гипертрофии левого желудочка по показателю индекса массы миокарда левого желудочка по эхоКГ снизилась с 69,9 до 41,1% (р < 0,05). В среднем по группе снизилась скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа с 9,6 ± 1,4 до 8,8 ± 1,2 м/с (р < 0,05) и сосудам эластического типа с 9,8 ± 1,4 до 8,2 ± 1,4 м/с (р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о регрессе гипертензивного поражения сердца и сосудов.
После ТО в ШАГ у больных была зафиксирована достоверная медико-социальная эффективность в виде снижения потребности в неотложной и госпитальной помощи, уменьшения частоты случаев временной нетрудоспособности за счет улучшения течения АГ и снижения числа гипертонических кризов. В расчете на одного пациента группы средняя частота гипертонических кризов в год снизилась с 3,5 ± 2,1 до 2,7 ± 1,9 (р < 0,05), число вызовов скорой помощи - с 0,66 ± 0,42 до 0,02 ± 0,2 (р < 0,05), число госпитализаций — с 1,2 ± 0,11 до 0,2 ± 0,12 (р < 0,05), количество больничных листов - с 0,81 ± 0,8 до 0,21 ± 0,2 (р < 0,05).
Таким образом, ТО в ШАГ позволяет достичь долговременных целей контроля АГ в виде снижения АД до целевого уровня, улучшения состояния органов-мишеней, модификации факторов риска, повышения приверженности пациентов к медикаментозному лечению, уменьшению числа гипертонических кризов и снижению потребности в медицинской помощи.
Эффективность такого метода ТО, как самостоятельное изучение литературы, оказалась ниже, чем при обучении в ШАГ. Так, не все пациенты смогли самостоятельно адекватно разобраться в необходимой информации, и уровень знаний оказался недостаточным. Особенно плохо пациенты осваивали понятие «целевого давления», продолжая считать целью лечения достижения того уровня АД, при котором сохраняется удовлетворительное самочувствие.
У 64% пациентов группы мотивация к самоконтролю АГ после ТО оставалась неопределенной и противоречивой.
После изучения литературы у пациентов выработались практические навыки самоконтроля АГ и существенно не изменился образ жизни так, как это произошло у больных, обучавшихся в ШАГ. Так, в течение года после ТО ограничивали потребление натрия в пище только 34,3% пациентов, соблюдали гиполипидемическую диету 25,1%. Физическую активность увеличили, избыточную массу тела снизили только отдельные пациенты.
После самостоятельного изучения литературы приверженность пациентов к выполнению рекомендаций врача по медикаментозному лечению АГ повысилась, но не так значительно, как после обучения в ШАГ. Доля больных, которые стали регулярно принимать подобранные врачом современные ан-тигипертензивные препараты, увеличилась с 35,8% до ТО до 61,9% через год после ТО (р < 0,05).
В результате через год целевое АД было зафиксировано только у 14,3% больных этой группы. Незначительная доля пациентов, которые до-
стигли целевого АД, не позволила зафиксировать достоверные положительные сдвиги состояния органов-мишеней.
После самостоятельного изучения литературы медико-социальная эффективность зафиксирована по отдельным показателям. Достоверного снижения числа гипертонических кризов, вызовов скорой помощи и частоты случаев временной нетрудоспособности не выявлено. Однако в расчете на одного пациента снизилось число число дней госпитализации - с 14,2 ± 5,9 до 3,9 ±6,1 (р < 0,05) и количество больничных листов - с 0,79 ± 1,0 до 0,51 ± 0,3 (р < 0,05).
Таким образом, ТО с помощью самостоятельного изучения литературы пациентами не дает достаточного количества знаний и навыков по самоконтролю АГ, а потому имеет более низкую клиническую эффективность. Тем не менее, после ТО методом изучения литературы улучшаются показатели госпитализации и временной нетрудоспособности.
Опыт обучения лиц пожилого и старческого возраста показал, что ТО этих пациентов положительно влияет на состояние контроля АГ, однако эта категория пациентов нуждается в особых подходах и обучению в отдельных группах.
Клинически эту группу отличал более высокий уровень повышения АД, наличие ассоциированных клинических состояний (ишемическая болезнь сердца - у 78%, последствия острых нарушений мозгового кровообращения - у 13%). АГ III степени была зафиксирована у 78,0% пациентов, высокий риск развития осложнений - у 82,3%.Исследование когнитивной сферы врачом-невроло-гом и с помощью применения теста ММБЕ показало, что у 33,3% больных пожилого и старческого возраста имелись дементные нарушения легкой и средней тяжести, у 42,9% - легкие когнитивные расстройства.
После обучения в ШАГ пациентов пожилого и старческого возраста выявлена зависимость эффективности ТО от состояния когнитивной сферы. Целевое АД достигнуто у 39% лиц без когнитивных нарушений и у 14% - с когнитивными нарушениями. Медико-социальная эффективность обучения лиц пожилого возраста состояла в снижении потребности в вызовах скорой помощи и в госпитализации.
ВЫВОДЫ
Высокая клиническая эффективность позволяет рекомендовать ШАГ как метод выбора ТО больных АГ.
Самостоятельное изучение литературы менее эффективно и может быть рекомендовано только при отказе пациентов посещать ШАГ.
Обучение пациентов пожилого и старческого возраста желательно проводить в отдельных группах. Отбор больных этой категории для ТО должен осуществляться с учетом состояния когнитивной сферы.
Для оценки эффективности применения различных методов ТО в первичном звене здравоохранения и общеврачебной практике целесообразно
использовать комплекс критериев клинической, медико-социальной эффективности и результатов обучения по изменению информированности, практических навыков и мотивации пациентов к самоконтролю АГ.
Накопленный опыт ТО создает предпосылки для организации целостной системы ТО больныхАГ с применением различных методов, использованием комплекса критериев эффективности, привлечением широких контингентов больных в условиях общеврачебной практики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Г. и др. Обучение больных сахарным диабетом. - М.: Берег, 1999.-304 с.
2. Калинина А.М., Еганян Р.А., Стоногина В.П., Лахман Е.Ю. Оценка эффективности Школ здоровья для больных артериальной гипертонией как профилактической медицинской услуги в первичном звене здравоохранения: пособие для врачей. - М., 2003. - 20 с.
3. Калинина А.М. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией // Качество жизни. Медицина. - 2003. - № 2. - С. 78-83.
4. Лукьяненок П.И. «Школа артериальной гипертензии» как модель улучшения здоровья населения Сибири и ее место в структуре медицинских учреждений // Рос. кардиологический журн. - 2002. - № 4 (36). - С. 72-77.
5. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Поздняков Ю.М. и др.
Организация Школ здоровья в первичном звене здравоохранения: организационно-методическое
письмо М3 РФ. - М., 2002. - 30 с.
6. Ощепкова Е.В. и др. Образовательные программы для пациентов с артериальной гипертонией //Терапевт. арх. - 2004. - № 4. - С. 90-92.
7. Ощепкова Е.В., Калинина А.М., Шипова В.М. Крите-
рии и методы оценки эффективности программ по
борьбе с артериальной гипертонией: метод, рекомендации. - М., 2005. - 31 с.
8. Полторацкая О.В. Качество лечения больных гипертонической болезнью в амбулаторных условиях // Рос. кардиологический журн. - 2003. - № 1. -С. 40-42.
9. Поздняков Ю.М., Гуревич М.Н., Наумчева Н.Н. и др. Опыт организации школ для больных артериальной гипертензией в Московской области // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2000. -№ 1. - С. 3-9.
10. Терапевтическое обучение больных: Отчет рабочей группы ВОЗ. - М., 2001.
11. Шапиро И.А., Калинина А.М. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических условиях Хабаровского края: состояние и перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2002. -№ 1. - С. 16-21.
12. Шутемова Е.А. Пути совершенствования лечения пожилых больных артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических условиях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 44 с.
Поступила 09.09.2009 г.
