CC BY
25
836 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(9)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-836-842
Original investigations
в КОЛЛЕКТШ ABTOPOB, 2017 УДК 614.2:616.248-036.11-082
Демко И.В.12, Собко Е.А.1'2, Гордеева Н.В.12, Крапошина А.Ю.1, Соловьева И.А.12, Чубарова С.В.12, Ищенко О.П.1'2, Втюрина С.С.12, Новикова Н.А.1, Хендогина В.Т.1,2
ВНЕДРЕНИЕ ПРОТОКОЛОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ТЯЖЁЛЫМ ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СТАЦИОНАРА С ПОЗИЦИИ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
1 ГБОУ БПО «Красноярский государственный медицинский университет им. Б.Ф. Бойно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, Красноярск;
2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница», 660022, Красноярск
Целью настоящей работы бъто определение наиболее оптимальной тактики ведения больных с тяжёлым обострением бронхиальной астмы (БА) в условиях стационара и на основании этого создание унифицированной схемы лечения вне зависимости от социального статуса пациента и местонахождения учреждения здравоохранения. В исследование были включены 100 пациентов с БА, госпитализированных в аллергологическое отделение Краевой клинической больницы Красноярска. Выделены 2 группы пациентов: 1-я группа включала 30 больных, которые получали системные глюкокортикостероиды (СГКС) парентерально и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) через дозированный аэрозольный ингалятор, 2-я — 70 пациентов, получавших СГКС парентерально и ИГКС через небулайзер. У всех больных проводили исследование функции внешнего дыхания, пульсоксиметрию, ЭКГ. Использование обоих режимов терапии позволяет улучшить клиническое состояние пациентов уже в первые 4 ч, вместе с тем использование бронходилататоров и ИГКС через небулайзер в сочетании с СГКС достоверно лучше влияет на показатели пиковой скорости выдоха.
Согласно данным анализа стоимости медикаментозного лечения, затраты на лекарственные средства для купирования обострения на одного больного в 1-й группе составили 131,5руб. в сутки, во 2-й — 199,7руб. в сутки. Стоимость курса лечения в 1-й группе составила 1577,44 руб., во 2-й — 1797,76руб., однако за счёт уменьшения количества койко-дней средняя стоимость пребывания пациента в стационаре значительно ниже у пациентов 2-й группы (27 573,60руб. против 3 7 431,64руб. у пациентов 1-й группы, p = 0,04). Наиболее оптимальной схемой ведения пациентов с тяжёлым обострением БА в условиях стационара является использование бронходилататоров и ИГКС через небулайзер в сочетании с СГКС. Это позволяет не только улучшить клинико-функциональные параметры в более короткие сроки, но и существенно уменьшает затраты на лекарственные средства.
Ключевые слова: бронхиальная астма; обострение; квалиграмма; блок-схема; стандарты лечения. Для цитирования: Демко И.В., Собко Е.А., Гордеева Н.В., Крапошина А.Ю., Соловьева И.А., Чубарова С.В., Ищенко О.П., Втюрина С.С., Новикова Н.А., Хендогина В.Т. Внедрение протоколов оказания медицинской помощи пациентам с тяжёлым обострением бронхиальной астмы в условиях специализированного стационара с позиции менеджмента качества. Клин. мед. 2017; 95(9): 836—842. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-836-842
Для корреспонденции: Гордеева Наталья Владимировна — канд. мед. наук, доц. каф. внутренних болезней № 2; e-mail: natagorday@yandex.ru
Demko I.V., Sobko E.A., Gordeeva N.V., Kraposhina A.Yu., Solov'eva I.A., Chubarova S.K, Ishchenko O.P., Vtyurina S.S., Novikova N.A., Khendogina V.T.
APPLICATION OF HEALTHCARE PROTOCOLS FOR THE PATIENTS WITH SEVERE EXACERBATION OF BRONCHIAL ASTHMA BASED AT A SPECIALIZED CLINIC FROM THE PERSPECTIVE OF QUALITY MANAGEMENT
1 V.F. VoinoYasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk;
2 Regional Clinical Hospital, 660022, Krasnoyarsk, Russia
The aim of this work was to determine the optimal strategy for the treatment of patients with severe exacerbation of bronchial asthma based at a specialized clinic from the perspective of quality management as a basis for a universal therapeutic scheme taking account of the social status of the patient and localization of the medical facility. The study included 100 patients with bronchial asthma (BA) admitted to the Allergic Department of Regional Clinical Hospital. Those of group 1 were given systemic glucocorticosteroids (SGCS) parenterally or inhalation glucocorticosteroids (IGCS) through a metered dose inhaler. Patients of group 2 received SGCS parenterally or IGCS through a nebulizer. Examination included determination of external respiratory function, pulse oximetry, and ECG. Both modalities improved the patients' clinical conditions within the first 4 hours, with the use of bronchodilators and IGCS through the nebulizer in combination with SGCS producing the most pronounced effect on peak expiratory flow rate. The per patient cost of medication therapy in group 1 was 131.5 rubles/day compared with 199.7 rubles in group 2. The cost of the complete treatment course was 1577.44 and 1797.78 rubles respectively. However, the number of one bed-days spent in the hospital for patients of group 2 was smaller than in group 1 which accounted for the cost of the complete treatment course 27 573.60 and 37 431.64 rubles respectively (р=0,04). It is concluded that the optimal therapeutic modality for the patients with severe exacerbation of bronchial asthma includes the use of bronchodilators and IGCS through a nebulizer in combination with SGCS. It not only improves clinical and functional characteristics of the patients but also reduces their hospital stay and the total cost of the treatment.
K e y w o r d s: bronchial asthma; exacerbation; qualigram; block diagram; treatment standards. For citation: Demko I.V., Sobko E.A., Gordeeva N.V., Kraposhina A.Yu., Solov'eva I.A., Chubarova S.V., Ishchenko O.P., Vtyurina S.S., Novikova N.A., Khendogina V.T. Application of healthcare protocols for the patients with severe exacerbation of bronchial asthma based at a specialized clinic from the perspective of quality management Kin. med. 2017; 95 (9): 836—842. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-836-842
For correspondence: Natal'ya V. Gordeeva - MD, PhD, ass. prof., Dpt. Internal Diseases, e-mail: natagorday@yandex.ru Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 06.07.16 Accepted 20.09.16
Актуальность проблемы обеспечения качества оказания медицинской помощи в Российской Федерации не вызывает сомнения, поскольку к началу 2013 г. более четверти (28%) населения нашей страны не были удовлетворены предоставленными им медицинскими услугами [1]. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации определена стратегическая цель преобразований, направленных на сохранение и улучшение здоровья людей, а также на сокращение прямых и косвенных потерь общества за счёт снижения заболеваемости и смертности [2].
Мировым сообществом признано, что стандартизация необходима для эффективного управления качеством медицинской помощи. Без чётких стандартов невозможно оценить качество медицинской помощи и эффективность правовой регламентации в здравоохранении [3].
Стандарт — это образец, принимаемый за исходный для сопоставления с ним других объектов, подлежащих стандартизации. Он представляет собой формулировку оптимального решения типовой задачи с точки зрения получения максимальной пользы при минимальных затратах сил, умения и средств с соблюдением принятых требований безопасности окружающей среды [4].
Медицинский стандарт определяется как упорядоченная последовательность диагностических и лечебных мероприятий, отражающих достижения науки и практики, в сочетании с оценкой эффективности медицинской помощи на основе объективных критериев. Стандартизация как система нормативных документов должна привести к стройному взаимоотношению всех звеньев медицинской отрасли и взаимодействующих с ней отраслей в целях достижения оптимального эффекта при оказании профилактической, диагностической и лечебной помощи пациенту. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации обосновывает поэтапный переход на протокольную форму ведения пациентов, что соответствует мировой практике. Протоколы ведения больных являются стандартными технологиями оказания медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях. Они ориентируют медиков на проведение профилактических и лечебно-диагностических мероприятий с учётом ситуационных проблем и индивидуума [4].
Экономические потери, обусловленные бронхиальной астмой (БА), превышают таковые при тубёркуле-зе и ВИЧ/СПИДе, вместе взятых. В Великобритании и Австралии в 2002 г. затраты здравоохранения, обусловленные БА, составили 1,8 млрд и 46 млн долларов США соответственно. В США экономическое бремя БА в 2002 г. оценивалось в 4 млрд долларов. Очевидно, что
уровень экономических затрат, обусловленных БА, непосредственно зависит от порядка оказания медицинской помощи пациентам с этим заболеванием, выбора оптимальных, с точки зрения соотношения стоимости и эффективности, медикаментов и средств доставки, которые определяют вариабельность затрат [2].
Обострения БА требуют от системы здравоохранения больших финансовых затрат и значительно ухудшают качество жизни пациентов и членов их семей [5—8]. Основное место в лечении занимают многократное назначение быстродействующих ингаляционных Р2-агонистов короткого действия (КДБА), кислородоте-рапия и раннее применение СГКС [9—14].
Несмотря на наличие рекомендаций по диагностике и лечению больных БА, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остаётся острой [15].
Актуальным остаётся вопрос создания особых стандартов лечения, представляющих собой блок-схемы, квалиграммы с целью повышения эффективности оказываемой медицинской помощи и снижения затрат на терапию.
Для построения квалиграммы на листе бумаги формата А4 рисуют 5 вертикальных столбцов, в верхней части каждого из которых указывается участник процесса. Затем в столбцах размещают прямоугольники, в которых обозначаются действия, и после этого прямоугольники соединяют стрелками, показывающими перемещение результата одного действия к другому. К действиям при необходимости добавляются комментарии. Указанный метод графического описания процессов великолепно помогают «выжимать воду» из текстовых документов и делать их логичными, краткими и простыми для понимания [16].
Цель работы — определение наиболее оптимальной тактики ведения больных с тяжёлым обострением БА в условиях стационара и на основании этого создание унифицированной схемы лечения вне зависимости от социального статуса пациента и местонахождения учреждения здравоохранения.
Материал и методы
Опрошено 144 врача общетерапевтического профиля Красноярского края по специально составленной нами анкете, включающей вопросы информированности респондентов в плане лечения и классификации обострений БА.
В исследование были включены 100 пациентов с БА, госпитализированных в аллергологическое отделение ККБ № 1, медиана возраста которых составила 51,0 [45,0; 57,0] год. Диагноз БА и степень тяжести обо-
Таблица 1
Характеристика больных с тяжёлым обострением БА, включённых в исследование
Показатель 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 70) Значимость различий
Пол, n (%)
Мужской 9 (20) 17 (24,3) p = 0,582
женский 21/70 53/75,7 0,544
Возраст, годы, Ме [Q1; Q3] 45 [38; 52] 48 [39; 64] 0,672
стрения устанавливали в соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии лечения и профилактики БА ^ША, 2014 г.). Распределение пациентов на группы по определённой лечебной программе произвели методом случайной выборки. Все пациенты, включённые в исследование, при поступлении в стационар с января по ноябрь 2015 г. имели тяжёлое обострение БА.
Выделены 2 группы пациентов (табл. 1), в которых использовались разные варианты лекарственной терапии. В 1-ю группу были включены 30 больных — 21 (70%) женщина и 9 (30%) мужчин, которые получали системные глюкокортикостероиды (СГКС) парентерально (раствор преднизолона в суточной дозе 120 мг) и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) через дозированный аэрозольный ингалятор в суточной дозе 1000 мкг по беклометазону дипропионату (кленил, фирмы Chiesi). Во 2-ю группу вошли 70 пациентов — 53 (75,7%) женщины и 17 (24,3%) мужчин, получавших СГКС парентерально (раствор преднизолона в суточной дозе 120 мг) и ИГКС через небулайзер (кленил УДВ 400 мкг/мл, фирма Chiesi в суточной дозе 1600 мкг). Группы были сравнимы по полу и возрасту. Все больные для купирования обострения получали бронхоли-тическую терапию беродуалом (ипратропия бромид 0,26 мг, фенотерола гидробромид 0,5 мг) через небулай-зер по схеме: в течение 1-го часа ингаляции проводились каждые 20 мин, далее — через 1 ч, затем — каждые 4 ч и оксигенотерапию. При необходимости назначались отхаркивающие средства, антибактериальная терапия, препараты для лечения сопутствующих заболеваний.
В работе были использованы следующие методы.
• Оценивали тяжесть обострения БА. Обострение считали тяжёлым при наличии хотя бы одного параметра: пиковой скорости выдоха (ПСВ) 33—50% от должного; частоты дыхательных движений (ЧДД) 25 в минуту и более; частоты сердечных сокращений (ЧСС) 110 в минуту и более; при разговоре неспособность завершить предложение на одном дыхании; сатурация кислорода (при дыхании воздухом) менее 92% ^ША 2014).
• Общеклиническое обследование заключалось в опросе больного (жалобы, анамнез), получении физи-кальных данных (осмотр, аускультация).
• Состояние бронхиальной проходимости оценивали путём измерения ПСВ. Параметры ПСВ регистриро-
Original investigations
вали на приборе «Omron PFM 20» (Omron, Япония), результаты выражали в процентах от должных величин.
• При пульсоксиметрии сатурацию крови (SaO2) измеряли на аппарате Spirolab III (Spirolab III SaO2) Mir (Италия).
• Электрокардиографическое исследование проводили с использованием электрокардиографов Personal 120 Basis и Cardimax FX-326U. ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях. Анализировали длительность и амплитуду зубцов, ЧСС и ритм сердечных сокращений, признаки гипертрофии правых и левых отделов сердца.
Статистическую обработку полученных данных выполняли при помощи программы Statistica 6.1. Проверку нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводили с использованием критерия Колмогорова—Смирнова.
Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, а для количественных признаков использовались медиана (Ме) и квартили (Q1; Q2). При отсутствии нормального распределения переменных проводили сравнение групп с использованием непараметрического критерия Ман-на—Уитни. Значимость различий качественных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона х2 с поправкой на непрерывность. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые приp < 0,05.
Результаты
Проведено анкетирование 144 врачей общетерапевтического профиля Красноярского края. Среди респондентов преобладали врачи-терапевты — 102 (70,83 ± 3,79%), пульмонологи — 19 (13,19 ± 2,82%), аллергологи — 23 (15,97 ± 3,05%).
По данным, содержащимся в ответах на вопросы анкеты, можно отметить основные особенности ведения пациентов с обострением БА врачами разных специальностей. В арсенале врачей-терапевтов в 90% случаев отсутствует пульсоксиметр, а также имеются ограничения в выполнении спирометрии по требованию. В связи с этим спирография не проводится в 13% случаев и проводится 1 раз у 30% больных с обострением БА. Врачи-пульмонологи и врачи-аллергологи проводят спирометрию при обострении БА более 1 раза.
Для оценки тяжести обострения БА респонденты использовали несколько параметров. В 68% случаев терапевты ориентируются на ЧДД, на аускультативную картину в лёгких в 65% и показатели ПСВ или объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) — 71%. В практике врача-пульмонолога внимание уделяется преимущественно показателям пульсоксиметрии — в 100% случаев, ПСВ или ОФВ1 оценивают в 83%, ЧДД — в 83% случаев. Аллергологи оценивают совокупность признаков: ЧДД определяют в 100%, ЧСС — в 71%, ориентируются на данные аускультации легких
Оригинальные исследования
в 100%, ПСВ или ОФВ1 регистрируют в 100%, данные пульсоксиметрии — в 86% случаев (рис. 1).
В качестве препаратов терапии первой линии применение КДБА через небулайзер используют 65% терапевтов, 83% пульмонологов, 86% аллергологов. Увеличивают объем базисной противовоспалительной терапии врачи-аллергологи: при обострении БА назначали СГКС у 71% пациентов и применяли ИГКС через небулайзер у 71% (рис. 2).
Данные анкетирования позволяют сделать выводы об отсутствии единого подхода к терапии обострения БА у врачей разных специальностей, а ввиду неверной тактики лечения увеличивается количество пациентов с тяжёлым обострением заболевания, нуждающихся в госпитализации и подвергающихся риску развития угрожающего жизни обострения БА. В связи с этим возникла необходимость создания алгоритма ведения больных на различных этапах оказания медицинской помощи: скорая помощь, поликлиника, стационар. В условиях экстренного оказания медицинской помощи наиболее удобным оказалось представить алгоритмы ведения пациентов в виде схем с пояснениями, что позволило сделать их краткими и простыми для понимания. Разработка и внедрение алгоритмов в ККБ № 1 позволило чётко и беспрерывно организовать взаимодействие всех звеньев медицинской цепи, начиная от регистратора и заканчивая врачом-реаниматологом. Отлаженная система взаимодействия различных служб позволяет в кратчайшие сроки провести обследование пациента и перейти к лечению. И здесь перед нами встаёт вопрос о выборе оптимальной схемы лечения. С этой целью мы провели второй этап работы по изучению наиболее рациональных схем терапии.
Наиболее частыми причинами, приводящими к обострению заболевания, требующему госпитализации, являются проведение недостаточной базисной терапии на амбулаторном этапе, а также присоединение острых респираторных инфекций (табл. 2). Это согласуется с данными литературы о том, что риск развития обострения БА при отсутствии базисной терапии значительно возрастает [17—19].
При анализе клинических проявлений заболевания значимых различий показателей в исследуемых группах не выявлено (табл. 3). У всех больных при посту-
0 20 40 60 80 100 % Н Аллергологи Ш Пульмонологи □ Терапевты Рис. 1. Показатели оценки тяжести обострения БА.
небулайзер ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ СГКС 71
Эуфиллин 110
Пульсокси- 71
метрия ^
-1-1-1-1-1
0 20 40 60 80 100 %
Н Аллергологи М Пульмонологи □ Терапевты Рис. 2. Терапия первой линии при обострении БА.
плении зарегистрировано наличие дыхательной недостаточности, субъективно проявляющейся одышкой, объективно — увеличением ЧДД, умеренной тахикардией и снижением показателей пульсоксиметрии. Так же в обеих группах пациенты жаловались на частые и продолжительные приступы удушья в дневное и ночное время, значительное увеличение потребности в КДБА и уменьшение эффекта от их использования, а при проведении пикфлоуметрии показатели ПСВ были низкими и соответствовали красной зоне, что свидетельствовало о значительной обструкции дыхательных путей.
После начала терапии у пациентов 1-й и 2-й групп в течение 1-го часа наблюдения отмечалась положитель-
Таблица 2
Причины тяжелого обострения у больных БА, включенных в исследование, n (%)
Показатель 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 70) Значимость различий
Присоединение острой респираторной вирусной инфекции 21 (70) 53 (75,7) p = 0,545
Нервный стресс 12 (28,6) 6 (17,6) p = 0,488
Контакт с аллергеном 4 (13,3) 5 (7,1) p = 0,263
Отсутствие базисной терапии 4 (13,3) 8 (11,4) p = 0,523
Отмена базисной терапии или неадекватная доза ГКС 13 (43,3) 35 (50,0) p = 0,405
Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия х2.
Original investigations
Палатная медицинская сестра
Врач отделения/дежурный терапевт
Процедурная медицинская сестра
Врач
анестезиолог-реаниматолог
Начало процесса Кв. 24.1.3
□
Информация — о состоянии пациента, результаты исследований
Оценить жалобы О
Провести осмотр Сделать назначения Определить необходимость проведения лабораторных и инструментальных исследований Занести данные в лист назначений
Внести данные в историю болезни в qMS Сделать/распечатать направление на исследования (при необходимости)
ОСМОТР ПАЦИЕНТА: SpO2; ЧДД; АД;
ЧСС;
ОФВ, по виталографу или ПСВ по пикфлоуметру (по возможности); измерение температуры
ИССЛЕДОВАНИЯ (при необходимости): общий анализ мочи; цитологическое исследование мокроты; исследование мокроты на КУМ; ЭхоКГ; ФБС, ФГС; СПГ, БПГ; УЗИ и т.д.
Пациент при необходимости дополнительных исследований,-
История болезни, направление на исследование (при необходимости),
Пациент, если необходимы дополнительные исследования
лист назначений
Оценка состояния пациента выполняется 1 раз в день (при необходимости наблюдение за состоянием пациента может быть чаще)
лист назначений
УСЛОВИЯ ВЫЗОВА ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА/ОАР:
■ SpO2 £90% (у беременных SpO2 <92%);
■ ЧДД >30 уд/мин;
■ АД <90/60 мм рт. ст.;
■ ЧСС >120 уд/мин;
■ отсутствие улучшений показателей ОФВ1 по виталографу или ПСВ по пикфлоуметру;
■ температура тела >38°С
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ПЕРВОЙ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ: проведение оксигеноте-рапии;
проведение небулайзер-ной терапии
Внести данные в:
• протокол РФП
• лист выполнения назначений Выдать контейнер для забора мокроты
о
_Протокол РФП, лист
выполнения назначений
Выполнить забор крови Выполнить забор биоматериалов Выполнить манипуляции Собрать контейнеры с биоматериалами
е
Оценить состояние пациента/ измерить:
• SpO2
• ЧДД
• АД
• ЧСС
• температуру тела Определить необходимость вызова врача-терапевта/ОАР
Провести мероприятия по оказанию первой доврачебной помощи Внести данные в протокол РФП, лист выполнения назначений Ввести/выдать препараты Внести данные в qMS
о
- Протокол РФП,
лист выполнения назначений
Пациент, дополнительные ^ исследования
Дополнительные исследования
Биоматмзиалы на ИССЛЕДОВАНИЕ:
• общий анализ мочи;
• цитологическое исследование мокроты
и
КДЛ
Исследование мокроты на КУМ
г м М
Цитологическая лаборатория
Пациент, результаты ^- исследований
Результаты исследований
Вызов арнчн ОАР '
Пнцсзиы, протокол РФП, ьссы выпоьизися низнжичзис
\ ©
Назначенное/
скорректированное лечение, лист назначений
Экстренный вызов, информация об ухуОшзисс состояния пнцсзиын, протокол РФП
Оценить состояние пациента ©
Назначить/скорректировать
лечение
Вызвать врача ОАР (при необходимости) Внести данные в лист назначений Внести данные в qMS
±
L
Продолжить лечение О
Пнцсзит, протокол РФП, ьсст выполизися инуинчзисй
Оценить состояние пациента © Принять решение о дальнейшей тактике/выписке Назначить дополнительные исследования (при необходимости) Оценить результаты исследований Пересмотреть объем назначенной терапии Внести данные в лист назначений Внести данные в qMS
Haнуннeдиoe/cлopрeзmuйPванниe лечеисз, лсст инзинчзисй
±
Продолжить лечение О
Пацсзит, протокол РФП, лсст выполизися инзинчзисй
Окончание процесса. Кв. 24.
исй I-1
1.5 |_|
Пациент, дополнительные исследования
_Пациент,
перевод на дневной стационар
-► Пациент,
необходимо амбулаторное лечение ► Рекомендации/
Пациент в ОАР
I
Окончание процесса
Дневной стационар
ЛПУ по месту жительства
выпсскн
Пациент
Рис. 3. Порядок оказания медицинской помощи больным при тяжёлом обострении БА.
АД — артериальное давление; БПГ — бодиплетизмография; ЖВФ — жизненно важные функции; КДЛ — клинико-диагностическая лаборатория; КУМ — кислотоустойчивые микобактерии; Кв — квалиграмма; ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение; ОАР — отделение анестезиологии-реанимации; протокол РПФ — протокол регистрации физиологических показателей; СПГ — спирография; УЗИ — ультразвуковое исследование; фБс — фибробронхоскопия; ФГС — фиброгастроскопия; ЭхоКГ — эхокардиография; SpO2 — сатурация кислорода. Остальные обозначения объяснены в тексте.
Таблица 3
Клинические проявления тяжёлого обострения БА на момент включения в исследование, Ме [01; Q3]
Показатель 1-я группа (п = 30) 2-я группа (п = 70) Значимость различий
Число дневных приступов удушья 4,0 [3,0; 6,5] 5,0 [3,0; 6,0] р = 0,896
Число ночных приступов удушья 2,0 [1,0; 2,5] 2,0 [2,0; 3,0] р = 0,975
Потребность в КДБА 7,5 [4,0; 10,0] 7,0 [5,0; 10,0] р = 0,776
ЧДД 25,0 [23,0; 26,0] 26,0 [24,0; 27,0] р = 0,853
ЧСС 91,0 [82,5; 97,5] 89,0 [78,0; 98,0] р = 0,701
SaO2, % 92,0 [90,0; 92], 90,0 [89,0; 92,0] р = 0,639
ПСВ, % 51,8 [38,5; 78,1] 40,9 [32,7; 50,0] р = 0,574
ная динамика в сравнении с моментом поступления: уменьшилась одышка — в 1-й группе ЧДД уменьшилась до 19 [18; 21] в минуту, во 2-й — до 20 [19; 22] в минуту (р < 0,05), насыщаемость крови кислородом по SaO2 возросла до 96,5 [95,5; 98,0] и 95 [92; 97]% соответственно (р < 0,05). Прирост ПСВ за 1-й час в 1-й группе составил 40 [5; 85] мл, во 2-й — 65,0 [35,0; 132,5] мл (р < 0,05). В динамике через 4 ч нами не отмечено статистически значимого повышения показателей ПСВ, SaO2, а также изменения ЧДД у пациентов 1-й группы. Во 2-й группе зарегистрировано значимое улучшение показателей ПСВ по сравнению с исходными уже с 20-й минуты наблюдения — ПСВ составила 54,1 [45,5; 60,0]%, а прирост ПСВ — 70 [50; 130] мл к 4-му часу наблюдения (Р < 0,05).
Таким образом, использование двух режимов терапии позволяет улучшить клиническое состояние пациентов в течение первых 4 ч лечения, вместе с тем использование бронходилататоров и ИГКС через не-булайзер в сочетании с СГКС (лечение пациентов 2-й группы) лучше влияет на показатели ПСВ.
Ко 2-м суткам в сравнении с показателями в момент госпитализации в обеих группах достоверно уменьшилось число приступов удушья — до 2 [1; 3] в 1-й группе и 3 [1; 4] во 2-й группе (р < 0,001), снизилась потребность в КДБА до 2 [0,5; 4] доз в сутки у пациентов 1-й группы и 2 [1; 4] доз в сутки у пациентов 2-й группы (р < 0,001), уменьшилась одышка — ЧДД составляла 18 [18; 20] в минуту у больных 1-й группы и 19 [18; 20] у больных 2-й группы (р < 0,05), возросли показатели SaO2 до 95 [94; 97] и 96 [93,5; 97]% соответственно (р < 0,05). При этом статистически значимых различий между показателями в 1-й и 2-й группах не выявлено.
По результатам анализа стоимости медикаментозного лечения затраты на лекарственные средства для купирования обострения на одного больного в 1-й группе составили 131,5 руб. в сутки, во 2-й — 199,7 руб. в сутки. Стоимость курса лечения в 1-й группе составила 1577,44 руб., во 2-й — 1797,76 руб. Вместе с тем за счёт уменьшения количества койко-дней средняя стоимость пребывания пациента в стационаре значительно ниже у пациентов 2-й группы (27 573,60 руб. против 37 431,64 руб. у пациентов 1-й группы, р = 0,04).
Таким образом, проведённое нами исследование
показало, что наиболее оптимальной схемой ведения пациентов с тяжёлым обострением БА в условиях стационара является использование бронходилататоров и ИГКС через небулайзер в сочетании с СГКС и оксиге-нотерапией. Это не только позволяет улучшить кли-нико-функциональные параметры в более короткие сроки, но и существенно уменьшает затраты на лекарственные средства.
По результатам проведённого исследования созданы унифицированные схемы лечения и порядки оказания медицинской помощи больным при тяжёлом обострении БА в приёмном отделении и в 1-е, на 2—6-е, на 7—9-е и на 10—15-е сутки в отделении (рис. 3).
Выводы
1. Анализ проведённого анкетирования показал низкую информированность врачей первичного звена в вопросах диагностики и оказания медицинской помощи больным с обострением бронхиальной астмы.
2. Ведущую роль в возникновении тяжёлых обострений бронхиальной астмы, требующих госпитализации, имеют две основные причины: в 60% случаев — проведение недостаточной базисной терапии или отказ от неё на амбулаторном этапе и в 74% — присоединение респираторной инфекции.
3. Наиболее оптимальной схемой ведения пациентов с тяжёлым обострением бронхиальной астмы в условиях стационара является использование брон-ходилататоров и ингаляционных глюкокортикосте-роидов через небулайзер в сочетании с системными кортикостероидами, что позволяет не только улучшить клинико-функциональные параметры в более короткие сроки, но и существенно уменьшает затраты на лекарственные средства и изделия медицинского обеспечения.
4. Создание унифицированных единых схем лечения обострений БА на различных этапах медицинской помощи позволяет стандартизировать подход к диагностике и терапии обострения бронхиальной астмы и сократить затраты на стационарное лечение.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф., Разумный Н.В. Роль клинических рекомендаций (протоколов), порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в обеспечении качества медицинской помощи пациентам с гастроэнтерологическими заболеваниями. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013; 6: 47—51.
2. Овсянников Н.В., Ляпин В.А., Шукиль Л.В. Экономическая эффективность внедрения порядка оказания помощи больным бронхиальной астмой в Омской области. Управление экономическими системами: электроннный научный журнал. 2011; 32: 1—8.
3. Пищита А.Н. Совершенствование правового обеспечения медицинской деятельности в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации. М.: ЦКБ РАН; 2007.
4. Ликстанов М.И. К вопросу разработки и применения медицинских стандартов (протоколов) оказания неотложной помощи в приёмном отделении многопрофильного стационара. Вестник новых медицинских технологий. 2006; 13(2): 169—70.
5. Andersson F., Borg S., Stahl E. The impact of exacerbations on the asthmatic patient's preferences cores. J. Asthma. 2003; 40(6): 615— 23 .
6. Lane S., Molina J., Plusa T. An international observational prospective study to determine the cost of asthma exacerbations (COAX). Respir. Med. 2006; 100(3): 434—50.
7. Skrepnek G.H., Skrepnek S.V. Epidemiology, clinical and economic burden, and natural history of chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Am. J. Manag. Care. 2004; 10(Suppl. 5): 129—38.
8. Демко И.В., Гордеева Н.В., Петрова М.М., Артюхов И.П. Клиника и лечение бронхиальной астмы, сочетающейся с патологией сердечно-сосудистой системы. Бюллетень сибирской медицины. 2007; 2: 90—7.
9. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Современные подходы к терапии тяжелого обострения бронхиальной астмы. Врач. 2001; 11: 38—41.
10. Чучалин А.Г., ред. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Национальные институты здоровья США. Национальный институт сердца, легких и крови. Пересмотр 2006 г. М.: Атмосфера; 2007.
11. Чучалин А.Г., ред. Клинические рекомендации. Пульмонология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005.
12. Цибулькина В.Н. Бронхиальная астма: распространённость, механизмы развития, факторы, определяющие тяжесть заболевания, общие принципы специфической и неспецифической терапии. Казанский медицинский журнал. 2005; 86(5): 353—60.
13. Lipworth B.J. Treatment of acute asthma. Lancet. 1997; 350(Suppl. 2): 18—23.
14. Демко И.В., Гордеева Н.В., Петрова М.М., Артюхов И.П. Бронхиальная астма в городе Красноярске: использование различных методов для оценки уровня контроля. Пульмонология. 2007; 2: 68—73.
15. Гильманов А.А., Визель А.А., Бунятян А.А., Хамитов Р.Ф., Сергеев В.А. Оценка качества оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой в периоде внедрения протоколов лечения в отдельных районах республики Татарстан. Казанский медицинский журнал. 2003; 84(4): 303—7.
16. Дроздов А.В., Дранишников С.В. Графический метод описания процессов в системах менеджмента. Сертификация. 2012; 1: 36—40.
17. Чучалин А.Г. Тяжёлая бронхиальная астма. Русский медицинский журнал. 2000; 12: 482—6.
18. Артюхов И.П., Демко И.В., Петрова М.М. Бронхиальная астма в г. Красноярске: социально-экономические аспекты. Проблемы управления здравоохранением. 2007; 1: 83—90.
19. Собко Е.А., Большакова Н.И., Демко И.В., Ищенко О.П., Кра-пошина А.Ю. Ведение больных с обострением бронхиальной астмы в условиях специализированного стационара. Сибирское медицинское обозрение. 2012; 2: 63—7.
Original investigations
REFERENCES
1. Bagnenko S.F., Razumnyy N.V. The role of clinical recommendations (protocol), medical assistance and health care standards to ensure the quality of care for patients with gastrointestinal diseases . Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2013; (6): 47—51. (in Russian)
2. Ovsyannikov N.V., Lyapin V.A., Shukil' L.V. Cost-effectiveness of the implementation of the order to assist patients with bronchial asthma in the Omsk region . Upravlenie ekonomicheskimi sistemami: elektronnnyy nauchnyy zhurnal. 2011; (32): 1—8. (in Russian)
3. Pishchita A.N. Improving the legal framework of medical practice in terms of the Russian Federation Health Care Reform (Soversh-enstvovanie pravovogo obespecheniya meditsinskoy deyatel'nosti v usloviyakh reformirovaniya zdravookhraneniya Rossiyskoy Federat-sii). Moscow: TsKB RAN; 2007. (in Russian)
4. Likstanov M.I. On the issue of development and application of medical standards (protocols) emergency care in the emergency department of a multidisciplinary hospital . Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2006; 13(2): 169—70. (in Russian)
5. Andersson F., Borg S., Stahl E. The impact of exacerbations on the asthmatic patient's preferences cores. J. Asthma. 2003; 40(6): 615— 23
6. Lane S., Molina J., Plusa T. An international observational prospective study to determine the cost of asthma exacerbations (COAX). Respir. Med. 2006; 100(3): 434—50.
7. Skrepnek G.H., Skrepnek S.V. Epidemiology, clinical and economic burden, and natural history of chronic obstructive pulmonary disease and asthma . Am. J. Manag. Care. 2004; 10(Suppl. 5): 129—38.
8. Demko I.V., Gordeeva N.V., Petrova M.M., Artyukhov I.P. Clinic and treatment of bronchial asthma, combined with cardiovascular pathology. Byulleten' sibirskoy meditsiny. 2007; (2): 90—7. (in Russian)
9. Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Modern approaches to treatment of bronchial asthma exacerbations in children. Vrach. 2001; (11): 38— 41. (in Russian)
10. Chuchalin A.G., ed. Global'naya strategiya lecheniya i profilak-tiki bronkhial'noy astmy. Natsional'nye instituty zdorov'ya SShA. Natsional'nyy institut serdtsa, legkikh i krovi. Peresmotr 2006. Moscow: Atmosfera; 2007. (in Russian)
11. Chuchalin A.G., ed. Clinical recommendations. Pulmonology (Klin-icheskie rekomendatsii. Pul'monologiya). Moscow: GEOTAR-Me-dia; 2005. (in Russian)
12. Tsibul'kina V.N. Bronchial asthma: prevalence, mechanisms of development, factors that determine the severity of the disease, the general principles of specific and nonspecific therapy. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2005; 86(5): 353—60. (in Russian)
13. Lipworth B.J. Treatment of acute asthma. Lancet. 1997; 350(Suppl. 2): 18—23.
14. Demko I.V., Gordeeva N.V., Petrova M.M., Artyukhov I.P. Bronchial asthma in the Krasnoyarsk: the use of different methods for assessing the level of control . Pul'monologiya. 2007; (2): 68—73. (in Russian)
15. Gil'manov A.A., Vizel' A.A., Bunyatyan A.A., Khamitov R.F., Ser-geev V.A. Estimation of quality of medical care for patients with bronchial asthma in the period of introducing treatment protocols in tatarstan republic Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2003; 84(4): 303—7. (in Russian)
16. Drozdov A.V., Dranishnikov S.V. The graphical method of describing the processes in the management system Sertifikatsiya. 2012; (1): 36—40. (in Russian)
17. Chuchalin A.G. Severe bronchial asthma. Russkiy meditsinskiy zhur-nal. 2000; (12): 482—6. (in Russian)
18. Artyukhov I.P., Demko I.V., Petrova M.M. Bronchial asthma in Krasnoyarsk: social and economic aspects. Problemy upravleniya zdravookhraneniem. 2007; 1: 83—90.
19. Sobko E.A., Bol'shakova N.I., Demko I.V., Ishchenko O.P., Kra-poshina A.Yu. Maintaining the patients with exacerbation of bronchial asthma in the specialized hospital. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2012; 2: 63—67.
Поступила 06.07.16 Принята в печать 20.09.16
