CC BY
23
ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММЫ ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ЖЕНЩИН С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ АКУШЕРСКОМ ЦЕНТРЕ
З.Ф. Аббасова
Республиканская клиническая больница МЗ Азербайджанской Республики, Баку
В статье затрагиваются вопросы предгравидарной подготовки и оздоровления во время беременности женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом. Рекомендуемые автором лечебно-оздоровительные мероприятия по проведению полной или частичной предгравидарной подготовки позволяют наиболее эффективно достигнуть компенсации сахарного диабета и поддерживать ее на необходимом уровне в течение всего периода беременности.
Значительное увеличение неблагоприятных исходов беременности и родов при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД) обуславливает необходимость поиска новых методов профилактики и лечения данной патологии [2, 5, 7]. Арсенал существующих методов профилактики и лечения довольно велик, но их эффективность недостаточна. Это связано с тем, что в большинстве случаев терапия направлена на отдельные звенья патогенеза и не учитывает всего комплекса патологических изменений в организме беременной [1, 3].
На сегодняшний день внедрение структурированной программы предгравидарной подготовки и наблюдение за женщинами с инсулинзависимым сахарным диабетом позволяет наиболее эффективно достигнуть компенсации сахарного диабета и поддерживать ее на необходимом уровне в течение всей беременности [2, 4, 5, 6].
Контингент исследования. Для решения вопросов раннего начала лечебно-оздоровительных мероприятий нами были отобраны и включены в программу проспективного исследования 82 женщины, прошедшие полную или частичную предгравидарную подготовку в специализированном центре II уровня на базе Республиканской клинической больницы МЗ Азербайджанской Республики. Все обследованные женщины были разделены на 6 клинических групп в зависимости от компенсации/декомпенсации инсулинзависимого сахарного диабета. Возраст беременных женщин как с компенсированным ИЗСД, так и декомпенсированным ИЗСД в среднем составил 31-35 лет. При компенсированном ИЗСД и гестозе наибольшее количество женщин было в возрасте 26-30 лет (37,5%), а при декомпенсированном ИЗСД и гестозе - в возрасте 31-35 лет (44,4%) (табл. 1).
Предгравидарная подготовка (тактика лечения при планировании беременности - до зачатия) проводилась совместно с эндокринологом и включала соответствующие пункты: информирование больной о риске для нее и для плода; планирование беременности; идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия (гликемия натощак 3,5 - 5,5 ммоль/л; гликемия через 2 часа после еды 5,0 - 7,8 ммоль/л; НЬА1с < 6,5%); использование только генно-инженерных человеческих инсулинов; соблюдение диеты, богатой витаминами, железом,
Аббасова З.Ф. Внедрение программы предгравидарной подготовки женщин с.
фолиевой кислотой (400 мкг в день); лечение ретинопатии; антигипертензивная терапия (допегит); прекращение курения.
Продолжительность ИЗСД к моменту родов составляла от 1 года до 17 лет. До наступления беременности все женщины получали инсулин короткого и/или продленного действия в дозировке от 8 до 50 ед./сутки.
Таблица 1
Возрастная характеристика обследуемых женщин с ИЗСД
Группы N До 20 лет 21-25 лет 26-30 лет 31-35 лет Старше 36 лет
ИЗСД компенсированный 23 1 (4,3%) 6 (26,1%) 5 (21,7%) 6 (26,1%) 5 (21,7%)
ИЗСД компенсированный+ нефропатия I степени 16 - 2 (12,5%) 4 (25,0%) 5 (31,3%) 5 (31,3%)
ИЗСД компенсированный+ нефропатия II степени 8 - 2 (25,0%) 3 (37,5%) 2 (25,0%) 1 (12,5%)
ИЗСД декомпенсированный 15 - 2 (13,3%) 5 (33,3%) 6 (40,0%) 2 (13,3%)
ИЗСД декомпенсированный+ нефропатия I степени 11 - 2 (18,2%) 2 (18,2%) 4 (36,4%) 3 (27,3%)
ИЗСД декомпенсированный+ нефропатия II степени 9 - - 2 (22,2%) 4 (44,4%) 3 (33,3%)
Результаты исследования. Тактика лечения в период беременности, определяемая совместно врачом-эндокринологом и акушер-гинекологом, предусматривала: соблюдение адекватной диеты (калорийность в I триместре -30 ккал/кг ИМТ, во II-III триместрах - 35-38 ккал/кг ИМТ); интенсивную инсулинотерапию генно-инженерными человеческими инсулинами; регулярный самоконтроль гликемии; контроль HbAlc каждый триместр; наблюдение окулиста и диабетолога; антенатальную оценку акушером-гинекологом состояния плода.
Лечение диабета генно-инженерными человеческими инсулинами проводилось по результатам как самоконтроля, так и лабораторной диагностики гликемии натощак и после еды. В качестве гипотензивного препарата использовался допегит по 250 мг 2-3 раза в день.
Антенатальная оценка состояния плода проводилась планомерно в четко фиксированные сроки беременности, начиналась в 4-6 недель с УЗИ-диагностики плодного яйца и заканчивалась в срок 38 недель плановой госпитализацией беременной. Рекомендованные госпитализации осуществлялись с целью углубленного обследования либо в круглосуточный, либо в дневной стационар.
Помимо рекомендованных мероприятий, нами также проводилось этапное оздоровление по триместрам.
В первом триместре беременности помимо обогащения диеты витаминами группы С, В и фолиевой кислотой, всем женщинам назначался витамин Е (сумма токоферолов) в количестве 200 МЕ. Также проводилась профилактика тромботических осложнений (аспирин 125 мг или курантил 25 мг в сутки); регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта (дюфалак, пищевые
Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 5
волокна); коррекция биоценоза влагалища (санация и дотация лактобактерий); профилактика обострений воспалительных заболеваний мочевыводящих путей (почечные фитосборы ортосифон или канефрон).
В этом триместре женщины с угрожающим невынашиванием беременности в течение 14-20 дней находились на постельном или полупостельном режиме, получали дюфастон (40 мг в сутки с постепенным снижением дозы до 10-20 мг в сутки к 16-й неделе беременности), свечи с папаверином. Эндоназальный электрофорез с 5%-м раствором йодистого калия получили все женщины, находившиеся в стационаре.
Во втором триместре беременности, на фоне продолжающейся коррекции гликемии и вышеперечисленных оздоровительных мероприятий, проводилось лечение экстрагенитальных заболеваний и профилактика плацентарной недостаточности у женщин с болезнями сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, органов пищеварения и с ожирением. Назначали актовегин, трентал, эссенциале (каждый препарат по 5 мл на 100 мл изотонического раствора внутривенно/капельно), курсами по 10 дней в середине этого триместра беременности.
В третьем триместре беременности всем женщинами проводились повторные курсы вышеуказанного лечения. Аналогичную терапию получали женщины с плацентарной недостаточностью, задержкой развития плода и маловодием. При гестозах, развившихся в середине или к концу данного триместра, была проведена онкоосмотерапия, предусматривающая дозированное инфузоматом длительное введение сульфата магния со скоростью 1 г в час при нефропатии I степени и 2 г в час при нефропатии II степени в количестве соответственно 15-18 и 18-24 г сухого вещества в сутки. Онкоосмотерапия (инфузия 100-200 мл 10% альбумина) потребовалась только 2 женщинам с гипопротеинемией (58 и 56 г/л).
Таким образом, предгравидарная подготовка необходима всем женщинам с ИЗСД, планирующим беременность. На наш взгляд должна окончательно утвердиться новая философия ведения беременности при сахарном диабете, заключающаяся в том, что в разработке и осуществлении программы ведения активно участвует сама женщина.
Суть нового подхода - в продуманном и достаточно глубоком обучении каждой женщины, которая должна знать как можно больше о своей болезни и через эти знания адаптировать свой образ жизни к новой ситуации. Одним из важнейших инструментов «диабетической философии» является информация, незнание которой, а также отсутствие должного внимания к степени компенсации углеводного обмена и, соответственно, всех обменных процессов, подчас приводит к жизненным трагедиям.
Рекомендуемые нами мероприятия по проведению полной или частичной предгравидарной подготовки у женщин с ИЗСД позволяют добиться гораздо лучших результатов по сравнению с предыдущими годами, когда подобные мероприятия не проводились.
Аббасова З. Ф. Внедрение программы предгравидарной подготовки женщин с...
ЛИТЕРАТУРА
[1] Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Синдром гипергликемии -сахарный диабет// Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002. - с. 345-457
[2] Вернигородский В.С., Вдовиченко Н.Н. Современные проблемы сахарного диабета и беременности. - Винница. - 2003. - 128с.
[3] Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. - М., 2003. - 455с.
[4] Таджиева В.Д., Албутова М.Л. Экология и сахарный диабет у беременных// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - 2004. - с. 218
[5] Федорова М.В., Князев Ю.А., Петрухин В.А. и др. Оптимизация тактики ведения беременных, страдающих сахарным диабетом // Росс. вестн. акушера-гинеколога. -2002. - Том 2, №3. - С.69-72.
[6] Diabetes and Pregnancy Group Knowledge about preconception care in French women with type 1 diabetes // Diabetes Metab. 2005. - V.31, №5. - Р.443-447.
[7] Vanhaverbeke G., Mertens A., Mathieu C. Diabetic management in high risk patients (pregnancy, insulin pumps) //Acta Clin Belg. - 2004. - V.59, №4. - Р.173-181.
INTRODUCTION OF THE PROGRAMM OF PREGRAVIDAL PREPARATION OF WOMEN WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS IN A SPECIALIZED OBSTETRICAL CENTER
Z.F. Abbasova
Republic Clinical Hospital, Mynistry of health service of Azerbaijan Repablic, Baku
The aspects of pregravidal preparation and invigoration during pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus are concerned in the article.
The author recommends medical and preventive measures in carring out full or partial pregravidal preparation, that most efficiently allow to reach compensation of diabetes mellitus, to maintain it at necessary level during the whole period of pregnancy.
