CC BY
20
A. M. Bukenov, Ye. L. Isainov
RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ADVANCED CANCER OF STOMACH
The authors studied the results of treatment of 196 patients with gastric cancer of IV stage. It had been used two methods of treatment: intravenous and endolymphatic polychemotherapy. The results of treatment were significantly effective among patients treated by the method of endolimphatic chemotherapy. The median survival is three times higher in patients of group II than in group I patients (5 months). Tumor progression in patients of group II occurs at a later date, which significantly affects the quality of life.
А. М. Бакенов, Е. Л. Исаинов
АСКАЗАН КАТЕРЛ1 1С1Г1НЩ КАТЕРЛ1 TYPIMEH СЫРКАТТАНРАН НАУКАСТАРДЫ ЕМДЕУДЩ Н6ТИЖЕЛЕР1
Макала авторлары IV кезечдеп асказан катерлi iciri дерене шалдыккан 196 наукастарды емдеудщ нэтижелерш зерттеген. Емдеудщ ею тYрi колданылран: тамыр iшiлiк жэне эндолимфатикалык полихимиотерапия. Эндолимфатикалык полихимиотерапия тэс^мен емделген наукастардыч арасында емделу нэти-желерi ете тиiмдi болран. 6мiр CYPУ медианасы I топтары наукастармен салыстырранда II топтары наука-стардыч арасында Yш есе жорары болран (5 ай). II топтары наукастардары iciк Yдерiciнiк ершуi кешiрек мерзiмде орын алады, бул наукастардьщ емiр сапасына едэуiр эcерiн типзедк
Р. А. Бакенова, Р. С. Досмагамбетова, М. М. Тусупбекова
ВНЕДРЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКОГО
АО «Национальный научный медицинский центр» (Астана), Карагандинский государственный медицинский университет
Вопросы клинической диагностики редких форм интерстициальных болезней легкого (ИБЛ) представляют значительные трудности в практической деятельности врача в связи с тем, что имеют хроническое течение, характеризуются вначале однотипными клиническими проявлениями, в финале болезни формируется дыхательная недостаточность, обусловленная структурными изменениями в виде прогрессирования фиброза с формированием «сотового легкого». Как правило, пациенты обращаются за медицинской помощью, когда респираторные расстройства становятся стойкими с формированием легочной недостаточности. Причины развития интерстициальных болезней легкого полиэтиологичны, что оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы, клинические проявления и течение болезни. Согласно принятой классификации (ATS/ERS, 2001), среди ИБЛ выделяют интер-стициальный легочный альвеолит, обычную ин-терстициальную пневмонию, идиопатический легочный фиброз и другие морфологические типы идиопатических интерстициальных пневмоний. Особую группу составляют редкие формы ИБЛ, такие как гранулематозные поражения легкого: саркоидоз, гранулематоз Вегенера, гистио-цитоз-Х, легочный альвеолярный протеиноз, лимфангиолейомиоматоз, идиопатический легочный гемосидероз, синдром Чарга-Стросса, которые по-прежнему являются предметом дискуссий в плане клинической и морфологической диагностики [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
Истинная распространенность интерстициальных заболеваний легкого неизвестна по настоящее время в связи с отсутствием официальных данных по их частоте и структуре. Такое положение затрудняет объективную оценку и систематизацию данных о редких формах патологии легкого, об особенности клинического течения и патогенеза заболеваний, которые имеют принципиальные отличия и требуют четких подходов при разработке критериев клинико-морфологической дифференциальной диагностики интерстициальных болезней легкого.
Учитывая недостаточную информированность практических врачей о проявлениях интер-стициальных болезней легкого, в том числе редких форм болезни, а также недостаточное обеспечение лечебных учреждений современными инновационными технологиями, не представляется возможным проведение качественной дифференциальной диагностики. Данное положение диктует необходимость создания специальной программы по различным регионам Казахстана о состоянии вопроса об эпидемиологии, распространенности, структуре заболеваемости населения различными формами интерстициальных болезней легкого. По настоящее время при оценке структуры заболеваемости и смертности населения Казахстана нет регистрации нозологических форм интерстициальной патологии легкого, и они входят в группу прочие болезни. Объективная оценка данной патологии легкого будет возможна при разработке единых подходов оценки клиники заболевания на ранних стадиях с широким внедрением современных диагностических технологий, в том числе компьютерной томографии высокого разрешения и видеоторокобиоп-сии, с целью морфологической верификации клинического диагноза, что поможет выбрать эффективные методы терапии и улучшить качество жизни пациентов.
Имеющиеся официальные статистические данные МЗ РК свидетельствуют об отсутствии данных по распространенности интерстициаль-
ных болезней легкого [8]. По материалам оценки общей заболеваемости населения Казахстана по классам болезни «болезни органов дыхания» занимают первое место и имеют тенденцию к росту, так в 2008 г. этот показатель составил 28 851,9, в 2009 г. - 30 112,5 на 100 000 человек соответствующего населения. При этом аналогичная тенденция наблюдается во всех возрастных группах: от 18 лет и старше соответственно по годам 15 985,2 и 16 322,9, в возрасте 15-17 лет 39 604,0 и 44 343,0. Следует отметить, что в эту группу не входят впервые выявленные заболевания легкого и пневмонии. Показатели смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин смертности на 100 000 населения по болезням органов дыхания в 2008 г. составили 73,72 и в 2009 г. - 58,25, что свидетельствует о возможности поиска путей дальнейшего уменьшения этого показателя.
Как известно, одной из программных целей Государственной программы развития здравоохранения РК «Саламаты Казахстан» является улучшение здоровья граждан Казахстана для обеспечения устойчивого социально-демографического развития страны, создание конкурентоспособного кадрового потенциала здравоохранения и развитие инновационных технологий, что окажет существенное влияние на улучшение качества жизни населения [9].
В связи с этим для решения поставленных задач в области здравоохранения необходимо изучение структуры заболеваемости и причин смертности, в том числе при бронхолегочной патологии путем разработки критериев клинико-морфологической диагностики интерстициальных заболеваниях легкого с использованием современных инновационных технологий.
Цель работы - оценка структуры заболеваемости интерстициальными болезнями легкого в связи с внедрением новых инновационных технологий в диагностике их различных форм.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом исследования послужили 123 пациента, находившиеся на стационарном лечении в период 2004-2010 гг. в клинике Национального научного медицинского центра с нетипичными проявлениями 2-сторонней пневмонии. Этот контингент больных требовал детального изучения характера поражения легких с использованием в целях дифференциальной диагностики компьютерной томографии легкого и проведения по показаниям видеоторакоскопической биопсии. Среди обследованных пациентов преобладали лица женского пола (75%), среди больных в группе ИБЛ 83% составили мужчины. Возраст больных варьировал от 15 лет до 73 лет, средний возраст - 42,01±13,61 г., 70% пациентов составили лица трудоспособного возраста. Всем пациентам проводились общеклинические, биохимические, иммунологические методы исследования, лучевая диагностика, которая включала в себя обзорную рентгенографию грудной клетки
на аппарате «Legasi Advantis», спиральную компьютерную томографию на компьютерном томографе «Hi Speed Siti/I» и компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) на аппаратуре фирмы «General Electric», функциональные методы исследования с целью оценки функционального состояния легкого и видеоторакоскопиче-ская биопсия с использованием видеостойки компании «Philips». Все исследования проводились на базе АО «Национальный научный медицинский центр» МЗ РК. Морфологическая верификация клинического диагноза проводилась на базах патоморфологической лаборатории ННМЦ и кафедры патологической анатомии и судебной медицины Карагандинского государственного медицинского университета (КГМУ). Изготовленные гистологические препараты просматривали в патоморфологической лаборатории КГМУ на специализированном аппаратном компьютеризированном комплексе фирмы «Leica microsystems», микроскопе «Leica DM1000», который предназначен специально для патоморфологических исследований с последующим цифровым цветным фотографированием при увеличении 100, 200 и 400.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования показали, что среди 123 обследованных больных выявлено 83 случая с идиопатическими интерстициальными пневмониями, в том числе 18 больных с идиопа-тическим легочным фиброзом, 35 пациентов - с другими вариантами идиопатических интерстици-альных пневмоний, 19 - с гранулематозными вариантами в виде саркоидоза легкого. Среди 83 пациентов из группы исследования в 97,5% случаев до поступления в стационар диагноз ИБЛ не был установлен (рис. 1). Острое начало заболевания обычно расценивалось как ОРВИ, осложнившееся бактериальной пневмонией или обострением хронической обструктивной болезни
Рис. 1. Структура ИБЛ в клинике ННМЦ (2004 - 2010 гг.)
легких (ХОБЛ).
На доклиническом этапе основными ошибочными диагнозами были ХОБЛ (54%), пневмония (21%), туберкулез легких (16%) (рис. 2).
Проведенная клинико-морфологическая
Рис. 2. Структура ошибочных диагнозов при ИБЛ (п=123)
дифференциальная диагностика позволила выявить также редкие формы идиопатических ин-терстициальных поражений легкого: по 3 наблюдения лимфангиолейомиоматоза, синдром Чарга-Стросса и лангергансклеточный гистиоцитоз-Х, и по 1 случаю: альвеолярный протеиноз и крипто-генная организующаяся пневмония.
Данные морфологического исследования материала биопсий, полученного при видеотора-коскопической биопсии легкого, позволили дать оценку характера патоморфологических изменений при различных вариантах интерстициальных поражений легких. Приводим выявленные типичные патоморфологические проявления при обычной идиопатической интерстициальной пневмонии с исходом в пневмофиброз, стадия «сотового легкого», саркоидозе и лимфангиолейомиомато-зе легкого.
Ш)
■ ¿Я
'-¡¿ЯК
¡V: "Л*
Идиопатический легочный фиброз в 90% случаев характеризуется постепенным началом заболевания и быстрым прогрессирующим течением с нарастанием преимущественно инспира-торной одышки, формированием легочной артериальной гипертензии и хронического легочного сердца, в 69% наблюдений ответ на базисную терапию был неэффективным. Положительная динамика отмечена на стероидную терапию в 87% случаев при других вариантах идиопатиче-ских интерстициальных пневмоний и саркоидоза. Редкие формы ИБЛ в виде лимфангиолейомиома-тоза, лангергансклеточного гистиоцитоза-Х отличаются неблагоприятным прогрессирующим течением с быстрым формированием дыхательной недостаточности, вторичной легочной артериальной гипертензии и плохим ответом на базисную терапию.
Проведенные морфологические исследования позволили верифицировать клинический диагноз идиопатических интерстициальных пневмоний и идиопатического легочного фиброза, что характеризовалось разрастанием грубоволок-нистой соединительной ткани в интерстиции легкого, отмечался выраженный фиброз стенки сосудов артериального типа и периваскулярной зоны, а также фиброз стенки бронха и периброн-хиальной зоны, выявлялись множественные бронхиолоспазмы, очаги ангиосклероза и ан-гиогиалиноза, на фоне фиброза отмечено формирование полостных образований различных раз;
-
С
■ * ь
Ш
л
/У'.; : :
V
1 ,
б
№
в
■
Рис. 3. Идиопатический интерстициальный пневмофиброз с формированием «сотового легкого»: а - «сотовое легкое» на фоне фиброза интерстиция и ангиосклероза; в - перибронхиальный и периваскулярный фиброз; г - бронхиолоспазмы. Окраска: а, в, г - гематоксилином и эозином; б - по Маллори. Ув.: а, в х200; б, г х400
а
меров «сотового легкого» (рис. 3 а, б, в, г).
При морфологической верификации сарко-идоза характерными признаками были формирование эпителиоидно-клеточных гранулем с наличием клеток типа Пирогова-Лангханса и отсутствие в центре казеозного некроза. Клеточный инфильтрат располагался хаотично, не имел зонального расположения по периферии зоны некроза, что типично для туберкулезных гранулем (рис. 4). Одной из отличительных особенностей гранулемы при саркоидозе является то, что они формируются по ходу бронхососудистого пучка, легочных вен, в стенке легочных артерий, в междолевой, сегментарной и долевой плевре и по ходу лимфатических сосудов. В финальной стадии выявляются кальцифицированные пластинчатые тельца Шаумана и тельца Хамазаки-Весеберга, желто-коричневого цвета со свойствами липофусцина.
При гистологическом исследовании материала биопсий легкого при лимфангиолейомио-матозе отмечено формирование папиллярных псевдожелезистых структур из альвеолярных ходов и бронхиол различных генераций, напоминающее псевдоаденоматозные образования (рис. 5 а). Среди патогномоничных морфологических признаков отмечено наличие в интерстициальной
тшш
3 .А . ■. ■. ■.■.'■
| ■ Ж
ткани легкого значительного числа гиперплази-рованых атипичных гладкомышечных клеток, расположенных в виде отдельных пучковых скоплений как в паренхиме легкого, так и в периб-ронхиальной зоне, а также вокруг кровеносных и лимфатических сосудов (рис. 5 б). Пучки гладко-мышечных клеток, как правило, выстилали альвеолярные ходы на всем протяжении (рис. 5 в). Висцеральная плевра резко утолщена и васкуля-ризирована, в интерстици - лимфоидно-макро-фагальная инфильтрация.
В интерстициальной ткани легкого на фоне формирования деструктивных изменений выявлялись участки ангиоматоза с причудливо измененными сосудами, их стенок и просвета, приобретавшие «ветвящиеся» или S-образные формы с участками неоангиоматоза с выраженным периваскулярным склерозом, а также встречались очаги, представленные клубками склеро-зированных сосудов с облитерацией их просвета. В отдельных участках отмечено формирование псевдолимфоидных фолликулов на фоне деструктивных изменений легкого, напоминающие вид полипа и образование причудливых гигантских клеток с многочисленными ядрами, расположенных по периферии (рис. 5 г).
Комплексное использование общеклиниче-
■ * ■.
>
г
г Яг*- : . .
' Ь - ■■Гь
¡.'-¿V , Г'
• | ■ ■
. -а
В ' . ^
Зтг. - • ~ "V ^
г:
Рис. 4. Саркоидоз легкого. а - I стадия гранулематоза, формирование лимфоидной гранулемы, б - II стадия гранулематоза формирование лимфоидно-гигантоклеточной гранулемы; в - III - стадия склероза, склероз сосудов, г - очаги петрификатов, тельца Шаумана. Окраска: гематоксилином и эозином. Ув: х400
I '
^ % г '
/ " ""
т г'
к '
т- . . г Ч* № тар® {тага £ г ,
Г
Рис. 5. Патоморфология легкого при лимфангиолейомиоматозе: а - формирование причудливых кистозно-папиллярных и тубулярных структур, в сосудах хилезное содержимое (выделен фрагмент); б - хаотически расположенные гладкомышечные клетки в паренхиме легкого; в - пучки гладкомышечных клеток выстилают стенки альвеол; г - лимфоидно-макрофагальная инфильтрация (выделен фрагмент). Окраска: гематоксилином и эозином.
Ув.: а, б, в х400; г х200
в
ских, функциональных методов исследования, внедрение компьютерно-томографического и морфологического исследования легких у пациентов с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, рефрактерной к традиционной терапии бронхолитиками и антибиотиками позволяет на более ранних стадиях оптимизировать лечение и мониторинг болезни.
Таким образом, результаты показывают, что улучшение качества клинической диагностики различных форм ИБЛ возможно при глубоком анализе анамнестических данных, объективной оценке результатов лабораторных исследований, функциональных тестов. Важное диагностическое значение имеет широкое использование инновационных технологий, в том числе проведение по показаниям видеоторакоскопической биопсии легкого с целью морфологической верификации клинического диагноза, обоснования основного заболевания, что позволит своевременно начать адекватную терапию и оценить прогноз болезни.
ВЫВОДЫ
1. Все случаи нетипичной клинической картины легочной патологии должны быть консультированы в научных центрах и лечебных учреждениях, оснащенных высокоинформатив-
ным и высокотехнологичным медицинским оборудованием для постановки клинического диагноза, что дает возможность своевременной качественной диагностики и оказания пациентам высокоспециализированной медицинской помощи, направленной на замедление темпов прогресси-рования легочного фиброза и улучшение качества жизни пациентов.
2. С целью морфологической верификации клинического диагноза необходимо по показаниям проводить гистологическое исследование с использованием малоинвазивной видеоторако-скопической биопсии легкого.
3. При оценке структуры заболеваемости населения Казахстана необходимо провести мониторинг частоты встречаемости различных форм интерстициальных болезней легкого и сбор клинического материала по регионам с целью оценки истинной структуры заболеваемости и разработать алгоритм клинико-морфологической диагностики.
4. Учитывая малую осведомленность врачей в плане ранней диагностики редких форм легочной патологии и внедрением новых инновационных технологий, необходимой является подготовка высококвалифицированных специалистов в области изучения особенности патологии
бронхолегочной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Илькович М.М. Интерстициальные болезни легких. В кн. Заболевания органов дыхания. СПб; 1998: 109-318.
2. Коган Е.А., Корнеев Б.М., Попова Е.Н., Фомин В.В. и др. Интерстициальные болезни легких [Практич. руководство]. М.: Литтера; 2007: 432.
3. Мухин Н.А. Интерстициальные болезни легких. М.; 2007: 120-155.
4. Danila E., Zaurauskas E. Diagnosticvalue of epithelioid cell granulomas in Bronchoscope biopsies. Inter. Med. 2008; 47: 2121-2126.
5. Соловьева И.П., Батыров Ф.А., Пономарев А.Б., Федоров Б.Н. Патологическая анатомия туберкулеза и дифференциальная диагностика
гранулематозных заболеваний. М.; 2005: 89.
6. Fenhalls G, Stevens L, Moses L. et al. In situ detection of Mycobacterium tuberculosis transcripts in human lung granulomas reveals differential gene expression in necrotic lesions. Infection and Immunity 2002; 70: 6330-6338.
7. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких. М.: Атмосфера; 2004: 112.
8. Здоровье населения республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2009 году [Стат. сборник].Астана; 2010: 309.
9. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011-2015 гг. Указ Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года № 1113.
R. A. Bakenova, R. S. Dosmagambetova, M. M. Tussupbekova
INTRODUCTION OF NEW INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN DIAGNOSIS OF INTERSTITIAL LUNG DISEASE
The authors conclude that all cases of atypical clinical presentation of pulmonary pathology should be advised to research centers and hospitals equipped with a highly informative and high-tech medical equipment for the production of clinical diagnosis, which enables high-quality diagnostics and timely provision of tertiary care patients, aimed at slowing the progression of pulmonary fibrosis and to improve the quality of life for patients.
Р. А. Бэкенова, Р. С. ДосмаFамбетова, М. М. Туапбекова
6КПЕНЩ ИНТЕРСТИЦИАЛДЫ АУРУЛАРЫН ДИАГНОСТИКАЛАУДА ЖАЦА ИННОВАЦИЯЛЬЩ ТЕХНОЛОГИЯЛАРДЫ ЕНГ1ЗУ
Макала авторлары екпе патологиясыныч тип™ емес картиналарыныч барлык жардайларына жорары акпаратты жэне жорары технологиялык медициналык жабдыктармен жарактанран рылыми орталыктарда кечес берiлуi керек деген корытынды жасайды. Осындай жолмен койылран клиникалык диагноз дер кезiнде сапалы диагностикалаура жэне пациенттерге жорары мамандандырылран медициналык кемек керсетуге мYмкiндiк бередк Бул ез кезегiнде екпе фиброзы дертшщ ершу ыррарын темендетедi жэне пациенттердщ емiр CYPУ сапасын жаксартады.
И. М. Омарова
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОТЕРАПИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Карагандинский областной онкологический центр
Последние десятилетия ознаменованы закономерным изменением роли химиотерапии в лечении метастатического колоректального рака, что связано с внедрением в клинику ряда новых противоопухолевых препаратов [1, 2, 3, 4].
По результатам различных исследований, иринотекан и элоксатин проявляют высокую противоопухолевую эффективность при метастатическом колоректальном раке и позволяют добиться общего ответа у 30-40% больных [5, 6, 7, 8].
Цель работы - изучение результатов сравнительной эффективности комбинированной химиотерапии капецитабином в комбинации с окса-липлатином/иринотеканом у пациентов метастатическим колоректальным раком.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Критериями включения в исследование явились морфологическая верификация опухоле-
вого процесса, возраст старше 18 лет, больным не должно было проводиться никакой предшествующей химиотерапии. Необходимым условием являлось наличие сохранной функции костного мозга, отсутствие выраженной патологии со стороны сердца, почек, органов желудочно-кишечного тракта. Время до прогрессирования составляло не менее 6 мес. после радикального оперативного лечения
В открытое нерандомизированное исследование были включены 51 пациент метастатическим колоректальным раком, получившие системную химиотерапию на базе Карагандинского областного онкологического диспансера в 20052010 гг. (табл. 1).
Полихимиотерапия (ПХТ) по схеме XELOX: капецитабин 2000 мг/м2 внутрь разделив на 2 приема с 1 по 14 день, оксалиплатин по 130 мг/ м2 внутривенно в 1 день получили 26 пациентов.
ПХТ по схеме XELIRI: капецитабин 2000 мг/м2 внутрь разделив на 2 приема с 1 по 14 день, иринотекан по 200 мг/м2 внутривенно в 1 день получили 25 пациентов. Оценку непосредственного лечебного эффекта терапии и оценку токсичности проводили по рекомендациям комитета экспертов ВОЗ [9].
