CC BY
29
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МИНИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ
Пономарев А.Б., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Попова Е.Н., УДК: 616.24-07
Кудряшова В.А., Василашко В.И., Орлов С.С.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва Первый МГМУ им.И.М. Сеченова, Москва
Резюме
У большинства пациентов с диссеминированными изменениями в легких возможно выполнение видеоторакоскопической операции. Компьютерная томография органов грудной клетки является необходимым исследованием перед выполнением операции биопсии легкого, позволяя выявить преимущественную локализацию изменений, увеличенные лимфатические узлы средостения. В отличие от «открытой» биопсии легкого видеоторакоскопия позволяет производить полноценную ревизию плевральной полости, выполнять биопсию удаленных от разреза отделов легкого и лимфатических узлов. При полной облитерации плевральной полости и дыхательной недостаточности Шст. возможно выполнение «открытой» биопсии легкого.
Ключевые слова : торакоскопическая биопсия, легочный фиброз, обычная интерстициальная пневмония, саркоидоз.
MODERN ASPECTS OF MININVASIVE DIAGNOSTIC IDIOPATHIC INTERSTITIAL LUNG DISEASES
Ponomarev A.B., Ablitsov Y.uA.., Ablitsov A.Yu., Popova E.N., Kudrjashova V.A., Vasilashko V.I., Orlov S.S.
Video thoracoscopic operation is indicated to all patients with disseminated changes in the lungs. Computed tomography of the thoracic organs is a necessary study before the operation of a lung biopsy. In contrast to the "open" lung biopsy, videotorakoscopy allows a full-fledged revision of the pleural cavity, a biopsy of the sections of the lung and lymph nodes removed from the section. With complete obliteration of the pleural cavity and respiratory insufficiency Illst. It is possible to perform an «open» lung biopsy.
Keywords: thoracoscopy, pulmonary fibrosis, usual interstitial pneumonia, sarcoidosis.
В группе легочных диссеминаций заболевания, связанные с поражением легочного интерстиция ( интер-стициальные болезни легких - ИБЛ) всегда представляли сложную проблему для специалистов по причине сходства с инфекционными заболеваниями и прежде всего туберкулезом, опухолями [1, 4, 5]. Согласно существующим классификациям в группу идиопатических ИБЛ включены идиопатический легочный фиброз, идиопати-ческие интерстициальные пневмонии (ИИП), системные гранулематозы. Более часто по сравнению с другими встречается саркоидоз и ИИП [17], к редким вариантам ИБЛ отнесены гистиоцитоз Х, васкулиты, альвеолярный протеиноз, лимфангиолейомиоматоз [6, 11]. Известны также поражения легких при ревматических болезнях, лекарственно-индуцированные пневмониты и др.
Некоторые варианты ИБЛ и прежде всего идиопа-тический легочный фиброз отличаются быстропрогрес-сирующей дыхательной недостаточностью и быстрой инвалидизацией пациентов [2, 10]. Высокоразрешающая визуализация, включая рентгенологические и функциональные методы не всегда дают возможность достоверно распознать заболевание; вероятность диагностических ошибок и запоздалой терапии остается высокой [13, 19].
В последние годы после создания современных эндо хирургических видеокомплексов и инструментов получили распространение видеоассистированные и ви-деоторакоскопические операции, результатом чего стало совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики различных заболеваний из группы легочных диссеминаций в целом [4, 5]. С другой стороны, остается открытым вопрос о выборе рационального способа мор-
фологической верификации для полноценного забора материала у пациентов с ИБЛ, например при сочетании диссеминированных изменений и лимфаденопатии средостения, воспроизводящих неоплазии, туберкулез и саркоидоз [7, 8]. При идиопатических интерстициальных пневмониях, в частности при идиопатическом легочном фиброзе в ткани легких, полученной при диагностическом хирургическом вмешательстве, у одного больного обнаруживаются несколько вариантов морфологических изменений, соответствующих различным типам интерстициальных пневмоний, что затрудняет выделение нозологической формы и снижает эффективность консервативного лечения [13]. Кроме информативности и диагностической ценности при анализе результатов оперативного вмешательства учитывают наличие интра-и послеоперационных осложнений, продолжительность операции, длительность стояния дренажей и т.д [9, 15]. Хотя большинство авторов придерживаются мнения о малой травматичности видеоторакоскопических вмешательств, установлено, что выполнение любых торакальных оперативных вмешательств может сопровождаться снижением легочных объемов - до 50% от исходного уровня [12, 13], гемодинамическими нарушениями вследствие повышения стрессовых гормонов, побочными эффектами анальгетиков и т.п. [1]. При ИБЛ усиливаются уже существующие до операции респираторные нарушения по причине негативного влияния факторов хирургического стресса на аэрогематический барьер (ги-повентиляция, отек, цитокиновый выброс) [16].
Таким образом, представляется актуальным определение клинического значения современных хирургических методов биопсии легкого в диагностике диссемини-
рованных заболеваний легких включая идиопатические интерстициальные пневмонии и саркоидоз.
Материалы и методы
Изучены две группы пациентов, которые перенесли видеоторакоскопическую биопсию легкого (ВТС) - 59 пациентов (I группа) и биопсию легкого из миниторакотом-ного доступа - 48 пациентов (II группа). Всем больным проводилось общепринятое обследование, включавшее сбор жалоб, физический осмотр, общеклинические, биохимические, коагулологические и иммуннологические исследования крови, проведение ЭКГ, спирографии, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) лёгких.
На основании гистологического исследования всем пациентам был поставлен окончательный клинический диагноз (табл. 1),
Из группы ИБЛ, кроме орфанных (гистиоцитоз, лимфогранулематоз), подтвержден диагноз саркоидоза на основании исследования ткани лимфатического узла и легких (рис. 1), идиопатических интерстициальных пневмоний (идиопатического легочного фиброза - 14, или по современной классификации обычной интер-стициальной пневмонии) (рис. 2). Также были выявлены признаки неспецифической интерстициальной пневмонии у 8 (рис. 3) десквамативной интерстициальной пневмонии - у 4 (рис. 4), у 5 - бронхиолит. У 2-х больных - морфологические изменения были представлены сочетанием десквамативной интерстициальной пневмонии
Табл. 1. Распределение заболеваний по нозологическим формам
Окончательный диагноз Кол-во больных Пол
Абс. % М. Ж.
Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов 44 41,1 21 23
Идиопатические интерстициальные пневмонии ( идиопатический легочный фиброз/обычная интерстициальныя пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, облитерирующий бронхиолит) 33 30,8 15 18
Ревматоидное легкое 1 0,9 - 1
Фиброз легких в рамках СКВ 1 0,9 - 1
Диссеминированный туберкулез легких 8 7,5 3 5
Метастатическое поражение легких 5 4,7 3 2
Бронхиолоальвеолярный рак (диффузная форма) 1 0,9 - 1
Гистиоцитоз Х 3 2,8 3 -
Лимфогранулематоз 4 3,7 3 1
Псевдолимфома легких (диффузная форма) 1 0,9 1 -
Лимфангиолейомиоматоз 2 1,9 1 1
Асбестоз легких 1 0,9 1 -
Силикоз легких 1 0,9 - 1
Гемосидероз легких 1 0,9 1 -
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 1 0,9 1 -
и неспецифической интерстициальной пневмонии, у 1 - выраженный фиброз с фокусами фибробластов, что свойственно обычной интерстициальной пневмонии был обнаружен вместе с внутриальвеолярной макрофа-гальной реакцией (десквамативная интерстициальная пневмония) (рис. 5).
Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (4,7%) пациентов. У 2-х (3,4%) пациентов 1ой группы сохранялось продленное поступление воздуха по дренажам, которое прекратилось самостоятельно. Во 2-ой группе у 2-х (4,2%) пациентов так же сохранялось длительное поступление воздуха по плевральному дренажу. У 1 (2,1%) пациента на вторые сутки после операции развилось
Рис. 1. Больной С., 25 лет , торакоскопическая биопсия, лимфатический узел ДО фото 261242). Саркоидная гранулема штампованного вида («зрелая гранулема»): 1 - клетка Пирогова- Лангханса; 2- гигантская многоядерная клетка. Окр . гем-эозин х 400
Рис. 2. Б-ой В., 36 лет , идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония , торакоскопическая биопсия легкого. Окр. гем-эозин. Х 400 (фото 301246). В межальвеолярных перегородках умеренно выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация с формированием очагов склероза(1), склероз веточек легочной артерии
Рис. 3. Больная П., 47 лет. Десквамативная интерстициальная пневмония. Альвеолярные макрофаги с примесью альвеолоцитов II в просвете альвеол. Склероз межальвеолярных перегородок с инфильтрацией лимфоплазмоцитарными элементами. Окраска гематоксилином и эозином х200
внутриплевральное кровотечение, что потребовало ре-торакотомии.
Исследование ФВД включало измерение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), общей емкости легких (ОЕЛ). В качестве стресс гормонов, были выбраны - кортизол, аль-достерон, 11-оксикортикостероиды (11-ОКС), инсулин, пролактин. Изучение уровня этих гормонов проводили на трех этапах: до операции (за 3 дня), интраоперационно и после операции (на 1 сутки). В раннем послеоперационном периоде были использованы три группы анальгетиков: кетонал (кетопрофен), синтетический опиоид (трамал), наркотические анальгетики.
Результаты и обсуждение
Сопоставление результатов морфологического исследования с клиническими, МСКТ признаками остаются наиболее эффективными способами диагностики ИБЛ. При выборе места резекции легкого следует учитывать недостаточно информативные зоны. Так, в средней доле из-за недостаточной вентиляции возможны фиброзные изменения, поэтому в ряде случаев рекомендуют избегать биопсии [13] из этой зоны. Другие не обнаружили различий и даже констатировали совпадением морфологический признаков в средней доли с окончательным диагнозом при ИИП и в особенности при неспецифической пневмонии. При саркоидозе четкие рекомендации по области резекции легкого методом торакоскопии отсутствуют [17, 18].
Для определения безопасности и эффективности различных вариантов биопсии легкого был произведен сравнительный анализ этих операций по следующим параметрам: длительность операций и анестезиологиче-
Рис. 5. Больной С., 25 лет, д-з - идиопатическая интерстициальная пневмония. Торакоскопическая биопсия. Фокус пневмосклероза с воспалительной инфильтрацией мононуклеарными элементами. Окраска гематоксилином и эозином х 200
ского пособия, интраоперационных и послеоперационных осложнений, кровопотеря во время операции, время дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, количество жидкости из плевральной полости. Время операции из миниторакотомного доступа составило от 30 до 90 минут, среднее время составило 50,08 ± 4,6 минут. Продолжительность ВТС биопсии легкого составило от 30 до 60 минут, среднее время было 38,75 ± 2,7 минут. Различия между группами были достоверны (р < 0,001). Сокращение времени операции при ВТС биопсии было за счет более быстрого выполнения доступа и ушивания легочной ткани шестирядным скрепочным швов, обеспечивая необходимый гемостаз и герметичность в конце операции. По нашим данным с выполнением малотравматичных торакопортов достоверно (р < 0,05) уменьшилась кровопотеря (76,2 ± 26,2 мл), тогда как при миниторакотомии средняя кровопотеря в ходе операции составила (154,0 ± 44,3 мл). Следует отметить, что трансфузия донорской эритромассы понадобилась в одном случае, пациенту у которого после выполнения биопсии легкого из миниторакотомии в послеоперационном периоде развилось внутриплевральное кровотечение.
Торакоскопические операции заканчивали дренированием плевральной полости 1-м дренажом, проведенным через торакопорт в 6-м или 7-м межреберье. После миниторакотомии дренаж устанавливали в 6-м или 7-м межреберье по средней подмышечной линии. Дренажи, как правило, удаляли на 1-2 сутки. Длительность дренирования плевральной полости у пациентов после миниторакотомии составила от 26 до 202 часов, в среднем 56,38 ± 8,87 часа, после ВТС резекции легкого от 20 до 190, в среднем 33,33 ± 6,05 часа. Различия между группами были достоверны (р < 0,01).
Табл. 2. Показатели интра- и послеоперационного периода
Продолжительность операции в мин Кровопоте-ря в мл Длительность дренирования плевральной полости в часах Количество отделяемого по дренажу за первые сутки в мл
МТТ 50,08 ± 4,6 154,0 ± 44,3 56,38 ± 8,87 80 ± 15,16
ВТС 38,75 ± 2,7 76,2 ± 26,2 33,33 ± 6,05 33,75 ± 6,05
р (р < 0,001) (р < 0,05) (р < 0,01) ( р> 0,05)
Количество отделяемого по дренажу за первые сутки в послеоперационном периоде для 1ой группы составило 80 ± 15,16 мл, во 2 группе 33,75 ± 6,05 мл. Однако различия этого показателя были недостоверны (р > 0,05) (таб. 2).
Во время выполнения ВТС операций мы наблюдали два интраоперационных осложнения, которые не угрожали жизни пациента. У одного пациента при постановке первого торакопорта было травмировано легкое, что потребовало дополнительного клипирования этого дефекта. В одном случае при выполнении биопсии произошло не раскрытие сшивающего аппарата ENDO GIA-30, что потребовало прошивания легкого под нераскрывшимся аппаратом, через дополнительный торакопорт.
Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (5,2%) пациентов. Так после выполнения ВТС у 2 х пациентов сохранялось продленное поступление воздуха по дренажам, которое прекратилось самостоятельно в течении 8 суток, у 3 больных после миниторакотомии сохранялось длительное поступление воздуха по плевральному дренажу. У одного из них сброс воздуха прекратился самостоятельно на 9-ые сутки, второму пациенту была выполнена реторакотомия и ушивание дефекта в легком. У 1 (2,1%) пациента на вторые сутки после операции развилось внутриплевральное кровотечение, что потребовало реторакотомии.
Таким образом, что при ВТС операции сокращается длительность операций и анестезиологического пособия, кровопотеря во время операции, время дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, я продолжительность дренирования плевральной полости, уменьшается кровопотеря. В то же время, у пациентов, перенесших «открытое» вмешательство, зарегистрировано большее количество послеоперационных осложнений, таких как кровотечение и неполный пневмостаз.
Анализируя изменение параметров вентиляционной функции легких в послеоперационном периоде, было выявлено достоверно значимое до 7-23% - снижение вентиляционных объемов в обеих группах больных. Однако у пациентов, которые перенесли ВТС операции, эти показатели были снижены в меньшей степени на 2-14% по сравнению с пациентами, которые перенесли миниторакотомию, что совпадает с мнением других авторов [7, 9].
При оценке уровня стрессовых гормонов на ин-траоперационном этапе, зарегистрировано достоверно значимое в 1,5-12 и более раз повышение большинства
гормонов в группах пациентов. Наибольшее повышение инсулина на интраоперационном этапе (в 12,9 раз) и в раннем послеоперационном периоде (в 2,5 раза) отмечено в группе пациентов перенесших миниторакотомию. В группе ВТС было отмечено повышение интраоперацион-ного уровня этого гормона в 9,3 раза. Интраоперационное повышение уровня альдостерона при ВТС операциях было в 1,6 раза при выполнении миниторакотомии в 1,7 раза, послеоперационное значение альдостерона приближалось к нормальному уровню в двух группах. Достоверно более высокий интраоперационный уровень кортизола выявлен в группе миниторакотомии (повышение уровня в 2,8 раза), повышение уровня этого гормона в группе пациентов перенесших ВТС составило 1,9 раза (р > 0,05). При оценке результатов интра- и послеоперационной динамики повышения уровня 11-ОКС установлено, что интраоперационное повышение этого показателя в группе миниторакотомии составило 1,8 раза, в группе ВТС в 1,4 раза. Однако в послеоперационном периоде достоверных отличий уровня 11-ОКС в обеих изучаемых группах пациентов не было (р > 0,05).
Наиболее стресс-реактивным гормоном, в нашем исследовании, оказался пролактин: на интраопераци-онном этапе уровень этого гормона увеличивался более чем в 12 раз во всех группах пациентов, однако наиболее выраженное повышение пролактина отмечено в группе пациентов перенесших миниторакотомию.
В группе пациентов перенесших ВТС операцию понадобилось меньшее количество анальгетиков необходимое для оптимального обезболивания в послеоперационном периоде (отсутствие боли в покое).
Заключение
Операция - биопсия легкого показана всем больным с неуточненными диффузными изменениями или сомнительным диагнозом, а так же в том случае, когда проводимая терапия по поводу предполагаемого заболевания неэффективна. Компьютерная томография органов грудной клетки является необходимым исследованием перед выполнением операции биопсии легкого, позволяя выявить преимущественную локализацию изменений, увеличенные лимфатические узлы средостения. У большинства пациентов с диссеминированными изменениями в легких возможно выполнение видеоторакоскопиче-ской операции. В отличие от «открытой» биопсии легкого видеоторакоскопия позволяет производить полноценную ревизию плевральной полости, выполнять биопсию удаленных от разреза отделов легкого и лимфатических узлов. При полной облитерации плевральной полости и дыхательной недостаточности Шст. возможно выполнение «открытой» биопсии легкого.
Литература
1. Аблицов Ю.А., Чистов Л.В., Кашеваров С.Б., Орлов С.С. Видеоторакоскопия в дифференциальной диагностике диссеминированных заболеваний легких. // Сборник тезисов 7-ой Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2003. - С. 3-4.
10.
11
12.
Интерстициальные болезни лёгких: Практическое руководство/Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н., Фомин В.В. и др. Под ред. Н.А. Мухина. - М.: Литера, 2007, 432 с.
Шевченко Ю.Л., Аблицов Ю.А., Ветшев П.С., Кашеваров С.Б., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С., Травин Н.О. Видеотехнологии в торакальной хирургии.- 2007 - Альманах клинической медицины. - N 16. - P. 214-216
Шевченко Ю.Л., Орлов С.С., Аблицов Ю.А., Кашеваров С.Б. Хирургические методы в дифференциальной диагностике диссеминированных заболеваний легких. // Медицинская помощь. - №1. - 2005. - С. 24-27. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Торакоскопия и другие инвазивные вмешательства в кн. Респираторная медицина под. рук. А.Г. Чучалина., 2007, Атмосфера, C.338-352
American Thoracic Society, European Respiratory Society.American Thoracic Society/European Respiratory Society InternationalMultidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory. Berbescu E.A., Katzenstein A.L., Snow J.L., et al. Transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. Chest 2006; 129: 1126-31. Dixon S., Benamore R. The idiopathic interstitial pneumonias: understanding key radiological features. Clin Radiol 2010; 65: 823-31. Fibla J.J., Molins L., Blanco A., et al. Video-assisted thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease: a prospective, multi-center study in 224 patients. Arch Bronconeumol 2012; 48: 81-5.
Katzenstein A.L., Mukhopadhyay S., Myers J.L. Diagnosis of usual interstitial pneumonia and distinction from other fibrosing interstitial lung diseases. Hum Pathol. 2008 Sep. 39(9): 1275-94.
Kishaba T. Practical management of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2015 Jul 22. 32 (2): 90-8.
Lettieri C.J., Veerappan G.R., Helman D.L., et al. Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease. Chest 2005; 127: 1600-5.
13. Luo Q., Han Q., Chen X., Xie J., Wu L., Chen R. The diagnosis efficacy and safety of video-assisted thoracoscopy surgery (VATS) in undefined interstitial lung diseases: a retrospective study. J Thorac Dis 2013; 5(3): 283-288. doi: 10.3978/j.is-sn.2072-1439.2013.04.12.
14 Mun M., Matsuura Y., Nakao M., Ichinose J., Nakagawa K., Okumura S. Noninvasive computed tomographyguided marking technique for peripheral pulmonary nodules. J Thorac Dis 2016; 8(Suppl 9): S672-S676. doi: 10.21037/ jtd.2016.09.45.
15. Oikonomou A. Role of imaging in the diagnosis of diffuse and interstitial lung diseases. Curr Opin Pulm Med. 2014 Sep. 20 (5): 517-24. [Medline].American Thoracic Society\EuropeanRespiratory Society Classificationof the Idiopatic Intercstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.
16. Rotolo N., Dominioni L., Facchini A., Conti V., Castiglioni M., Spanevello A. Efficacy and safety of surgical lung biopsy for interstitial disease. Experience of 161 consecutive patients from a single institution in Italy.
17. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2015 Sep 14; 32(3): 251-8.
18. Sigurdsson M.I., Isaksson H.J., Gudmundsson G., et al. Diagnostic surgicallu-ng biopsies for suspected interstitial lung diseases: a retrospective study.Ann Thorac Surg 2009; 88: 227-32.
19. Thomeer M., Demedts M., Vandeurzen K., VRGT Working Group on Interstitial Lung Diseases. Registration of interstitial lung diseases by 20 centres of respiratory medicine in Flanders. Acta Clin Belg 2001; 56: 163e72.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
