CC BY
37
Диомидова В.Н., Конькова М.В.
ВНЕДРЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ПРОТОКОЛОВ ИНВАЗИВНЫХ ПРОЦЕДУР С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КОНТРОЛЯ, КАК ФАКТОРА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА В РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ВНЕДРЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ПРОТОКОЛОВ ИНВАЗИВНЫХ ПРОЦЕДУР С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КОНТРОЛЯ, КАК ФАКТОРА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА В РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Диомидова В.Н., Конькова М.В. УДК: 616-089.5+616-036.882-08:534.004.5:681.3
ФГБОУ ВПО « Чувашский государственный университет
имени И.Н. Ульянова», кафедра пропедевтики внутренних
болезней с курсом лучевой диагностики, кафедра нормальной
и топографической анатомии с оперативной хирургией;
БУ «Городская клиническая больница № 1» министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики,
г. Чебоксары
Резюме
Рассмотрены и систематизированы главные особенности ультразвуковой навигации на различных этапах проведения инвазивных вмешательств на основании анализа результатов 212 процедур.
Ключевые слова: минимально инвазивные манипуляции, ультразвуковая навигация, протоколы выполнения.
IMPLEMENTATION OF INNOVATIVE PROTOCOLS OF INVASIVE PROCEDURES USING ULTRASONIC TESTING , AS A FACTOR OF SAFETY OF PATIENTS IN INTENSIVE-CARE - ANESTHETIC PRACTICE
Diomidova V.N., Konkova M.V.
The article describes the main features and systematic ultrasound navigation in various stages of invasive procedures on the basis of analysis of the results of more than 212 procedures.
Keywords: minimally invasive technique, ultrasound navigation.
Минимально инвазивные хирургические технологии с использованием ультразвукового контроля в режиме реального времени на сегодняшний день стали методом выбора в лечении целого ряда заболеваний различных органов и систем [1, 4]. Актуальность рассматриваемой проблемы характеризуется неуклонным ростом заболеваемости населения и расширением показаний для использования минимально инвазивных технологий лечения, что обусловлено стремлением повысить эффективность лечения пациентов и сократить число возможных осложнений [2, 5]. С большим успехом указанные методики применяются в хирургии, урологии, анестезиологии и реаниматологии, маммологии и ряде других отраслей здравоохранения [3, 6, 7]. Современное здравоохранение идет по пути создания унифицированных стандартов оказания медицинской помощи населению, порядка оказания медицинских услуг и проведения манипуляций. В рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы на базе ФГБОУ ВПО «Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова» реализуется проект «Разработка и внедрение инновационных протоколов выполнения инвазивных манипуляций с использованием ультразвукового контроля в режиме реального времени».
Целью данного проекта была оценка эффективности внедрения в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации инновационных протоколов выполнения инвазивных вмешательств с использованием ультразвукового контроля в режиме реального времени. В ходе исследования нами был создан комплект протоколов проведения МИМ в реанимационно-анестезиологической практике с использованием метода ультразвуковой навигации в режиме реального времени, эффективность и результативность которых представлена в данном сообщении.
Материал и методы исследования
Материал для проведения исследования, разработки протоколов и оценки эффективности их применения собран в результате клинико-эпидемиологического исследования и ретроспективного анализа медицинских карт пациентов реанимационно-анестезиологического отделения БУ «Городская клиническая больница № 1» МЗ и СР ЧР (г. Чебоксары) в 2011-2012 годах.
В основу работы положены результаты исследования 212 пациентов (средний возраст 40,4 ± 3,8 лет, р < 0,005), среди них лиц мужского пола было 111 (52,3%), а женского - 101 (47,6%). Для сравнительного анализа полученных результатов все обследованные пациенты были подраз-
Диомидова В.Н., Конькова М.В.
ВНЕДРЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ПРОТОКОЛОВ ИНВАЗИВНЫХ ПРОЦЕДУР С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КОНТРОЛЯ, КАК ФАКТОРА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА В РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
делены на 2 подгруппы в зависимости от способа выполнения манипуляции: I подгруппа - больные, которым КВП выполнена по анатомическим ориентирам (n1 = 152; средний возраст 42,5 ± 4,8 лет); II подгруппа - больные, которым КПВ выполнена с использованием разработанного протокола - метода КПВ с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени (n2 = 60, средний возраст 38,2 ± 3,1 лет).
Во всех случаях у пациентов было получено письменное информированное согласие на использование медицинских данных для включения в исследование и публикацию в литературе.
Стандартный набор исследования включал комплексное ультразвуковое исследование в режимах двухмерной серой шкалы, цветового и энергетического допплеровско-го картирования, объемной эхографии. Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковых сканерах ACCUVIX V10 (Medison, Корея) и Nemio XG SSA-580A (Toshiba Medical Systems, Япония) с использованием датчиков микроконвексного и линейного типов от 5 до 12 МГц, начиная с уровня 2D визуализации. Технологии 3D (трехмерной) реконструкции ультразвукового изображения в режиме реального времени проводились с помощью объемного датчика частотой 4-8 МГц с использованием возможностей пред- и постобработки ультразвуковой информации в различных форматах.
Результаты исследований и их обсуждение
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе мы не встретили поэтапного описания методики КПВ с использованием ультразвуковой навигации. Вероятно, это связано с мнением большинства авторов о невозможности использования УЗ навигации для сосудов, расположенных между двумя костными образованиями.
С помощью усовершенствованной нами методики комплексной эхографии подключичной области, расширенной режимами объемного многоплоскостного сканирования, производилась оценка состояния мягких
тканей, топографии сосудистого пучка, глубины расположения ПВ, диаметра и взаимного расположения ПВ и артерии, направления хода сосудов и протяженности доступно видимого отдела ПВ с оценкой качественных и количественных показателей кровотока (рис. 1-2). Использование предложенной методики обеспечило возможность получения тонких срезов в произвольно заданных плоскостях с возможностью получения пространственно точной информации о топографии и эхоа-натомии сосудистого пучка подключичной области. Ниже представлен предложенный нами протокол выполнения КВП с использованием метода ультразвуковой навигации в режиме реального времени (табл. 1).
Результаты клинико-анатомического исследования позволили сформулировать ряд клинических показаний для использования протокола выполнения катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени [4-5]:
• Деформация костей грудной клетки в месте предполагаемой пункции (последствия травм, оперативных вмешательств, ожогов).
• Больные онкологическими заболеваниями (когда увеличенные лимфатические узлы нарушают нормальное анатомическое расположение сосудов), а также последствия лучевой терапии (постлучевые рубцы).
• Сопутствующие заболевания: заболевания крови (коагулопатии), ХОБЛ, эмфизема легких и другие.
• Ситуации, когда пациент находится на ИВЛ.
• Избыточный вес или кахексия.
• Брахиморфный или долихоморфный тип телосложения.
• Больные, которым катетеризация подключичной вены выполняется в плановом порядке.
Нами во всех случаях КПВ произведена из подключичного доступа по проводнику, по методике, предложенной Г. Сельдингером (1952 г.) - «катетеризация по
[2D] У2-4 / /УК9/Дяв»90 /И"1С I [С] У46/З^С1с№/№К5/*1/1Э
[2D] У2-1 / 58/<5 /УК9/ДяВ.90/ ИТС 1
[с) од/эДОсНг/укз/Фг/де
Расст1 0.86cm Расст2 0.95cm
1 ^ >
Рис. 1. Эхограммы сосудов правой подключичной области в режиме ЦДК (правый венозный угол Пирогова): а - продольное, б - поперечное сканирование
Диомидова В.Н., Конькова М.В.
ВНЕДРЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ПРОТОКОЛОВ ИНВАЗИВНЫХ ПРОЦЕДУР С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КОНТРОЛЯ, КАК ФАКТОРА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА В РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Рис. 2. Трехмерная эхография сосудов подключичной области справа: а - в режиме ЦДК; б - в серошкальном режиме, стрелками указано направление иглы при пункции подключичной вены
Табл. 1. Протокол выполнения катетеризации подключичной вены с использованием метода ультразвуковой навигации в режиме реального времени
Этапы Последовательность манипуляций
1-й Обзорное ультразвуковое сканирование подключичной области
2-й Ультразвуковая допплерография подключичных сосудов
3-й Выбор места пункции, обезболивание
4-й Проведение катетеризации подключичной вены под контролем ультразвука в реальном времени
5-й Ультразвуковой мониторинг за состоянием катетера
проводнику» с применением специальных наборов для катетеризации центральных вен («Certofix», B. Braun). В случае, если не удавалось установить катетер в выбранную вену с трех попыток, ситуация считалась незавершенной попыткой КВП и процедура катетеризации прекращалась. При возникновении подобных ситуаций предпринималась КПВ с другой стороны, либо другой центральной вены (внутренней яремной, бедренной). Контроль наличия осложнений во всех случаях КПВ, кроме предусмотренных стандартом исследований (клинический осмотр и рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции на 2-е сутки после завершения процедуры) включал в себя УЗИ подключичной области, которое проводилось через 1 час, 6 часов, на 2-е сутки после завершения процедуры.
При оценке результативности КПВ в первой подгруппе пациентов, которым КПВ была выполнена по анатомическим ориентирам (n1 = 152), выявленное общее количество осложнений составило 5,92% (9 случаев), (рис. 3).
Анализ частоты осложнений КПВ по анатомическим ориентирам в зависимости от стороны катетеризации показал, что осложнения чаще встречались при катетеризации левой ПВ и составили 66,6% (6 случаев). Наиболее частыми осложнениями стали формирование подкожной
I ■ Формирование гематомы
I ■ Некорректная позиция катетера
I ■ Пункция подключичной артерии
I Н Узлообразование проводника
I ■ Пневмоторакс
Рис. 3. Структура осложнений при КПВ по анатомическим ориентирам
гематомы, а также некорректная позиция установленного подключичного катетера.
Во второй подгруппе пациентов (п = 60), которым КПВ была выполнена по разработанному нами протоколу с использованием метода ультразвуковой навигации, лишь в одном случае ввиду анатомических особенностей (неравномерно извитого хода подключичной вены у пациента брахиморфного типа телосложения), процедура катетеризации завершена не была. После трехкратной неудачной попытки катетеризации правой ПВ, была предпринята попытка катетеризации левой ПВ с использованием ультразвуковой навигации (была успешно завершенная с первой попытки). При объективном динамическом наблюдении, контрольной рентгенографии и УЗИ подключичной области, как справа, так и слева, осложнений от проведенной манипуляции КПВ с эхона-вигацией зарегистрировано не было.
Сравнительная оценка эффективности использования разработанной методики (отношения числа успешно завершенных процедур катетеризации к общему числу
Диомидова В.Н., Конькова М.В.
ВНЕДРЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ПРОТОКОЛОВ ИНВАЗИВНЫХ ПРОЦЕДУР С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КОНТРОЛЯ, КАК ФАКТОРА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА В РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
катетеризаций), а также количество процедур катетеризации с первого вкола иглы (результативность катетеризации) отражена в табл. 2.
При КПВ использование ультразвуковой навигации позволило повысить эффективность манипуляции до 98,3% (без каких-либо осложнений при этом), результативность внедренной методики составила 86,6%. Эти же показатели при КПВ по анатомическим ориентирам были ниже и составили соответственно 84,2% и 61,2%.
По результатам клинического материала выявлено, что возникшие при КПВ по анатомическим ориентирам технические трудности требовали в большинстве случаев многократных попыток пункции, а в ряде случаев заканчивались безрезультатно или приводили к осложнениям. При этом имели место как объективные причины (взаимосвязь особенностей телосложения и топографии подключичной вены), так и субъективные причины осложнений (тяжесть состояния пациента). При анализе количества попыток пункции ПВ выявлено, что ультразвуковой контроль позволил снизить и количество многократных попыток пункции при КПВ: 86,6% процедур КПВ под контролем УЗ выполнено с первой попытки (первого вкола иглы), тогда как при катетеризации по анатомическим ориентирам - только в 61,2%.
Выводы. Внедрение протоколов выполнения малоин-вазивных вмешательств под ультразвуковой навигацией в режиме реального времени в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии позволило оптимизировать выполнение инвазивной манипуляции КПВ. С целью профилактики и снижения количества осложнений при катетеризации центральных венозных сосудов, предложенный протокол КПВ под ультразвуковым контролем может быть рекомендован для использования в клинической практике не только при проведении самой процедуры катетеризации и ее отдельных этапов, но и в последующем для динамического наблюдения и уточнения расположения катетера и выявления возможных последующих осложнений.
Табл. 2. Эффективность и результативность использования различных методик выполнения катетеризации подключичной вены
Успешно завершен- Выполнено с перво-
Варианты КПВ Всего ные процедуры го вкола иглы
абс. % абс. %
По анатомическим 152 128 84,2 96 61,2
ориентирам
С использованием 60 59 98,3 52 86,6
ультразвуковой
навигации
Литература
1. Артемьева Н.Н., Саврасов В.М., Никончук Н.П., Лисочкин Б.Г. Чрескож-ные вмешательства (пункции, дренирование) при кистах и абсцессах печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: материалы III конф. хирургов-гепатологов (14-16 июня 1995 г.). - СПб.: Ин-т хирургии, 1995. С. 216-217.
2. Борсуков А.В., Мамошин А.В. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы: практическое руководство для последипломной профессиональной подготовки врачей. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007. 128 с.
3. Борсуков А.В., Лемешко З.А., Сергеев И.Е., Момджян Б.К. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в клинике внутренних болезней: учеб.-метод. пособие / под общ. ред. В.П. Харченко. Смоленск: Изд-во СМГА, 2005. 192 с.
4. Конькова М.В. Оптимизация методики катетеризации подключичной вены
с использованием ультразвуковой навигации / М.В. Конькова // Медицинская визуализация, 2010. - № 5. - С. 11-14.
5. Конькова М.В. Катетеризация подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации / М.В. Конькова // Казанский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 414-416.
6. Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Ультразвук, электрофизиология / под ред. В.А. Сандрикова. М.: Аир-Арт, 2000. 112 с.
7. Старков Ю.Г., Шишин К.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование в эндоскопической хирургии. М.: Русский путь, 2006. 120 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Диомидова Валентина Николаевна
Тел.: +7 (903) 358-57-95, e-mail: [email protected]
Конькова Мария Владимировна
Тел.: +7 (927) 852-17-12, е-mail: [email protected]
