CC BY
37
DOI: 10.37489/0235-2990-2021-66-1-2-26-32 Оригинальная статья/Original Article
Внебольничные пневмонии бактериальной этиологии и спектр чувствительности возбудителей к антибиотикам у коронапозитивных и коронанегативных больных г. Ростова-на-Дону
*Н. В. ПАВЛОВИЧ1, М. В. ЦИМБАЛИСТОВА1, Н. В. АРОНОВА1, А. С. АНИСИМОВА1, С. О. ВОДОПЬЯНОВ1, А. С. ВОДОПЬЯНОВ1, Е. Н. ГУДУЕВА1, М. М. САГАКЯНЦ1, Е. В. КОВАЛЕВ2, А. К. НОСКОВ1
1 ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, Ростов-на-Дону, Россия
2 Управление Роспотребнадзора по Ростовской области, Ростов-на-Дону, Россия
Community-Acquired Pneumonia of Bacterial Etiology and the Spectrum of Pathogen Sensitivity to Antibiotics in Corona-Positive and Corona-Negative Patients in Rostov-on-Don
*NATALIA V PAVLOVICH1, MARINA V. TSIMBALISTOVA1, NADEZHDA V. ARONOVA1, ANASTASIA S. ANISIMOVA1, SERGEY O. VODOPYANOV1, ALEXEY S. VODOPYANOV1, ELENA N. GUDUEVA1, MARGARITA M. SAGAKYANTS1, EVGENY V. KOVALEV2, ALEXEY K. NOSKOV1
1 Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
2 Rospotrebnadzor Administration for the Rostov Region, Rostov-on-Don, Russia
Резюме
Актуальность. В условиях продолжающейся пандемии коронавирусной инфекции на фоне снижения иммунного статуса организма течение вирусной пневмонии достаточно часто осложняется присоединением бактериальной микрофлоры. Возбудители такой коинфекции могут проявлять множественную лекарственную резистентность, что существенно снижает эффективность этиотропной терапии. В этой связи целесообразным представляется микробиологическое сопровождение пациентов с целью выбора наиболее оптимальных схем лечения. Цель. Изучение видового состава бактериальных возбудителей внебольничных пневмоний (ВП) у коронапозитивных (Covid-19+) и коронанегативных (Covid-19-) пациентов и определение спектра их чувствительности/устойчивости к антибактериальным препаратам.
Материал и методы. Исследован видовой состав микроорганизмов образцов мокроты от 723 пациентов с ВП, поступивших из ЛПО г. Ростова-на-Дону в августе и декабре 2020 года. Идентификацию выделенных культур проводили с помощью бактериологического и масс-спектрометрического методов. Чувствительность бактерий к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом.
Результаты. Показано, что в августе в спектре возбудителей ВП превалировали пневмококки и стафилококки, тогда как в декабре вырос процент выделений Acinetobacter spp. и S.haemolyticus. Обнаружена высокая степень изоляции различных видов дрожжей р. Candida, причём у Cov+ больных выявлена тенденция к большей об-семенённости (>104 м.кл./мл). Некоторые возбудители (A.baumannii, S.haemolyticus, P.aeruginosa, S.maltophilia) характеризуются полиантибиотикорезистентностью, а отдельные штаммы этих видов — панрезистентностью ко всем группам антибиотиков.
Заключение. Полученные данные демонстрируют, что тяжёлые формы внебольничной пневмонии могут быть обусловлены вирусо-бактериальными и вирусо-бактериально-дрожжевыми ассоциациями возбудителей, включая бактерии с узким спектром чувствительности к антибактериальным препаратам.
Ключевые слова: внебольничная пневмония;мокрота; бактериальная микрофлора; антибиотикочувстви-тельность; коронапозитивные (Covid-19+), коронанегативные (Covid-19-) пациенты
Для цитирования: Павлович Н.В., Цимбалистова М.В., Аронова Н.В., Анисимова А.С., Водопьянов С.О., Водопьянов А.С., Гудуева Е.Н., Сагакянц М.М., Ковалев Е.В., Носков А.К. Внебольничные пневмонии бактериальной этиологии и спектр чувствительности возбудителей к антибиотикам у коронапозитивных и коронанегативных больных г. Ростова-на-Дону. Антибиотики и химиотерапия. 2021; 66: 1-2: 26-32. doi: 10.24411/0235-2990-2021-66-1-2-26-32.
Summary
Relevance. In the context of the ongoing pandemic of coronavirus infection, the course of viral pneumonia is often complicated by the addition of bacterial microflora due to a decrease in the body's immune status. The causative agents of
© Коллектив авторов, 2021 © Team of Authors, 2021
"Адрес для корреспонденции: ул. М. Горького 117/40, г. "Correspondence to: 117/40 M. Gorky st., Rostov-on-Don,
Ростов-на-Дону, Россия, 344002. E-mail: info@tularemia.ru 344002 Russia. Email: info@tularemia.ru
such a co-infection can exhibit multiple drug resistance, which significantly reduces the effectiveness of etiotropic therapy. In this regard, it seems expedient to provide microbiological support to patients in order to select the most optimal treatment regimens.
Aim. To study the composition of bacterial pathogens' species, that cause community-acquired pneumonia (CAP) in corona-positive (COVID-19+) and corona-negative (COVID-19-) patients and to determine the spectrum of their sensitivity/resistance to antibacterial drugs.
Material and methods. The species composition of microorganisms in sputum samples from 723 patients with CAP, who were admitted from the healthcare facility in Rostov-on-Don in August and December 2020 were studied. The isolated cultures were identified using bacteriological and mass spectrometric methods. The sensitivity of bacteria to antibiotics was determined by the disk diffusion method.
Results. It was shown that in August pneumococci and staphylococci prevailed in the spectrum of CAP pathogens, while in December the percentage of excretions of Acinetobacter spp. and S. haemolyticus increased. Various types of p. Candida yeast were found with a high degree of isolation, COVID-19 + patients showed a tendency towards greater contamination (I104 mcl/ml). Some pathogens (A.baumannii, S.haemolyticus, P.aeruginosa, S.maltophilia) are characterized by polydrug resistance, and some strains of these species are pan-resistant to all groups of antibiotics. Conclusion. The data obtained demonstrate that severe forms of community-acquired pneumonia can be caused by viral-bacterial and viral-bacterial-yeast combinations of pathogens, including bacteria with a narrow spectrum of sensitivity to antibacterial drugs.
Keywords: community-acquired pneumonia; sputum; bacterial microflora; antibiotic sensitivity; corona-positive (COVID-19+), corona-negative (COVID-19-) patients
For citation: Pavlovich N.V., Tsimbalistova M.V., Aronova N.V., Anisimova AS., Vodopyanov S.O., Vodopyanov A.S., Gudueva E.N., Sagakyants M.M., KovalevE.V., NoskovA.K. Community-acquired pneumonia of bacterial etiology and the spectrum of sensitivity of pathogens to antibiotics in corona-positive and corona-negative patients in Rostov-on-Don. Antibiot i khimioter. 2021; 66: 1-2: 26-32. doi: 10.24411/0235-2990-2021-66-1-2-26-32.
Введение
В настоящее время внимание всего мира приковано к новой коронавирусной инфекции, которая приобрела характер пандемии и зарегистрирована в большинстве стран мира. По мере накопления знаний и практического опыта борьбы с этой инфекцией уже выяснены многие вопросы эпидемиологии, патогенеза, профилактики и лечения заболевания. Так, установлено, что одними из ведущих симптомов Соу1ё-19 являются резкое снижение иммунного статуса организма (лейкопения, цитокиновый шторм) и вирусное поражение лёгочной ткани (до 30% пациентов) [1-3]. Согласно данным литературы, большинство тяжёлых и летальных случаев связано с развитием вирусной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома на фоне сопутствующей патологии. Кроме того, ситуация усугубляется тем, что при нарушении иммунной защиты организма патологически быстро развивается вторичная бактериальная или грибковая пневмонии [4, 5]. В свою очередь, подобные осложнения существенно повышают неблагоприятный прогноз заболевания. Например, летальность больных с Соу1ё-19 при развитии у них аспергиллеза лёгких возрастает на 16-25%.
Особого внимания заслуживает и тот факт, что появляется всё больше сообщений, посвя-щённых бактериальным возбудителям, вызывающим т.н. суперинфекции, которые не поддаются лечению антибактериальными препаратами [1]. Естественно, что при неоправданно широком применении антибиотиков в условиях современной пандемии (терапия отчаяния) в популяции появляются бактериальные клоны, резистентные
к большинству химиопрепаратов [6, 7]. Более того, одной из особенностей пневмоний у Соу1ё-19+ больных являются микстинфекции, обусловленные различными вирусами, бактериями и грибами [8]. В этой связи в настоящее время повышается необходимость постоянного микробиологического сопровождения больного, которое позволит не только установить вид возбудителя, оценить его чувствительность к антибактериальным препаратам, но и определить наиболее адекватную схему этиотропной терапии. На сегодняшний день в распоряжении бактериологов имеются современные методы идентификации микроорганизмов, в частности масс-спектрометрический анализ, различные типы баканализаторов, ПЦР-диагностика и др., позволяющие значительно сократить время и повысить точность проводимого исследования.
В последние годы всё чаще регистрируется выделение от больных полиантибиотикорези-стентных инфекционных агентов. Так, репрезентативное исследование, проведённое в период пандемии Соу1ё-19 на базе ФБУН «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии», показало появление у больных с пневмониями грамположительной и грам-отрицательной микрофлоры, устойчивой к большинству цефалоспоринов и фторхинолонов [7]. Данная проблема приобретает глобальный масштаб и диктует необходимость постоянного мониторинга антибиотикорезистентности патогенных или условно-патогенных микроорганизмов с целью предотвращения их дальнейшего распространения. Анализ циркулирующих панрези-стентных бактерий позволил выделить наиболее
опасные инфекционные агенты, к которым отнесены Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia [9]. В большинстве случаев эти микроорганизмы являются возбудителями трудно поддающейся лечению нозокомиальной пневмонии. Подобные примеры дают основание некоторым авторам считать, что эра антибиотикотера-пии близится к своему завершению [9, 10].
В противоположность внутрибольничной инфекции, у некоторых пациентов, получающих лечение в домашних условиях, может развиться т.н. внебольничная (негоспитальная) пневмония (ВП), которая возникает вне лечебного учреждения или в первые 48 ч после госпитализации. Как установлено, в роли этиологических агентов при ВП выступают разнообразные бактерии, вирусы, грибки и паразиты. Однако их спектр отличается от возбудителей нозокомиальных пневмоний. Так, наиболее часто из мокроты больных выделяют Streptococcus pneumoniae (до 30%) и Hae-mophillus influenzae (до 10%) [11, 12]. Реже встречаются Klebsiella pneumoniae (или другие представители семейства Enterobacteriaceae) и Staphylococcus aureus.
Цель работы — изучение видового состава бактериальных возбудителей внебольничных пневмоний у коронапозитивных (Covid-19+) и ко-ронанегативных (Covid-19-) пациентов и определение спектра их чувствительности/устойчивости к антибактериальным препаратам.
Материал и методы
В работу включены пробы мокроты от 723 пациентов с диагнозом внебольничная пневмония, поступившие из ЛПО г. Ростова-на-Дону в августе (n=420) и декабре (n=303) 2020 года. Образцы доставляли не позднее 24 ч с момента забора материала от больных с различными сроками заболевания.
Бактериологическую работу выполняли в соответствии с МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний», МР 4.2.0114-16 «Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии», а также согласно [13-16].
Параллельно у этих же пациентов проводили ПЦР-диагно-стику мазков из носоглотки на наличие РНК вируса SARS-Cov-2. Для выявления РНК коронавируса использовали наборы для выделения РНК «РИБО-преп» и наборы для постановки ПЦР «Ам-плиСенс Cov-Bat-FL» производства ЦНИИ Эпидемиологии Рос-потребнадзора РФ. Реакцию и учёт результатов проводили согласно рекомендациям производителя.
Для оценки видового состава микрофлоры мокроты проводили высевы из разведений 10-6 и 10-7 на различные дифференциально-диагностические среды (МПА, среды Эндо и Сабуро, шоко-
ладный и кровяной агары). За диагностические титры для бактериальных культур принимали количества >105 м. кл./мл, для грибов рода Candida 1104 м. кл./мл [17]. В случае выявления этиологически значимых микроорганизмов в меньших количествах определяли степень контаминации проб микрофлорой носоглотки с помощью микроскопии нативных мазков с окраской по Граму При наличии в мазках большого количества клеток слизистой с адгезированными грамположительными и грамотрицательными коккобактериями результаты оценивали как сомнительные.
Идентификацию чистых культур патогенов проводили традиционными микробиологическими методами (окраска по Граму, морфология колоний, биохимическая активность) и белковым профилированием с помощью MALDI-TOF масс-спектрометрии. Получение спектров исследованных культур выполняли с использованием масс-спектрометра Autoflex speed III Bruker Daltonics (Германия) и программного обеспечения Flex Control, идентификацию — с помощью программы Biotyper. Достоверность идентификации оценивали при Score >2,3.
Чувствительность выделенных культур к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом. Результаты учитывали в соответствии с МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» [18].
Наличие у бактерий ß-лактамаз расширенного спектра оценивали с помощью дисков с нитроцефином (хромогенным цефа-лоспорином), согласно рекомендациям фирмы-производителя (BD, Becton, Dickinson and Company, USA).
Результаты и обсуждение
Из общего количества исследованных в августе 2020 г. (n=420) число коронапозитивных пациентов составило 69% (291 человек) и коронане-гативных — 31% (129 человек). В декабре 2020 г. (n=303) эти показатели составляли 35,6% (108 человек) коронапозитивных и 64,4% (195 человек) коронанегативных больных.
Общее количество изолированных этиологически значимых возбудителей в диагностических титрах в августе и декабре имели сопоставимые значения, однако выявлена тенденция к более частому обнаружению патогенной бактериальной микрофлоры у пациентов с Covid-19 (табл. 1).
Видовой состав культур, изолированных и идентифицированных с помощью бактериологического и масс-спектрометрического методов, представлен в табл. 2.
Как видно из данных табл. 2, спектр изолированных микроорганизмов в обеих группах включал разнообразную грамположительную и грамотрицательную микрофлору. Полученные результаты свидетельствуют в пользу того, что в большинстве случаев возбудителями бактериаль-
Таблица 1. Количественные показатели выделения этиологически значимых микроорганизмов Table 1. Quantitative indicators of isolation of etiologically significant microorganisms
Этап исследования, Общее количество Количество изолированных культур
общее количество проб выделенных культур по группам пациентов
Август 2020 г. (и=420) 212 (50,5%) Covid-19+ (n=291) Covid-19- (и=129)~
__156 (54%)_56 (43%)
Декабрь 2020 г. (и=303) 209 (69%) Covid-19+ (n=108) Covid-19- (n=195)~
92 (85%) 117 (60%)
Таблица 2. Спектр и частота выявления этиологически значимых микроорганизмов у коронапозитивных и ко-ронанегативных больных с внебольничными пневмониями
Table 2. Spectrum and frequency of detection of etiologically significant microorganisms in corona-positive and corona-negative patients with community-acquired pneumonia
Виды микроорганизмов
% выявляемости микроорганизмов (n=420)
август 2020 г.
% выявляемости микроорганизмов (n=303) декабрь 2020 г.
Общее Covid-19+ Covid-19- Общее Covid-19+ Covid-19-
кол-во абс., % (n=291) (n=129) кол-во абс., % (n=108) (n=195)
Candida spp. 111 (26,4%) 87 (30%) 24 (19%) 118 (39%) 40 (37%) 78 (40%)
Streptococcus pneumoniae 19 (4,5%) 13 (4,5%) 6 (4,6%) 2 (0,7%) 0 2 (1%)
S.aureus 22 (5,2%) 17 (5,8%) 5 (3,9%) 30 (10%) 15 (14%) 15 (7,7%)
Enterococcus spp. 15 (3,6%) 12 (4%) 3 (2,3%) 5 (1,7%) 3 (2,8%) 2 (1%)
E.coli 6 (1,4%) 3 (1%) 3 (2,3%) 6 (2%) 3 (2,8%) 3 (1,5%)
Pseudomonas spp. 8 (1,9%) 5 (1,7%) 3 (2,3%) 4 (1,3%) 3 (2,8%) 1 (0,5%)
Klebsiella spp. 9 (2,1%) 4 (1,4%) 5 (3,9%) 6 (2%) 4 (3,7%) 2 (1%)
Stenotrophomonas 8 (2%) 5 (1,7%) 3 (2,3%) 1 (0,3%) 0 1 (0,5%)
Acinetobacter spp. 6 (1,4%) 5 (1,7%) 1 (0,8%) 6 (2%) 3 (2,8%) 3 (1,5%)
Enterobacter spp. 5 (1,2%) 4 (1,4%) 1 (0,8%) 3 (1%) 2 (1,8%) 1 (0,5%)
S.haemolyticus 2 (0,5%) 1 (0,3%) 1 (0,8%) 8 (2,6%) 3 (2,8%) 5 (2,5%)
Chryseobacterium 1 (0,2%) 0 1 (0,8%) 2 (0,7%) 2 (1,9%) 0
Таблица 3. Частота выявления кандидоносительства (<103 м. кл./мл) и микотического поражения лёгких (1104 м. кл./мл) дрожжами р. Candida у коронапозитивных и коронанегативных больных с внебольничной пневмонией
Table 3. Frequency of detection of candidiasis (<103 mcl/ml) and mycotic lung damage (I104 mcl/ml) caused by Candida yeast in corona-positive and corona-negative patients with community-acquired pneumonia
Группы пациентов % выявления август 2020 г. (n=420) Группы пациентов % выявления декабрь 2020 г. (n=303)
<5*103 м. кл./мл I104 м. кл./мл <5*103 м. кл./мл 1104 м. кл./мл
Covid-19+ (n=291) 22 30 Covid-19+ (n=108) 14,8 37
31
19
13,8
40
ной пневмонии в августе являлись пневмококки и стафилококки, что согласуется с известными данными литературы [11, 12]. Однако в декабре дизайн микроорганизмов несколько изменился. Так, в обеих исследуемых группах вырос процент выявления Acinetobacter (преимущественно bau-mannii), S.aureus и S.haemolyticus. Общий спектр других этиологически значимых микроорганизмов, изолированных из мокроты больных ВП, был представлен грамотрицательными бактериями, включая Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli. Более того, именно у коронапозитивных пациентов в декабре прослеживается тенденция к увеличению выявления бактериальных агентов, известных как возбудители нозокомиальных инфекций, например, Abaumannii, Paeruginosa, S.aureus, Kpneumoniae и др. [16].
Характерной особенностью двух этапов исследования (август, декабрь) является достаточно высокий процент выделения из мокроты дрожжей р. Candida. При этом, если в августе было зарегистрировано большее количество случаев грибкового поражения лёгких (>104 м. кл./мл) у Covid-19+ больных (30% против 19% у Covid-19-), то в декабре высокий показатель выявлен уже в обеих группах - у Covid-19+ и Covid-19- пациентов (37% и 40%, соответственно) (табл. 3). Особого внимания заслуживает тот факт, что, помимо об-
наружения в мокроте дрожжей в диагностических количествах, в большом количестве случаев (14-31%) мы определили у больных наличие грибов на уровне кандидоносительства (<5х103 м. кл./мл). По мнению ряда авторов, присутствие дрожжей в незначительных количествах не играет этиологической роли в патогенезе пневмоний, а является показателем контаминации образца микрофлорой ротовой полости. Однако нельзя исключить, что на фоне пандемии столь частое обнаружение дрожжевых клеток в мокроте (или ротовой полости) обусловлено как снижением иммунного статуса организма, так и использованием кортикостероидных препаратов и антибиотиков широкого спектра действия. На этом фоне явление кандидоносительства создаёт предпосылку для дальнейшего размножения кандид с переходом из стадии носительства к системному поражению верхних дыхательных путей. Необходимо отметить также, что видовой состав дрожжей характеризовался разнообразием в обеих группах и, помимо С.аШсат, включал ин-вазивные виды (например, С.krusei, C.glabrata, СЛторжаШ и ОеоШсНит сарНМит).
Особый научный интерес и практическое значение имеет изучение спектра чувствительности/устойчивости возбудителей, изолированных от больных. Результаты исследования суммированы в табл. 4.
Таблица 4. Маркеры устойчивости этиологически значимых возбудителей внебольничных пневмоний (август, декабрь 2020 г.)
Table 4. Markers of resistance of etiologically significant pathogens of community-acquired pneumonia (August, December 2020)
Виды микроорганизмов Кол-во % устойчивых штаммов
штаммов Амп Амо Цеф Г Ами Д Ази Кли Цип Лев Ф Ц/с
Streptococcus pneumoniae 21 5 5 43 67 — 95 14 — 43 43 — —
S.aureus 52 40 17 13,5 6 — 38 15 2 4 13,5 36,5 0 ~
Klebsiella spp. 15 100 67 40 13 13 100 100 100 33 47 80 20 ~
Acinetobacter spp. 12 100 100 83 83 83 100 75 100 83 92 100 75
S.haemolyticus 10 70 50 60 50 40 80 90 10 90 60 — —
Pseudomonas spp._12 100 100 83 100 42 100 100 100 42 83 100 33
Stenotrophomonas 9 100 100 100 56 44 100 100 100 56 56 100 56
Enterobacter spp. 8 100 88 50 0 0 100 100 100 25 25 63 —
Примечание. Амп — ампициллин; Амо — амоксиклав; Цеф — цефотаксим; Г — гентамицин; Ами — амикацин; Д — доксициклин; Ази — азитромицин; Кли — клиндамицин; Цип — ципрофлоксацин; Лев — левомицетин; Ф — фуразолидон; Ц/с — цефоперазон/сульбактам; «—» — не определяли. Note. «—» — Was not determined.
Как установлено, наиболее часто встречающиеся возбудители ВП (пневмококк и золотистый стафилококк) характеризовались достаточно широким спектром чувствительности к антибактериальным препаратам, в частности большинство штаммов S.pneumoniae (до 95%) сохраняют высокую чувствительность к ß-лактамам (ампициллин, амоксициллин) и пенициллиназозащищённым препаратам (амоксиклав). 40% штаммов S.aureus проявляли устойчивость к ампициллину, но многие препараты (амоксиклав, цефотаксим, гентамицин, азитромицин, клиндамицин, фторхино-лоны и левомицетин) обладали выраженным антибактериальным действием в отношении большинства клинических изолятов (до 80%). В противоположноть этому, S.haemolyticus был устойчив к большинству антибиотиков (пеницил-лины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, тетрациклины, фторхинолоны и др.), сохраняя чувствительность только к клиндамицину.
По результатам нашего исследования, с сожалением приходится констатировать, что выделенные из мокроты грамотрицательные бактерии характеризовались множественной антибиотико-устойчивостью, имея по 3 и более маркеров резистентности. Например, большинство изолятов A.baumannii (70-100%), S.maltophilia (56-100%) были устойчивы ко всем группам антибиотиков. До 40 % штаммов Pseudomonas aeruginosa утратили чувствительность к амикацину, фторхино-лонам и цефоперазону/сульбактаму.
Изучение механизмов устойчивости к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и це-фалоспоринам) у полиантибиотикорезистентных штаммов с помощью дисков с нитроцефином показало, что все культуры (A.baumannii, S.maltophilia,, Pseudomonas aeruginosa, S.haemolyticus, Klebsiella spp.), проявляющие устойчивость к этим препаратам, синтезируют ß-лактамазу расширенного спектра действия. В противоположность им, пневмококки и энтерококки не обладали фер-
ментативной активностью и сохраняли чувствительность к пенициллинам.
Таким образом, проведённое исследование показало, что достаточно часто на фоне снижения иммунного статуса и ковидного вирусного поражения лёгких у больных развиваются вторичные бактериальные или грибковые пневмонии. Это может осложнять течение инфекционного процесса и диктует необходимость проведения индивидуального микробиологического исследования для выбора наиболее адекватных и эффективных схем лечения больного.
Заключение
Проблема антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний человека в последние годы приобретает всё большую актуальность в связи появлением бактерий с множественной лекарственной устойчивостью и снижением эффективности этиотроп-ной терапии. В настоящее время ситуация усугубляется из-за появления новой коронавирусной инфекции, которая приобрела характер пандемии. Патогенетические особенности Соу1ё-19 (поражение лёгочной ткани, резкое снижение иммунного статуса организма), мощная терапия антибиотиками широкого спектра действия и кортикостероидами создаёт предпосылки для вторичных осложнений и, в частности, для развития коинфекций бактериальной или грибковой этиологии. На этом неблагоприятном фоне наиболее серьёзную проблему представляют штаммы, не поддающиеся лечению рекомендованными лекарственными препаратами. Согласно последнему руководству Американского общества по инфекционным болезням, максимальный риск представляют А.Ъаитаппи, 8.таиорНШа, Р.агги&-поза, Крпвитотае, присоединение которых к ко-видной пневмонии повышает вероятность неблагополучного исхода заболевания. Поэтому
возрастает роль проведения микробиологического исследования (микробиологическое сопровождение больного) с целью выделения инфекционного агента и определения наиболее эффективной антибиотикотерапии с привлечением всего арсенала антимикробных препаратов.
Согласно результатам настоящего исследования, возбудители внебольничных пневмоний у коронапозитивных и коронанегативных больных г. Ростова-на-Дону включают разнообразную грамположительную и грамотрицательную микрофлору. При этом в достаточно большом числе случаев были изолированы в диагностических количествах культуры {A.baumannii, S.maltophilia, Eaeruginosa, K.pneumoniae, S.haemolyticus), которые характеризовались узким спектром чувствительности к антибактериальным препаратам. Более того, некоторые штаммы этих видов проявляли панрезистентность ко всем изученным антибиотикам всех групп, что позволяет предполагать их госпитальное происхождение. Все изученные виды бактерий, проявляющие устойчивость к пе-нициллинам и цефалоспоринам, синтезировали р-лактамазу расширенного спектра.
Известно, что дрожжи редко являются возбудителями пневмоний, однако в качестве ассо-
Литература/References
1. Зайцев А.А., Синопальников А.И. «Трудная» пневмония. М.: 2020. [Zaitsev A.A., Sinopal'nikovA.I. «Trudnaya» pnevmoniya. Moscow: 2020. (in Russian)]
2. ГолубковаАА., Платонова Т.А., СклярМ.С., Воробьев А.В., Макароч-кина Н.Г., Карбовничая Е.А. и др. Структурный анализ заболеваемости COVID-19 персонала крупного многопрофильного медицинского центра. Сборник тезисов VIII Конгресса с международным участием «Контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП-2020)»; Ноябрь 25-27, 2020; Москва. Под ред. академика РАН В.Г.Акимкина. М.: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 2020. — С. 29-30. / Golubkova АА., Platonova T.A., Sklyar M.S., Vorob'evA.V, MakarochkinaN.G., Kar-bovnichaya E.A. et al. Strukturnyi analiz zabolevaemosti COVID-19 per-sonala krupnogo mnogoprofil'nogo meditsinskogo tsentra. Sbornik te-zisov VIII Kongressa s mezhdunarodnym uchastiem «Kontrol' i profilaktika infektsii, svyazannykh s okazaniem meditsinskoi pomoshchi (ISMP-2020)»; Noyabr' 25-27, 2020; Moscow. Pod red. akademika RAN V.G.Akimkina. Moscow: FBUN TsNII Epidemiologii Rospotrebnadzora, 2020; 29-30. (in Russian)]
3. Tay M.Z., Poh C.M., Renia L, MacAry PA, NgL.F.P. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat Rev Immunol. 2020; 20: 363-374. doi: 10.1038/s41577-020-0311-8
4. Chen N., Zhou M, Dong X., Qu J, Gong F., Han Y. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395: 507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7
5. Arastehfar A, CarvalhoA., van de VeerdonkF.L., JereyD. Jenks, KoehlerP Krause R et al. COVID-19 Associated Pulmonary Aspergillosis (CAPA) — from immunology to treatment. J Fungi. 2020; 6 (2): 91. doi: 10.3390/jof6020091
6. Chatterjee M., Anju C.P., Biswas L., Kumar V.A., Mohan C.G., Biswas R. Antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa and alternative therapeutic options. Int J Med Microbiol. 2016; 306 (1): 48-58. doi: 10.1016/j.ijmm.2015.11.004
7. Бондаренко А.П., Шмыленко ВА., Троценко О.Е., Котова В.О., Бу-такова Л.В., Базыкина Е.А. Характеристика бактериальной микрофлоры, выделенной из проб мокроты больных пневмонией в Хабаровске и Хабаровском крае в начальный период пандемии Covid-19 (май-июнь 2020 г.). Проблемы ООИ. 2020; 3: 43-49. doi: 10.21055/03701069-2020-3-43-49. [Bondarenko АН, Shmylenko VA, Trotsenko O.E., Kotova
циантов при вирусной или бактериальной инфекции их присутствие осложняет течение заболевания и затрудняет лечение пациентов. Поэтому, особого внимания заслуживает тот факт, что у более 30-40% обследованных пациентов в образцах мокроты были обнаружены в больших количествах различные виды дрожжей р. Candida. Нельзя не отметить, что у многих больных ВП присутствуют дрожжи в незначительных количествах, однако неблагоприятный фон (антибиотикотерапия, кор-тикостероиды) создают предпосылки для их беспрепятственного размножения.
Таким образом, полученные данные демонстрируют, что тяжёлые формы пневмонии при новой коронавирусной инфекции могут быть обусловлены вирусо-бактериальными и вирусо-бактериально-дрожжевыми ассоциациями возбудителей. В случае внебольничных пневмоний даже при отрицательных результатах на наличие РНК SARS-Cov-2 нельзя исключить, что выделение от пациентов госпитальных бактериальных штаммов в ассоциации с дрожжами существенно снижает эффективность этиотропной терапии и требует разработки индивидуальных схем лечения с включением противогрибковых препаратов.
V.O., Butakova L.V., Bazykina EA. Characteristics of Bacterial Microflora Isolated from Sputum of Patients with Pneumonia Registered in Khabarovsk City and Khabarovsk Territory in the Initial Period of COVID-19 Pandemic in May-June, 2020. Problems of Particularly Dangerous Infections. 2020; 3: 43-49. doi: 10.21055/0370-1069-2020-3-43-49 (in Russian)]
8. Попова А.Ю., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Носков А.К., Ковалев Е.В., Чемисова О.С. и др. Особенности этиологии внебольничных пневмоний, ассоциированных с COVID-19. Проблемы ООИ. 2020; 4: 99-105. doi: 10.21055/0370-1069-2020-4-99-105. [Popova A.Y., Ezhlova E.B., Demina Y.V., Noskov A.K., Kovalev E.V., Chemisova O.S. et al. Features of Etiology of Community-Acquired Pneumonia Associated with COVID-19. Problems of Particularly Dangerous Infections. 2020; 4: 99-105. doi: 10.21055/0370-1069-2020-4-99-105 (in Russian)]
9. Aitken S.L., Clancy C.J. Guidance on the treatment of antimicrobial resistant gram-negative infections. Contagion. 2020; 5 (6): 22-23.
10. Lee C-R., Cho H., Jeong B.C., Lee C.H. Strategies to minimize antibiotic resistance. Int J Environ Res Public Health. 2013; 10 (9): 4274-4305. doi: 10.3390/ijerph10094274
11. Зайцев А.А. Внебольничная пневмония: возможности диагностики, лечения и вакцинопрофилактики в условиях пандемии COVID-19. Практическая пульмонология. 2020; 1: 14-21. [Zaitsev A.A. Vnebol-'nichnaya pnevmoniya: vozmozhnosti diagnostiki, lecheniya i vaktsi-noprofilaktiki v usloviyakh pandemii COVID-19. Prakticheskaya Pul'mo-nologiya. 2020; 1: 14-21. (in Russian)]
12. Sattar S.B.A., Sharma S. Bacterial Pneumonia. 2020. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513321/
13. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний: Методические указания МУК 4.2.3115-13. М.: 2013. [Laboratornaya diagnos-tika vnebol'nichnykh pnevmonii: Metodicheskie ukazaniya MUK 4.2.3115-13. Moscow: 2013. (in Russian)]
14. Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии: Методические рекомендации МР 4.2.0114-16. М.: 2016. [Laboratornaya diagnostika vnebol'nichnoi pnevmonii pnev-mokokkovoi etiologii: Metodicheskie rekomendatsii MR 4.2.0114-16. Moscow: 2016. (in Russian)]
15. Клинические рекомендации МЗ РФ. Кистозный фиброз (муковис-цидоз): микробиологическая диагностика хронической респираторной инфекции, 2018. [Klinicheskie rekomendatsii MZ RF. Kistoznyi fibroz (mukovistsidoz): mikrobiologicheskaya diagnostika khronicheskoi respiratornoi infektsii, 2018. (in Russian)]
16. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. Под ред. Б.Р. Гельфанда; отв. ред. Д.Н. Про-ценко, Б.З. Белоцерковский. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. [Nozokomial'naya pnevmoniya u vzroslykh: Rossiiskie natsional'nye re-komendatsii. Pod red. B.R. Gel'fanda; otv. red. D.N. Protsenko, B.Z. Be-lotserkovskii. 2 izd., pererab. i dop. Moscow: OOO «Izdatel'stvo «Med-itsinskoe informatsionnoe agentstvo», 2016. (in Russian)]
17. МорозА.Ф., СнегирёваА.Е. Грибы рода Candida (Методы выделения, идентификации на видовом уровне и определение чувствительности к противогрибковым препаратам). Методические рекомен-
Информация об авторах
Павлович Наталья Владимировна — д. м. н., главный научный сотрудник, и. о. заведующей лабораторией туляремии ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, Ростов-на-Дону, Россия Цимбалистова Марина Викторовна — к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории туляремии ФКУЗ Ро-стовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, Ростов-на-Дону, Россия
Аронова Надежда Валентиновна — к. б. н., старший научный сотрудник лаборатории туляремии ФКУЗ Ростов-ский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, Ростов-на-Дону, Росси.
Анисимова Анастасия Сергеевна — младший научный сотрудник лаборатории туляремии ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, Ростов-на-Дону, Россия
Водопьянов Сергей Олегович — д. м. н., главный научный сотрудник, и. о. заведующего лабораторией биохимии ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону, Россия Водопьянов Алексей Сергеевич — к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории диагностики ООИ, ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, Ростов-на-Дону, Россия
Гудуева Елена Николаевна — младший научный сотрудник музея живых культур с центром патогенных вибрионов ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, Ростов-на-Дону, Россия Сагакянц Маргарита Мардиросовна — научный сотрудник музея живых культур с центром патогенных вибрионов ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, Ростов-на-Дону, Россия
Ковалев Евгений Владимирович — руководитель Управления Роспотребнадзора по Ростовской области, Ростов-на-Дону, Россия
Носков Алексей Кимович — директор ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора, Ростов-на-Дону, Россия
дации. М.: НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, 2009. [Moroz A.F., Sne-gireva A.E. Griby roda Candida (Metody vydeleniya, identifikatsii na vi-dovom urovne i opredelenie chuvstvitel'nosti k protivogribkovym pre-paratam). Metodicheskie rekomendatsii. Moscow: NIIEM im. N. F. Gamalei RAMN, 2009. (in Russian)] 18. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания МУК 4.2.1890-04. М.: 2004. [Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibakte-rial'nym preparatam: Metodicheskie ukazaniya MUK 4.2.1890-04. Moscow: 2004. (in Russian)]
About the authors
Natalia V. Pavlovich — D.Sc. in medicine, Chief Researcher, Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
Marina V. Tsymbalistova — Ph.D. in medicine, Senior Researcher, Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
Nadezhda V Aronova— Ph.D. in biology, Senior Researcher, Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
Anastasia S. Anisimova — Junior Researcher, Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
Sergey O. Vodopyanov — D.Sc. in medicine, Chief Researcher, Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
Alexey S. Vodopyanov—Ph.D. in medicine, Senior Researcher, Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
Elena N. Gudueva—Junior Researcher, Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
Margarita M. Sagakyants — Researcher, Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
Evgeny V. Kovalev — Head of the Department of Rospotreb-nadzor for the Rostov Region, Rostov-on-Don, Russia
Alexsey K. Noskov — Director of Rostov-on-Don Plague Control Research Institute, Rostov-on-Don, Russia
