CC BY
55
Внебольничная пневмония у госпитализированных пациентов
А.С. Благонравова (a.blagonravova@mail.ru), О.А. Чубукова (olya85med@mail.ru), И.Ю. Широкова, С.В. Коротаева
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Резюме
Целью данного исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей внебольничных пневмоний (ВП) у пациентов, госпитализированных в ЛПУ Нижнего Новгорода и Нижегородской области.
Внебольничные пневмонии составили значительную часть терапевтической патологии госпитализированных пациентов, характеризовались тяжелым течением с развитием осложнений. В микробном пейзаже среди выделенных микроорганизмов преобладали Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp. Атипичные возбудители не выявлены. Полиэтиологичные инфекции составили 47%, с преобладанием двухкомпонентных ассоциаций. Доминировали микроорганизмы со средним и высоким коэффициентом ассоциативности. Среди выделенных штаммов 76,1% обладали устойчивостью к антибиотикам, 68,5% из которых были полирезистентны.
Показана значимость ВП в терапевтической патологии. Определена структура микроорганизмов, выделенных от пациентов с внебольничными пневмониями, дана их характеристика. Проведена оценка компонентного профиля ассоциаций, коэффициентов ассоциативности, устойчивости выделенных штаммов к антибиотикам и дезинфектантам. Ключевые слова: внебольничная пневмония, микробный пейзаж, ассоциации микроорганизмов, легионеллезная пневмония, устойчивость к антибиотикам, дезинфектантам
Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Patients
AS. Blagonravova (a.blagonravova@mail.ru), O.A. Chubukova (olya85med@mail.ru), I.Yu. Shirokova, S.V. Korotaeva Nizhny Novgorod State Medical Academy, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia Abstract
The purpose of this study was to investigate clinical and epidemi-ological features of community-acquired pneumonia in patients admitted to health facilities of Nizhniy Novgorod and the Nizhny Novgorod region.
Community-acquired pneumonia accounted for a significant part of the therapeutic pathology in hospitalized patients, characterized by severe forms with the development of complications. Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp. are predominated in the etiological structure. Atypical pathogens were not identified.
Polyetiologycal infection took part 47% among all cases with predominance of 2-component association. Microorganisms with the average and high ratio of associability are dominated. 76.1% of isolates were characterized by resistance to antibiotics, 68.5% of which were multiresistant.
Presented is the significance of the community-acquired pneumonia in the therapeutic pathology. Determined the structure of microorganisms isolated from patients with community-acquired pneumonia, given their characteristics. Evaluated the profile of the component in associations, ratio of associability, resistance of the strains to antibiotics and disinfectants. Key words: community-acquired pneumonia, microbial landscape, associations of microorganisms, Legionella pneumonia, resistance to antibiotics, disinfectants
Введение
Пневмонии входят в число наиболее распространенных заболеваний человека и занимают одно из ведущих мест среди причин смерти от инфекционных заболеваний [1, 4]. Несмотря на внедрение во врачебную практику различных методов обследования пациентов, в том числе клинических, лабораторных, рентгенологических и микробиологических, диагностика, этиологическая расшифровка и лечение пневмоний до настоящего времени представляют определенные трудности [1, 2].
Пневмонии широко распространены во всех регионах России [1, 2]. Согласно расчетам, общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [1]. Среди причин смерти пневмония занимает четвертое место после заболеваний сердечно-
сосудистой системы, сахарного диабета и злокачественных новообразований. Она стоит на шестом месте в перечне причин смерти от всех внебольничных заболеваний и на первом - от внутриболь-ничных [2].
Проблема этиологического диагноза пневмоний (и тесно связанные с ней вопросы рациональной антибактериальной терапии) относится к числу наиболее актуальных в клинике внутренних болезней [5]. Международная классификация болезней X пересмотра построена по этиологическому принципу, то есть определение этиологического агента - ключевая часть диагностики и лечения. Тем более, что в настоящее время большое внимание уделяется так называемым атипичным пневмониям, в частности легионеллезной этиологии, лечение которых
значительно отличается от стандартной терапии типичных пневмоний [1, 8, 10].
Актуальность и значимость внебольничных пневмоний (ВП) потребовали внедрения учета и регистрации этой нозоформы на государственном уровне, в связи с чем с 2011 года информация о заболеваемости учитывается в Форме № 2 «Сведения о инфекционных и паразитарных инфекциях» (приказ Росстата об утверждении формы от 31.12.2010 г. № 482).
Тем не менее, несмотря на расширившиеся в последние десятилетия возможности лабораторной диагностики, выбор начальной антибактериальной терапии зачастую осуществляется в условиях недостаточной информации об этиологии ВП, то есть, по существу, эмпирически [5].
Цель исследования - изучение клинико-эпидемиологических особенностей внебольничных пневмоний у пациентов, госпитализированных в лечебно-профилактические организации (ЛПО) Нижегородской области. Задачи исследования:
• клинико-эпидемиологическая характеристика ВП госпитализированных пациентов; оценка микробного пейзажа мокроты, характеристика выделенных микроорганизмов; выяснение роли Legionella pneumophila в этиологии пневмоний как причины заболевания и смерти;
• изучение чувствительности микроорганизмов, выделенных от пациентов с внебольничной пневмонией, к антибиотикам и дезинфектан-там.
Материалы и методы
Исследования были организованы в семи лечебно-профилактических организациях Нижнего Новгорода и Нижегородской области (терапевтические, пульмонологические отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии двух взрослых многопрофильных стационаров областного уровня и четырех взрослых городских стационаров). В бюро судебно-медицинской экспертизы Нижегородской области проводился отбор патолого-анатомического материала (биоптаты легких) от пациентов с ВП.
Исследование носило комплексный характер и включало эпидемиологические (продольные и поперечные) и лабораторные методы (микробиологические, ПЦР, иммунохроматографические тесты). Статистическая обработка материала проводилась с помощью методов вариационной статистики с расчетом дисперсии, стандартного отклонения и доверительного интервала. Оценка достоверности различий показателей проводилась по t-критерию Стьюдента и значению х-квадрат.
Ретроспективный эпидемиологический анализ проводился на основании изучения данных историй болезни пациентов, госпитализированных в стационары с диагнозом «внебольничная пневмония» в течение года (610 историй болезней).
Углубленное проспективное эпидемиологическое наблюдение проводилось за пациентами терапевтических отделений четырех стационаров на ротяжении 16 месяцев (130 взрослых пациентов).
Разработаны карты проспективного наблюдения по специальным параметрам для оценки охвата и качества бактериологического обследования пациентов, а также особенностей антибактериальной терапии (продолжительность лечения, спектр применяемых антибиотиков, схемы антибактериальной терапии, смена антибиотиков и пр.).
Обследование пациентов было организовано в рамках микробиологического мониторинга. Материалом для исследования служили мокрота, мазки из ротоглотки, кровь, моча. Для микробиологического исследования использовались образцы мокроты, которые при микроскопическом исследовании характеризовались наличием более 25-ти полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10-ти эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения с увеличением в 100 раз).
Микробиологические методы исследования клинического материала включали: проведение стандартных методик выделения и идентификации; определение чувствительности к антибиотикам (МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам»); оценку ассоциативности с использованием коэффициента ассоциативности и компонентного профиля ассоциаций; определение чувствительности выделенных микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (МР «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам»).
Кроме того, проводилось исследование мокроты при помощи ПЦР на наличие Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Для выявления и количественного определения ДНК метициллин-резистентных Staphylococcus spp. использовалась ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени, обнаруживающая фрагмент ДНК гена mecA.
При бактериологическом исследовании клинического материала выделено и изучено 179 культур микроорганизмов.
Исследование мочи с помощью иммунохромато-графического теста на наличие антигена Legionella pneumophila в моче проведено у 30 пациентов с тяжелым течением пневмонии. Проведено бактериологическое и ПЦР-исследование секционного материала (биоптаты легких), полученного от 75 трупов с подозрением на смерть от ВП. Микробиологический мониторинг включал также обследование объектов внешней среды стационаров при помощи стандартных микробиологических методов выделения и идентификации микроорганизмов, а также ПЦР для обнаружения наличия
ДНК Legionella pneumophila (общее количество исследованных смывов - 871).
результаты и обсуждение
В ходе исследования было установлено, что доля пациентов, поступивших в терапевтические отделения с диагнозом «внебольничная пневмония», составила 7,6 - 16,7% от всех госпитализированных. Возраст пациентов варьировал от 17 до 89 лет, средний возраст составил 56, ± 2,2 года. Количество мужчин (48,6%) и женщин (51,4%) было приблизительно одинаковым и достоверно не различалось (n = 610, P > 0,05).
Степень тяжести заболевания определяет прогноз и тактику ведения пациента в течение всего периода заболевания. Тяжелое течение наблюдалось в 36 ± 3% случаев. В 20,8% всех случаев пневмонии отмечено развитие осложнений (экссу-дативный плеврит (11,5%), гидроторакс (5,5%), абсцесс легкого (2,2%), осумкованный плеврит, пе-рициссурит, пиопневмоторакс, кровохарканье, инфекционно-токсический шок).
У 80% пациентов выявлены сопутствующие заболевания. Спектр их был разнообразен и включал заболевания разных органов и систем организма. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были хроническая обструктив-ная болезнь легких (38,6%), артериальная гипертония (33,3%), ишемическая болезнь сердца (28,4%), атеросклероз (21,7%), дисциркуляторная энцефалопатия (19,8%), сахарный диабет (25,1%), анемия различного генеза (10,9%), бронхиальная астма (10,2%), состояния после острого нарушения мозгового кровообращения (3,2%). Кроме того, у значительной части пациентов (48%) наблюдалось сочетание нескольких сопутствующих заболеваний.
Заболеваемость внебольничными пневмониями составила в среднем 13,7 ± 1,9 на 100 пациентов, госпитализированных в терапевтические отделения, и характеризовалась зимне-весенней сезонностью. Общая продолжительность сезонного подъема - четыре месяца с началом в декабре и окончанием в апреле, с пиком заболеваемости в марте (15,1 на 100 пациентов). Верхний предел фоновой заболеваемости - 7,6 на 100 пациентов.
Согласно данным ряда исследователей, лидирующее положение в этиологии ВП занимают S. pneumoniae - до 30 - 50%, реже -Haemophilus influenzae, S. aureus, микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae [1, 2, 4 - 6, 10]. Существенное значение придается возбудителям так называемых атипичных пневмоний (микоплазмам, хламидиям и легионеллам), на долю которых, по данным разных экспертов, приходится от 8 до 30% случаев [6 - 10]. Некоторые другие микроорганизмы, выделяемые из мокроты, - S. viridans, S. epidermidis и другие коагула-зонегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. - рассматривают-
ся исключительно как контаминирующие мокроту при ее прохождении через верхние дыхательные пути [1].
Известно, что этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей, что приводит к значительным трудностям при верификации результатов бактериологического исследования [1 - 3, 6].
При проведении оценки результатов исследований клинического материала из дыхательных путей учитывалось количество выделенных микроорганизмов. В качестве этиологически значимых рассматривались те микроорганизмы, концентрация которых в клиническом материале превышала обычное их содержание в составе нормофлоры верхних дыхательных путей и ротоглотки (табл. 1). Посевы мокроты проводились параллельно с посевами мазков из ротоглотки. При одновременном выделении идентичных микроорганизмов из мокроты и ротоглотки учитывалось то количество микроорганизмов, которое получалось как разница между ними.
Положительный результат бактериологического исследования был получен в 80% случаев. Микроорганизмы выделялись как в виде монокультур (53%), так и в составе ассоциаций (47%). Лидирующие возбудители из монокультуры распределились следующим образом: на первом месте - грибы рода Candida (35,1%), на втором - CoNS (17,5%), на третьем - Streptococcus spp. (14%). На долю других микроорганизмов приходилось от 1,8 до 10,5% (рис. 1).
Грибы рода Candida, занявшие лидирующую позицию в структуре выделенных микроорганизмов, учитывались только при их выделении из мокроты в количествах более 1000 в 1 мл. Такой высокий удельный вес этих грибов в структуре микробного пейзажа связан с несколькими причинами. С одной стороны, образцы мокроты для бактериологического исследования были получены в среднем через четыре (один - восемь) дня стационарного лечения, так как не у всех пациентов продуцирование мокроты наблюдалось с первых дней госпитализации. Кроме того, большей части пациентов проводилось антибактериальное лечение еще на догоспитальном этапе, что также является фактором, способствующим размножению грибов. С другой стороны, на фоне агрессивной антибактериальной терапии отмечается либо присоединение грибов к возбудителям внебольничных пневмоний с образованием ассоциаций, либо полное их замещение.
Микст-инфекции наблюдались у 47% обследованных пациентов с ВП. Ассоциации включали от двух до пяти микроорганизмов. Лидирующее положение заняли двухкомпонентные ассоциации (70%). Также встречались трех-, четырех- и даже пятикомпонентные ассоциации (16, 12 и 2% соответственно). Чтобы определить, как часто ми-
Таблица 1.
Структура выделенных микроорганизмов и их количественная оценка
Виды микроорганизмов «норма» в 1 мл [3] Количество в 1 мл Удельный вес в этиологической структуре пневмоний (монокультур), %
Streptococcus pneumoniae - Наличие 7,0
Streptococcus spp. 105 - 108 > 1 х 109 14,0
Enterococcus spp. 102 - 104 > 1 х 104 10,5
Staphylococcus aureus 103 - 104 > 1 х 104 1,8
CoNS1 103 - 104 > 1 х 104 17,5
Enterobacteriaceae2 10 - 102 > 1 х 102 5,3
Haemophilus influenzae - Наличие 1,8
НГОБ3 - Наличие 5,3
Candida spp. 102 - 103 > 1 х 103 35,1
1CoNS - коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. xylosus, S. intermedius) 2представители семейства Enterobacteriaceae - E. coli, K. pneumoniae, E. agglomerans, E. aerogenes, C. freundii 3НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.)
Рисунок 1.
Структура микроорганизмов, выделенных от пациентов с внебольничной пневмонией (монокультуры), %
□ Streptococcus pneumoniae
□ Streptococcus spp.
□ Enterococcus spp.
□ Staphylococcus aureus
□ CoNS
□ Enterococcus spp.
□ Enterobacteriaceae
■ Haemophilus influenzae
□ HrOß
□ Candida spp.
□ Mycoplasma pneumoniae
кроорганизмы встречаются в виде ассоциаций, оценивался коэффициент ассоциативности (КА).
КА рассчитывается как отношение абсолютного числа культур-ассоциантов определенного вида к общему числу выделенных культур этого вида, приведенное к 100 и выраженное в процентах:
ка =
Абсолютное число культур-ассоциантов определенного вида
Общее число культур этого вида х 100%
КА рассматривался как критерий участия бактерий в микробных ассоциациях:
• КА < 50% оценивался как низкий (микроорганизмы встречались преимущественно в виде монокультур);
• КА = 50 - 79% - как средний (микроорганизмы встречались преимущественно в виде ассоциантов);
• КА = 80 - 100% - как высокий (микроорганизмы встречались в основном или только в составе ассоциаций).
Выделенные микроорганизмы характеризовались средним и высоким КА - от 50 до 100%. Средний КА (50 - 79%) отмечен у S. pneumoniae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., CoNS, H. influenzae, НГОБ, Candida spp. Остальные микроорганизмы (S. aureus, семейство Enterobacteriaceae и Aspergillus fumigatus) имели высокий КА (от 80 - 100%) (рис. 2).
Кроме КА оценивалась доля участия различных микроорганизмов в ассоциациях. Среди ассо-циантов ведущая роль принадлежит грибам рода Candida spp. (28,5%), причем в качестве ассоци-анта с ними в 28,6% случаев выделялись энтеро-
Рисунок 2.
Оценка ассоциативности микроорганизмов
ZS
о о
0 со н
1
CD
а а
со о
%
100
80 _
60 _
40 _
20 _ 0
гУ
^ ^ ч/
/Р ,0° S' 4V?
Ж J*
о6
#
#
Рисунок 3.
Удельный вес устойчивых и чувствительных к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных от пациентов с внебольничной пневмонией
□ Чувствительных штаммов □ Устойчивых штаммов
Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Staphylococcus spp.
НГОБ
Streptococcus spp.
20
40
60
80
100
%
O) 6
0
бактерии и в 22,5% - CoNS. На втором месте среди ассоциантов были микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (19,5%), причем в качестве ас-социанта с ними лидировали Candida spp. (34,8%) и Streptococcus spp. (20,9%). Третье место в составе ассоциаций заняли Streptococcus spp. - 16,3%, главными соассоциантами были Candida spp. и микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae.
В связи с тем что многие специалисты указывают на существенную роль Legionella pneumophila в этиологии ВП, наряду со стандартными микробиологическими методами исследования мокроты для выявления наличия ДНК Legionella pneumophila применяли метод ПЦР и проводили иммунохрома-тографический тест (экспресс-метод выявления
легионеллеза). Все результаты оказались отрицательными. Параллельно с изучением клинического материала обследовались различные объекты внешней среды ЛПО с целью обнаружения леги-онелл. ДНК Legionella pneumophila выделялась с поверхности различного оборудования, в том числе используемого для респираторной терапии, с частотой 13,2 на 100 исследований, обсеменен-ность различных объектов варьировала от 2,78 до 25,93%. Было выявлено в динамике повторное выделение ДНК Legionella pneumophila с одних и тех же объектов.
Отсутствие подтвержденных случаев легионел-лезной пневмонии при наличии благоприятных условий для колонизации легионеллами ЛПО и ри-
Рисунок 4.
Удельный вес резистентных к антибиотикам штаммов S. pneumoniae
Рисунок 5.
Удельный вес резистентных к антибиотикам штаммов Streptococcus spp.
Оксациллин Доксициллин Цефотаксим Левофлоксацин Эритромицин Клиндамицин Имипенем Ванкомицин Линезолид
0
Рисунок 6.
Удельный вес резистентных к антибиотикам штаммов Staphylococcus spp.
Гентамицин Левофлоксацин
Оксациллин
Бензилпенициллин
Эритромицин Клиндамицин Ванкомицин
ска инфицирования пациентов позволило предположить, что пациенты с легионеллезной пнев-
монией не попадают в проводимое проспективное наблюдение. Для выяснения роли Legionella
pneumophila в этиологии пневмоний как причины болезни и смерти провели исследование секционного материала легких от трупов с признаками пневмонии. Ни в одном из 75 образцов аутоп-сийного материала ДНК Legionella pneumophila не была обнаружена.
При оценке чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам установлено, что 76,1% штаммов характеризовались устойчивостью к антибиотикам, 23,9% - полной чувствительностью. Среди резистентных микроорганизмов: 31,5% штаммов устойчивы к одному антибиотику, 68,5% - к двум и более группам антибактериальных препаратов (АБП), то есть полирезистентны.
Установлено, что все выделенные представители семейства Enterobacteriaceae были устойчивы к ампициллину, 18,75% - к гентамицину и по 12,5% - к цефтазидиму и ципрофлоксацину. Высокий процент устойчивых штаммов выявлен также у Staphylococcus spp. (95,83% от выделенных штаммов данного рода) и у Streptococcus spp. (68,76%) (рис. 3).
Среди микроорганизмов рода S. pneumoniae был наиболее распространен фенотип резистентности М, характеризующийся устойчивостью к 14 - 15-членным макролидам, обусловленной активным выведением АБП (75% штаммов), у 50% штаммов наблюдался фенотип MLSB, которому присуща перекрестная устойчивость ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам В, обусловленная метилированием мишени действия препаратов (рис. 4).
Среди Streptococcus spp. наблюдался высокий удельный вес устойчивых к эритромицину (52%), цефотаксиму, левофлоксацину и клиндамицину (по 36%) (рис. 5).
Среди Staphylococcus spp. 41,7% штаммов характеризовались метициллин-резистентностью, что было подтверждено нахождением у них тесА-гена. Также обнаружен высокий удельный вес штаммов, устойчивых к макролидам (41,7%) и фторхиноло-нам (33,3%) (рис. 6).
Кроме этого, определялась устойчивость выделенных ассоциаций и микроорганизмов-ассоциантов к дезинфицирующим средствам (ДС) из разных групп химических соединений (ЧАС, хлорсо-держащим, кислородсодержащим). Установлено, что 3,4% (1 из 29) ассоциаций микроорганизмов обладали устойчивостью к кислородсодержащему ДС, 34,5% (10 из 29) имели неполную чувствительность к какому-либо дезинфектанту. При исследо-
вании ассоциантов выявлено, что 1,5% (1 из 67) штаммов обладали устойчивостью к кислородсодержащим ДС и 17,9% (12 из 67) - неполной чувствительностью к одному из исследованных де-зинфектантов. В 20,7% случаев обнаружено, что ассоциации, состоящие из чувствительных по отдельности микроорганизмов-ассоциантов, проявляли неполную чувствительность к дезсредствам.
Выводы
1. Внебольничные пневмонии занимают значительную часть терапевтической патологии (7,6 - 16,7% госпитализированных пациентов) и характеризуются тяжелым течением (36 ± 3% случаев) с наличием сопутствующих заболеваний (80% пациентов), развитием осложнений (20,8% случаев).
2. Заболеваемость внебольничными пневмониями составляет 13,0 ± 1,9 на 100 госпитализированных пациентов и характеризуется зимне-весенней сезонностью.
3. Микробный пейзаж при внебольничных пневмониях характеризуется выраженным разнообразием (17 и более видов бактерий) с высоким удельным весом ассоциаций микроорганизмов (47%), наличием ассоциантов со средним и высоким коэффициентом ассоциативности.
4. Выделенные при внебольничных пневмониях микроорганизмы характеризуются устойчивостью к антибактериальным средствам, наличием полирезистентных штаммов (31,8%), метициллин-резистентных стафилококков (41,7%), штаммов с перекрестной устойчивостью к антибиотикам.
5. Установлено наличие устойчивости и неполной чувствительности к различным группам дезинфицирующих средств, с преобладанием устойчивых ассоциаций микроорганизмов (3,4%).
6. Определено, что при наличии риска заражения пациентов ЛПО бактериями L. pneumophila подтвержденные случаи легионеллезной инфекции отсутствуют. Легионеллезная пневмония в Нижегородской области либо не имеет широкого распространения, либо не попадает в проводимые исследования в связи с высокой летальностью пациентов в первые часы/сутки госпитализации, а также невозможностью полного охвата всех пациентов обследованием на легионеллез и ограниченным периодом наблюдения. ■
Литература
Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. - Смоленск: МАКМАХ, 2010.
Диагностика и лечение пневмоний. Основные принципы: Учебное пособие / Под ред. Г.И. Строжакова и А.А. Карабиненко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салина Е.В. и др. Микрофлора полости рта: норма и патология: Учебное пособие. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2004. - 158 с.
Королева Е.Б., Постникова Л.Б. Внебольничная пневмония: Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей. - Н. Новгород: НГМА, 2004.
5. Синопальников А.И. Внебольнично приобретенная пневмония: этиологический диагноз // Антибиотики и химиотерапия. 1997. Т. 42. № 10. С. 38 - 42.
6. Савинова Т.Л., Бейкин Я.Б., Шилова В.П. и др. Практический опыт лабораторной диагностики внебольничных пневмоний // Клин. микро-биол. антимикроб. химиотер. 2009. № 11 (1). С. 79 - 85.
7. Almirall J., Boixeda R., Bolibar I. et al., for the GEMPAC Study Group. Differences in the etiology of community-acquired pneumonia according to site of care: A population-based study // Respir. Med. 2007. V. 101 (10). P. 2168 - 2175.
8. EWGLINET // European Guidelines for Control, and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease. Produced by Members of the European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires' Disease and the European Working Group for Legionelle Infections, 2005.
1.
2.
3.
9. Guidelines for community-acquired pneumonia management of British 4 municipalities in Eastern Europe // Clin. Infect. Dis. 2001. V. 32. Thoracic Society // Thorax. 2001. V. 56 (4). 64 p. P. 1141 - 1154.
10. Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H. et al. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in the adult population of
индуцированная продукция ^N-7 и ^-4 как показатель функциональной активности ^1- и ^2-клеток у вакцинированных против чумы людей
Т.Н. Щуковская, Е.А. Смолькова, Т.П. Шмелькова, С.Н. Клюева, С.А. Бугоркова
ФКУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб», г. Саратов (microbe@san.ru)
Резюме
Результаты сравнительной оценки спонтанной, мито-ген (КонА)- и антиген-индуцированной (убитые клетки чумного микроба) продукции интерферона IFN-y (маркера Th1-клеток) и интерлейкина-4 (^-4) (маркера Th2-клеток) в культурах клеток крови и смешанной популяции лимфоцитов, а также уровней иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA, IgE, антител к капсульному антигену Ф1 чумного микроба в сыворотке крови людей, вакцинированных живой чумной вакциной (ЖЧВ), указывают на преимущественное развитие П1-зависимого иммунного ответа на введение ЖЧВ. Параметры митоген-индуцированной продукции маркерного цитокина IFN-Y в культурах клеток крови могут быть использованы в качестве показателя для оценки уровня противочумного иммунитета у людей.
Ключевые слова: живая чумная вакцина, IFN-Y, ^-4, индуцированная продукция
Induced Production of IFN-y and IL-4 as an Indicator of Functional Activity Human Th1 and Th2 Cells After Plague Vaccination
T.N. Shchukovskaya, E.A. Smolkova, T.P. Shmelkova, S.N. Klueva, S.A. Bugorkova
Russian Anti-Plague Research Institute «Microbe», Saratov
(microbe@san.ru)
Abstract
The results of comparative evaluation of nonstimulate, mitogen (ConA)- and antigen (heat-inactivated Y. pestis EV cells)-induced IFN-y, IL-4 production in human whole blood cells and mixed lymphocytes cultures, serum levels of IgG, IgM, IgA, IgE, antibodies response to capsular antigen F1 after plague vaccination indicate that live plague vaccine generate significantly Th1 immune response in all vaccinates up to 1 yr postvaccination. Key words: live plague vaccine, IFN-y, IL-4, induced production
Введение
Чума - особо опасная бактериальная инфекция с природной очаговостью, возбудитель которой, Yersinia pestis, относится к микроорганизмам первой группы патогенности. В международных медико-санитарных правилах чума включена в перечень карантинных инфекционных болезней, способных вызвать чрезвычайные ситуации в общественном здравоохранении, имеющие межгосударственное значение [11]. С целью усиления надзора за чумой разработаны Санитарные правила 3.1.7.2492-09 «Профилактика чумы», предусматривающие проведение комплекса многоплановых профилактических мероприятий, включая вакцинацию [14], которая внесена также в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям [9].
В России для специфической профилактики чумы применяется живая сухая чумная вакцина ЕВ
НИИЭГ отечественного производства, которая превосходит по своей профилактической эффективности убитую вакцину иБР (США), выпускавшуюся до 1998 года [4, 8].
Проблема оценки уровня иммунитета у лиц, привитых против чумы, как показателя эффективности вакцинопрофилактики достаточно сложна. Утвержденных стандартов для оценки уровня противочумного иммунитета у людей в настоящее время нет. Как известно, в иммунопатогенезе чумы ведущая роль принадлежит клеточным факторам иммунитета [6, 20, 24], в связи с чем серологическая оценка иммунологической эффективности не отражает в полной мере ни истинного уровня иммунобиологической перестройки организма в ответ на введение вакцины, ни функциональной активности клеток врожденного и адаптивного иммунитета [3]. Об этом свидетельствует целый ряд исследова-
