CC BY
96
УДК 616.24-002-053.2+615.03+330.44 © Д.Д. Сиукаева, О.Д. Немятых, 2016
Д.Д. Сиукаева, О.Д. Немятых ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ В ПЕДИАТРИИ: ТАКТИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ И ЦЕНТРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОЭКОНОМИКИ
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
На сегодняшний день внебольничная пневмония занимает одну из лидирующих позиций по частоте возникновения и тяжести в структуре патологий органов дыхания как в мировой, так и российской клинической практике.
В работе представлен анализ современных подходов к фармакотерапии внебольничной пневмонии в детском возрасте. Приведены рациональные комбинации антибактериальных препаратов в зависимости от этиологического фактора. Обозначена проблема роста резистентности возбудителей бактериальных инфекций в педиатрии.
Установлено, что фармакологическая коррекция педиатрических больных базируется на использовании антибактериальных препаратов в сочетании с отхаркивающими, муколитическими, противоастматическими, противовоспалительными, антигистаминными средствами.
Обзор литературы показал, что терапия внебольничной пневмонии не всегда соответствует современным рекомендациям и часто проводится с использованием тактики выбора лекарственных средств без доказанной эффективности в детской популяции.
Ключееые слова: внебольничная пневмония, фармакокоррекция, педиатрия.
D.D. Siukaeva, O.D. Nemyatykh COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: TACTICS OF PHARMACOLOGICAL CORRECTION AND CENTRAL ASPECTS OF PHARMACOECONOMICS
Today, community-acquired pneumonia occupies a leading position by frequency and severity in the structure of the respiratory system pathologies, both in global and Russian clinical practice.
The modern approaches to pharmacotherapy of community-acquired pneumonia of children were analyzed in the article. The results of rational combination of antibacterial drugs in dependence on the etiological factor are presented. The study states problem of increasing infectious agent resistance in the therapy of bacterial infections in pediatrics.
It is established that the pharmacological correction of pediatric patients is based on administration of antimicrobials in combination with expectorants, mucolytic, antiasthmatic, anti-inflammatory, antihistaminic agents.
The literature review has shown that community-acquired pneumonia therapy does not always correspond to the current guidelines, and is often carried out with choice of drugs without proven efficacy in pediatrics.
Key words: community-acquired pneumonia, pharmacological correction, pediatrics.
На сегодняшний день внебольничная пневмония занимает одну из лидирующих позиций по частоте возникновения и тяжести в структуре патологий органов дыхания как в мировой, так и российской клинической практике. Согласно статистике ВОЗ пневмония входит в список 10 наиболее распространенных причин летальности во всем мире. При этом она является причиной смертности 15% детей в возрасте до 5 лет. В России заболеваемость пневмонией составляет 4-17 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Ситуация значительно усложняется тем, что максимальному риску инфицирования пневмококком подвергаются дети раннего возраста [1,2].
Целью обзора является многовекторный анализ подходов к терапии внебольничной пневмонии у детей.
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, распространенность и летальность от пневмонии в педиатрии сегодня остаются на довольно высоком уровне, что диктует острую необходимость использования эффективных подходов к лечению пациентов детского возраста [3-5].
На сегодняшний день неопровержимым представляется тот факт, что с момента рождения и до завершения формирования собственной иммунной системы организм ребенка очень восприимчив к вирусам и патогенным микроорганизмам, особенно в первые 6 месяцев жизни. Интимные механизмы иммунного ответа, а также структурно-функциональные особенности иммунной системы в онтогенетическом аспекте определяют вероятность возникновения и клиническую картину пневмонии в детском возрасте [11].
Важно отметить, что в развитии пневмонии, обусловленной проникновением микроорганизмов в респираторную систему, первостепенное значение имеют два фактора: па-тогенность возбудителя и реактивность иммунной системы, включающей как иммуно-химический ответ, так и клеточные механизмы защиты. При этом патогенные микроорганизмы поражают легкие путем аспирации содержимого секрета носоглотки (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, грамот-рицательные бактерии, анаэробы); вдыхания аэрозоля, содержащего микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla
pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci, респираторные вирусы), а также гематогенным распространением микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (Staphylococcus aureus) [1, 6, 7, 8, 9].
Этиологическая природа внебольнич-ной пневмонии, а также особенности генеза
патологии в значительной степени обусловлены возрастными особенностями ребенка, что в свою очередь позволяет выделить отдельные клинические формы, а именно: бактериальную, вирусную, грибковую, паразитарную, хламидийную, микоплазменную, смешанную (табл. 1) [6-9, 22].
Таблица 1
Возраст ребенка Типичные пневмонии Атипичные пневмонии
1-6 месяцев Escherichia coli Moraxela catarrhalis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia trachomatis Pneumocystis carinii
6 месяцев-6 лет Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae
7-15 лет Streptococcus pneumonia Haemophilus influenza Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae
Клинически патология проявляется у детей симптомами токсикоза (лихорадка, снижение аппетита, отказ от питья, снижение диуреза), дыхательной недостаточностью (тахипное, цианоз), а также типичными физикальными данными (укорочение перкуторного звука над участком поражения легких, аускультативные изменения) и рентгенологическими проявлениями «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких [5-7,10].
Антибактериальная терапия составляет основу этиотропного лечения внебольничной пневмонии. При этом эффективная фармакологическая коррекция предполагает применение антимикробного препарата, реализующего выраженную активность в отношении установленного возбудителя. Однако распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью является причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов. В последние годы все большее клиническое значение имеют распространение пени-циллинрезистентных пневмококков, устойчивость шигелл к аминопенициллинам, появление микроорганизмов, продуцирующих Р-лактамазы расширенного спектра действия, появление метициллинрезистентного S.aureus, резистентных к ванкомицину, а также рост полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза [1,4,5,10,11-17,22].
Важно подчеркнуть, что при назначении антибактериальных препаратов на фоне нарастающей пневмонии в педиатрической практике особенно необходим взвешенный и научно обоснованный подход, обусловленный как ростом резистентности возбудителей, так и вероятностью нерациональных (unlicensed и
off-label) назначений, обуславливающих довольно высокие показатели (до 10%) госпитализации в результате медикаментозных осложнений [1,4,5,10, 11-17].
Для фармакологической коррекции центрального звена генеза внебольничной пневмонии в педиатрии обычно используются три класса антибактериальных препаратов: р-лактамы (амоксициллин, амоксицил-лин/клавуланат), цефалоспорины (цефурок-сим, цефиксим, цефтриаксон), макролиды. При этом препаратами первого ряда для терапии неосложненной пневмонии в амбулаторных условиях являются амоксициллин (амоксициллин/клавуланат), а также макролиды (при подозрении на атипичный возбудитель или непереносимость Р-лактамных антибиотиков) (табл. 2) [1,5,17,18,19].
Важно подчеркнуть, что из-за нежелательных реакций не рекомендованы для лечения внебольничной пневмонии у детей ами-ногликозиды, пероральный ампициллин, ам-пиокс, сульфаниламиды и цефалоспорины первого поколения [1, 8].
В последние годы фармакологи и клиницисты считают важным аспект рационального дозирования лекарственных средств, применяемых в детской практике [20]. Учитывая, что каждый период в жизни ребенка отличается своими особенностями формирования нервной, эндокринной, мышечной, сердечно-сосудистой и других систем для получения желаемой реакции на лекарственный препарат принципиально важно фармакологическую коррекцию в педиатрии проводить в полном соответствии с требованиями стандартов и протоколов лечения (табл. 3). При этом в амбулаторных условиях для лечения
нетяжелых форм пневмонии наиболее рацио- антибиотиков, при тяжелой пневмонии - сту-нальным является пероральный путь введения пенчатая антибиотикотерапия [1,4,5,15,17].
Таблица 2
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии у детей_
Возраст Форма Стартовый препарат Замена при неэффективности
1-6 месяцев Типичная (фебрильная с инфильтратив-ной или очаговой тенью) Защищённые пенициллины или комбинация цефазолина с аминогли-козидами Цефалоспорины II-III поколений, ванкомицин, кар-бапенемы
1-6 месяцев Атипичная (афебрильная с диффузными изменениями на рентгенограмме) Макролиды Ко-тримоксазол
6 месяцев -15 лет Типичная неосложнённая (гомогенная тень на рентгенограмме) Амоксициллин, азитромицин (при непереносимости в- лактамов) Комбинация амоксициллина и кла-вулановой кислоты, цефалоспорины III поколений, линкомицин
6 месяцев-15 лет Атипичная (негомогенная тень на рентгенограмме) Азитромицин, макролиды Доксициклин (детям старше 8 лет)
6 месяцев-15 лет Осложнённая (плеврит, деструкция) Амоксициллин или цефазолин, детям до 5 лет - цефуроксим, комбинация амоксициллина и клавулано-вой кислоты Цефалоспорины III поколения
Таблица 3
Современные подходы к рациональной терапии внебольничной пневмонии в педиатрии_
Наименование лекарственного препарата Рекомендации ВОЗ Федеральные клинические рекомендации Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии
1 2 3 4
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
J01C Бета-лактамные антибиотики, пенициллины
Амоксициллин + + +
Ампициллин +
Бензилпенициллин +
Амоксициллин в комбинации с + +
ингибиторами ферментов
J01D Бета-лактамные антибактериальные препараты другие
Цефтриаксон + + +
Цефотаксим +
Цефуроксим +
J01F Макролиды, линкозамиды и стрептограмины
Азитромицин +
Джозамицин + +
Кларитромицин +
Спирамицин +
J01M Хинолоны
Гемифлоксацин +
Моксифлоксацин +
J01G Аминогликозиды
Гентамицин +
J01X Антибактериальные препараты другие
Ванкомицин +
M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
Ибупрофен + +
N02B Анальгетики и антипиретики другие
Парацетамол + +
R03B Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения другие
Ипратропия бромид +
R05C Отхаркивающие препараты, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами
Карбоцистеин +
Амброксол +
Ацетилцистеин +
R05F Противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами
Амброксол+натрия глицирри-
зинат+ тимьяна ползучего экс- +
тракт
V07A Нелечебные средства другие
Натрия хлорид + +
J07AX Другие противобактериальные вакцины
Лизаты бактерий +
Вакцина из антигенов условно-
патогенных микроорганизмов +
поликомпонентная
продолжение
1 2 3 4
H02AB Глюкокортикоиды
Дексаметазон +
Преднизолон +
B05C Ирригационные растворы
Декстроза +
R06A Антигистаминные препараты системного действия
Цетиризин +
Лоратадин +
C01B Антиаритмические препараты I и III классов
Лидокаин +
R01A Деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения
Ксилометазолин +
Нафазолин +
R05CB Муколитические препараты и препараты отхаркивающие
Ацетилцистеин +
R05F Противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами
Амброксол+натрия глицирри-
зинат+тимьяна ползучего тра- +
вы экстракт
R03D Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для системного применения другие
Фенспирид +
Безопасность терапии, обеспеченная результативностью системы мониторинга побочных реакций лекарственных препаратов, в педиатрической практике приобретает особую значимость. На сегодняшний день неоспоримым представляется то обстоятельство, что гарантией безопасного применения лекарственного средства у детей могут служить результаты эффективно функционирующей системы фармаконадзора в стране, основанные на данных клинических исследований в детской популяции. В России принят Национальный педиатрический формуляр, цель которого упорядочить применение лекарственных препаратов в педиатрии на основании принципов доказательной медицины. Однако возможности их использования у детей и возрастные ограничения в этом документе указаны производителями только для 37,30% препаратов, и лишь 74,05% его позиций относятся к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов [11,21].
На сегодняшний день терапия бактериальных инфекций составляет 30-50% в структуре затрат медицинских организаций, что подчеркивает необходимость оценки не только клинических (своевременность начала ле-
чения, этиологическая и патогенетическая обоснованность, поликомпонентность, оптимальность доз, характер взаимодействия препаратов, высокая активность в отношении основного возбудителя данной инфекции), но и экономических аспектов рациональной фармакологической коррекции. Результаты исследований указывают на тот факт, что более чем в 40% случаев спектр активности назначаемых препаратов является избыточно широким, в 33% случаев терапия проводится без обоснованных показаний [21,23].
Таким образом, многовекторный анализ подходов к терапии внебольничной пневмонии показал, что рациональная фармакологическая коррекция педиатрических пациентов базируется на использовании антибактериальных препаратов в сочетании с отхаркивающими, муколитическими, проти-воастматическими, противовоспалительными, антигистаминными и иными средствами. При этом терапия обозначенной категории больных не всегда соответствует современным рекомендациям и часто проводится с использованием тактики выбора лекарственных средств без доказанной эффективности в детской популяции.
Сведения об авторах статьи: Сиукаева Дина Динорьевна - аспирант кафедры управления и экономики фармации ФГБОУ ВО СПбГХФА Минздрава России. Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 14. E-mail: siukaeva.dina@pharminnotech.com. Немятых Оксана Дмитриевна - д.фарм.н., доцент кафедры управления и экономики фармации ФГБОУ ВО СПбГХФА Минздрава России. Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 14. E-mail: oksana.nemyatyh@pharminnotech.com.
ЛИТЕРАТУРА
Внебольничная пневмония у детей: клинические рекомендации. - М.: Оригинал-макет, 2015. - 64 с.
Закирова И.И. Критерии диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей / И.И. Закирова, А.И. Сафина // Практическая медицина. - 2012. - № 7. - С. 32 - 37.
Синопальников, А.И. Внебольничная пневмония у взрослых: алгоритмы ведения больного / А.И. Синопальников // Фарматека. -2011. - № 11. - С. 55 - 60.
World Health Organization. Revised WHO classification and treatment of pneumonia in children at health facilities: evidence summaries [Электронный ресурс]. - 2014. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137319/1/9789241507813_eng.pdf
3
4
5. Лобзин, Ю.В. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным пневмококковой инфекцией с преимущественным поражением дыхательных путей. - М., 2015. - 31 с.
6. Ежлова, Е.Б. Внебольничные пневмонии: классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика - на современном этапе / Е.Б. Ежлова, Ю.В. Демина // Аналитический обзор. - М., 2013. - 65 с.
7. Заплатников, А.Л. Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение / А.Л. Заплатников, Н.С. Глухарева, Н.В. Короид, Г.А. Мингалимова // Русский медицинский журнал. - 2011. - № 22. - С. 1365.
8. Пикуза, О.И. Современные особенности ВП у детей раннего возраста / О.И. Пикуза, Е.А. Самородова [Электронный ресурс]. URL: http://mfVt.ru/sovremennye-osobennosti-vnebolnichnyx-pnevmonij-u-detej-rannego-vozrasta/
9. Закиров И.И., Сафина А.И. Критерии диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей // Практическая медицина. -2012. - № 7 (62). - С.32-37.
10. Пульмонология [Электронный ресурс]: Национальное руководство / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - C. 50.
11. Наркевич, И.А. Фармацевтическая разработка лекарственных препаратов для педиатрической практики: фундаментальные основы и специфические особенности / И.А. Наркевич, О.Д. Немятых, И.И. Басакина, Д.Д. Сиукаева // Разработка и регистрация лекарственных средств. - 2016. - № 3(16). - С. 194-201.
12. Harris M., Clark J., Coote N. [et al.]. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011; 66 (2): 1-23.
13. Bradley J. S., Byington C.L., Shah S.S. [et al.]. Executive summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age - clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2011; 53: 617-630.
14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями".
15. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1213н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии".
16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести".
17. Баранов, А.А. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при внебольничной пневмонии у детей. - М., 2015. - 12 с.
18. Mandel L.A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest 1995; 110: 357.
19. Жерносек, В.Ф. Острая пневмония у детей: лечение, профилактика: учебно-методическое пособие / В.Ф. Жерносек, К.К. Орын-басарова, Ш.К. Батырханов. - Минск: БелМапо, 2013. - 51 с.
20. Оптимальный выбор терапии при внебольничной пневмонии у детей / А.Б. Малахов [и др.].// Лечащий врач. - 2011. - Т. 1. - С. 4-7.
21. Решедько Г.К., Козлов Р.С. Состояние резистентности к антиинфекционным препаратам в России: практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - С. 32-46.
22. Жукова, О.В. Математико-статистическая оценка персистирующих возбудителей как факторов риска внебольничной пневмонии и острого бронхита у детей / О.В. Жукова, Н.Ф. Бруснигина, С.В. Кононова, Е.В. Сперанская, Е.И. Ефимов // Журнал ин-фектологии. - 2016. - Т. 8, № 2. - С. 56-64.
23. Мустафин, Т.И. Актуальные вопросы внебольничной пневмонии / Т.И. Мустафин, Р.Р. Кудояров // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - № 5. - С.39-41.
