CC BY
136
В помощь врачу
I
152
А.Ю. Симонова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Применение кларитромицина в терапии острых респираторных болезней у детей
Контактная информация:
Симонова Александра Юрьевна, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог консультативного отделения НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, тел.: (495) 967-14-20, e-mail: simonova@nczd.ru Статья поступила: 26.12.2011 г., принята к печати: 25.01.2012 г.
Острые респираторные болезни продолжают лидировать в структуре заболеваемости детей и подростков. В статье представлены современные данные об этиологии острых и рецидивирующих бронхитов, а также внебольничных пневмоний у детей. Особое внимание уделено выбору антибактериального препарата при лечении пневмоний на основании недавно принятой научно-практической программы «Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика» (2010 г.). Приведены современные отечественные и зарубежные данные о резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В статье представлено описание биологических, фармакокинетических и антимикробных свойств макролидных антибиотиков. Дана подробная характеристика свойств макролидного антибиотика кларитромицина, приведена тактика его использования при болезнях органов дыхания у детей.
Ключевые слова: дети, острый бронхит, рецидивирующий бронхит, внебольничная пневмония, пневмококк, гемо-фильная палочка, атипичные внутриклеточные возбудители, кларитромицин.
В настоящее время респираторные болезни занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детей и подростков [1]. На их долю приходится до 70% всей инфекционной заболеваемости в этой возрастной группе.
Под термином острые респираторные болезни подразумевают все острые неспецифические инфекционные болезни респираторного тракта, этиология которых может быть различна: вирусная, вируснобактериальная, бактериальная. Из всей этой группы болезней особое внимание педиатров и пульмонологов принадлежит острым, рецидивирующим бронхитам
и внебольничным пневмониям. Установлено, что чаще всего этим заболеваниям подвержены дети, входящие в группу так называемых «часто болеющих». На их долю приходится до 67,7-75% всех случаев острых респираторных инфекций. При этом часто болеющие дети являются группой риска по развитию бактериальных осложнений [1, 2].
Острый бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами (по МКБ-10 J20,0-J20,9). Рецидивирующим (М0) называют бронхит, эпизоды которого имеют место
А/Y. Simonova
Scientific Centre of Children's Health RAMS, Moscow
Clarytromycin in treatment of pediatric acute respiratory diseases
Acute respiratory diseases still occupy leading positions among all pediatric diseases. This article contains modern data upon etiology of acute and recurrent bronchitides, as well as that of out-of-hospital pneumonias in children. Special attention is paid to the choice of antibacterial therapy. We observe modern Russian and international data upon bacterial resistance to antibacterial drugs. This article also contains description of biological, pharmacokinetic and antibacterial traits of macrolides, especially these of clarytromycin with description of its use in treatment of pediatric respiratory disorders.
Key words: children, acute bronchitis, recurring bronchitis, out-of-hospital pneumonia, pneumococcus, H. influenzae, atypical intracellular causative agents, clarytromycin.
2-3 раза в течение года и более лет подряд при заболевании ОРВИ [3].
По данным ряда авторов, заболеваемость детей острым бронхитом составляет 75-250 случаев на 1000 человек в год (это на 2 порядка выше, чем заболеваемость пневмонией); максимальных значений заболеваемость острым бронхитом достигает в группе детей в возрасте от 1 до 3 лет. Распространенность рецидивирующего бронхита в возрастной группе от 1 до 3 лет составляет 40-50 случаев на 1000 человек; в группе детей в возрасте 4-6 лет — 75-100 случаев на 1000 человек; в возрасте 7-9 лет — 30-40 случаев на 1000 детей [4, 5]. В экологически неблагоприятных зонах, а также среди детей, подверженных воздействию табачного дыма, частота рецидивирующих бронхитов достигает 250 случаев на 1000 детей [4].
Среди этиологических факторов бронхитов у детей основное значение имеет вирусная инфекция (парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная инфекция и др.) и вирусно-бактериальные ассоциации. Бактериальные бронхиты у детей могут развиваться как осложнение острой респираторной инфекции [4]. При рецидивирующих бронхитах в микробном пейзаже преобладает Haemophilus influenzae (более чем у половины больных) и Streptococcus pneumoniae (у каждого третьего), реже обнаруживается Moraxella (Branhamella) catarrhalis [6].
В последние годы отмечается рост распространенности атипичных внутриклеточных возбудителей (Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) при острых бронхолегочных болезнях у детей. Частота выделения C. pneumoniae и M. pneumoniae колеблется от 10 до 20-50%, особенно в период эпидемических вспышек [7]. Атипичные возбудители определяются также при рецидивирующем бронхите (C. pneumoniae — 7-31%, M. pneumoniae — 15-20%) [6, 7].
Внебольничные пневмонии до настоящего времени остаются актуальной проблемой педиатрии и пульмонологии в связи с высокой распространенностью и высокой смертностью, особенно среди детей первого года жизни. По данным на 2009 г., распространенность вне-больничных пневмоний среди детей первого года жизни в Российской Федерации составила 3,5 на 10 000 родившихся живыми [8]. Заболеваемость внебольничны-ми пневмониями среди детей в возрасте от 0 до 14 лет составила 8,86% на 1000 детей, проживающих в РФ. Среди подростков в возрасте 15-17 лет эта цифра составила 3,96% на 1000 человек [8].
Под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно бактериальной) этиологии, развивающееся вне больницы или в первые 48-72 ч госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и др.), наличием инфильтративных изменений на рентгенограмме [3, 9].
Внебольничная пневмония классифицируется по этиологии, морфологическим формам, по течению и тяжести. Выделяют следующие формы пневмонии по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, пара-
зитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12-J18). По морфологическим формам (на основе клинико-рентгенологических данных) выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментар-ную, лобарную и интерстициальную пневмонии. По течению болезни различают острые (длительностью до 6 нед) и затяжные пневмонии (длительностью более 6 нед) [3]. По тяжести выделяют пневмонию средней тяжести и тяжелую. Тяжесть пневмоний определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений. Осложнения: плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический (бактериальный) шок [3, 9, 10].
Своевременная диагностика и адекватная терапевтическая тактика острых бронхолегочных болезней во многом определяет исход заболевания. Необходимость унификации подходов к диагностике и терапии пневмоний у детей нашла свою реализацию в разработке новой Рабочей классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009 г.) и национального стандарта — научно-практической программы «Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика» (2010 г.). Данная программа была разработана под руководством акад. РАМН, проф. А. Г. Чучалина. Программа была принята Российским респираторным обществом в ноябре 2010 г. и рекомендована к широкому внедрению.
В программе приведены определения, критерии диагностики внебольничной пневмонии, принципы ее терапии и профилактики, а также представлена этиологическая структура внебольничных пневмоний, которая различается в зависимости от возраста.
Внебольничные пневмонии у детей первых 6 мес жизни можно разделить на две группы по клиническим проявлениям и этиологии: типичные пневмонии — фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне фебрильной лихорадки, и атипичные — с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при незначительно повышенной и нормальной температуре тела. Возбудители типичных пневмоний — кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, реже — M. сatarrhalis, пневмококки, H. influenzae. Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является C. trachomatis [10].
В большинстве случаев внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет вызваны S. pneumoniae (70-80%) [11, 12]; до 10% пневмоний в этом возрасте — H. influenzae типа b. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдают у 15% больных, а C. pneumoniae — у 3-7% [11, 12]. У детей в возрасте старше 5 лет типичные внебольничные пневмонии пневмококковой этиологии составляют 35-40% всех случаев, атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae — 23-44 и 15-30%, соответственно [11, 12]. Редкими возбудителями внебольничных пневмоний в этом возрасте являются H. influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae [13].
Антибиотикотерапия — важнейший компонент комплексного лечения болезней органов дыхания у детей.
153
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 1
В помощь врачу
154
Особое внимание в настоящее время уделяется изучению резистентности микроорганизмов к антибиотикам.
Важным аспектом данной проблемы является рост числа штаммов S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину. По данным зарубежных авторов, в США их число достигает 21,2% [14], в Испании — 22,9% [15], в Японии — 44,5% [16]. В России изучению уровня устойчивости пневмококков к основным антибактериальным препаратам было посвящено многолетнее многоцентровое клинико-бактериологическое исследование ПеГАС (1999-2009 гг.). Мониторинг антибиотикорезистентности S. pneumoniae позволил получить достоверные и сопоставимые данные о чувствительности S. pneumoniae к антимикробным препаратам в различных регионах России [17]. Высокую активность на протяжении десяти лет продемонстрировал амоксициллин (также в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз). Чувствительность штаммов S. pneumoniae к данным антибиотикам 99,6% [17].
Главная роль в терапии среднетяжелых и тяжелых пневмококковых инфекций принадлежит цефалоспо-ринам III поколения — цефотаксиму и цефтриаксону, которые на протяжении 10 лет демонстрируют высокую активность в отношении пневмококков (99,6-99% чувствительных штаммов). Однако настораживает рост числа устойчивых штаммов с 0,4% (1999-2003 гг.) до 1% (2006-2009 гг.) [17].
Широкое использование во всем мире для терапии пневмококковых инфекций в разных возрастных группах получили макролиды. Примечательным фактом является отсутствие проблемы в России макролидорезистентно-сти пневмококков. Уровень устойчивости S. pneumoniae к представителям данной группы антибиотиков в различные периоды не превышал 8,2% [17]. Данные антибактериальные препараты могут быть рекомендованы для терапии нетяжелых пневмококковых инфекций (пневмоний, бронхитов, отитов, синуситов). Достоинством макролидов является возможность их сочетания с бета-лактамами при тяжелых бронхолегочных болезнях, что повышает эффективность терапии [10].
Учитывая роль возбудителей в развитии болезней, актуальной является проблема резистентности других возбудителей, играющих важное этиологическое значение при респираторной патологии; обсуждаются данные чувствительности к антибиотикам, чья роль доказана при данной патологии у детей.
Большинство макролидов неактивны в отношении H. influenzae. Это связано с природной низкой чувствительностью этого микроорганизма к эритромицину. Исключение составляют два препарата: азитромицин и кларитромицин. Имеются сообщения, свидетельствующие, что кларитромицин действует in vitro на H. influenzae слабее, чем азитромицин, при этом активность клари-тромицина in vivo усиливается в 2-4 раза благодаря образованию активного метаболита (14-гидроксикла-ритромицина) [18].
Основной механизм резистентности H. influenzae к антибиотикам пенициллинового ряда связан с продукцией бета-лактамаз. Как показывает исследование ПеГАС II, уровень устойчивости к аминопенициллинам (ампициллину, амоксициллину) среди клинических штам-
мов H. influenzae в России в 2003-2005 гг. составлял 5,4%. Не было выделено устойчивых штаммов к амок-сициллину/клавуланату, цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам [10]. M. сatarrhalis продуцирует бета-лактамазу, в связи с чем обладает природной резистентностью к пенициллину и аминопенициллинам, сохраняя высокую чувствительность к маколидам, цефалоспори-нам II и III поколения [19].
Известно, что атипичные возбудители M. pneumoniae и C. pneumoniae устойчивы к бета-лактамным антибиотикам. Однако они обладают высокой чувствительностью к макролидным антибиотикам, в связи с чем последние являются препаратами выбора при лечении болезней, вызванных атипичной флорой.
Выбор антибактериального препарата и пути его введения до сих пор является сложной задачей для врача. В научно-практической программе «Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика» (2010 г.) этой проблеме уделено особое внимание. Выбор антибактериального препарата для этиотропной терапии внебольничной пневмонии проводится с учетом наиболее вероятного возбудителя, характера его резистентности и природной активности препаратов [9].
В педиатрической практике отдается предпочтение пероральному введению антибиотиков, что исключает психотравмирующее действие медицинских манипуляций при парентеральных способах введения лекарств [19-21]. Новые пролонгированные формы антибиотиков сокращают кратность их введения, обладают широким спектром действия и низкой токсичностью, что позволяет их широко использовать в поликлинических условиях. Однако пероральная антибактериальная терапия показана только при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелом течении бронхолегочного заболевания и при возникновении осложнений обосновано парентеральное введение антибактериальных препаратов (внутривенное, внутримышечное) с переходом на перораль-ный прием антибиотика при положительной клинической динамике (ступенчатый метод лечения) [6, 19].
При проведении антибактериальной терапии острых бронхолегочных болезней у детей используются, главным образом, три группы антибактериальных препаратов: макролиды и представители бета-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины). Учитывая этиологию бронхолегочного воспаления, чувствительность к антибиотикам основных пневмотропных микроорганизмов, рост инфекционных болезней, вызванных атипичными внутриклеточными возбудителями [6, 7], и аллергической патологии в популяции (в т. ч. реакций на препараты пенициллинового ряда), обосновано широкое применение макролидных антибиотиков при болезнях органов дыхания у детей.
Антимикробные препараты группы макролидов используются в клинической практике более 50 лет и за это время зарекомендовали себя как высокоэффективные и наиболее безопасные антибиотики [21-24]. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо, связанное с одним, двумя или тремя боковыми углеводородными цепями.
Первым антибиотиком из группы макролидов, нашедшим клиническое применение, стал эритромицин А, полученный в 1952 г. из культуры почвенного гриба Streptomyces erythreus. Макролиды классифицируются по происхождению (природные, полусинтетические, кетолиды) и химической структуре (14-, 15- и 16-членные). «Новые» макролиды (препараты II поколения — полусинтетические антибиотики) отличаются наличием бактерицидного эффекта, большей эффективностью в отношении H. influenzae, M. сatarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, большей кислотоустой-чивостью, более высокой биодоступностью, увеличенной способностью проникать в ткани и внутрь клеток, пролонгированным действием и лучшей переносимостью [22]. Одним из представителей «новых» макролидов является кларитромицин. По химической структуре он относится к 14-членным макролидным антибиотикам.
Спектр антимикробного действия макролидов разнообразен [21, 23]. Макролиды высокоэффективны в отношении грамположительных микроорганизмов и грамотрицательных кокков, а именно стрептококка, пневмококка, менингококка, гонококка, трепонем, кло-стридий, листерий, коринебактерий дифтерии и эритраз-мы, бациллы сибирской язвы. Макролиды эффективны и против пенициллиназообразующего стафилококка, грамотрицательных бактерий (гемофильной палочки, моракселлы, бордетеллы, хеликобактера, боррелий), внутриклеточных микроорганизмов (легионеллы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы, коксиеллы, рик-кетсии), атипичных микобактерий (Mycobacterium avium, Mycobacterium leprae). Имеются указания, что кларитромицин превосходит другие макролиды также по действию на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы, стафилококки, стрептококки, хеликобактер, коксиеллы и бартонеллы, атипичные микобактерии [21]. Новый класс макролидов — кетолиды (телитромицин) характеризуются высокой активностью против S. pneumoniae и других грамположительных кокков [24]. Другой представитель макролидов — спирамицин обладает противопро-тозойным эффектом (в отношении токсоплазм).
Для всех макролидов характерен постантибиотиче-ский эффект, который заключается в сохранении антимикробного действия препарата после прекращения приема антибиотика. Это обусловлено необратимыми изменениями рибосом возбудителя и, как следствие, блокированием синтеза белка в рибосомах [22]. В отличие от других антибактериальных препаратов макроли-ды оказывают не только антибактериальное действие, но и обладают неантибактериальной активностью: противовоспалительной, иммуномодулирующей и секретоли-тической [25].
Неантибактериальные эффекты макролидов [22, 26]:
• уменьшение выработки провоспалительных цитоки-нов моноцитами (ИЛ 1, TNF ±) и лимфоцитами (ИЛ 1, ИЛ 2, ФНО а);
• снижение образования медиаторов воспаления (про-стагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов);
• повышение активности Т киллеров;
• при накоплении в нейтрофилах и макрофагах усиление их фагоцитарной активности и миграции в очаг воспаления;
Клацид — препарат eraртово антибактериальной тер верхних и нижних дыхат
Н-«*цнп ■ [Клшршр&ннцын*!
Пормдо JUII RimrnnafcWi.M Пр--*, ta*- ІИ врщім 1-тГР» |Д ш F+*WTIH-n.^l и -0*W Я МЗіНіН/ОІ.
ГЬфСвМ* 4'* *ДОй!Ч*л*-'г*ВД>>Єпї-- Д»* rfTHM і»П|и 2W ЧГ/4ЛС 40НЙ1. М№щмс*ід.«» пшжшчж ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ Е&Ж.ТНА- Юирігро»***
- тардомтатесші янгжГмсгш гр^іпш чач>- -пд.ч. ш^игі ВДГмц г
5L £v_ prjft*f*l, L'iW-чС К H. pei*nlbjfflier.
Мі.слЦНІШ'Ц. Nriiwn ц,-чг'*:ггаг. Lnj-crrlt ріМдесрШ, Ирті^и^і jkurin*, Cfr*mp3 j І.Г¥УАЧ|,
Сиіавуфй ігйгпгіпсііс. I mj-rwwL* H#-unhifiF виї-^мтр-і М>стф**И*іуис l«pra*.
РДОМСМНиП U4J1II. %СЄ4МСІЕПьІР C4*№. MrCOhKllfltfP ДЯМН СДОфЦ-ч (МйСИ
Нт-ийи-їи-ілч I cun, МріїЯикІяІпгИ ЕМШМіМії и Ріяігійгош *ям «и - *я
|i« ■■ >• п пуд ішті; гр*м-С’Трш#арільнма £нгіідьм ттш ^кш'слмш ■ ■ гд^иромй|лтГ ГОЛАЛАИ ИЯ К
I »ll«> — .£>^ ■■ m іибомц»■■■*. **-№#•-«*■ ...... К nfe^«ll".l'l
рГчОСйЧл інфіїря чнк#й йГДнМ ftiuj ftp'ini |брич*и', Піиіі-і иО, инфпцн »ефіжіп йТ#М
RJbTdl-r.ldtel ГТ,І"*Н |фИ|МІІИ-|. ГІвІїуГНГ^. ІІЧІЬІ. НяфНЦШ ЙШЛЫ Н НН ІНІ IkWN (фПА.ИвГ|МІ, ртПГГЕ^ LI -Jk.T«lr*|.
рнпроенп^ни -Л- ь-діиш^ і»!■■■!■? -«5ИМ0*-. M
Hv. civp. I гт л|ґмоМи«г_ МжШШми иіМИн r ИрийКІймА М^бЬМ.ІЄг>*пі ІйПшІиЛ
ЛН»*Д**п-о?ргіМ>- V4UHH ГІІЧМИІІМКгал іАі'И:-* тщ И*иі к п|жгл£и-#ві rpjm^
MKpOi'PKV}*.. І.*м.*нЄ -літиЄ«Р ?ті Чччі т/щЛт Мчі», uii—Jf ні і -риг?" С.
инічсипиі. цнмернАЁм, іиаіиДМ, 'срфрн**»**і«. і¥гн'»и*жн». дні-мдро^гигінчж. гирфнрм
ЧК-». nnwbl Л^гш^ш СПОСОБ ПРИМЕЩ И ДОЗУ Дл» infirm, гnnw^i eye-*,***> -rr.rf,
......... с іьііайі -л- (hui. і чж —>-'т с wMOtHM, №wwo*«a >.чшш ■ -его'* ■»: «о вмнсор с
hMtimi и пойміте тЬлг А'-> wrtuk Зліг- фАийн ■^rjaUmujI fine пштучтмі срєптЬт. В иіт*ш мирігітію) фпемы I ыг..^ ми в&ъ*м птпнпщ і *трім»*і Віп»м <«Тимп. ВД мл. гчы іти і нл г,і ні ■ і
їйОННСП» Ш Ш *ГЩМГЮО**тІІ~+. ■ #DpUv ЇМ Ш/$ шь оЙнм CjSlvi-* ЮСЛй
Kipt.HLtuip fW’Mplb ІИ н*. '(ж »Ч1- і п> .. fain:» -bfori '.СШРММ'ІІ І ІП ч.’**»: JKj-яшчі.
Рнажда«ім сутами дом цусптhw ш^м-тіп«и і| =і «і мш>лГцж'«|мгіміі і ашш г«тиі»'
tr1 в»/чг ПП“ (•»«-: —ш пм |>ін t &(»'■»*» - V г д..™ «
W'1'ИД ги еі - -.шжжы ъпекпшл. ДЕЙС Г|1Іг1р Клцм П*тиніиі п* ^vjw-гй їм
ПОІИСІ-М-ІЧ t ч«&п*1Чл*Р ЛЙ W Т **РОСДиг. 'Чия K#«4J * L<} {I0f№-fe<
яМтАтьтиіРіиіі ірит р*ічл, fjc-ги ■ мкііі « лніц--гр> Kpew* ршдяо ««■Ллидл.'ч.я
ГЖіЩК**ве*и;і Рі—* шгщхііссічт К ЩР'* яЪ&шг** ч-тгжшг-. ■ гг^чіріг r fom, mpPu*-n« пул м
rW>OOMuH И»#-* "І ! >"—■ ПОір^і ■■ Чї Гобсг»'і^і
ujhmihMU l чіяч» («г.'рі» j*r-* fi ■■ ні вЗАИЬЮДЕЙС ГВИЕ С
ЛЕКЛПГТНЕлНыМи СРЕДСТВАМИ
ГЧ>Ч4№>Пш * 1 а •* С*іОр<!Гіін#<і СООГЧіті*»^ ф*р*«»«.заіі Ції ■ ІММ
MtWtiM. 4»f<WlllMni4, цМНСГийА. циЬМя^ umANN|>H ШШ№ МИ-й'й!» Mil,
rv.-ui -ліин, ij-inynifv нг-нггцірдш tj-ui-* имідд viHiii, ііниррдиіт. ntpggimig ■ шпеш>і<мш |чр^м,.~мн|,
r«l--.V,a Пі,-Щ»пЛіЛін». ГЬм&ІОшМГрі. TKrtHm41W*. IIWMf-iH. .И«11Ы», Г«фг.Г,1«.
в H,vpu(HP ржкііл, Ніііяак. Jjt'ffHw. СРЕЖ ІОДИХ ГИ 2 Гам, ЇСЛОвКЛ СПУСлА
ИЗ АПТЕК' Опг^іятіи по р*учг:*і. Д,«и пасу wit* папка» іа фирнив^н гв прагнригр а6р*ц*і»сь я mcrpfsipw тз ГР**ЬЧ"Ч' Я Ньгкгщсшп* гчи#-*иг»мгііт іли-jm !.Ь56пп. Л1* р#Лп>п*ыгч. tm
jue newN-ад.
ДРУГИМИ
Кляцнц1 С.Р (чліря^рочнішН
Ртнг-грв ygocinweami П (#3 IE FE-J ОІ ет &4.К.НЮ4.
I or. .4*7 І- Г^иТЛлр—Ы фт, г»‘ш‘ U Г.>-4>*^Т Г,?фш.^тЫШ ■ ^h3 П.>, . і j«. Wffl і*-'. Ф.ЛРНЛВ.Оі'ИХ ННКН*1І_
СВОВСТИА. ііи-т-^-І*!—Jfifp4wt4« ■и^ий.ч. />иГіШ Lxllb р.ч{>яіри«т^ч ■
нботма, гвде-*С^»-і| » » »»■■* *По*6Віші* ь н.і r Si їі^ ріЧі#пря*#р. $ІГ. Р?ЯЧЇЄПЧі
Н j*hiіт. Н М'й-^lluCtUH, М^К№«Чй LjIIJMI4»-«, * ІУМиПОрГік HfCOpiilHJ
Інимхпіи, НргсЬасІатія і^ілі сстц*і |ЧАГ) Мрвбкінш* «ж, М^сЬкІ^іик тігк riuuiv. Еі!ітоЬ«ГІРГ*Є**Є * Рі*и*ДЧ«И -І**** лт - адгміі « p#.VJ|ffc(i4l-» л#-№її гр#м-огрявіШ»^-* ■^МЇРВ— W ■ЧЖЧ^грл*-*1 - .p^-4po«iiieiwp. ГійКАЛАмиР Ч №ЧНі.4ііИНКЇ: -ыфt. ккгдо*г«ли*ир ибоьнмнм,
|ЦЦЛ"М Ч|К1ПГМШШ І ^РСПЛ|ЖГ'Р> Ч^ЧІ' ЩШГТЛННа -1-'“ (ши,
<Р lipowr-i. пнмік^мі; ііфїцм ирі-n. tyftr.-v-Я д.ш*тлхтгьпшш гтгт*н я ШР-п-ргл**-^ ігнакс. шфл фчинпгіі С»*-ПгСр*ГІ. —4>г»и“- іі.О-М - ЧРі-^н* г.щ^й «і» KK'Wi#*—* .^гц*1ц-1. C.jHnl
ПРОПіІВОПОІАЗАІ^ІР. IMHJEPW К РфЯҐЛОШІЛ щ X.PC !*■ “і^ХіГ-іГ“Г «Ц. «ПУгіП
Г ЗОши/»
JL !*ф#Н
Fi-J И гж*. . **• ■ ч-’^ч: • -'■«-■І і у AhIuJm, ргф-игі Чі'іш, ґАмй№
ГРіг ЪГГ-tWEhHOCTri h ЯАНТАЩ*! Пгшн> - ■■» т»
Г^г-фв f-M пу1*>1|яМ1Ьлфа ІЦЛ|Н «#>«- п£^іМчи»і плі ■GnjuAkLHii^ in^iu||.t« тртили- •—
nMmi^ СЛ**Ї*І .
пгмвмя -'ІЬІНСТІ к-ііішгпііі»! CflOCOfi ҐМЧ*ЧЕиЕ«Ш jBOShJ К**ЧЙ^ЛЧ Ч-уі№ вО 0*4*1
ГйЬмг.* ЇМО -ІГ] I’ul—. fUJ * /Шт № ММчМ Літ*. Пр-бДОМ ІМАбя шчфЫюч• bt'jj рмгч*»чіірі- Ш ll№-f йй-« L4J
» дп*. Тл&гжгт ьчііьія р‘----------------- ~~ яш рияпмш. щ необісдаею прйгАагыигь цяпнож. Дгн~«льтЕ.гь гтря№н
ТЛСБНИНГГ Пд4і><плі»*ім4«> іншпчі* М -смиутал ^Pf*F«r! пммі Ь- N д^м fTObfrU+IH Д£ HClfiHf
чиАїІЧ# ««і***- їффі^1*Р*< *Р- др—*е..|і.и. >.40«лром-иніі. Ь*іМ ч№гіCD
WXT, « Мм ‘нОм. тиші*, ^яілвпип, ййт я яяип, рнічш нзміір* Д^п*і> rmtrrrmm іффееіь, ■икклнл ПИЧЧЧ бйЛЦ игял)шт^г гчгг»рщ И'Р»И гі.,,і.г^+-*н. nja ,,ці і nwwmti иітм, Дп»
-■■..и-:/— - P^opmiv*» "о гобсн"!я г**- аіпіялмфчіьі t №*"iM —іщ іцми і'-х йЗАЛМОДЕЙСГВИе £ ДРУГИМИ ЛЕНАРСТВ£НІ*ііМИ СРЕДСТ&АНІ1
І кжґі-и’ш EdipMima rtfw»
il-«TWiL «іЧ-ЖЩ. Р9рфйшщ>я, ktiimiw, JQTOI*“"ті/iftr^jywijprQ 1#ЫяМ Пр— грыш™^«« і;
ЦЩИФЧМtpWM UJMrtw ни»■лри-Iw- -.О МДИМІЙН bpsfUpalMi ■ ■ ■ jiPjihf^ ■ 11, сні^іМірч'
іьяііайуїнм, ріфтн-іц флтижякич, cwihmiup, прршкысн-»»*їй* црм-ццы-’ы |л»шпйм ы датпгфмнпі, мр6»*чмп*, и-|-И>СГ**Ъ1. ^ҐГҐҐГ,--рип. ГЬ-*а.-7*1-И НртіПірСЛгіжК^Нкі. hu^Mnr^w, пі*^--сл>-л.
трОЛиятшФ лм|и.<.*Тп»*І> |мІг"^Іда«К рр-Ьк&г^- L ■■■ШІІ'рі. 'і»фд*тіЧус. Ікрфт-ЛД»,
гтаишіяя п і№йіис'№, рм^Ёг», ьндн«^*С«^, сннш*:рг1»«. la^paMffC, '-рнлло.ч*н н и^жіін,
ГИПДЛг^.-І«Л. гиргф^мя. *4С*Г-*ЄИН PmdlWrtMI. Т. ДИГдаїИИ. 1ИДі:#^А—■. Л-ІІЦЖМ-ІІ.
нірммиюл. ctwin імф. СРСЖ ГОДНОСTHL 1 ж. Оі *р:«л*!и^ фФі^етр. Дм імінГч—я
D нямнм ір'і ін і*1 lit ■ 'iu*4jf> ■»«■■ Річі^т in і ЗЙ6(ТГІ. їінфгцшшнл *Я« іШМ^і^втіїї р^плі**іс*. м fcu гям^шнп?*
ООО 4 36*011 ТЬйорд сирил*
11511й, г. М-1М.ЧВ.1. Д1'(Улч1С‘л.к,ч» м.к1., Д.1 I А, ифш: Ш 1ел.: +7 («Ь) 258-12-10, +1 (49Б) 913-75-22 флыг: +7 {ЛСД 15В-42-7 !,+7 Ц95) 913-63—17 л ***■ дЬЬо!: .сот
Врач — больше чем профессия, Клацид — больше чем антибиотик
Abbott
А Рюпам tor Цін
В помощь врачу
156
• влияние на оксилительные реакции в фагоцитах и способствование их дегрануляции;
• антиоксидантный эффект;
• улучшение мукоцилиарного транспорта;
• уменьшение степени эозинофильного воспаления;
• уменьшение гиперреактивности бронхов, снижение бронхоконстрикции, обусловленной угнетением выработки ацетилхолина;
• уменьшение секреции слизи бокаловидными клетками. Всеми вышеперечисленными свойствами обладает
кларитромицин, что послужило основанием для изучения его эффективности у пациентов с бронхиальной астмой и другими аллергическими болезнями [26].
Механизм действия макролидов состоит в связывании с каталитическим пептидил-трансферазным центром 50в-субъединицы рибосом. Это приводит к нарушению процессов транслокации и транспептидации, преждевременному отщеплению растущей тРНК — полипептидной цепочки и, в результате, к подавлению синтеза белка в рибосомах микробных клеток. Характер действия макролидов бактериостатический. В высоких концентрациях макролиды II поколения (ази-тромицин и кларитромицин) оказывают бактерицидное действие [22].
Фармакокинетика. Для макролидов характерно быстрое всасывание в ЖКТ. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени — рокситромицина, азитромицина и мидекамици-на. Биодоступность кларитромицина никак не зависит от приема пищи [24]. Оптимальный рН для всасывания кларитромицина 7,5. Максимальная концентрация действующего вещества в крови после приема внутрь достигается через 1-3 ч.
Из-за высокой растворимости в липидах макролиды хорошо проникают в различные ткани. Макролиды обнаруживаются в высоких концентрациях в ткани миндалин, среднего уха, придаточных пазухах носа, легких, желудка, печени, почек, предстательной железы, уретры, матки и ее придатков, щитовидной железы, селезенки, мышечной ткани, лимфатических узлах, бронхиальном секрете, альвеолярной, плевральной и перитонеальной жидкостях. Через гематоэнцефалический барьер макролиды не проникают, но проходят через плаценту и экскретиру-ются с материнским молоком.
В отличие от других антибактериальных препаратов, макролиды хорошо проникают внутрь клеток организма человека, создавая длительно сохраняющиеся высокие внутриклеточные концентрации. Содержание кларитромицина в клетках в 16-24 раз выше, чем в сыворотке крови, что имеет важное значение для лечения инфекционных болезней, вызываемых внутриклеточными возбудителями [22].
Важной особенностью макролидов является их способность накапливаться в макрофагах, которые транспортируют их в инфекционно-воспалительный очаг, создавая в нем концентрацию выше, чем в здоровых тканях [24]. Под воздействием бактериальных стимулов происходит выделение и обратный активный захват «неутилизированного» микроорганизмами препарата [24].
Макролиды метаболизируются в системе цитохрома Р450 ЗА ^Р3А) печени, выводятся преимущественно с желчью. Почечная экскреция составляет 5-10% [21-24].
Особенностью кларитромицина является и то, что он создает высокие концентрации в моче (15-40% дозы). При почечной недостаточности требуется коррекция дозы антибиотика [22-24]. Хорошая переносимость макро-лидов делает их одной из наиболее безопасных групп антибиотиков. В пульмонологической практике макро-лиды назначают в 70-80% случаев, побочные эффекты наблюдаются значительно реже, чем на пенициллины и цефалоспорины [24]. Наиболее часто побочные эффекты наблюдаются со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе и другие (часто имеют место при приеме эритромицина). При применении кларитромицина они возникают редко и не требуют отмены препарата. Несколько чаще непереносимость макролидов наблюдается при их длительном применении или назначении в высоких дозах. Однако и в этом случае необходимость прекращения терапии отмечена не чаще чем в 3% случаев. Реже отмечаются другие нежелательные реакции (со стороны печени, ЦНС, сердца, аллергические). Данные о перекрестной аллергии сразу к нескольким антибиотикам отсутствуют [24].
Лекарственные взаимодействия. При сочетании макролидов с бактерицидными антибиотиками антибактериальный эффект снижается. Антагонизм наблюдается при сочетании макролидов с линкозамидами или амфе-николами, механизм действия которых также состоит в связывании 50в-субъединицы рибосом. Синергизм действия отмечается при комбинировании макролидов с тетрациклинами и сульфаниламидами.
Антациды и Н2-гистаминоблокаторы уменьшают всасывание всех макролидов (до 50%). Все макролиды повышают биодоступность дигоксина [22].
Показания к применению макролидов определяются спектром их активности, фармакокинетическими особенностями и противовоспалительным действием. Интрацеллюлярное накопление позволяет использовать их при инфекциях, вызванных внутриклеточными микроорганизмами. Высокие концентрации в очаге воспаления делают их средством выбора при лечении инфекций дыхательных путей, органов малого таза, кожи и мягких тканей, H. pyfori-ассоциированной патологии, коклюше, дифтерии, токсоплазмозе и других болезнях. Макролиды широко применяются для лечения внебольничных пневмоний и бронхитов.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что макролидные антибиотики являются препаратами первого выбора при атипичных пневмониях, вызванных внутриклеточными возбудителями, при выявлении M. сatarrhalis; также при внебольничных пневмониях пневмококковой этиологии, особенно у детей с аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит и другие) и повышенной чувствительностью к антибиотикам пенициллинового ряда, при неэффективности бета-лактамных антибиотиков [6, 9, 19].
Большинство бронхитов у детей любого возраста не требуют антибактериальной терапии вследствие
вирусной этиологии процесса. Вопрос о назначении антибактериальных препаратов возникает при наличии или присоединении бактериальной флоры: стойкая лихорадка более 3 сут, неблагоприятный преморбид-ный фон, нарастание интоксикации, гнойная мокрота, воспалительная реакция со стороны периферической крови [27].
Одним из наиболее часто назначаемых антибактериальных препаратов, входящих группу макролидов, является кларитромицин. Он высокоэффективен в отношении микоплазм, хламидий, легионелл, пневмококков и наряду с азитромицином имеет клинически значимую активность против гемофильной палочки [10], устойчив к разрушающему действию бета-лактамаз. Кларитромицин имеет высокую тропность к легочной ткани, в которой накапливается в концентрациях, многократно превышающих таковые в сыворотке крови, что обусловливает его эффективность против внутриклеточных возбудителей [24]. Кларитромицин проникает в фагоцитирующие клетки, что обусловливает его высокие концентрации в очаге воспаления; обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим и секретолитическим действием. Кларитромицин уменьшает гиперреактивность бронхов и бронхоконстрикцию [18, 24, 26].
Антибактериальный препарат представлен несколькими лекарственными формами как для парентерального введения, так и для приема внутрь. Важным является наличие детских лекарственных форм в виде суспензий (в 5 мл 125 мг и в 5 мл 250 мг) для различных возрастных групп. Прием кларитромицина не связан с приемом пищи. Исследована безопасность и эффективность антибактериального препарата у детей с 6 мес. Суточная доза кларитромицина у детей 7,5 мг/кг 2 раза в сут. Длительность курса лечения в среднем составляет 7-14 дней.
Кларитромицин включен в стандарты медицинской помощи больным пневмонией и острым бронхитом (приказ № 263 от 23.11.2004 г. и приказ № 108 от 12.02.2007 г.) и рекомендован Российским респираторным обществом [9, 10] в качестве препарата выбора при нетяжелой внебольничной пневмонии и при подозрении на атипичную этиологию бронхолегочного заболевания у детей и взрослых.
Таким образом, кларитромицин занимает одно из лидирующих мест среди антибактериальных препаратов при лечении острых, рецидивирующих бронхитов у детей, а также при внебольничных пневмониях, и может быть широко использован в педиатрической практике с учетом этиологического спектра заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Инфекционная заболеваемость в РФ за 2006 год // Детские инфекции. — 2007; 6 (1): 3-17.
2. Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. 2006.
3. Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К., Мизерницкий Ю. Л. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. — М.: Российское респираторное общество, 2009. — 18 с.
4. Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). — М., 2006. — 254 с.
5. Таточенко В. К., Волков И. К., Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты у детей: Пособие для врачей. — М., 2004. — 96 с.
6. Середа Е. В., Катосова Л. К. Этиология и инновационные подходы в лечении острых и хронических инфекционно-воспалительных бронхолегочных болезней у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2011; 10 (3): 124-130.
7. Самсыгина Г. А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. — М.: Миклош, 2009. — 279 с.
8. Заболеваемость населения России в 2000-2009 гг. Статистические материалы МЗСР РФ.
9. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. Российское респираторное общество. — М., 2011. — 64 с.
10. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. — М., 2010. — 106 с.
11. Таточенко В. К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 28 с.
12. Mcintosh K. Community — acquired pneumonia in children // N. Engl J. Med. — 2002; 346 (6): 429-437.
13. Don M., Canciani M., Korppi M. Community — acquired pneumonia in children: What's old? What' new? // Acta Paediatr. — 2010; 22.
14. Jenkins S. G., Brown S. D., Farrel D. J. Trends in antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae isolated in the USA:
update from PROTEKT US Years 1-4 // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. — 2008; 11: 7-11.
15. Trallero P. E., Yerrero M. J. E. Mazon A. et al. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: lates data and changes over 11 years (1996-1997 to 2006-2007) // Antimicrob. Agents Chemother. — 2008; 54: 2953-2959.
16. Inoue M., Farrel D. J., Kaneko K. et al. Antimicrobial susceptibility of respiratory tract pathogens in Japan during PROTEKT years 1-5 (1999-2004) // Microb. Drug. Resist. — 2008; 14: 109-117.
17. Козлов Р С., Сивая О. В., Кречикова О. И. и соавт. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999-2009 гг. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2010; 12 (4): 329-341.
18. Дворецкий Л. И. Место макролидов в лечении обострений хрониченского бронхита. Клиническая фармакология // Consilium medicum. — 2004; 6 (10): 774-779.
19. Середа Е. В., Катосова Л. К. Оральные антибактериальные препараты при бронхолегочных заболеваниях у детей // Русский медицинский журнал. — 2001; 16 (17): 706-709.
20. Таточенко В. К., Середа Е. В., Федоров А. М. и соавт. Антибио-тикотерапия пневмоний у детей // Антибиотики и химиотерапия. — 2000; 45 (5): 33-40.
21. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с.
22. Лукьянов С. В. Макролиды в терапии инфекций дыхательной системы. Клиническая фармакология // Consilium medicum. — 2004; 6 (10): 769-773.
23. Белоусов Ю. В., Шатунов С. М. Антибактериальная химиотерапия. — М.: Ремедиум, 2001.
24. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / под ред. А. Г. Чучалина. — М.: Литтерра, 2004. — 874 с.
25. Tamaoki J. The effects of macrolides on inflammatory cells // Chest. — 2004; 125: 41-51.
26. Gotfried M. Macrolides for the treatment of chronic sinusitis, astma and COPD // Chest. — 2004; 125: 52-61.
27. Таточенко В. К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. — М., 2008. — С. 40.
157
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 1
