CC BY
148
В ПОМОЩЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ
УДК 616.24-002.007-08-039.57 - 05.39
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
А.И. Петрова, Н.В. Туркина, В.Б. Петрова, Н.В. Журавская
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Ключевые слова: внебольничная пневмония, пожилые Key words: community — acquired pneumonia
Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых — 25—44 на 1000 человек в год у лиц старше 70 лет, и до 68—114 на 1000 человек в год у пожилых, находящихся в домах инвалидов, домах ухода. Смертность от пневмонии составляет около 20—30 на 100 тыс. человек в год. Пневмонии занимают первое место среди причин смерти от инфекционных болезней и 6-е место — среди всех ее причин [1,3,4,5]. Пневмония у пожилых пациентов характеризуется особенностями клинической картины, склонностью к затяжному течению, худшим прогнозом, более тяжелым течением и высокой летальностью по сравнению с молодыми. Летальность от пневмоний среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает при госпитальной пневмонии 70%. В большинстве стран Европы пневмония занимает 4-е место среди причин смерти больных старше 65 лет.
Классификация пневмоний. Современные классификации, в зависимости от места возникновения пневмонии, подразделяют ее на две большие группы: внебольничные и нозокоми-альные (госпитальные) пневмонии [1], что обосновано различными причинными факторами
пневмоний и различным подходом к выбору антибактериальной терапии. Выделяют пневмонию у больных с тяжелым дефектом иммунитета и аспирационную пневмонию [1]. Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех известных рекомендательных документах по ведению вне-больничной пневмонии [1,6]. Это позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.
Внебольничную пневмонию условно можно разделить на 3 группы:
1) пневмония, не требующая госпитализации,
2) пневмония, требующая лечения в стационаре,
3) пневмония, требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии [1].
Пневмония, не требующая госпитализации — самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, у этих больных она протекает легко, они могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.
Пневмония, требующая лечения в стационаре, составляют около 20%, у больных имеются фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10% [1,6].
Этиология. По наблюдениям последнего десятилетия, широкое применение химиотера-певтических препаратов привело к смене возбудителей пневмонии (см. таблицу) и изменению биологических свойств новой микрофлоры. Снизилась роль Streptococcus pneumoniae (пневмококка) как этиологического фактора пневмонии и повысилось значение других микроорганизмов, в первую очередь стрептококков другого вида и стафилококков [6,8,13]. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (палочка Фрид-лендера), наблюдается почти исключительно у лиц пожилого и старческого возраста. Описаны пневмонии, развитие которых связано с микробами, прежде не вызывавшими воспаления легких, например, синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) и кишечной. Эти пневмонии часто развиваются на фоне антибактериальной терапии [6,13].
В этиологии современных пневмоний у пожилых людей наряду с бактериальной флорой известную роль играют грибы, риккетсии и вирусы — гриппа, парагриппа, респираторно-син-цитиальные. Установлено, что аденовирусы могут поражать не только верхние дыхательные пути, но и легкие [6,13].
Патогенез. Возникновение пневмонии и особенности ее течения обусловлены не только типом возбудителя, но и в значительной мере особенностью реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний, что особенно свойственно людям старших возрастов [4,5,6].
В пожилом и старческом возрасте в результате возрастных изменений снижается вентиляционная функция легких. При этом нарушается дренажная функция бронхов вследствие атрофии мерцательного эпителия, нарушения секреции слизи, атрофии бронхиальных мышц с ослаблением перистальтики бронхов, снижения кашле-вого рефлекса; ухудшается кровообращение в легких, снижается эффективность местных механизмов иммунной защиты. Все перечисленные возрастные сдвиги предрасполагают к развитию пневмонии, отягощают ее и способствуют ее хроническому течению [6,9,10]. Более того, у пожилых и старых людей чаще возникают инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, перелом костей, затянувшийся восстановительный период после операции и др., когда необходим длительный постельный режим. Такой режим быстро приводит к ухудшению вентиляции и кровообращения в легких, задержке секрета в бронхах, ателектазу участков легочной ткани, ослаблению защитных сил. Таким образом, возникают дополнительные условия для развития пневмонии [6,15]. Большую роль в ее возникновении в этом возрасте играют острые заболевания, особенно воспалительный процессы в бронхах. Отмечена прямая зависимость между гриппом, острыми респираторными заболеваниями, хроническим бронхитом и частотой пневмонии [6,9,10].
Клиническая картина. Пневмония у пожилых и старых людей в большинстве случаев не
Особенности острой пневмонии в пожилом и старческом возрасте [6]
Показатели Возрастные особенности
Этиология Возрастает роль стрептококков, стафилококков, грибов, риккетсий, вирусов
Патогенез Снижение защитных сил организма, изменение функции внешнего дыхания, длительное пребывание в постели, особенно при сердечно-сосудистой патологии, после полостных операций
Начало заболевания Отсутствуют четкое начало, озноб, боль в груди, кашель, преобладают общие симптомы — слабость, апатия, анорексия, нарушение сознания и др.
Объективные симптомы Цианоз лица, губ, учащенное поверхностное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание нередко отсутствуют
Основа диагноза Мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, данные рентгенологического исследования
Лабораторные данные. Факторы, обусловливающие тяжесть течения Лейкоцитоз часто отсутствует, РОЭ увеличена. Случаи молниеносного течения болезни с летальным исходом, частое развитие дыхательной недостаточности, дегенеративно-дистрофические и воспалительные изменения миокарда, снижение сосудистого тонуса, сердечная недостаточность, церебральные нарушения, сопутствующий плеврит, почечные осложнения, атония кишечника, учащение легочных нагноений, переход в хроническую пневмонию, нарушения функции сердечно-сосудистой системы
имеет выраженного начала (см. таблицу). В клинической картине преобладают общие симптомы. Больной испытывает слабость, часто апатию, выглядит осунувшимся, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован; возможны даже глубокая прострация, психозы. Эти расстройства часто проходят без лихорадки, что дезориентирует врача. Нередко наблюдаются рвота, понос. Озноб, боль в груди, выраженный кашель часто отсутствуют. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена. Даже крупозная пневмония начинается постепенно, без выраженной температурной реакции [1,10,15]. Обращают на себя внимание цианоз лица и губ, учащенное поверхностное дыхание в результате развившейся легочной недостаточности. В связи с эмфиземой легких, поверхностным учащенным дыханием у большинства больных, данные физического обследования немногочисленны. Особенно трудно обнаружить небольшой очаг воспалительной инфильтрации: нередко отсутствуют такие признаки, как укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание чаще жесткое. Наиболее постоянны сухие, мелкопузырчатые, крепитирую-щие и субкрепитирующие хрипы (последние выслушиваются на ограниченном участке над областью поражения). Эти изменения наряду с общим состоянием больного являются основными для установления диагноза. Характерны повторные вспышки, медленное, вялое течение [5,6]. В связи со снижением иммунобиологической реактивности отсутствует выраженный лейкоцитоз. Реже наблюдается токсическая зернистость лейкоцитов [13]. Наиболее постоянна увеличенная РОЭ. Отмечается рост содержания глобулинов, в основном за счет а2-глобулинов, при переходе в хронический процесс повышается уровень у-глобулинов.
Несмотря на скудость симптомов, воспаление легких у пожилых и старых людей протекает более тяжело. В случае быстрого прогрес-сирования болезни процесс бурно развивается и через несколько дней, а иногда часов наступает летальный исход. Часто пневмония является причиной внезапной смерти пожилых и старых людей во время сна [6,10]. Заболевание, возникая на фоне возрастных и нередко сопутст-
вующих поражений бронхолегочного аппарата (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз), как правило, сопровождается дыхательной недостаточностью, нарушается деятельность других органов и систем. Отмечаются изменения сердца (нарушение ритма, сердечная недостаточность) , снижается тонус сосудов, вплоть до острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс). Сосудистой недостаточностью, усугубляемой атеросклерозом мозговых сосудов, а также интоксикацией, объясняются частые церебральные нарушения (вплоть до психоза). Часто пневмония осложняется плевритом с небольшим количеством экссудата. Нередко в процесс вовлекаются почки. Характерны атония кишечника, метеоризм [3,6].
К основным факторам риска затяжного течения острой пневмонии у пожилых и старых людей относятся поздняя госпитализация, сопутствующие заболевания, выписка из стационара с остаточными явлениями воспалительного процесса в легких, курение. У людей старших возрастов воспалительный процесс в легких затягивается до 4—6 недель и более вместо 2—3 недель у молодых [9,10].
Лечение пневмонии у пожилых пациентов должно быть комплексным. Следует иметь в виду, что не каждую пневмонию можно лечить в домашних условиях. Больного необходимо госпитализировать [1], если:
• Возраст >70 лет.
• Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (хронический обструктивный бронхит, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет).
• Отсутствие ответа на антибактериальную терапию в течение 3 дней.
• Снижение уровня сознания.
• Возможная аспирация.
• Частота дыхания >30 в минуту.
• Нестабильная гемодинамика.
• Вовлечение в процесс нескольких долей легкого.
• Значительный плевральный выпот.
• Лейкопения (<4000/мкл) или выраженный лейкоцитоз (>20000/мкл).
• Анемия (гемоглобин <90 г/л).
• Почечная недостаточность (мочевина крови
>7 ммоль/л).
• Социальные проблемы.
Если есть возможность по социально-бытовым факторам и физическому состоянию больного лечить пациента дома, то следует помнить, что терапия должна быть комплексной.
При лечении на дому необходимо создание оптимального режима: тщательно выполнять требования общей и личной гигиены, организовать рациональный уход [12,14]. Питание должно быть высококалорийным, богатым витаминами, механически и химически щадящим. Необходимо обильное теплое питье: чай с малиной, минеральная вода, клюквенный морс, теплое молоко с содой и медом. В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии сердечной недостаточности рекомендуется потреблять около 2 л жидкости в сутки. Важно следить за функцией кишечника и не допускать метеоризма и запора.
Воздух в комнате, где находится больной, должен быть чистым. Необходимо тщательно следить за состоянием больного: во время озноба накрыть его одеялами, дать горячий чай, жаропонижающие препараты, обложить грелками. Обязательно контролировать частоту пульса, сердечных сокращений, дыхания, артериальное давление.
Больные должны соблюдать постельный режим весь период лихорадки и интоксикации, однако им не следует неподвижно лежать в постели. Нужно периодически менять положение, садиться, активно откашливать мокроту. Мокроту нужно собирать в отдельную баночку с завертывающейся крышкой. При кровохарканьи немедленно сообщить врачу. Как можно раньше следует подключить дыхательную гимнастику, постепенно расширяя ее [9,11,14].
Основное лечение заключается в раннем применении антибактериальных препаратов, не следует ждать идентификации возбудителя. Назначает и выбирает антибиотик только врач. Не следует допускать самолечения [12,14]. При внебольничной пневмонии препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавула-новой кислотой (амоксиклав и др.), макролиды (рулид, ровамицин и др.) и цефалоспорины II и III поколения. Способ введения антибиотиков
зависит от тяжести течения заболевания. Кроме антибиотиков используются препараты, восстанавливающие дренажную функцию бронхов (эуфиллин, атровент, беродуал, беротек), как в виде дозированных балончиков, так и в виде ингаляционных растворов для небулайзеров [2], средства, разжижающие мокроту (ацетилцисте-ин, мукалтин), отхаркивающие средства (настой подорожника, термопсиса, мать-и-мачехи). Используют средства со специфическим стимулирующим действием на организм (антистафилококковый и антигриппозный иммуноглобулин, интерферон и др.).
Для повышения неспецифической резистентности организма применяют адаптогены — экстракт элеутерококка по 40 капель 2 раза в день, настойку женьшеня по 30 капель 2 раза в день, настойки аралии, родиолы розовой, пантокрин в тех же дозах, сапарал по 0,05 г 2 раза в день. Действие этих препаратов многогранно: они положительно влияют на иммунную систему, обменные процессы, повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Применяют также антигистаминные средства (димедрол, супрастин, кетотифен и др.), жаропонижающие противовоспалительные препараты (парацетамол, аспирин, анальгин и др.) В тяжелых случаях по назначению врача используют кортикостероиды. По показаниям применяют болеутоляющие средства, кислородную терапию, симптоматическую терапию (сосудистые препараты, церебро- и кардиопро-текторы). При сухом надсадном кашле используют противокашлевые препараты (либексин, синекод), при таком кашле у больных могут быть тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы [7] . После нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации целесообразно расширить режим, назначить физиотерапевтические процедуры (массаж, лечебная гимнастика, тепловые обертывания).
В комплексном лечении пневмонии важная роль принадлежит лечебной физкультуре. Физические упражнения активируют крово- и лимфообращение, способствуют нормализации легочной вентиляции, ускоряют рассасывание воспалительного очага, предупреждают образование плевральных спаек, улучшают отхожде-
ние мокроты, укрепляют дыхательную мускулатуру [9,11,14]. Лечебную гимнастику назначают после снижения температуры до нормальной или стойкой субфебрильной (до 37,5 °С) и при обратном развитии воспалительного очага в легком. Вначале рекомендуются элементарные гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшой амплитудой, дыхательные упражнения в положении лежа. Больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3—4 раза в день. Такое положение улучшает аэрацию больного легкого.
При улучшении состояния упражнения выполняются в основном стоя, увеличивается число упражнений для верхних и нижних конечностей, туловища, усложняются дыхательные упражнения. Для предупреждения образования плевральных спаек вводятся упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки.
Очень большое значение имеет тренировка диафрагмального дыхания в положении лежа. Больной лежит на спине, руки кладет на живот и делает продолжительный выдох через рот, руками в это время надавливая на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох. Наряду с лечебной гимнастикой полезна ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями как в медленном, так и в среднем темпе, если позволяет состояние больного.
Ингаляционную терапию применяют для улучшения дренажной функции бронхов, вентиляционной функции легких, а также с противовоспалительной целью. Используют ингаляции с учетом индивидуальной переносимости и не в самый острый период. С противовоспалительной и антибактериальной целью можно рекомендовать биопарокс. Это дозированный аэрозольный препарат с широким антибактериальным спектром действия. Он уменьшает количество мокроты, дает противокашлевой эффект. Препарат ингалируют каждые 4 ч по 4 вдоха на ингаляцию. Можно использовать отвары противовоспалительных трав (ромашки, зверобоя) в виде ингаляций.
Для улучшения дренажной функции используются специальные дренажные положения и упражнения с форсированным удлиненным выдохом. Позиционный (постуральный) дренаж — это использование определенного положения те-
ла для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется у больных пневмонией при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он рекомендуется и после введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля. Его выполняют 2 раза в день — утром и вечером (можно и чаще) после предварительного приема бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20—30 мин после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному отхож-дению мокроты из определенных сегментов легких под действием силы тяжести и «стеканию» мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной выполняет вначале 4—5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха производит 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4—5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажного положения с вибрацией грудной клетки различными методами над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе и достаточно энергичным массажем.
Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканьи, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или приступа удушья, повышения артериального давления, головокружения, аритмии сердца.
Массаж входит в комплексную терапию воспаления легких. Он способствует отхождению мокроты, оказывает бронхорасслабляющее действие. Используется классический сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный бронхорасслаб-ляющий эффект [9]. Для точечного самомассажа наиболее доступны следующие приемы: легкое касание и поглаживание, легкое надавливание пальцем и глубокое надавливание. Давление пальцем должно быть строго вертикальным, без смещения. Движение пальца может быть вращательным или вибрирующим, но обязательно безостановочным. Чем сильнее воздействие на точку, тем короче оно должно быть. Точечный массаж противопоказан при любых опухолях, остром лихорадочном состояниии, язвенной бо-
лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях крови, активных формах туберкулеза. Рекомендуется проводить массаж не более 10 мин. Во время нажатия человек не должен испытывать неприятных ощущений. Используется массаж следующих точек:
Хэ-гу — одна из самых популярных точек, известная в акупрессуре как точка ста болезней. Расположена в развилке между большим и указательным пальцами с тыльной стороны кисти на верхушке мышечного бугорка.
Янь-ту — в середине углубления яремной вырезки. Завершить массаж можно, разминая концевые фаланги больших пальцев рук.
Лечение следует проводить до полного выздоровления: нормализации самочувствия и состояния больных, ликвидации клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспаления.
Прогноз при своевременно начатой и рациональной антибиотикотерапии в большинстве случаев благоприятный [1,5,8], выздоровление наступает в конце 3-й — начале 4-й недели болезни, однако лечение острой пневмонии у больных пожилого возраста в домашних условиях требует постоянного наблюдения за состоянием всех органов и систем больного, строгого соблюдения назначений врача, своевременности и правильного выполнения физиотерапевтических процедур, соблюдения диеты и режима больного. При ухудшении состояния больного срочно следует вызвать врача.
Профилактика пневмонии основана на соблюдении общих санитарно-гигиенических принципов (режим труда, проветривание помещений, борьба с запыленностью, курением, полноценное питание, лечение сердечной недостаточности, соблюдение эпидемического режима в период эпидемий гриппа, ОРВИ). Важное значение в профилактике пневмоний у пожилых пациентов имеют ежедневная дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, санация хронических очагов инфекций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aвдеев С.Н., Чучалин AX. Тяжелая внебольничная пневмония. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (5): 177-181.
2. Aвдеев С.Н. Использование набулайзеров в клинической практике. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (5): 189-196.
3. Bеpткин A^., Прохорович E.A., Намазова Л.С., Aлексанян ЛА., Шамуилова M.M. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. Русский медицинский журнал. 2002; 10 (16): 708-712.
4. Дворецкий Л.И. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте. Пульмонология. Приложение. 1997. 29-35.
5. Дворецкий Л.И, Лазебник Л.Б., Яковлев CB. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. M.: Универсум Паблишинг; 1997.
6. Корушко О^., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. Киев: Здо-ров'я; 1993. 839.
7. Крылов A.A., Крылова Г.С. Кашель: физиологические, клинические и психологические аспекты. Клиническая медицина. 2001; 4: 59-62.
8. Навашин CM., Чучалин AX., Дворецкий Л.И., Зубков M.^, Новиков B.E. и др. Aнтибактеpиальная терапия пневмоний у взрослых. Клин. фармакол. тер. 1999; 8 (1): 41-50.
9. Сильвестров B^. Клиника и лечение затяжной пневмонии. Л.: Mедицина; 1985. 288 с.
10. Сильвестров B^., Караулов A.B., Mаpциновский B^. и др. Особенности лечения острой пневмонии в пожилом и старческом возрасте. Тер. арх. 1984; 56 (9): 20-24.
11. Султанова ОА., Сокова Э^. Лечебная физкультура при острой пневмонии. Mедицинская сестра 2001; 5: 35-42.
12. Энциклопедия традиционной и нетрадиционной медицины. Пневмонии. http://www.nat-soul.ru/02_05.htm
13. Doern G.V. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial patogens of the respiratory tract. Amer. J. Med. 1995; 99; 3-7.
14. Drinka P. J., Gauerke C, Voeks S. et al. Pneumoniae in nursing home. J. Gen. Intern. Med. 1994; 9: 650-652.
15. Keltz H. Pulmonary function and disease in the aging. Rehabilitation in the aging. Ed. by T. F. Williams. New York: Raven Press, 1984. 13-23.
16. Koivula I., Stenn V., Makela P. H., Risk factors for pneumonia in the elderly. Amer. J. Med. 1994; 96: 313-320.
Поступила 21. 05. 2005
