CC BY
26
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние значимого снижения индекса массы тела на тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с ожирением после бариатрической операции
Белозерова Н.В.1, 2, Буниатян М.С.2, Рогова Л.А.2, Яхьяев К.А.2, Юрасов А.В.2' 3, Горохова С. Г.1, 2
1 Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
2 Частное учреждение здравоохранения «Центральная клиническая больница "РЖД-Медицина"», 125367, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», 119991, г. Москва, Российская Федерация
Цель исследования - изучить взаимосвязь тяжести синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАС) и снижения индекса массы тела (ИМТ) у пациентов с ожирением, которым выполнена бариатрическая операция.
Материал и методы. В когортном проспективном исследовании принял участие 41 больной. Критерии включения: ИМТ >35 кг/м2, масса тела <200 кг, наличие СОАС, выполнение бариатрической операции - лапароскопической продольной резекции желудка (рукавная гастропластика). Статистическую обработку данных осуществляли с использованием методов непараметрической статистики.
Результаты и обсуждение. По данным полисомнографического или кардиореспираторного исследования, после операции степень тяжести СОАС снизилась у всех пациентов, и средние значения индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) составили 8,7+9,0 [5,6 (3,1; 12)] (р<0,001). У 17 (44%) пациентов ИАГ стал ниже 5.
Заключение. Исследования свидетельствуют о значимом снижении тяжести СОАС, в некоторых случаях до полной нормализации ИАГ, на фоне снижения ИМТ после бариатрической операции.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Белозерова Н.В., Буниатян М.С., Рогова Л.А., Яхьяев К.А., Юрасов А.В., Горохова С.Г. Влияние значимого снижения индекса массы тела на тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с ожирением после бариатрической операции // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 3. C. 38-45. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-3-38-45
Статья поступила в редакцию 23.04.2021. Принята в печать 30.07.2021.
Ключевые слова:
ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, бариатрическая хирургия
The impact of a significantly reduced body mass index on the severity of obstructive sleep apnea syndrome in obese patients after bariatric surgery
Belozerova N.V.12, 1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education,
Buniatian M.S.2, 125993, Moscow, Russian Federation
Rogova L.A.2, Yakhyaev K.A.2, 2 Central Clinical Hospital "RZD-Medicine", 129128, Moscow, Russian Yurasov A.V.2 3, Federation
Gorokhova S.G.12 3 Lomonosov Moscow State University, 119991, Moscow, Russian
Federation
The aim of the study was to explore the relationship between obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS) and the decrease of body mass index (BMI) in obese patients after bariatric surgery.
Material and methods. The prospective cohort study involved 41 patients. Inclusion criteria: BMI >35 kg/m2, body weight less than 200 kg, Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome, with a history of bariatric surgery - laparoscopic longitudinal gastrectomy (sleeve gastroplasty). Statistical data processing was carried out using nonparametric statistics methods.
Results and discussion. Polysomnography and cardiorespiratory monitoring showed that bariatric surgery led to a less severe OSAHS in all patients; apnea-hypopnea index (AHI) after surgery was 8.7+9.0 [5.6 (3.1; 12)] (p<0.001) in average and AHI was below 5 (44%) in 17 patients.
Conclusions. Bariatric surgery significantly reduces the severity of obstructive sleep apnea syndrome due to a decrease in BMI, and AHI may fully return to normal values.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Belozerova N.V., Buniatian M.S., Rogova L.A., Yakhyaev K.A., Yurasov A.V., Gorokhova S.G. The impact of a significantly reduced body mass index on the severity of obstructive sleep apnea syndrome in obese patients after bariatric surgery. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2021; 10 (3): 38-45. DOI: https:// doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-3-38-45 (in Russian) Received 23.04.2021. Accepted 30.07.2021.
Keywords:
obesity, obstructive sleep apnea syndrome, bariatric surgery
На сегодняшний день установлена четкая взаимосвязь морбидного ожирения с развитием синдрома обструк-тивного апноэ/гипопноэ сна (СОАС). Оба состояния широко распространены в популяции, и каждое из них увеличивает смертность от различных причин, становясь независимым фактором риска преждевременной смерти [1]. Как установлено, их сочетание прогностически неблагоприятно, поскольку утяжеляет течение сахарного диабета (СД), гипертонической болезни, хронической обструктивной болезни легких, нарушений ритма и проводимости сердца [1].
Изучение взаимосвязи СОАС с ожирением показывает, что она очень сложна и разнонаправлена [2, 3]. Считается, что ожирение и увеличение висцерального жира - важные факторы, способствующие развитию СОАС. С другой стороны, СОАС сам по себе приводит к ожирению, вызывая инсулиноре-зистентность вследствие активации симпатической нервной системы и окислительного стресса. Ожирение усугубляет степень тяжести СОАС [4].
В связи с такой взаимообусловленностью ожирения и СОАС требуется междисциплинарный комплексный подход к лечению больных с сочетанием данных заболеваний. При этом в первую очередь делается акцент на снижение степени ожирения. Однако даже сочетание низкокалорийной диеты, изменения образа жизни и поведения, физических упражнений и фармакотерапии не всегда дает достаточный и стойкий результат [5]. В случаях малой эффективности нехирургического лечения морбидного ожирения, при индексе массы тела (ИМТ) >35 кг/м2, в том числе в сочетании с СД 2-го типа и артериальной гипер-тензией, рекомендовано применение методов бариатрической хирургии [6].
В России около 20 лет выполняют лапароскопические бари-атрические операции, которые помогают достичь устойчивого снижения массы тела, а также улучшить качество жизни [7]. Условно их разделяют на 3 группы: 1) операции, ограничивающие объем потребляемой пищи, рестриктивные (банда-жирование желудка, установка внутрижелудочного баллона, продольная резекция желудка, гастропликация); 2) операции,
направленные на уменьшение площади всасывания в кишечнике, или мальабсорбтивные (представляют исторический интерес); 3) комбинированные. Рукавная гастропластика стала самой распространенной бариатрической процедурой, после проведения которой потеря лишней массы тела составляет 55-65%, при этом среднее значение послеоперационной летальности - 0,1%. Благодаря оперативному вмешательству, объем желудка уменьшается примерно на 2/3, а также снижается чувство голода в связи с удалением части желудка, в которой вырабатывается грелин («гормон голода») [8]. Имеются данные, что после хирургического лечения, кроме положительного влияния на снижение массы тела, происходит ремиссия СД, улучшение показателей артериального давления и липид-ного профиля, уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса в результате снижения внутрибрюшного давления. Выявлено благотворное влияние бариатрической хирургии на репродуктивную систему как у женщин, так и мужчин. Наблюдается улучшение качества жизни и психосоциального статуса. Бариатрические операции оказались экономически более выгодными по сравнению с нехирургическими методами снижения массы тела [9].
При изучении влияния бариатрических операций на степень тяжести СОАС на фоне снижения массы тела в послеоперационном периоде определен положительный эффект [7]. Однако результаты работ противоречивы, и в ряде случаев отмечено, что, несмотря на значимое снижение массы тела и регресс степени тяжести СОАС, заболевание полностью не разрешается и может провоцировать повторное увеличение массы тела.
Цель исследования - изучить взаимосвязь тяжести СОАС и значительного снижения ИМТ у пациентов с ожирением, которым выполнена бариатрическая операция.
Материал и методы
В настоящее когортное проспективное исследование был включен 41 больной. Все они работающие железнодорожники, обеспечивающие безопасность движения поездов (I катего-
рия работ, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 19.12.2005 № 796 «Об утверждении Перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой»), которые были госпитализированы в 2017-2019 гг. в ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Меди-цина» в связи с показаниями для хирургического лечения ожирения.
Критерии включения: ИМТ >35 кг/м2, масса тела <200 кг (ограничение по массе операционного стола), наличие СОАС, выполнение бариатрической операции - лапароскопической продольной резекции желудка (рукавная гастропластика).
Из исследования исключали пациентов, которые после операции по той или иной причине не пришли на обследование в контрольные точки. Таких было 2 человека. В итоге в исследование вошли 39 пациентов (23 мужчины и 16 женщин).
В исследовании было 2 этапа: стационарный и амбула-торно-поликлинический. Период послеоперационного наблюдения варьировал от 3 до 18 мес, в среднем 9,4+5,1 мес. Диагностику нарушений дыхания во время сна и измерение ИМТ выполняли накануне операции и после нее в контрольных точках с периодичностью 3, 6, 9, 12 или 18 мес.
Согласно специально разработанному протоколу, клиническое обследование всех пациентов, кроме традиционного изучения клинического статуса, включало оценку степени ожирения, нарушений дыхания во время сна.
Комплексное предоперационное обследование пациентов включало общеклинические лабораторные исследования крови и мочи, определение в крови содержания витамина D - 25(OH), печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы, аспар-татаминотрансферазы, у-глутамилтранспептидазы), липидов, глюкозы, креатинина, мочевины, электролитов; консультации психолога, врача-диетолога; эхокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления (по показаниям).
Для оценки степени ожирения использовали показатель ИМТ (кг/м2), который определяли как отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м2).
Всем пациентам проводили диагностику нарушений дыхания во время сна: полисомнографическое исследование или кардиореспираторный мониторинг. Обследование проводили при помощи комплекта оборудования SOMNOcheck 2 R&K (Weinmann GmbH + Co KG), позволяющего выполнять типирование сна по классификации Рейхтшаффена и Кейлса с регистрацией энцефалограммы, электромиограммы, элек-троокулограммы, электрокардиограммы, пульсоксиметрии, храпа, грудных и брюшных дыхательных усилий, воздушного дыхательного потока. Запись электрокардиограммы проводили по 1 каналу, что позволяло оценить ритм, среднюю частоту сердечных сокращений, вариабельность ритма, наличие эктопической активности, нарушения проводимости сердца. Оценивали храп (в процентах общего времени исследования или сна) и его продолжительность.
Основные оцениваемые показатели. Характер дыхательных нарушений: обструктивное, смешанное, центральное, индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ, эпизод/ч), максимальная продолжительность апноэ, максимальная продолжительность гипопноэ, положение тела в момент регистрации дыхательных нарушений (на спине, животе, левом и правом боку), индекс
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
Показатель
Средний возраст, годы ИМТ, кг/м2 Ожирение, n (%) Синдром апноэ сна, n (%) Нарушение гликемии натощак,
n (%)
Нарушение толерантности к глюкозе, n (%)
Сахарный диабет, n (%)
Артериальная гипертензия, n (%)
Нарушения ритма и проводимости сердца, n (%) В том числе:
синоаурикулярная блокада атриовентрикулярная блокада II степени в ночное время неустойчивые пробежки эктопической предсердной тахикардии, предсердная экстрасистолия
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)
десатураций, минимальная сатурация, средняя сатурация, наличие/отсутствие десатурационных признаков гиповентиляции. При проведении полисомнографии дополнительно оценивали характеристики сна: латентность, индексы эффективности, продолжительность общего времени, представленность фаз в процентах общего времени сна, наличие макро- и микропробуждений. Также выполняли построение гипнограммы.
Степень тяжести СОАС оценивали [10, 11] в соответствии с количеством эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 ч: до 5 эпизодов - норма, до 15 - легкая степень СОАС, до 30 - умеренная, 30 и более - тяжелая степень СОАС.
До первого диагностического исследования все пациенты были без CPAP-терапии. После этого исследования CPAP-терапия была назначена 15 (38%) пациентам с ИАГ 30 эпизодов/ч и более. Они получали ее до операции, в послеоперационном периоде и в период наблюдения до выписки из стационара. Перед повторным исследованием CPAP-терапию отменяли за 7 сут.
Всем пациентам применен один тип бариатрического хирургического лечения ожирения - лапароскопическая рукавная резекция желудка. Ее проводили по традиционной методике [7]: выполняли продольную резекцию тела и дна желудка на калибровочном зонде № 39 по шкале Шарьера.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием методов непараметрической статистики: критерий Вилкоксона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (программа Statistica 6.0). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Данные представляли в виде M (среднее) + STD (стан-
Значение
45,6±6,3 [47 (43; 50)] 46,3±4,6 [46 (43; 48)] 39 (100) 39 (100)
7 (18)
5 (13)
8 (21) 34 (87)
4 (10)
1 (2,5)
2 (5) 1 (2,5)
2 (5)
Таблица 2. Индекс массы тела, масса тела, индекс апноэ/гипопноэ и синдром обструктивного апноэ/гипопноэ до и после операции
Показатель До операции После операции (3-18 мес) Дельта Р
ИМТ, кг/м2 46,3±4,6 32,3±3,8 -14,0±5,3
<0,001
[46 (43; 48)] [32 (30; 34)] [-13 (-18; -10)]
136,5±19,3 94,3±11,6 -42,3±17,5
Масса тела, кг <0,001
[136 (119; 150)] [94 (88; 100)] [-38,5 (-56; -28)]
32,7±28,1 8,7±9,0 -24,0±22,5
ИАГ <0,001
[19,2 (8,4; 48,5)] [5,6 (3,1; 12)] [-12,7 (-38,9; -5,3)]
СОАС* 2 (1; 3) 1 (0;1) -1 (-2; -1) <0,001
Примечание.. * - степень тяжести СОАС: 3 - тяжелая, 2 - умеренная, 1 - легкая, 0 - отсутствие.
дартное отклонение) и/или [медиана (25-й перцентиль; 75-й перцентиль)].
Результаты
Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1. Как видно, их возраст относительно молодой - от 27 до 55 лет (средний - 45,6+6,3 года). У большинства выявлены сопутствующие заболевания: СД 2-го типа - у 21%, артериальная гипертензия - у 87%, хроническая обструктивная болезнь легких - у 5%, нарушения внутрисер-дечной проводимости - у 10% пациентов. В то же время во всех случаях отсутствовали признаки ишемической болезни сердца, что обусловлено профессией - железнодорожники, которые обеспечивают безопасность движения поездов (при I категории работ, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 19.12.2005 № 796, ишемическая болезнь сердца -противопоказание к данной работе).
У всех пациентов послеоперационный период протекал благоприятно.
Перед операцией средняя масса тела в группе составляла 136,5+19,3 кг, ИМТ - 46,3+4,6 кг/м2. После бариатрической операции в конечной точке наблюдения определяли достоверное снижение массы тела [с 136 (119; 150) до 94 (88; 100), р<0,001] и ИМТ [с 46 (43;48) до 32 (30;34), р<0,001] (табл. 2).
По результатам полисомнографического или кардиореспи-раторного исследования исходный ИАГ в среднем составил
32,7+28,1 [19,2 (8,4; 48,5)] эпизодов/ч. После операции показатели достоверно снизились у всех обследованных и среднее значение ИАГ составило 8,7+9,0 [5,6 (3,1; 12)] (р<0,001). У 17 (44%) пациентов ИАГ стал ниже 5.
Исходно распределение пациентов по тяжести СОАС было таковым: легкая степень - у 16 (41%), умеренная - у 6 (15%), тяжелая - у 17 (44%) пациентов. Динамика степени тяжести СОАС показана на рис. 1. В целом уменьшение степени тяжести СОАС выявлено у 36 (92%) пациентов. Переход из тяжелой степени в умеренную - у 5 (29%) и в легкую - у 8 (47%) из 17 пациентов. Умеренная степень перешла в легкую у 6 (100%) из 6 пациентов. После операции не зарегистрировано случаев утяжеления степени СОАС. В итоге в конечной точке исследования был определен СОАС легкой степени у 15 (38%) пациентов, умеренной - у 5 (13%), тяжелой - только у 2 (5%), а у 17 (44%) СОАС отсутствовал.
Проведенный корреляционный анализ позволил выявить наличие статистически достоверной связи между исходными значениями ИМТ, массы тела, ИАГ, тяжестью СОАС и величиной их снижения в процессе наблюдения. Чем больше был ИМТ исходно, тем больше он снижался в процессе наблюдения (г= -0,67, р<0,001). Аналогичная взаимосвязь выявлена для массы тела (г= -0,79, р<0,001), ИАГ (г= -0,94; р<0,001) и степени тяжести СОАС (г= -0,48; р<0,01) (рис. 2 и 3). Также выявлены статистически достоверные связи между исходными значениями массы тела, ИАГ, степени тяжести СОАС и их величиной в конечной точке исследования (г=0,40; р<0,05; г=0,77; р<0,001;
Отсутствие СОАС (я=17)
15 (94%)
Легкая степень СОАС / 1 (6%) Легкая степень СОАС
(я=16) / 6 (п=15)
Умеренная степень СОАС (п=6) /-""8(47%) /2 (12%) ^^^ Умеренная степень СОАС (п=5)
Тяжелая степень СОАС Тяжелая степень СОАС
(п=17) 2 (12%) (п=2)
Рис. 1. Динамика распределения пациентов по степени тяжести синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАС) до и после бариатрической операции
г=0,77; р<0,001 соответственно). Для показателя ИМТ такой статистически достоверной связи не выявлено (г=0,22; р=0,19). Таким образом, при более тяжелой степени СОАС улучшение более значимо, со значимым снижением массы тела и ИМТ.
Выявлена статистически значимая связь между временем наблюдения и массой тела, ИМТ в конечной точке исследования (г= -0,57, р<0,001; г=0,53, р<0,001 соответственно). Чем дольше длилось наблюдение от момента операции, тем больше снижались масса тела и ИМТ.
Выявлена статистически значимая связь между исходным значением массы тела и ИАГ (г=0,32, р<0,05), но в то же время уровень значимости для массы тела и степени тяжести СОАС не достиг статистической достоверности (г=0,27, р=0,09). Также не выявлены статистически достоверные связи между исходными значениями ИМТ и ИАГ, степенью тяжести СОАС (г=0,07, р=0,67 и г=0,07; р=0,69 соответственно).
У 2 пациентов, несмотря на значимое снижение массы тела и ИАГ, сохранялся СОАС тяжелой степени. Они продолжили получать СРАР-терапию, в то время как у остальных пациентов терапия была отменена после выписки из стационара.
У 3 пациентов исходно зафиксированы нарушения проводимости сердца в ночные часы на фоне СОАС с паузами >2000 мс (атриовентрикулярная блокада II степени, синоатриальная блокада). При динамическом наблюдении после бариатрической операции в результате снижения массы тела и уменьшения степени тяжести СОАС блокады сердца не зарегистрированы.
Обсуждение
При лечении ожирения с целью снизить ИМТ все шире применяют бариатрические операции. Результаты показывают, что из них наиболее эффективна рукавная гастропластика, при которой степень снижения избыточной массы тела составляет 55-65% [7].
Традиционно в бариатрической хирургии снижение массы тела - основной критерий эффективности лечения. Особенностью данной работы стало изучение взаимосвязи нарушений дыхания во сне, а именно синдрома обструктивного апноэ/гипо-пноэ сна и значительного снижения ИМТ у пациентов, которым в связи с ожирением выполнена бариатрическая операция.
По данным литературы, в которой отражено влияние хирургического лечения ожирения на СОАС, наблюдение за состоянием пациентов часто ограничено оценкой храпа и уровня дневной сонливости без диагностического обследования для объективной оценки динамики дыхательных расстройств во время сна [9], и лишь в единичных работах дается оценка ИАГ. Во время научной работы выполнили уточненную инструментальную диагностику СОАС с использованием полисомнографического исследования или кардиореспираторного мониторирования на всем протяжении (при исходном обследовании и в точках наблюдения), что позволило точно оценить динамику степени тяжести СОАС.
Полученные результаты показали уменьшение степени тяжести СОАС в абсолютном большинстве случаев (92% пациентов). У всех пациентов умеренная степень перешла в легкую. Тяжелая степень перешла в легкую почти в половине случаев (47%), в умеренную степень - у каждого третьего (29%). В итоге в конечной точке исследования у 44% пациентов СОАС не выявлен. В остальных случаях зарегистрирован СОАС преи-
r = -0,79, р<0,001
Дельт □□0 га мас сы тел а 1—
S°o о
5ч 0 •
=
»
г4^
Рис. 2. Корреляционный анализ взаимосвязи массы тела до и после операции
мущественно легкой степени (у 38%), в то время как умеренной и тяжелой степени - только у 13 и 5% пациентов соответственно.
Это подтверждает данные ранее проведенных работ, в которых продемонстрирована эффективность бариатрической хирургии в отношении уменьшения выраженности СОАС, возможность снижения ИАГ, но в то же время показано, что СОАС полностью разрешается не во всех случаях [12, 13]. По данным метаанализа [13], из бариатрических процедур наиболее эффективны гастропластика и билиопанкреатическое отведение, при этом отмечен наименьший уровень послеоперационной смертности после резекции желудка.
Оценка результатов бариатрической хирургии на изменение тяжести СОАС важна с точки зрения потребности в CPAP-терапии (от англ. Continious Positive Airway Pressure - специальный режим искусственной вентиляции легких, обеспечивающий постоянное положительное давление). Она требуется пациентам с умеренной и тяжелой, но не легкой степенью СОАС. Ранее было показано, что, несмотря на уменьшение степени тяжести СОАС после хирургического лечения ожирения, у большинства пациентов (71%) сохраняются дыхательные нарушения от умеренной до тяжелой формы (средний ИАГ 24,5+18,1 в час), что требует проведения CPAP-терапии [14]. Однако только 26% пациентов
r = -0,67, р<0,001
Рис. 3. Корреляционный анализ взаимосвязи индекса апноэ/ гипопноэ (ИАГ) до и после операции
продолжали проведение СРАР-терапии после операции [15, 16]. В недавно проведенном исследовании с долгосрочным наблюдением пациентов (средняя продолжительность - 7,2 года), перенесших бариатрическую операцию, в большинстве случаев СРАР-терапия после операции была прекращена, и при динамическом обследовании пациентов отмечено, что ИМТ увеличился у тех, кто не использовал СРАР-аппарат, по сравнению с теми, кто продолжал терапию (6,8 против 1,8%, р=0,05) [10].
В настоящем исследовании суммарная доля пациентов без СОАС и с СОАС легкой степени, которым не требуется постоянная СРАР-терапия, составила 82%.
Следует отметить, что у 2 пациентов, несмотря на значимое снижение массы тела, сохранялась тяжелая степень СОАС. Это можно объяснить относительно небольшим сроком наблюдения, а также наличием СОАС как заболевания, сопутствующего ожирению, а не вследствие увеличения массы тела. Тем не менее у 1 из этих пациентов ИАГ снизился с 70,6 до 38,8 эпизодов/ч, а также уменьшились проявления гиповентиляции, что позволило перейти на более простой режим неинвазивной вентиляции легких во время сна. Оборудование такого класса менее дорогостоящее, что повысило приверженность пациента к постоянной СРАР-терапии. По данным литературы, проведение СРАР-терапии после бариатрического лечения - прогностически благоприятный фактор сохранения сниженной массы тела [17].
Сохранение СОАС, несмотря на значимое снижение массы тела, наиболее вероятно связано с многофакторными причинами СОАС, где ожирение играет значимую, но не единственную роль. Среди прочих причин выделяют дисфункцию подборо-дочно-язычной мышцы, дискоординацию между инспираторной активностью мышц и дыхательными усилиями, аномалии развития лицевого скелета, пол (мужчины болеют чаще) и возраст.
Ожирение и увеличение висцерального жира - важные факторы, способствующие развитию СОАС. С другой стороны, СОАС сам по себе приводит к ожирению, а также вызывает инсулинорезистентность вследствие активации симпатической нервной системы и окислительного стресса. Суммируя данные литературы [2, 3] и результаты настоящего исследования, модель взаимосвязи СОАС и ожирения можно представить, как показано на рис. 4. В результате проведения бариатрической операции происходит снижение массы тела, уменьшение окси-дативного стресса, нормализация гормональных отклонений, что приводит к улучшению качества сна и снижению степени тяжести СОАС или к полному регрессу заболевания.
Успех оперативного лечения при проведении нашего исследования обусловлен мультидисциплинарным подходом и предоперационной подготовкой пациентов к операции в условиях стационара, комплексным обследованием, назначением медикаментозной терапии, направленной на снижение массы тела.
В послеоперационном периоде и во время наблюдения до выписки из стационара 15 пациентов получали СРАР-терапию
Вялотекущее системное воспаление
Эндотелиальная дисфункция
Оксидативный стресс
Повышение симпатической активности
Ожирение
Рис. 4. Модель взаимосвязи синдрома обструктивного ап-ноэ/гипопноэ сна (СОАС) и ожирения
до операции, 3 из них продолжают постоянную СРАР-терапию на амбулаторном этапе. Наличие СОАС необходимо учитывать при проведении анестезиологического пособия. Пациенты консультированы психологом, диетологом. На этапе подготовки у пациентов уже уменьшалась масса тела. Кроме того, пациенты данной группы высокомотивированы к снижению массы тела в связи с возможностью сохранить профессию, так как для категории железнодорожников, обеспечивающих движение поездов, ожирение - критерий отстранения от работы.
Ограничением данного исследования можно считать короткий срок наблюдения (18 мес). Неравномерность контрольных точек и выбор метода диагностики были обусловлены техническими и организационными возможностями.
Заключение
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о значимом снижении тяжести СОАС, в некоторых случаях до полной нормализации ИАГ, на фоне снижения ИМТ после бариатрической операции по типу рукавной гастропластики. Однако необходимо проведение более длительного наблюдения до полной нормализации ИМТ для оценки устойчивости эффективности и нормализации ИАГ.
Клиническая значимость результатов
Результаты исследования убедительно демонстрируют влияние снижения ИМТ, достигаемого с помощью бариатрической хирургии, на степень тяжести СОАС.
Ограничения исследования
Непродолжительный срок наблюдения (до 18 мес), планируется продолжение исследования.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Белозерова Наталья Валерьевна (Natalia V. Belozerova) - ассистент кафедры профессиональной патологии и производственной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, врач-терапевт кабинета сомнологии Центра профессиональной патологии и экспертизы профессиональной пригодности ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина», Москва, Российская Федерация E-mail: Natalex1707@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-4877-6030
Буниатян Мигран Сейранович (Migran S. Buniatian) - кандидат медицинских наук, заведующий кабинетом сомнологии Центра профессиональной патологии и экспертизы профессиональной пригодности ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина», Москва, Российская Федерация Е-таН: BMS@cantata.ru https://orcid.org/0000-0003-1174-2408
Рогова Лариса Анатольевна A. Rogova) - заведующий эндокринологическим отделением ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина»,
Москва, Российская Федерация Е-таН: rogova_La@maiL.ru https://orcid.org/0000-0003-3581-9182
Яхьяев Камиль Абусаидович (Kamil A. Yakhyaev) - хирург ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина», Москва, Российская Федерация E-maiL: kamiL_yahyaev@maiL.ru
Юрасов Анатолий Владимирович (Anatoly V. Yurasov) - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей и специальной хирургии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, главный внештатный специалист по хирургии ЦДЗ РЖД-Медицина, Москва, Российская Федерация
E-maiL: ayurasov@maiL.ru
Горохова Светлана Георгиевна (Svetlana G. Gorokhova) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры проф-патологии и производственной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-maiL: cafedra2004@maiL.ru http://orcid.org/0000-0001-7087-8140
ЛИТЕРАТУРА
1. Hamilton G.S., Joosten S.A. Obstructive sleep apnoea and obesity // Aust. Fam. Physician. 2017. Vol. 46, N 7. P. 460-463. PMID: 28697288.
2. Zamarron C., Valdes Cuadrado L., Alvarez-Sala R. Pathophysiologic mechanisms of cardiovascular disease in obstructive sleep apnea syndrome // Pulm. Med. 2013. Vol. 2013. Article ID 521087. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/521087 PMID: 23936649; PMCID: PMC 3712227.
3. Ковальзон В.М. Основы сомнологии: физиология и нейрохимия цикла «бодрствование-сон». Москва : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. 239 с.
4. Heinzer R., Vat S., Marques-Vidal P. et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study // Lancet Respir. Med. 2015. Vol. 3, N 4. P. 310-318.
5. Kuvat N., Tanriverdi H., Armutcu F. The relationship between obstructive sleep apnea syndrome and obesity: a new perspective on the pathogenesis in terms of organ crosstalk // Clin. Respir. J. 2020. Vol. 14, N 7. P. 595-604. DOI: https://doi.org/10.1111/crj.13175 PMID: 32112481.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Мельниченко Г.А. и др. Междисциплинарные клинические рекомендации «Лечение ожирения и комор-бидных заболеваний» // Ожирение и метаболизм. 2021. Т. 18, № 1. C. 5-99. DOI: https://doi.org/10.14341/omet12714
7. Кащенко В.А., Отрижелецкий В.В., Неймарк А.Е. и др. Бариатриче-ская хирургия : учебно-методическое пособие. Санкт-Петербург, 2020. 48 с.
8. Di Lorenzo N., Antoniou S.A., Batterham R.L. et al. Clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on bari-atric surgery: update 2020 endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP // Surg. Endosc. 2020. Vol. 34, N 6. P. 2332-2358. DOI: https://doi.org/10.1007/ s00464-020-07555-y PMCID: PMC 7214495 PMID: 32328827.
REFERENCES
9. Polymeris A. The pluses and minuses of bariatric surgery for morbid obesity: an endocrinological perspective // Hormones (Athens). 2012. Vol. 11, N 3. P. 233-240. DOI: https://doi.org/10.14310/horm.2002.1353. PMID: 22908056.
10. Бузунов Р.В. Рекомендации Российского общества сомнологов. 2018.
11. Sateia M.J. International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications // Chest. 2014. Vol. 146, N 5. P. 1387-1394. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.14-0970 PMID: 25 3 6 7475.
12. Arterburn D.E., Telem D.A., Kushner R.F. et al. Benefits and risks of bariatric surgery in adults: a review // JAMA. 2020. Vol. 324, N 9. P. 879-887. DO: https://doi.org/10.1001/jama.2020.12567 PMID: 32870301.
13. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E. et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 2004. Vol. 292. P. 1724-1737.
14. Dixon J.B., Schachter L.M., O'Brien P.E. Polysomnography before and after weight loss in obese patients with severe sleep apnea // Int. J. Obes. (Lond.). 2005. Vol. 29. P. 1048-1054.
15. Haines K.L., Nelson L.G., Gonzalez R. et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea // Surgery. 2007. Vol. 141. P. 354-358.
16. Collen J., Lettieri C.J., Eliasson A. Postoperative CPAP use impacts long-term weight loss following bariatric surgery // J. Clin. Sleep Med. 2015. Vol. 11 , N 3. P. 213-217.
17. Wiggins T., Guidozzi N., Welbourn R. et al. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: a systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2020. Vol. 17, N 7. Article ID e1003206. DOI: https://doi.org/10.1371/ journal.pmed.1003206 PMID: 32722673; PMCID: PMC 7386646.
1. Hamilton G.S., Joosten S.A. Obstructive sleep apnoea and obesity. Aust Fam Physician. 2017; 46 (7): 460-3. PMID: 28697288.
2. Zamarron C., Valdes Cuadrado L., Alvarez-Sala R. Pathophysiologic mechanisms of cardiovascular disease in obstructive sleep apnea syndrome. Pulm Med. 2013; 2013: 521087. DOI: https://doi. org/10.1155/2013/521087 PMID: 23936649; PMCID: PMC 3712227.
3. Kovalzon V.M. Fundamentals of somnology: physiology and neuro-chemistry of the wake-sleep cycle. Moscow: BINOM. Laboratoriya znaniy, 2012: 239 p. (in Russian)
4. Heinzer R., Vat S., Marques-Vidal P., et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med. 2015; 3 (4): 310-8.
5. Kuvat N., Tanriverdi H., Armutcu F. The relationship between obstructive sleep apnea syndrome and obesity: a new perspective on the pathogenesis in terms of organ crosstalk. Clin Respir J. 2020; 14 (7): 595-604. DOI: https://doi.org/10.1111/crj.13175 PMID: 32112481.
6. Dedov I.I., Shestakova M.V., Melnichenko G.A., et al. Interdisciplinary Clinical Practice Guidelines «Management of obesity and its comorbidities». Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2021; 18 (1): 5-99. DOI: https://doi.org/10.14341/omet12714 (in Russian)
7. Kashchenko V.A., Strizheletskiy V.V., Neimark A.E. et al. Bariatric surgery: educational and methodical manual. Saint Petersburg, 2020: 48 p. (in Russian)
8. Di Lorenzo N., Antoniou S.A., Batterham R.L., et al. Clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on bariatric surgery: update 2020 endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP. Surg Endosc. 2020; 34 (6): 2332-58. DOI: https://doi.org/10.1007/ s00464-020-07555-y PMCID: PMC 7214495 PMID: 32328827.
9. Polymeris A. The pluses and minuses of bariatric surgery for morbid obesity: an endocrinological perspective. Hormones (Athens). 2012; 11 (3): 233-40. DOI: https://doi.org/10.14310/horm.2002.1353 PMID: 22908056.
10. Buzunov R.V. Recommendations of the Russian Society of Somnolo-gists. 2018. (in Russian)
11. Sateia M.J. International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications. Chest. 2014; 146 (5): 1387-94. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.14-0970 PMID: 25367475.
12. Arterburn D.E., Telem D.A., Kushner R.F., et al. Benefits and risks of bariatric surgery in adults: a review. JAMA. 2020; 324 (9): 879-87. DO: https://doi.org/10.1001/jama.2020.12567 PMID: 32870301.
13. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004; 292: 1724-37.
14. Dixon J.B., Schachter L.M., O'Brien P.E. Polysomnography before and after weight loss in obese patients with severe sleep apnea. Int J Obes (Lond). 2005; 29: 1048-54.
15. Haines K.L., Nelson L.G., Gonzalez R., et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea. Surgery. 2007; 141: 354-8.
16. Collen J., Lettieri C.J., Eliasson A. Postoperative CPAP use impacts long-term weight loss following bariatric surgery. J Clin Sleep Med. 2015; 11 (3): 213-7.
17. Wiggins T., Guidozzi N., Welbourn R., et al. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2020; 17 (7): e1003206. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003206 PMID: 32722673; PMCID: PMC 7386646.
