CC BY
25циальной политики должны перейти в плоскость социально-экономических отношений. Ведь передовые развитые страны мира давно поняли значимость мер по повышению уровня и качества жизни своих граждан, увеличению средней продолжительности их жизни, снижению общей и социально обусловленной заболеваемости, а также инвалидности. Такие меры бесспорно ведут к укреплению экономики страны, государства в целом, его национальной безопасности.
Литература
1. Щепин В. О. Структурные преобразования в здравоохранении. - М., 1997. - 224 с.
2. Трагакес Э., Лессоф С. Системы здравоохранения: время перемен: Россия II Европейская об-
серватория по системам здравоохранения, 2003. -193 с.
3. Якутия за 70 лет: Стат.сборник. - Якутск, 1987.-96 с.
4. Заседания Верховного Совета Якутской АССР 4-го созыва (3-я сессия): Стеногр. отчет. - Якутск, 1957.-265 с.
5. Заседания Верховного Совета Якутской АССР 6-го созыва (7-я сессия): Стеногр. отчет. - Якутск, 1966.- 171 с.
6. Кораблее В.Н. Здоровье населения как объект управления в региональной политике // Дальневосточный медицинский журнал. - 1999. - С. 9-13.
7. Методы изучения воспроизводства здоровья населения / В.Ю. Альбицкий, А.И. Глушаков, А.Б. Галлямов, A.A. Гильманов. - Казань: Медицина, 2001.-228 с.
УДК 616.72-002.77-053.8
Влияние заболевания на качество жизни больных ревматоидным артритом
А.Б. Павлова, В.Г. Кривошапкин, Р.Н. Протопопова, Ш.Ф. Эрдес, К.Ш. Слизкова
В исследовании ставилась задача изучения показателей КЖ у больных РА - жителей г. Якутска. Обследовано 77 больных с диагнозом РА, средний возраст составил 47,1 ±11,02 лет. Изучалось КЖ с помощью опросников HAQ и SF36. Качество жизни больных РА зависит от возраста больных (у больных молодого возраста сильнее снижены показатели КЖ, характеризующие психологическое здоровье), длительности заболевания (с увеличением длительности наблюдается снижение показателей КЖ по шкалам физического функционирования, боли, жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования) и стадии заболевания (чем выше стадия, тем значительнее снижены показатели КЖ в физической и социальной сферах). Функциональный статус по HAQ больных РА ухудшается с прогрессированием заболевания, с увеличением группы стойкой нетрудоспособности и с возрастом.
Ключевые слова: качество жизни, ревматоидный артрит, HAQ, SF36.
In research the task of study of parameters quality of life (QoL) at the patients RA - people of the town Yakutsk. 77 patients with the diagnosis RA are surveyed, the average age has made 47,1±11,02 years. Was studied QoL with the help опросников HAQ and SF36. The quality of life of the patients RA depends on age of the patients (at the patients of young age parameters QoL, describing psychological health) stronger are reduced, of duration of disease (with increase of duration the decrease of parameters QoL on scales of physical functioning, pain, viability, role emotional functioning) and stage of disease is observed (the above stage, the more considerable parameters QoL in physical and social spheres) are reduced. The functional status on HAQ of the patients RA is worsened with прогрессированием of disease, с by increase of group of proof invalidity and с by age.
ПАВЛОВА А юна, Бимбастна - м.н.с. ИЗ АН РС(Я); Key words: quality of life, rheumatoid arthritis,
КРИВОШАПКИН Вадим Григорьевич - д.м.н., НАО SF36 проф., директор ИЗ АН PC (Я); ПРОТОПОПОВА
Раиса Николаевна - к.м.н., рук. группы ИЗ АН Актуальность
РС(Я); ЭРДЕС Шандор Федорович - д.м.н., зам. директора по научной работе Института ревматологии 0 ¡-nA,m гпнчь-ппа I/ пт Воспалительные и дегенеративные заооле-РАМН; СЛИЗКОВА Ксения Шандоровна - м.н.с. 1
Института ревматологии РАМН. вания опорно-двигательного аппарата представ-
124 НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ, 2006, №2
ляют серьезную проблему для современного общества. Количество жителей Российской Федерации, обращающихся в медицинские учреждения в связи с болезнями костно-мышечной системы, постоянно растет. В настоящее время становится очевидным, что ревматоидный артрит (РА) существенно ухудшает жизнь людей из-за постоянных болей и нарушения функциональной активности. Снижение, а затем и потеря не только возможности трудиться, но и выполнять обычные повседневные действия ставят сложные проблемы перед самим больным, его семьей и обществом в целом.
В прошлом врачи в основном ограничивались рассмотрением биологических проявлений заболевания при оценке состояния больного и определения эффективности лечения. Как правило, в повседневной практике ревматологи опираются на симптомы заболевания и физикаль-ные данные (интенсивность боли, длительность утренней скованности, количество пораженных суставов, ограничение движений), лабораторные показатели (СОЭ, лейкоцитоз, фибриноген, СРБ и др.), результаты рентгенологических исследований [7, 10]. Развитие медицинской науки и улучшение условий жизни человека привели к пониманию недостаточности такого подхода к здоровью. Показано, что эти показатели не всегда надежны и в ряде случаев не отражают полной картины течения заболевания [4, 8].
В настоящее время зарубежная медицина широко использует термин «health related quality of life» - качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем. По определению ВОЗ, здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не только отсутствие болезней или физических дефектов. В связи с этим оценка показателей КЖ, связанного со здоровьем, данная самим пациентом, дополняя традиционное медицинское заключение врача, позволяет составить более полную и объективную характеристику состояния здоровья больного человека [5, 6, 9, 11].
ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотношение больным своего положения в жизни общества в контексте культуры, систем ценностей этого общества и целей данного индивидуума, его планов, возможностей, степени общего неустройства [1, 9, 12]. По определению [3], «КЖ - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии».
Таким образом, КЖ может рассматриваться как важный самостоятельный показатель состояния больного, чем обычно оцениваемые клинические параметры. Исходя из вышеизложенного, в работе ставилась цель изучения влияния заболевания на качество жизни больных РА.
Материал и методы
Для исследования отбирались больные РА, находящиеся на диспансерном наблюдении в поликлиниках № 1, 2, 3, больницы МЗ №1, по критериям отбора (возраст старше 18 лет; соответствие диагноза диагностическим критериям РА, предложенным ACR (1987 г.); проживание в г. Якутске и его пригородах; согласие на участие в исследовании). Согласно критериям отбора, было набрано 77 больных РА. Возраст больных в общей группе в среднем составлял 49,0±10,7 лет. Длительность болезни РА в среднем составляла 8,9±7,9 лет. Среди обследованных больных преобладали лица женского пола (90%), а также больные со II (34%) и IV (48%) рентгенологическими стадиями, сероположительные по ревматоидному фактору (РФ) - 92%, со II воспалительной степенью активности - 74%, со II группой инвалидности - 44% (таблица).
Для оценки КЖ использовались 2 опросника HAQ и SF-36. HAQ (Health Assessment Questionnaire) - специфический опросник, предназначенный для определения функционального ста-
Характеристика больных РА (М±а)
Признаки Абс.число, %
Пол (м\ж) 8\69 (10\90)
Средний возраст, лет 49,0±10,7
Длительность болезни в годах: 8,9±7,9
РФ 71(92)
Воспалительная активность:
I степень 6(7,8)
II степень 57(74)
Ш степень 14(18,2)
Рентгенологическая стадия:
II 26(34)
III 14(18)
IV 37(48)
Степень функциональной недоста-
точности суставов:
1 7(9)
2 37(48)
3 33(43)
Инвалидность:
• отсутствует 31(40)
• III группа 5(6)
• II группа 33(44)
• I группа 8(10)
туса (индекса), который вычисляется на основании шкалы выполнений действий в повседневной жизни. Опросник включает в себя 20 вопросов, сгруппированных в 8 шкал по 2-3 вопроса в каждой. На основании этих шкал исчисляется функциональный индекс FDI - это количественный показатель качественных параметров.
SF36 (Short Form 36) - это общий опросник, характеризующий психологическую, социальную и физическую сферу жизни. Он обладает высокой надежностью, чувствительностью и валидностью. Опросник состоит из 36 вопросов, которые объединены в 8 шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (03), жизнеспособность (Ж), социальная активность (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ). Объединяются все шкалы с помощью двух суммарных измерений: суммарное психологическое здоровье (СПЗ) и суммарное физическое здоровье (СФЗ).
Опросники по КЖ самостоятельно заполнялись больными. Статистическая обработка проводилась в отделе медико-социальных исследований Института ревматологии РАМН (рук. отдела - д.м.н. Эрдес Ш.Ф.).
Результаты и обсуждение
Отмечено, что функциональная способность по HAQ больных РА снижалась с возрастом. Это подтверждалось изменением показателя FDI в разных возрастных группах. Так, в группе до 40 лет функциональный индекс составил 1,53, в возрасте от 41 до 50 лет - 1,76, а в возрасте старше 51 года - 2,17 (рис.1).
I гр. инв.
II гр. инв. Ш гр. инв.
без гр. инв.
IV стадия
III стадия
□2,54
^1,92 □1,91
□1,59
□2,09
II стадия Г
□ 1,74
□ 1,64
> 51 года £ 41-50 лет £ <40 пет Г
32,17
□1,76
□1,53
Рис. 1. Функциональный индекс у больных РА (п=77) в зависимости от возраста, стадии болезни и трудоспособности (баллы)
С увеличением рентгенологической стадии заболевания от II до IV отмечалось снижение функциональных возможностей (1,64; 1,74; 2,09 соответственно) у больных. У больных с IV стадией заболевания наблюдалось снижение функциональных возможностей на 27% по сравнению с больными II стадии и на 20% по сравнению с больными с III стадией.
Функциональная способность также снижалась с увеличением выраженности стойкой нетрудоспособности: наиболее снижена была у больных РА, имеющих I группу инвалидности (2,54). Наименьшие функциональные расстройства наблюдались в группе больных без инвалидности (1,59), что на 37% выше, чем у больных с I группой инвалидности. Между тем у лиц со II (1,92) и III группами инвалидности (1,91) разницы особой не отмечалось. Таким образом, функциональный статус больных РА ухудшается с прогрессированием заболевания, с увеличением группы стойкой нетрудоспособности и с возрастом.
С увеличением возраста (рис.2) показатели шкал по БРЗб физического (26,92±17,02, 26,76+18,82 и 15±13,45) и социального функционирования (51,14±16,2, 49,63±23,73 и 43,33±22,2) снижаются, в то время как по шкале психического здоровья, наоборот, улучшаются (54,15±10,41, 56,35+11,67 и 56,67± 15,08). По данным литературы, изменение психического здоровья при РА связано с тем, что в начале заболевания преобладают напряженность, сниженный фон настроения, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям. Затем, спустя некоторое время, наступает адаптация к заболеванию, которая характеризуется некоторым снижением тревожности и улучшением качества жизни [2].
ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ СФЗ СПЗ название шкап БРЗб О <40 лет И 41-50 лет □> 51 лет
Рис. 2. Сравнение КЖ больных РА в зависимости от возраста
название шкап SF36 □ <5лет Н6-10лет □> 11 лет
Рис. 3. Сравнение КЖ больных РА в зависимости от длительности заболевания
Между тем показатели ролевых шкал (РФФ и РЭФ) в возрасте 41-50 лет самые высокие. По шкале боли показатели КЖ почти не различались. Это может свидетельствовать об определенной социальной адаптации больных, привыкании к своему постоянно болезненному состоянию с возрастом. Отмечается слабая обратная коррелляционная связь возраста со шкалой физического функционирования (г=0,31, р<0,001).
При исследовании КЖ больных РА отмечено, что в зависимости от длительности болезни показатели КЖ по шкапам физического функционирования и оценки пациентом своего состояния здоровья ухудшались (рис.3).
Так, по шкале ФФ у больных с длительностью болезни до 5 лет (26,09± 18,99) показатель был на 11% выше, чем у больных от 6 до 10 лет (23,25±17,94) и на 30% - с длительностью более 11 лет (18,20±13,76). По шкале ОЗ при увеличении длительности заболевания показатели шкал также снижаются на 5 и на 26% (34,30±23,80; 32,60±13,30 и 25,20±18,30 соответственно). При сравнении КЖ больных с длительностью заболевания до 5 лет и в группе от 6 до 10 лет получено статистически значимое снижение показателей КЖ по шкалам ФФ, ОЗ, Ж, ПЗ и СПЗ, р<0,05. А в группах с длительностью заболевания до 5 лет и более 11 лет КЖ по шкалам ФФ, Б, Ж, РЭФ было сниженным (р<0,05).
Показатели СФЗ снижаются с увеличением стадии заболевания, в то время как показатели СПЗ улучшаются, но статистически значимых различий не получено (рис. 4). Из рисунка следует, что при II стадии среди больных РА наиболее низкие показатели КЖ отмечены по шка-
со (Л С
1
Рис.4. Сравнение КЖ больных РА в зависимости от стадии болезни
лам РФФ и РЭФ. Эти данные указывают на то, что больные, относительно недавно заболевшие и у которых заболевание еще не достигло выраженной стадии, еще плохо адаптированы к повседневным проблемам со стороны функциональных возможностей и психологической нагрузки. Между тем у больных с IV стадией заболевания эти показатели выше на 57% по РФФ и на 50% по РЭФ. Однако оценка пациентами своего физического здоровья была наиболее снижена у больных с IV стадией на 29% по сравнению с больными со II стадией. Следует отметить, что при II и III стадиях РА среди больных по шкале физической активности получены схожие результаты (25,71 и 25,77 соответственно). При III стадии болезни снижалась оценка своего состояния здоровья, сил и энергии, а также отмечалось снижение социальной активности больных. Получена высокая корреляционная связь РФФ с РЭФ (г=0,78, р<0,001), СФЗ (г=0,54, р<0,001) и СПЗ (г=0,43, р<0,001).
Сравнение качества жизни больных в зависимости от группы инвалидности показало, что с нарастанием выраженности степени стойкой нетрудоспособности оно снижается (рис. 5).
Так, среди больных РА без инвалидности и с III группой наиболее высокие показатели КЖ прослеживались по шкалам ФФ и Ж по сравнению с больными I и II групп. В то же время у больных с увеличением группы инвалидности отмечали ограничение в жизнедеятельности из-за физических проблем и снижения эмоционального состояния. Кроме того, больные с I группой наиболее низко оценивали состояние своего здоровья. Из данного рисунка можно за-
ш
г*Л1
II
га
ОЗ ж СФ РЭФ г название шкал SF36
□ II стадия BMI стадия □ IV стадия
|Д|
Т* м **Г г*Г м "I' "' r1" Г"Г' " KIV *" гтр ^ ri*f
ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ СФЗ спз
название шкал SF36 □ О гр Bill гр Dil гр 01 гр
Рис. 5. Сравнение КЖ больных РА в зависимости от группы инвалидности
метить, что среди больных независимо от группы инвалидности психическое и суммарное психологическое здоровье, а также и социальная активность практически не различались. Получена корреляционная связь ФФ со шкалами: Б (г=0,49, р<0,001), Ж (г=0,51, р<0,001), СФ (г=0,43, р<0,001), СПЗ (г=0,77, р<0,001), также с такими показателями, как степень функциональной недостаточности (г=0,51, р<0,001) и активность по DAS 28 (г =0,44, р<0,001).
Таким образом, на качество жизни больных РА влияют возраст больных (у больных молодого возраста сильнее снижены показатели КЖ, характеризующие психологическое здоровье), длительность заболевания (с увеличением длительности наблюдается снижение показателей КЖ по шкалам физического функционирования, боли, жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования) и стадия заболевания (чем выше стадия, тем значительнее снижены показатели КЖ в физической и социальной сферах).
Литература
1. Бредер В.В. Качество жизни, обусловленное здоровьем // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999. - №3. _ С.48-49.
2. Крыжановская Н.С. Особенности клинико-психологических взаимоотношений при ревматоидном артрите: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. -124 с.
3. Новик А.А., Ионова Т.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — СПб.: Олма-Пресс, 2002.-С. 313-314.
4. Buchbinder R., Bombardier С., Yeung М., Tugwell P. Which outcome measures should be used in rheumatoid arthritis clinical trials? Clinical and quality-of-life measures" responsiveness to treatment in a randomized controlled trial // Arthritis Rheum. - 1995. - Vol. 38, № 11.-P. 1568-1580.
5. Cella DF. Quality of life: the concept // J. Palliative Care. - 1992. - Vol. 8, suppl. 3. -P.8-13.
6. Fletcher A.E., Hunt B.M., Bulpitt C.S. Evaluation of Quality of Life in Clinical Trials of Cardiovascular Disease // J. Chron. Dis. - 1987. - Vol. 40. - P.557-566.
7. Fries J.F., Spitz P.W., Kraines R.G., Holman H.R. Measurement of patient outcome in arthritis // Arthritis Rheum. - 1980. - Vol. 23. - P.137-145.
8. Furst D.E., Lindsley H., Baethge B. et el. Dose-loading with hydroxychloroquine improves the rate of response in early, active rheumatoid arthritis // Arthritis and Rheumatism. - 1999. - Vol. 42, № 2. - P.357-365.
9. Kalz S. The science of Quality of life // J.Chron. Dis. - 1987. - Vol. 40. - P.459-463.
10. Meenati R.F., Gertman P.M., Mason J.H. Measuring health status in arthritis: the Arthritis Impact Measurement Scales // Arthritis Rheum. - 1980. - Vol. 23. -P.146-152.
11. Meers C. Quality, connected by health, of life in clinical practice // J.GANNT. - 1996. - Vol. 6. -P.29-31.
12. Quality of the World Organization of Public Health Services of on evaluation of Life (WHOQOL) locate a paper from the World Organization of Public Health services // Soc. Sci. Med. - 1996. - Vol. 41. -P. 1403-1409.
Л Л Л ♦ ♦ V
