CC BY
68
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Аминов И.Х., Чуркин М.В., Подолужный В.И., Краснов К.А.
Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ВЛИЯНИЕ ВИДА ПРЕМЕДИКАЦИИ И ФАКТОРОВ РИСКА НА РАЗВИТИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является инвазивной процедурой, которая проводится для диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Наиболее частым осложнением ЭРХПГ является острый панкреатит с частотой развития от 1,3 % до 39 % (хотя в специализированных стационарах развитие этого осложнения отмечают в 1-9 % вмешательств). При этом эффективные меры профилактики острого панкреатита не разработаны и до настоящего времени.
Цель исследования - проведение сравнительного анализа методов медикаментозной профилактики и выявление факторов риска развития острого ЭРХПГ-индуцированного панкреатита.
Материалы и методы. Исследованы 360 больных, перенесших ЭРХПГ. Всем пациентам проводилась медикаментозная профилактика острого панкреатита, в зависимости от объёма которой пациенты были разделены на 3 группы. Оценивались уровень и длительность гиперамилаземии в динамике после ЭРХПГ.
Результаты. При сравнении групп 1 и 2, 1 и 3 получено статистически значимое различие частоты развития ЭРХПГ-индуцированного панкреатита (0,012 и 0,048, соответственно). Отмечены статистически значимые различия в средних значениях показателей длительности амилаземии и уровня а-амилазы сыворотки крови между исследуемыми группами. На основании данных дисперсионного анализа выявлено, что на продолжительность гиперамилаземии влияет объём проводимой медикаментозной профилактики (р = 0,00001), проведение атипичной эндоскопической папил-лотомии (ЭПТ) (р = 0,00001) и взаимосвязь данных факторов (р = 0,00001).
Заключение. Учёт факторов риска, связанных с пациентом и техническими особенностями проведенного вмешательства, позволяет прогнозировать развитие ЭРХПГ-индуцированного панкреатита. Применение расширенной схемы медикаментозной профилактики позволило статистически значимо уменьшить частоту развития острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии после ЭРХПГ.
Ключевые слова: острый панкреатит; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
медикаментозная профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита.
Aminov I.H., Churkin M.V., Podoluzhnyy V.I., Krasnov K.A.
City Clinical Hospital N 3,
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
INFLUENCE OF THE TYPE OF SEDATION AND RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT OF ACUTE PANCREATITIS AFTER ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
The endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an invasive procedure that is carried out for the diagnosis and treatment of diseases of the biliary tract and pancreas. The most common complication of ERCP is acute pancreatitis (from
1,3 % up 39 % of all cases though in specialized hospitals this complication is observed in 1-9 % of intervention cases). Effective measures to prevent it are not developed until the present time.
The aim of the study was to conduct a comparative analysis of the methods of drug prevention and identification of risk factors for acute ERCP-induced pancreatitis.
Materials and methods. Results of treatment of 360 patients who underwent roentgen-endoscopic interventions on MDP are investigated. All patients underwent drug prophylaxis of acute pancreatitis, depending its type patients were divided into 3 groups. The level and duration of hyperamylasemia after ERCP in dynamics were estimated.
Main results of the reserch. Comparing groups 1 and 2, 1 and 3 statistically significant difference in ERCP-induced pancreatitis incidence rate (0,012 and 0,048, respectively) was received. Statistically significant differences in mean values of hyperamylasemia duration and serum а-amylase level indicators in the groups were noted. On the basis of dispersion analysis it was revealed that conducted drug prophylaxis type (p = 0,00001), carrying out atypical endoscopic papillotomy (EPT) (p = 0,00001) and interconnection of these factors (p = 0,00001) influence hyperamylasemia duration.
Conclusion. Considering risk factors connected with patient and technical features of carried-out intervention allows to predict development of ERCP-inducted pancreatitis. Application of the expanded scheme of drug prevention allowed to reduce significantly acute pancreatitis incidence rate and post-ERCP transient hyperamylasemia cases.
Key words: acute pancreatitis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; drug prevention of ERCP-inducted pancreatitis.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкре-атикография (ЭРХРГ) — один из наиболее информативных и часто востребованных методов для выявления патологии билиарного тракта. Диагностическая ценность ЭРХПГ в диагностике органической патологии желчных протоков состав-
ляет 79-98 % [1]. По данным разных авторов, полный эффект (эндоскопическая санация общего желчного протока) достигается в 84,8-91,7 % случаев [2, 3].
Существенным недостатком метода являются побочные эффекты и различные осложнения (острый
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 3 2014
21
ВЛИЯНИЕ ВИДА ПРЕМЕДИКАЦИИ И ФАКТОРОВ РИСКА НА РАЗВИТИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ
панкреатит, кровотечения, ретродуоденальная перфорация, холангит, острый холецистит и др.) [4].
Среди всех возможных осложнений ЭРХПГ наиболее часто отмечено возникновение острого панкреатита, частота развития которого может достигать 39 % (хотя в специализированных стационарах развитие этого осложнения отмечают в 1-9 % вмешательств), а эффективные меры его профилактики не разработаны и до настоящего времени [5, 6].
Высокая частота развития острого панкреатита после ЭРХПГ, а также отсутствие эффективных способов профилактики его развития, определяют высокую актуальность изучения факторов риска и разработки новых подходов, повышающих безопасность и эффективность методов эндоскопического лечения доброкачественных заболеваний билиарного тракта [7].
Цель работы — сравнить различные методы медикаментозной профилактики ЭРХПГ-индуцирован-ного панкреатита и выявить факторы, влияющие на развитие гиперамилаземии и острого панкреатита после проведения данного вмешательства.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследованы 3 группы больных, перенесших ЭРХПГ. Во всех 3 группах было по 120 человек. Группа 1: мужчин 26 (21,7 %), женщин 94 (78,3 %); средний возраст больных — 62,2 ± 1,25 лет. Группа 2: мужчин 29 (24,2 %), женщин 91 (75,8 %); средний возраст пациентов — 61,4 ± 1,45 лет. В группе 3 мужчин было 26 (21,7 %), женщин 94 (78,3 %); средний возраст пациентов — 63,1 ± 1,41 лет. По полу, возрасту, количеству больных, госпитализированных с клиническими и лабораторными проявлениями механической желтухи, количеству проведенных оперативных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС) (эндоскопическая папиллотомия), частоте проведения атипичного доступа в общий желчный проток (атипичная папиллотомия), частоте выявления сложных случаев канюляции БДС, частоте контрастирования Вирсунгова протока в процессе ЭРХПГ группы сопоставимы.
Показаниями для проведения ЭРХПГ было осложнённое течение ЖКБ (холедохолитиаз, стеноз БДС), механическая желтуха на фоне доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей.
Критерий исключения — онкологическая патология (опухоль желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, БДС, 12-перстной кишки) и наличие острого панкреатита на период проведения вмешательства. Помимо этого, учитывались общие противопоказания к проведению ЭРХПГ: заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические иссле-
Корреспонденцию адресовать:
АМИНОВ Ильяс Хукмуллович,
650000, г. Кемерово, ул. Н. Островского, 22, МБУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского. Тел.: 8 (3842) 46-51-50; +7-951-173-62-74. E-mail: iliasaminov@list.ru
дования (острая сердечно-сосудистая недостаточность, эпилепсия, инфаркт миокарда), технические трудности, препятствующие ее выполнению (стеноз пищевода, привратника и ДПК и невозможность проведения эндоскопа, рубцово-язвенные изменения луковицы 12-перстной кишки и постбульбарного отдела, не позволяющие выполнить установку эндоскопа для манипуляции на БДС, резекция желудка по Бильрот-II в анамнезе при отсутствии возможности проведения эндоскопа по приводящей петле и манипуляций на БДС, расположение БДС в полости крупного дивертикула и др.), некоррегируемая коагулопатия.
Всем пациентам проводилась медикаментозная профилактика острого панкреатита. Пациенты группы 1 за 30 минут до вмешательства получали премедика-цию в объёме: атропина сульфат 0,1 % — 1,0 мл в/м, димедрол 1 % — 1,0 мл в/м, промедол 2 % — 1,0 мл в/м. В группе 2, в дополнение к вышеперечисленному объёму премедикации, применялся дроперидол 0,25 % — 2,0 мл в/м за 30 минут до вмешательства и нитросорбид 10 мг сублингвально за 60 мин до проведения ЭРХПГ. Объём премедикации у пациентов группы 3 был расширен за счёт введения эзомепра-зола (в дополнение к объёму медикаментозной профилактики у пациентов группы 2) — 40 мг в/венно за 30 минут до вмешательства. Целью использования эзомепразола в премедикации явилось подавление кислотообразующей функции желудка и (учитывая, что соляная кислота является основным стимулятором синтеза секретина) обеспечение функционального покоя поджелудочной железе путем подавления ее активной секреции, уменьшения объема панкреатического сока, гидрокарбонатов и концентрации ферментов, что приводит к понижению давления в Вирсунговом протоке.
Время проведения манипуляции (ЭРХПГ) — 1520 минут. При затруднении канюляции холедоха предпринимались 3-5 попыток её выполнения. Местоположение катетера контролировалось аспирационной пробой (получение панкреатического сока или желчи) или введением контраста с последующей рентгенографией. При отсутствии результата (канюляция гепатикохоледоха) проводилась попытка атипичного доступа в общий желчный проток (папиллотомия от устья БДС, супрапапиллярное рассечение БДС) с последующей попыткой катетеризации холедоха. При отсутствии результата проведение вмешательства завершалось (т.е., больному было показано полостное оперативное вмешательство). После проведения манипуляции пациент транспортировался обратно в палату лежа на каталке. В течение суток пациенту предписывался постельный режим. После проведения ЭРХПГ назначалась терапия в объёме: инфузия глюкозо-солевых растворов (1200 мл), спазмолитики (папаверин, но-шпа) в/мышечно. На 18.00 в день исследования назначался контроль а-амилазы крови; при наличии клинических проявлений острого панкреатита контроль а-амилазы сыворотки крови проводился раньше. При повышении его уровня более 3 норм ситуация расценивалась как острый ЭРХПГ-индуцированный панкреатит; проводилась консерва-
22
T. 13 № 3 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
тивная терапия по схеме лечения острого панкреатита. Оценивались уровень и длительность гипера-милаземии в динамике после ЭРХПГ. При повышении уровня а-амилазы сыворотки крови менее 3 норм и отсутствии клинических проявлений острого панкреатита ситуация расценивалась как транзиторная гиперамилаземия; пациенту разрешался приём жидкости, на следующие сутки проводился контроль а-амилазы крови.
В оценке результатов исследования использована интегрированная система для комплексного статистического анализа и обработки данных в среде STATISTICA 6.1 Stat_Soft® Inc. (номер лицензии AXXR009E747530FAN25). Полученные в ходе исследования количественные показатели были обработаны методом вариационной статистики. Для оценки статистической значимости различий показателей между группами использовали критерий х2. Для выявления значимых различий средних уровней показателей независимых выборок использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Сравнение процентов осуществлялось с помощью многофункционального критерия Фишера. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Для определения взаимосвязи между отдельными качественными и количественными показателями использовали двухфакторный дисперсионный анализ.
Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всем пациентам была выполнена ЭРХПГ. На основании полученных результатов у 94 пациентов группы 1 (78,3 %) выполнена эндоскопическая папилло-томия, в 60 случаях (50 %) отмечена сложность ка-нюляции БДС, что потребовало у 25 больных (20,8 %) выполнение предварительного рассечения его устья; у 19 пациентов (15,8 %) исследование сопровождалось введением контраста в Вирсунгов проток. У 88 пациентов группы 2 (73,3 %) выполнена эндоскопическая папиллотомия, в 66 случаях (55 %) имелась сложность канюляции БДС, 30 больным (25 %) при этом выполнена атипичная эндоскопическая папиллотомия с целью канюлирования гепатикохоледоха; Вирсун-гов проток законтрастирован у 23 больных (19,2 %). В группе 3 эндоскопическая папиллотомия проведена у 104 больных (86,7 %), затруднения при каню-
ляции БДС отмечены у 60 больных (50 %), при этом 25 пациентам (20,8 %) выполнено предварительное рассечение устья БДС; контрастирование Вирсунго-ва протока зарегистрировано у 23 больных (19,2 %).
После вмешательства у 16 больных (13,3 %) группы 1 отмечено развитие ЭРХПГ-индуцированного панкреатита. Транзиторная гиперамилаземия (повышение уровня а-амилазы сыворотки крови не сопровождающееся клиническими проявлениями острого панкреатита) зафиксирована у 18 больных (15 %). После ЭРХПГ у 5 пациентов (4,2 %) группы 2 зафиксирован острый панкреатит. У 14 больных (11,7 %) зарегистрирована транзиторная гиперамилаземия. У пациентов группы 3 острый панкреатит после ЭРХПГ развился в 7 случаях (5,9 %), транзиторное повышение уровня сывороточной а-амилазы отмечено у 9 больных (7,5 %). Смертельных исходов во всех трёх группах больных не было.
При сравнении групп 1 и 2 получено статистически значимое различие частоты развития ЭРХПГ-ин-дуцированного панкреатита: х2 = 6,3; с.с.1; Р1-2 = 0,012. При сравнении групп 1 и 3 по данному виду осложнения также получено статистически значимое различие: х2 = 3,9; с.с.1; Р1-3 = 0,048. Статистически значимых различий частоты развития острого панкреатита между группами 2 и 3 не выявлено: х2 = 0,35; с.с.1; Р2-3 = 0,554.
C помощью критерия Манна-Уитни сравнивались средние значения показателей в исследуемых группах. Отмечены статистически значимые различия в средних значениях показателей длительности амила-земии и уровня а-амилазы сыворотки крови. В группе 2 по сравнению с группой 1 статистически значимо ниже уровень а-амилазы (р < 0,005) и длительность амилаземии (р < 0,016). В группе 1 по сравнению группой 3 статистически значимо выше длительность амилаземии (р < 0,002). Между группами 2 и 3 статистически значимых различий не выявлено.
Сравнение процентов в исследуемых группах больных осуществлялось с помощью многофункционального критерия Фишера. В группах 2 и 3 по сравнению с группой 1 у большего процента больных не наблюдается гиперамилаземии: группа 1 — 86 (71,67 %), группа 2 - 101 (84,17 %), группа 3 - 104 (86,67 %) (р < 0,01). В то время как в группе 1 у больных чаще наблюдается транзиторная амилаземия (18 или 15 %) и реактивный панкреатит (16 или 13,33 %), чем у больных группы 2 (14 или 11,67 % и 5 или 4,17 %, соответственно) и группы 3 (9 или 7,5 % и 7 или 5,83 %, соответственно). Статистически значимых различий между группами 2 и 3 не выявлено.
Сведения об авторах:
АМИНОВ Ильяс Хукмуллович, врач-хирург, хирургическое отделение № 2, МБУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия. E-mail: iliasaminov@list.ru
ЧУРКИН Михаил Валентинович, зав. эндоскопическим отделением, МБУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия. E-mail: mvch14@bk.ru
ПОДОЛУЖНЫЙ Валерий Иванович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: pvi2011@mail.ru
КРАСНОВ Константин Аркадьевич, канд. мед. наук, зав. хирургическим отделением № 2, МБУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия. E-mail: kogc@rambler.ru
^Медицина
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 3 2014
23
ВЛИЯНИЕ ВИДА ПРЕМЕДИКАЦИИ И ФАКТОРОВ РИСКА НА РАЗВИТИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ
С помощью корреляционного анализа исследовались зависимости уровня а-амилазы крови и длительности гиперамилаземии от исследуемой группы факторов (табл. 1).
Корреляционный анализ показал, что существует значимая корреляционная связь между возрастом и уровнем а-амилазы крови. Данная связь носит обратный характер. То есть, чем старше возраст больного, тем ниже уровень а-амилазы. Наиболее сильной наблюдается эта зависимость у больных группы 1. У больных группы 3 данная связь не является статистически значимой.
В таблице 2 представлены результаты корреляционного анализа зависимости длительности ги-перамилаземии от исследуемой группы показателей.
В общей группе больных и у пациентов группы 1 наблюдается статистически значимая обратная корреляционная связь между возрастом и длительностью гиперамилаземии. Причем, в группе 1 связь является более тесной, чем в общей группе больных. В группах 2 и 3 статистически значимых связей длительности амилаземии с исследуемой группой показателей не выявлено.
С помощью критерия Манна-Уитни исследовалось влияние проводимых манипуляций на уровень а-амилазы крови в каждой отдельной группе больных (табл. 3).
У больных группы 1 все указанные факторы (наличие сложностей при канюляции БДС, атипичная папиллотомия, введение контраста в Вирсунгов проток) привели к статистически значимому повышению а-амилазы сыворотки крови.
В таблице 4 приведены результаты группы 2.
Анализ результатов, представленных в таблице 4, позволяет сделать вывод о том, что в группе 2 такие факторы, как введение контраста в Вирсунгов проток и наличие технических сложностей при канюля-ции БДС, привели к повышению а-амилазы сыворотки крови.
В таблице 5 приведены аналогичные результаты для группы 3.
У больных группы 3 наличие таких факторов риска, как сложная канюляция БДС, проведение атипичной папиллотомии БДС, контрастирование Вир-сунгова протока, способствовало развитию гипера-милаземии.
Для выявления различий в средней продолжительности гиперамилаземии в зависимости от проводимого объёма медикаментозной профилактики и факторов риска развития ЭРХПГ-индуцированного панкреатита применялся двухфакторный дисперсионный анализ (рис. 1).
Таблица 1
Результаты корреляционного анализа зависимости уровня а-амилазы крови от исследуемой группы показателей
а-амилаза крови (коэффициент корреляции)
Показатель Общая группа (360 чел.) Группа 1 (120 чел.) Группа 2 (120 чел.) Группа 3 (120 чел.
Возраст -0,19 -0,26 -0,24 -0,12
Диаметр холедоха -0,01 -0,06 -0,09 0,10
Гипербилирубинемия -0,03 -0,08 -0,03 0,02
Таблица 2
Результаты корреляционного анализа зависимости длительности гиперамилаземии от исследуемой группы показателей
Показатель Длительность гиперамилаземии (коэффициент корреляции)
Общая группа Группа 1 Группа 2 Группа 3 (360 чел.) (120 чел.) (120 чел.) (120 чел.)
Возраст Диаметр холедоха Гипербилирубинемия -0,16 -0,25 -0,16 -0,05 0,01 -0,07 -0,10 -0,13 0,01 0,06 -0,03 -0,05
Таблица 3
Сравнение средних уровней а-амилазы сыворотки крови в группе 1 в зависимости от наличия/отсутствия факторов риска
Средний уровень а-амилазы крови Уровень значимости
в группе больных (p)
I Сложная канюляция 1
Да Нет 0,012
62,9 30,07
Атипичная папиллотомия
Да Нет 0,00002
99,12 32,64
Введение контраста в Вирсунгов проток
Да Нет 0,001
95,47 37,27
Дисперсионный анализ показал, что на продолжительность гиперамилаземии влияет группа больного (р = 0,00001) и сложность канюляции БДС (р = 0,0012). У больных всех исследуемых групп при наличии сложностей в ходе канюляции дольше продолжительность гиперамилаземии. Причем, наиболее длительная продолжительность наблюдается у больных группы 1, а наименьшая — у больных группы 3. В группах пациентов с отсутствием сложностей каню-ляции БДС наибольшая длительность наблюдается у больных группы 1, в то время как результаты групп 2 и 3 совпадают (рис. 2).
Information about authors:
AMINOV Ilyas Hukmullovich, surgeon, surgery unit N 2, City Clinical Hospital N 3, Kemerovo, Russia. E-mail: iliasaminov@list.ru CHURKIN Mikhail Valentinovich, chief of endoscopic unit, City Clinical Hospital N 3, Kemerovo, Russia. E-mail: mvch14@bk.ru PODOLUZHNYY Valeriy Ivanovich, doctor of medical sciences, professor, head of surgery department, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: pvi2011@mail.ru
KRASNOV Konstantin Arkadyevich, candidate of medical sciences, chief of surgery unit N 2, City Clinical Hospital N 3, Kemerovo, Russia. E-mail: kogc@rambler.ru
24
T. 13 № 3 2014
Medicine
in Kuzbass
ОЛ&Эицина
в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 4
Сравнение средних уровней а-амилазы сыворотки крови в группе 2 в зависимости от наличия/отсутствия факторов риска
Средний уровень а-амилазы крови Уровень значимости
в группе больных (p)
I Сложная канюляция 1
Да Нет 0,01
33,28 14,9
Атипичная папиллотомия
Да Нет 0,74
22,93 25,7
Введение контраста в Вирсунгов проток
Да Нет 0,0001
52,78 18,43
На основании данных дисперсионного анализа выявлено, что на продолжительность гиперамилаземии влияет объём проводимой медикаментозной профилактики (р = 0,00001), проведение атипичной ЭПТ (р = 0,00001) и взаимосвязь данных факторов (р = 0,00001). В случае, если данная манипуляция не проводилась, средняя продолжительность гиперамила-земии практически одинакова для всех групп. При её проведении продолжительность гиперамилаземии статистически значимо зависит от того, к какой группе относится больной. Для больных из групп 2 и 3 данная манипуляция не влияет на исследуемый показатель, в то время как у больных из группы 1 приводит к существенному повышению продолжительности гиперамилаземии (рис. 3).
На продолжительность гиперамилаземии влияет группа больного (р = 0,00001), введение контраста (р = 0,00001) и взаимосвязь данных факторов (р = 0,0059). Введение контрастного вещества влияет на исследуемый показатель, существенно повышая продолжительность гиперамилаземии. При этом наиболь-
Таблица 5
Сравнение средних уровней а-амилазы сыворотки крови в группе 3 в зависимости от наличия/отсутствия факторов риска
Средний уровень а-амилазы крови Уровень значимости
в группе больных (p)
I Сложная канюляция 1
Да Нет 0,048
41,97 19,25
Атипичная папиллотомия
Да Нет 0,04
53,4 22,16
Введение контраста в Вирсунгов проток
Да Нет 0,0006
70,26 21,2
шая продолжительность наблюдается у больных из группы 1.
ВЫВОДЫ:
Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов визуализации желчевыводящих путей и Вирсунгова протока (магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография), эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография (в сочетании с оперативными вмешательствами на БДС) остается актуальным методом для выявления и коррекции патологии билиарного тракта.
Учёт факторов риска, связанных с пациентом и техническими особенностями проведенного вмешательства, позволяет прогнозировать развитие ЭРХПГ-индуцированного панкреатита. В частности, возраст больного, применение атипичного доступа в общий желчный проток в ходе оперативной эндоскопии БДС, введение контраста в вирсунгов проток являются фак-
Рисунок1
Средняя продолжительность гиперамилаземии в зависимости от сложности канюляции и группы больных
Группа
канюляция не сложная
канюляция
сложная
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 3 2014
25
ВЛИЯНИЕ ВИДА ПРЕМЕДИКАЦИИ И ФАКТОРОВ РИСКА НА РАЗВИТИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ
Рисунок 2
Средняя продолжительность гиперамилаземии в зависимости от проведения атипичной эндоскопической папиллотомии и группы больных
Примечание: ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия.
л н о о 53 л
S
К
п
ч о ч
а а
« а
« а
5- 8
Ч 53
a s
а 5ч
О
0J
53
а
Ьч
п
к
к
я
О)
1 2 3
Группа
атипичная ЭПТ не проводилась
атипичная ЭПТ проводилась
Рисунок 3
Средняя продолжительность гиперамилаземии в зависимости от введения контраста в Вирсунгов проток и группы больных
F (2,354) = 5,20; р < 0,0059
1 2 3
контраст не вводился
контраст
вводился
Группа
торами, значимо влияющими на развитие острого панкреатита и гиперамилаземии после рентгенэндоскопических вмешательств на БДС.
Применение расширенной схемы медикаментозной профилактики позволило статистически значи-
ЛИТЕРАТУРА: 1
мо уменьшить частоту развития острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии после ЭРХПГ. При этом применение эзомепразола статистически значимо не улучшило результаты ретроградных вмешательств.
1. Быстровская, Е.В. Патогенетические и диагностические аспекты постхолецистэктомического синдрома /Е.В. Быстровская, А.А. Ильченко //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 3. - С. 69-80.
2. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки /В.И. Малярчук, А.Г. Фёдоров, С.В. Давыдова и др. //Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 2. - С. 30-39.
3. Case volume and outcome of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: results of a nationwide Austrian benchmarking project /C. Kapral, C. Duller, F. Wewalka et al. //Endoscopy. - 2008. - V. 40, N 8. - P. 625-630.
26
T. 13 № 3 2014
Medicine
in Kuzbass
ОЛ&Эицина
в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
4. Барановский, А.М. Билиарнозависимый панкреатит /А.М. Барановский, О. Протопопова, П. Селиверстов //Врач. - 2011. - № 4. - С. 30-35.
5. Ильченко, А.А. Билиарный панкреатит /А.А. Ильченко //Русский медицинский журнал. - 2012. - Т. 20, № 15. - С. 803-807.
6. Lazaraki, G. Prevention of post ERCP pancreatitis: an overview /G. Lazaraki //Ann. Gastroenterol. - 2008. - V. 21, N 1. - P. 27-38.
7. Дерябина, Е.А. Повышение безопасности лечебных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий у больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей /Е.А. Дерябина, Г.И. Братникова, А.В. Васильев //Медицинская визуализация. -2010. - № 2. - С. 73-80.
О
Колмацуй И.А., Левицкий Е.Ф.
ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства»,
г. Томск
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ОПТИМИЗАЦИИ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ
В СОЧЕТАНИИ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Проведено обследование 141 больного хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 1 и 2 стадии.
Целью исследования являлась разработка метода комплексного физиолечения у больных хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Оценка эффективности лечения проводилась на основании данных опросников: NICH-CPSI, QoL, IPSS, пальцевого исследования простаты, микроскопии простатического секрета, эхографии органов малого таза, урофлоуметрии, определяли тип реакции адаптации и уровень реактивности, рассчитывали интегральный показатель эффективности лечения.
Предложенный метод комплексного физиолечения больных хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 1 и 2 стадии включал дифференцированное применение сочетанных физиотерапевтических факторов: низкоэнергетической светомагнитотерапии, магнитопелоидотерапии (или микроклизм минеральной воды), электроимпульстой терапии (СМТ) (или ультразвуковой терапии), йодобромных ванн и медикаментозное лечение с учетом выраженности симптомов нижних мочевых путей, преобладания обструктивной или ирритативной симптоматики мочеиспускания и объема предстательной железы. Оптимизация физиотерапевтического воздействия осуществлялась путем включения в комплекс лечения светодиодного излучения с длиной волны 420-450 нм (синего спектра) и магнитотерапии, снижения температуры ректального сапропелевого тампона до 37-38С°и воздействия постоянного магнитного поля на сапропель (или минеральную воду), применения сочетанных методик физиовоздействия (магнитосветотерапии и магнитопелоидотерапии).
Определены показания и противопоказания к применению предложенного метода физиолечения у больных хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Применение оптимизированных методов физиотерапевтического воздействия повышало интегральный показатель эффективности лечения у больных основных групп (90,4 % и 86,7 %; р < 0,01), обеспечило хороший профиль переносимости, увеличило период ремиссии и не вызывало прогрессирования гиперплазии простаты, симптомов нижних мочевых путей, риска острой задержки мочеиспускания и оперативного лечения. Полученные результаты могут быть использованы в области урологии и физиотерапии.
Ключевые слова: хронический простатит; доброкачественная гиперплазия предстательной железы; дифференцированное физиолечение; оптимизация.
Kolmatsuy I.A., Levitskiy E.F.
Siberian Federal Science-Clinical Centre of Federal Medico-biological Agency, Tomsk
METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE OPTIMISATION OF PHYSIOTHERAPY FOR PATIENTS
WITH CHRONIC PROSTATITIS IN COMBINATION WITH BPH
141 patients suffering from chronic prostatitis accompanied by benign prostatic hypertrophy of the 1 and 2 stages were surveyed. The purpose of the research was to work out complex physiotherapy method for the patients suffering from chronic prostatitis accompanied by benign prostatic hypertrophy. Estimation of treatment efficiency was made on the basis of the given questionnaires: NICH-CPSI, QoL, IPSS, finger prostate examination, microscopy of prostatic secret, echography of pelvic organs, urofluometry. Type of adaptation reaction and the responsiveness level were determined, integral index of treatment efficiency was calculated.
Suggested method of complex physiotherapy of patients suffering from chronic prostatitis accompanied by benign prostatic hypertrophy of the 1 and 2 stages included differential application of combined physiotherapeutic factors: low-energy light-magnetic therapy; magnetic pelotherapy (or micro clysters of mineral water), electro stimulation (or ultrasonic therapy); iodine-bromine bathes and drug treatment depending on lower urinary tract symptoms intensity, prevalence of obstructive or irritative symptomatology of urination and volume of prostate. Optimization of physiotherapeutic effect was made by introducing LED irradiation with a wave length of 420-450 nm (blue spectrum) and magnetic therapy, reduction of rectal sapro-
О'Йййя#ma
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 3 2014
27
