CC BY
34
■I Ф і ■ ■ ■
Оригинальная статья
С.В. Бычковская1, Н.А. Ильенкова1, С.Ю. Терещенко2
1 Красноярский государственный медицинский университет
2 ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск
Влияние вида базисной терапии на показатели качества жизни у детей с контролируемой среднетяжелой бронхиальной астмой
Контактная информация:
Бычковская Снежана Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета
Адрес: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: (8391) 22-09-70, e-mail: [email protected] Статья поступила: 25.12.2009 г., принята к печати: 01.03.2010 г.
В статье приведены результаты исследования по изучению влияния низких доз флутиказона пропионата и недокро-мила натрия на показатели качества жизни у детей с бронхиальной астмой. Выявлено статистически достоверное улучшение показателей качества жизни и достижение контроля над болезнью (90%) в группе пациентов, получавших флутиказона пропионат. В группе, получавшей недокромил натрия, не получено статистически достоверных улучшений параметров качества жизни, и контроль был сохранен только у 62% пациентов.
Ключевые слова: бронхиальная астма, лечение, качество жизни, флутиказона пропионат, недокромил натрия, дети.
60
Бронхиальная астма (БА) является одной из наиболее часто встречающихся патологий детского возраста. Хроническое течение БА, склонное к прогрессированию и обострениям, приводит к стойкому ограничению физических, психических и социальных аспектов нормальной жизни ребенка. Поэтому терапия, направленная на полное купирование симптоматики бронхиальной астмы и нормализацию клинико-
лабораторных показателей, является не единственной задачей, стоящей перед врачом [1]. Бронхиальная астма у детей приводит к снижению качества жизни (КЖ), может явиться причиной инвалидности, а иногда и драматических исходов. Поэтому, основной целью лечения бронхиальной астмы следует считать повышение качества жизни ребенка на фоне достижения контроля над болезнью [5].
S.V. Bychkovskaya1, N.A. Ilienkova1, S.Yu. Tereschenko2
1 Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk
2 State Institution of Research Institute for Medical Issues of the North for the Siberia Chapter of the RAMS, Krasnoyarsk
Impact of the type of a basic therapy on the quality of life in children with controlled moderately severe bronchial asthma
The article provides results of a study for the impact of low doses fluticasone propionate and sodium nedocromil on the quality of life in children with bronchial asthma. It evidences Statistically valid improvements in the quality of life are identified and achieved control over the disease (90%) in a group of patients that were administered fluticasone propionate. A group of patients that were administered sodium nedocromil, did not show statistically valid improvements in the quality of life and control was maintained only in 62% of the patients.
Key words: bronchial asthma, treatment, quality of life, fluticasone propionate, sodium nedocromil, children.
■■■ l_L
В настоящее время в России проведено большое количество исследований по изучению качества жизни детей с бронхиальной астмой. Самым значимым проектом стало проведенное в 2002-2003 гг. широкомасштабное «Исследование качества жизни больных бронхиальной астмой в России» (ИКАР). В ходе исследования определялось влияние степени тяжести болезни на качество жизни детей с БА. Анализ полученных результатов показал, что легкое течение оказывает незначительное негативное влияние на качество жизни; среднетяжелая бронхиальная астма ограничивает физическую активность детей, что, в свою очередь, негативно влияет на эмоциональное состояние родителей и приводит к снижению самооценки детей. Тяжелая БА оказывает выраженное негативное влияние на физические и психосоциальные компоненты качества жизни. Результатом проекта ИКАР также стало доказательство значительного положительного влияния на показатели качества жизни детей со среднетяжелой и тяжелой формой БА противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидами и их комбинациями с р2-агонистами длительного действия (флутиказон > бекламетазон) [11].
Принимая решение о назначении того или иного препарата, врач должен учитывать не только его клиническую эффективность, но и влияние на качество жизни больного, доказанное соответствующими исследованиями. Определенный интерес представляет изменение показателей качества жизни у детей, контроль над симптомами астмы у которых уже достигнут и проводится подбор оптимальной схемы редукции базисной терапии [2-10]. Целью настоящей работы стало изучение влияния различных схем для уменьшения объема базисной терапии на показатели качества жизни у пациентов со среднетяжелым контролируемым течением бронхиальной астмы.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 152 ребенка со среднетяжелой формой бронхиальной астмы в возрасте от 6 до 15 лет, достигших критериев контролируемой БА
в предшествующие 3 месяца до включения в исследование на фоне регулярного применения ингаляционных кортикостероидов (флутиказон 200-500 мкг/сут, бекло-метазон 250-500 мкг/сут, будесонид дозированного порошкового ингалятора 200-600 мкг/сут) (табл. 1). После включения в исследование всем пациентам был назначен флутиказона пропионат (Фликсотид, GSK, Великобритания) 125 мкг 2 раза в сутки. Данную терапию больные получали в течение месяца, после чего все дети были разделены на 4 группы в зависимости от терапии. Рандомизация была блоковая, сгенерированная компьютером, проводилась в центральной лаборатории (г. Волгоград). Главный исследователь центра сообщал в центральную лабораторию номер пациента и в течение суток получал по электронной почте рандомизационный код. Детям первой группы был назначен флутиказона пропионат 50 мкг 2 раза в сутки ежедневно (ФП50), второй группы — флутиказона пропионат 100 мкг 1 раз в сутки ежедневно (ФП100). Третья группа детей получила флутиказо-на пропионат 100 мкг 1 раз в сутки 4 дня в неделю (ФП100А), пациенты IV группы — недокромил натрия («Тайлед минт» Avensis Pharma ltd., Великобритания) (НН), 4 мг 4 раза ежедневно. Указанную терапию пациенты получали в течение 3 месяцев наблюдения, в ходе исследования больные регистрировали в дневнике самоконтроля дневные и ночные симптомы, показатели утренней и вечерней пиковой скорости выдоха, потребность в ингаляциях р2-агонистов короткого действия. Исходные данные пациентов (пол, возраст, длительность бронхиальной астмы, объем предшествовавшей терапии ингаляционными кортикостероидами, показатели функции внешнего дыхания) не имели статистически значимых различий.
Конечной точкой в исследовании было количество пациентов, сохранивших контроль над болезнью согласно клиническим критериям и показателям пиковой скорости выдоха в каждой из групп терапии. Всем детям проводилась оценка показателей качества жизни согласно специальному педиатрическому «Вопроснику оценки качества жизни у детей
Г-
О
о
■н
о
CN
о
§
<
Q.
<
е
о;
о
ш
т
Таблица 1. Критерии контролируемой астмы для решения вопроса о рандомизации и начале основной терапии
61
Симптомы астмы реже 1 дня в неделю за последний месяц
Ночные симптомы реже 3 ночей в месяц
Переносимость физических нагрузок нормальная (полное отсутствие дистанционных хрипов, кашля, выраженной одышки при ежедневной физической нагрузке)
Использование бронхолитиков «по требованию» < 0,25 доз/сутки (в среднем за предыдущий месяц)
Обострения заболевания отсутствовали
Обращения за неотложной помощью отсутствовали в течение последних 3 месяцев (госпитализации, вызовы «скорой помощи»)
Побочные эффекты от проводимой терапии отсутствовали
Суточная лабильность бронхов < 20% (среднее значение за предыдущий месяц)
Пиковая скорость выдоха, среднесуточные значения > 80% (в среднем за предыдущий месяц)
■■■ l_L
R
J
н
и
Н
О
ОС
J
га
а
о
с бронхиальной астмой» (Pediatric Asthma Quality of Life, международная аббревиатура PAQLQ, автор Е. Juniper) в начале терапии и через 3 месяца лечения. Вопросник прошел адаптацию и клинические испытания в Волгоградской медицинской академии, рекомендован для использования в педиатрической пульмонологической практике [6].
На основании результатов опроса детей рассчитывались 4 показателя качества жизни: шкала «Активность» — объем повседневной активности больного БА (прямой критерий), шкала «Симптомы» — степень выраженности основных симптомов (обратный критерий); шкала «Эмоции» — степень влияния БА на психосоциальную сферу (обратный критерий); шкала «Общее качество жизни» — прямой интегральный критерий. Значение показателей специфического качества жизни оценивались по 7-балльной шкале. При этом максимальная оценка (7 баллов) свидетельствовала о полном отсутствии влияния БА на данный параметр качества жизни. Увеличение имеющегося показателя на 0,5 балла являлось клинически значимым.
Статистическая обработка проводилась при помощи статистического пакета SPSS for Windows v.11.5 (SPSS Inc., 1989-2002). Результаты исследования количественных параметров в группах сравнения представлены в виде медианы и интерквартильного интервала Ме (LQ-UQ), где Ме — медиана, LQ-25% процентиль, UQ-75% процен-тиль, p — статистическая значимость различий между парными показателями, использован парный критерий Вилкоксона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование проходило в три этапа: вводный (1 месяц), рандомизация, лечебный период (3 месяца). Во время вводного периода из 157 пациентов по разным причинам выбыло 5 человек; рандомизировано 152 ребенка; в ходе лечебного периода исключены по причине неявки на визиты и невыполнения требований протокола 5 пациентов и по причине потери контроля над болезнью — 22 ребенка. Сравнительный анализ показателей качества жизни был проведен у 125 пациентов.
Повышение уровня показателей КЖ пациентов, а в нашем исследовании — сохранение показателей на достигнутом уровне, должно рассматриваться врачом как один из основных критериев эффективности терапии. При оценке шкалы «Активность» у детей, получавших терапию флутиказоном пропионатом (I-я, II-я и III-я группы пациентов) выявлено статистически значимое улучшение данного показателя (р < 0,05). В группе детей, получавших терапию недокромилом натрия, не получено статистически достоверных результатов, однако было отмечено увеличение показателя на 0,8 балла, что является клинически значимым (табл. 2).
Показатель «Симптомы», связанный с уровнем контроля над болезнью, через 3 месяца терапии достиг максимального уровня (7 баллов) в третьей группе детей, близкий к максимальному уровню (6,9 баллов) показатель был получен в I-й группе. Во всех группах, получавших флутиказона пропионат, было получено статистиче-
ски значимое улучшение этого показателя. В четвертой группе пациентов не отмечено ни статистически, ни клинически значимого улучшения показателя «Симптомы». При оценке шкалы «Эмоции» во всех группах терапии был получен максимальный показатель 7 баллов. Этот феномен, вероятно, был связан с положительным влиянием «качественного наблюдения»: гарантированный контакт с лечащим врачом «по потребности», регулярные визиты в клинику, обеспечение всех пациентов пик-флоуметрами, препаратами для базисной и неотложной терапии, обучение и реальное применение навыков самоконтроля, наличие индивидуального плана лечения позитивно повлияли на эмоциональное состояние пациентов, включенных в исследование. Необходимо отметить наличие статистической достоверности улучшения параметра «Эмоции» только в группах, получавших флутиказона пропионат.
При оценке интегрального показателя «Общее качество жизни» статистически значимое улучшение было отмечено только в группах пациентов, получавших флутиказон в разных режимах дозирования. Однако, в III и IV группах терапии отмечалось клинически значимое улучшение параметра на 0,5 и 0,7 балла, соответственно. Видимо, в группе прерывистого приема флутиказона положительное влияние на общее качество жизни оказал удобный прием препарата 1 раз в день 4 дня в неделю при сохранении хорошего контроля над симптомами заболевания (исключено из исследования из-за потери контроля всего 3 пациента из 37 детей). Максимальное число пациентов, выбывших из исследования из-за потери контроля над болезнью, оказалось именно в группе, получавшей недокромил натрия (исключено 9 из 37 детей), тем не менее, пациенты, получавшие данный препарат, отметили улучшение общего качества жизни, которое оказалось клинически значимым, хотя статистической достоверности в этой группе не было получено ни по одному параметру КЖ (табл. 3).
При проведении анализа количества больных, сохранивших контроль над симптомами астмы на фоне снижения доз базисной терапии, максимальное количество детей зафиксировано в группе, получавшей флутиказона пропионат 50 мкг 2 раза в сутки ежедневно (90%), минимальное — в группе пациентов, получавших ФП 100 мкг 1 раз в сутки ежедневно (74%). Контроль над БА был сохранен у 82% детей, получавших ФП 100 мкг 1 раз в сутки 4 дня в неделю. В группе детей, получавших недокромил натрия, количество больных, утративших контроль над болезнью и исключенных из исследования, было максимальным (64%) и статистически достоверно отличалось от данных, полученных в группе I (р < 0,034). Дизайн данного исследования был построен на выбывании пациентов, утративших контроль над симптомами астмы. Это привело к тому, что пациенты с наиболее тяжелым, клинически значимым течением бронхиальной астмы не были включены в окончательный статистический анализ. Достаточно оптимистичные показатели качества жизни, полученные в результате исследования, вероятно, связаны с этой особенностью дизайна.
62
■■■ 1_С
Таблица 2. Анализ показателей качества жизни по вопроснику PAQLQ через 3 месяца после начала терапии
Режим терапии Визит 0 Визит 4 Значение р
Шкала «Активность»
ФП50 6,2 (5,4-6,8) 6,6 (6,0-7,0) 0,002
ФП100 6,4 (5,6-6,8) 6,8 (6,3-7,0) 0,001
ФП100А 6,3 (5,6-6,6) 6,8 (6,2-7,0) 0,015
НН 5,8 (5,0-7,0) 6,6 (6,0-7,0) 0,204
Шкала «Симптомы»
ФП50 6,7 (6,1-6,9) 6,9 (6,3-7,0) 0,047
ФП100 6,7 (5,6-6,8) 6,8 (6,4-7,0) 0,004
ФП100А 6,6 6,2-6,9) 7,0 (6,8-7,0) 0,001
НН 6,6 (5,8-6,9) 6,8 (6,5-7,0) 0,072
Шкала «Эмоции»
ФП50 6,8 (5,9-7,0) 7,0 (6,1-7,0) 0,006
ФП100 6,7 (5,8-7,0) 7,0 (6,7-7,0) 0,001
ФП100А 6,6 (5,5-7,0) 7,0 (6,8-7,0) < 0,001
НН 6,6 (6,0-7,0) 7,0 (6,5-7,0) 0,176
Шкала «Общее качество жизни»
ФП50 6,5 (5,8-6,9) 6,8 (6,2-7,0) 0,002
ФП100 6,5 (5,8-6,8) 6,9 (6,5-7,0) < 0,001
ФП100А 6,4 (5,9-6,8) 6,9 (6,6-7,0) < 0,001
НН 6,1 (5,9-6,8) 6,8 (6,4-7,0) 0,063
г-
о
о
■н
о
О
§
<
о.
<
Є
о;
з
£3
Т
<
3
Примечание.
ФП50 — I группа (флутиказона пропионат 50 мкг 2 раза в сутки ежедневно); ФП100 — II группа (флутиказона пропионат 100 мкг 1 раз в сутки ежедневно); ФП100А — III группа (флутиказона пропионат 100 мкг 1 раз в сутки 4 дня в неделю); НН — IV группа (недокромил натрия 4 мг 4 раза ежедневно).
Данные представлены в виде медиан и интерквартильного интервала, p — статистическая значимость различий между показателями на визитах 1 и 2, использован парный критерий Вилкоксона.
63
Таблица 3. Количество больных, сохранивших контроль над симптомами бронхиальной астмы
Пациенты Группы сравнения
I группа п = 38 II группа п = 39 III группа п = 33 IV группа п = 37
Пациенты, сохранившие контроль над бронхиальной астмой 34 (90%) (ДИ = 76-96) p = 0,034 29 (74%) (ДИ = 59-85) 27 (82%) (ДИ = 66-91) 23 (62%) (ДИ = 46-76)
Примечание.
В таблице представлены как абсолютные значения, так и процентная доля (95% доверительный интервал (ДИ) для доли); p — статистическая значимость различий с режимом терапии НН, статистическая значимость указана только для пар сравнения с p < 0,1, остальные пары сравнений имели р ^ 0,1.
■■■ Œ
ВЫВОДЫ:
• назначение пациентам с бронхиальной астмой профилактического лечения и обеспечение регулярного врачебного наблюдения способно позитивно влиять на показатели качества жизни;
• использование флутиказона пропионата оказывает более выраженное положительное влияние на показатели качества жизни по сравнению с терапией недокромилом натрия;
• наиболее эффективной редукционной схемой назначения флутиказона пропионата, оцененной по динамике показателей качества жизни и количеству
пациентов, сохранивших контроль над симптомами бронхиальной астмы, оказалась схема использования флутиказона пропионата по 50 мкг 2 раза в день ежедневно, наименее эффективной — прием флутиказона пропионата по 100 мкг 1 раз в день ежедневно;
• прерывистый прием флутиказона пропионата по 100 мкг 1 раз в сутки по 4 дня в неделю позволил сохранить контроль у 82% пациентов, а также клинически значимо улучшил такие показатели качества жизни, как «Активность» и «Общее качество жизни».
R
J
I-
га
н
о
ОС
га
а
о
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белевский А. С., Мещерякова Н. Н. Сравнительная характеристика изменений кооперативности и качества жизни больных бронхиальной астмой при использовании различных способов доставки дозированных аэрозолей // Пульмонология. 2003. 4. С. 42-48.
2. Бримкулов Н. Н., Дусейнова Ж., Калиева А. Д. Качество жизни у больных бронхиальной астмой: влияние недокромила натрия (тайледа) // Пульмонология. 1999. 3. С. 45-51.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина А. Г. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. 104 с.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Второе издание. М.: Издательский дом «Русский врач», 2006. 100 с.
5. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в педиатрии / Под ред. Ю. Л. Шевченко. М: РАЕН, 2008. 108 с.
6. Петров В. И., Смоленов И. В., Медведева С. С., Смирнов Н. А. Качество жизни при бронхиальной астме: методы оценки в педиатрической практике // Рос. педиатр. журн. 1998. 4. С. 16-21.
7. Петров В. И., Смоленов И. В., Медведева С. С. и др. Качество жизни детей с бронхиальной астмой: влияние комбинированной базисной терапии // Аллергология. 1999. 4. С. 4-11.
8. Просекова Е. В., Гельцер Б. И., Шестовская Т. Н. Влияние базисной терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой // Пульмонология. 2002. 3. С. 82-84.
9. Суховская О. А., Илькович М. М., Игнатьев В. А. Исследование качества жизни при заболеваниях органов дыхания // Пульмонология. 2003. 2. С. 96-100.
10. Ханова Ф. М., Ильина Н. И., Сенкевич Н. Ю. и др. Качество жизни больных нестабильной бронхиальной астмой: влияние комбинированной терапии // Пульмонология. 2002. 3. С. 76-81.
11. Чучалин А. Г., Белевский А. С., Смоленов И. В. и др. Исследование качества жизни больных бронхиальной астмой в России (проект ИКАР) // Атмосфера. 2003. 48 с.
12. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2008 from the 2007 document. Доступно по URL: http: // www.ginasthma.com/download.asp?intId=187.
13. Van Der Wouden J. C., Tasche M. J., Bernsen R. M. et al. Inhaled sodium cromoglycate for asthma in children // Cochrane Database Syst Rev. 2003. 3. CD002173.
14. Stelmach I., Majak P, Jerzynska J. et al. Comparative effect of triamcinolone, nedocromil and montelukast on asthma control in children: A randomized pragmatic study // Pediatr Allergy Immunol. 2004. 15 (4). P. 359-364.
15. Pijnenburg M. W., Bakker E. M., Hop W. C., De Jongste J. C. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma:
a randomized controlled trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. 172 (7). R 831-836.
16. Hawkins G., Mcmahon A. D., Twaddle S. et al. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial // BMJ. 2003. 326 (7399). R 1115.
17. Boushey H. A., Sorkness C. A., King T. S. et al. Daily versus as-needed corticosteroids for mild persistent asthma // N. Engl. J. Med. 2005. 352 (15). R 1519-1528.
18. Fabbri L. M. Does mild persistent asthma require regular treatment? // N. Engl. J. Med. 2005. 352 (15). R 1589-1591.
19. Berti I., Longo G., Visintin S. Treatment of mild asthma // N. Engl. J. Med. 2005. 353 (4). R 424-427. author reply 424-427.
20. Jenkins C. R., Marks G. B., Reddel H. K. Treatment of mild asthma // N. Engl. J. Med. 2005. 353 (4). R 424-427. author reply 424-427.
21. Lee D. K. Treatment of mild asthma // N. Engl. J. Med. 2005. 353 (4). R 424-427. author reply 424-427.
22. Sheffer A. L., Silverman M., Woolcock A. J. et al. Long-term safety of once-daily budesonide in patients with early-onset mild persistent asthma: results of the Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma (START) study // Ann Allergy Asthma Immunol. 2005. 94 (1). R. 48-54.
23. Nathan R. A., Li J. T., Finn A. et al. A dose-ranging study of fluticasone propionate administered once daily via multidose powder inhaler to patients with moderate asthma // Chest. 2000. 118 (2). R. 296-302.
24. Zuwallack R., Adelglass J., Clifford D. R et al. Long-term efficacy and safety of fluticasone propionate powder administered once or twice daily via inhaler to patients with moderate asthma // Chest. 2000. 118 (2). R. 303-312.
25. Rurucker M. E., Rosebraugh C. J., Zhou F., Meyer R. J. Inhaled fluticasone propionate by diskus in the treatment of asthma: a comparison of the efficacy of the same nominal dose given either once or twice a day // Chest. 2003. 124 (4). R 1584-1593.
26. Radzik D., Ravanello L. Inhaled steroids in the treatment of mild to moderate persistent asthma in children: once or twice daily administration? // Arch Dis Child. 2002. 87 (5). R 415-416.
27. Tereshchenko S., Bychkovskaya S., Kuvshinova E. Open randomised study of the efficiency of periodical sheme of the usage of inhaled glucocorticoids in asthmatic children // European Respiratory Journal. 2002. 20 (s38). 429 s.
28. Agrawal S. K., Singh M., Mathew J. L., Malhi R Efficacy of an individualized written home-management plan in the control of moderate persistent asthma: A randomized, controlled trial // Acta Raediatr. 2005. 94 (12). R 1742-1746.
29. Coffey M. J., Wilfond B., Ross L. F. Ethical assessment of clinical asthma trials including children subjects // Rediatrics. 2004. 113 (1). Rt 1. R 87-94.
64
Данная статья опубликована при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн, мнение автора может отличаться от мнения компании.
