ВЛИЯНИЕ ВИЧ НА РАЗВИТИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ОТКЛОНЕНИЙ У ДЕТЕЙ

Изтелеуова А.М.; Бегайдарова Р.Х.; Тимченко Н.А.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

А. М. Изтелеуова, Р. Х. Бегайдарова, Н. А.Тимченко

ВЛИЯНИЕ ВИЧ НА РАЗВИТИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ОТКЛОНЕНИЙ У ДЕТЕЙ

Медицинский университет Караганды (Караганда, Республика Казахстан)

Проанализированы литературные источники, посвященные изучению состояния здоровья ВИЧ-экспонированных детей (детей рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, но не инфицированных), особенностей клинико-лабораторного течения ВИЧ-инфекции у детей.

Согласно литературным данным, снижение иммунного статуса наблюдается не только у ВИЧ-инфицированных, но и у ВИЧ-экспонированных детей ввиду негативного влияния вируса внутриутробно на плод, антиретровирусной терапии, принимаемой матерью с целью профилактики передачи ВИЧ ребенку и многих других факторов.

Высокая медико-социальная значимость повышения качества жизни детей, страдающих ВИЧ-инфекцией, диктует необходимость изучения клинико-иммунологических показателей с целью разработки профилактических мероприятий в отношении инфекционных и соматических заболеваний.

Ключевые слова: ВИЧ, ВИЧ-экспонированные дети, ВИЧ-инфицированные беременные

ВИЧ-инфекция и СПИД в настоящее время приобретают размеры пандемии и являются одними из ведущих причин смертности среди населения репродуктивного возраста. По данным ВОЗ, в 2017 г. количество взрослых и детей, живущих с ВИЧ, составило 36,9 млн, по сравнению с данными 2013 г. (35,3 млн) это на 1,6 млн меньше. Из указанного количества 1,8 млн - это дети до 14 лет. Смертность среди ВИЧ-инфицированных детей в 2017 г. составила 110 тыс. [13].

В начале эпидемии ВИЧ предполагали, что детей она не коснется, либо коснется в незначительной степени. Но первые случаи СПИДа у детей были описаны в мире в 1982 г. при переливании крови, а в 1983 г. - при вертикальной передаче. Первый случай произошел с 12-летним мальчиком в Чили, которому было проведено пять переливаний в результате операции по поводу электрических ожогов, два из которых были от доноров с ВИЧ-инфекцией. После этого ребенка выявление ВИЧ во всех банках крови было осуществлено в Чили. Также были описаны случаи с парой близнецов, чья мать заразилась при переливании крови [36, 49].

Большой вклад в изучение ВИЧ-инфекции на постсоветском пространстве внесли такие ученые, как академик В. И. Покровский, профессор В. В. Покровский. В Казахстане такими учеными являются Ж. З. Трумова, М. Сапарбеков, А. Ж. Карабеков, С. Т. Доскажаева и др.

Для вируса иммунодефицита человека характерна высокая частота генетических изменений, возникающих в процессе самовоспроизведения. На сегодняшний день известны: ВИЧ-1 - первый представитель группы, открытый в 1983 г.; ВИЧ-2 - вид вируса иммуно-

дефицита человека, открытый в 1986 г., изучен в меньшей степени, отличается от ВИЧ-1 структурой генома, менее патогенен и передается с меньшей вероятностью; ВИЧ-3 - редкая разновидность, открыта в 1988 г., не реагировал с антителами других известных групп, а также обладал значительными отличиями в структуре генома; ВИЧ-4 - редкая разновидность вируса, обнаруженная в 1986 г.

Глобальная эпидемия ВИЧ-инфекции главным образом обусловлена ВИЧ-1, ВИЧ-2 в основном распространен в Западной Африке. ВИЧ-3 и ВИЧ-4 не обусловливают распространение эпидемии. В большинстве случаев, если не оговорено иначе, под ВИЧ подразумевают ВИЧ-1 [44].

Доминирующий путь передачи ВИЧ-инфекции в Казахстане в настоящее время - гетеросексуальный контакт (62%) и парентеральный при употреблении инъекционных наркотиков (29,2%), но не теряют своего значения и другие пути передачи ВИЧ, такие как вертикальный (1,1%) и гомосексуальный (4,7%) [21].

Патогенез ВИЧ-инфекции у детей определяется как особенностями взаимодействия ВИЧ с детским организмом, так и рядом ко-факторов. В целом в патогенезе ВИЧ-инфекции у взрослых и детей есть определенное сходство, однако у ВИЧ-экспонированных детей есть ряд отличительных особенностей. Прежде всего, это касается направленности иммунологических сдвигов. Эти различия отражают тот факт, что внутриутробная ВИЧ-инфекция поражает еще незрелую иммунную систему плода. В результате поражения вирусом плода отмечены различные эмбрио- и фе-топатии, характерен дисморфный синдром, накладывающий отпечаток на всю клиническую картину ВИЧ-инфекции у новорожденного.

Для детского СПИДа характерна более ранняя недостаточность В-системы иммунитета по сравнению с Т-клеточным звеном. Этим и объясняется большое разнообразие и рециди-вирование бактериальных инфекций, определяющих особенности заболеваемости и смертности детей с ВИЧ-инфекцией. В результате угнетения функции В-клеток, организм инфицированного ребенка не может обеспечить гуморальную защиту против новых антигенов, с которыми ему приходится сталкиваться.

В-клеточные нарушения у детей проявляются поликлональной гипергаммаглобулине-мией, которая является наиболее ранним и чувствительным, хотя и малоспецифичным признаком. Способность продуцировать антитела в ответ на внедрение новых антигенов значительно снижена. При прогрессировании ВИЧ-инфекции наблюдается снижение титров, нейтрализирующих ВИЧ-антитела, или их полное отсутствие. Отмечается также снижение продукции ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона, а также концентрация ЦИК. Обращает на себя внимание тот факт, что у детей с ВИЧ-инфекцией патология Т-клеток менее значима. У некоторых детей основные кинические проявления СПИДа развиваются при нормальном уровне СД4-лимфоцитов, и, наоборот, регистрируются дети с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции при содержании СД4-лимфоцитов менее 400/мкл крови. Индикатором прогрессии ВИЧ-инфекции может служить снижение численности СД4-лимфоцитов. Поэтому очень важно знать об изменениях иммунного статуса у детей в разных возрастных группах [19].

ВИЧ-инфекция выводит из строя «лимфоидную ткань», что приводит к развитию необратимого иммунодефицита. И это проявляется всевозможными клиническими синдромами иммунной недостаточности: аллергическим, инфекционным, лимфопролифе-ративным, аутоиммунным. Признаки иммуно-депрессии начинаются задолго до клинических проявлений. В результате активации программы апоптоза, а также непосредственного повреждения воздействующего фактора снижается численность популяции клеток, что в свою очередь ведет к их функциональной несостоятельности и как следствие к вторичной иммунной недостаточности [45].

Также немаловажным механизмом развития иммунной недостаточности является дисбаланс компонентов систем иммунореак-тивности, который проявляется в регулятор-ном звене иммунного гомеостаза.

При продолжающемся воздействии па-

тологических факторов и истощении возможностей адаптации организм переходит в следующую стадию иммунной недостаточности -декомпенсированную, а потом и в тотальную. В этих стадиях иммунная система уже не может адекватно выполнять свои основные функции. Тотальная иммунная недостаточность несовместима с жизнью. Глубокие нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета носят необратимый характер, что делает человека уязвимым для оппортунистических инфекций.

ВИЧ-инфекция многогранна и протекает с поражением практически всех органов. Однако невозможно выделить механизм поражения в каждом конкретном случае: вызвано ли это прямым действием вируса, иммунными цитотоксическими реакциями или проявлениями или осложнениями сопутствующих инфекций. Изменение иммунологических показателей происходят задолго до развития клинических симптомов ВИЧ-инфекции. Множество источников, освещающих проблемы ВИЧ-инфекции, описывают нарушения иммунного статуса. Если обобщить эти данные, то в основном авторы единодушны в отображении характерных нарушений иммунной системы. Во -первых, происходит дезорганизация клеточного звена иммунного ответа, что приводит к снижению СД4-лимфоцитов, увеличению количества СД8-лимфоцитов. Все это приводит к инверсии иммунорегуляторного индекса. Снижение СД3, СД4-лимфоцитов сопровождается прогрессирующей лимфопенией. В крови отмечается угнетение процессов пролиферации Т-клеток и активация апоптоза. Главным лабораторным показателем состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированных пациентов является содержание СД4-лимфоцитов. Риск оппортунистических инфекций увеличивается при снижении лимфоцитов. Оппортунистические инфекции характеризуются более быстрым падением СД4-лимфоцитов.

Иммунная система характеризуется не только количественным нарушением клеток, а так же метаболическим и функциональным. Исследователи отмечают быструю миграцию СД4-лимфоцитов из крови и периферических тканей в костный мозг, опустошение тимусозависимых зон и атрофию органов иммунной системы.

На ранних клинических стадиях ВИЧ-инфекции появляется поликлональная активация В-лимфоцитов. Причинами этого могут быть: прямое цитопатогенное действие вируса на В-клетки, влияние возбудителей оппортунистических инфекций. Причем по мере усугуб-

ления нарушений их количество уменьшается, что является неблагоприятным прогнозом течения ВИЧ-инфекции.

При исследовании взрослых отмечены следующие иммунологические нарушения в зависимости от клинической стадии. 2А-2В стадии характеризуются Т-зависимым иммуннодефици-том, компенсаторным увеличением СД8-лимфо-цитов, поликлональной активацией В-лимфоци-тов. При 3-4В стадии эти изменения усиливаются: прогрессивно снижается уровень СД4-лимфо-цитов, увеличивается уровень СД8-лимфоцитов, причем стабильно высокие значения данного показателя являются прогностически неблагоприятными. Поликлональная активация В-лимфоцитов продолжается. На стадии 4В-5 устанавливается тотальная иммунодепрессия, которая характеризуется выраженной лейкопенией, снижением СД4-, а также СД8-лимфоцитов. Это происходит в основном за счет усиления их апоптоза. При терминальной стадии ВИЧ-инфекции морфологические изменения напоминают «выгоревшую» картинку - опустошение тимусо-зависимых зон, фолликулярная гиперплазия в лимфотических узлах.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что неблагоприятными признаками ВИЧ-инфекции, указывающими на прогрессирование процесса, являются снижение СД4- и количественное увеличение СД8-лимфоцитов, а также поликлональная активация В-лимфоцитов.

Вовлечение в эпидемический процесс женщин детородного возраста приводит к неуклонному росту числа детей, рожденных ими [15].

Впервые в Казахстане ВИЧ у детей был зарегистрирован в 2006 г. как внутрибольнич-ное заболевание. На тот момент было официально заражено 149 детей, из которых на данный момент 9 умерли от различных сопутствующих инфекции. Это во многом определило дальнейшую тактику борьбы с гемоконтактны-ми внутрибольничными инфекциями в целом по стране. Большинство новых случаев ВИЧ-инфекции у детей обусловлено перинатальной передачей ВИЧ.

За 2017 г. зарегистрирован 391 случай родов у ВИЧ-инфицированных женщин. За 12 месяцев 2017 г. родились 406 живых детей от ВИЧ-инфицированных матерей, антенатальная гибель плода зарегистрирована в 7 случаях [21].

Рост заболеваемости среди детей связан с увеличением ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Почти в 80% случаев женщины, имеющие долгосрочные и постоянные отноше-

ния, заражались ВИЧ-инфекцией от своих партнеров. ВИЧ может быть передан ребенку во время беременности, родов, либо при грудном вскармливании. Считается, что 25-40% случаев передачи вируса ребенку происходит во время беременности, 60-70% - во время родов, при отсутствии грудного вскармливания [12, 22].

Внутриутробная передача вируса иммунодефицита может обнаруживаться с 15 нед. беременности. В отличие от других ретровиру-сов, ВИЧ передается не виде вставки в геном, а с кровью матери через плаценту. При нормальном течении беременности контакт инфекционного агента с плодом практически отсутствует. Но лишь появляются малейшие признаки хориоамнионита, как риск заражения плода сразу увеличивается. Но все же большинство случаев заражения ребенка происходит непосредственно в родах при контакте кожи и слизистых ребенка с материнской кровью и секретом родовых путей.

Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения химиопрофилактики, по данным разных авторов, составляет от 25 до 55% [8, 9, 49].

Основными причинами отсутствия АРТ-профилактики могут быть тяжесть состояния беременной, поступление в потужном периоде, домашние роды и сокрытие женщиной своего статуса ВИЧ-инфицированной [30]. Немаловажным аспектом также является то, что многие матери в период беременности и родов находятся в серонегативном окне, что существенно осложняет раннюю диагностику ВИЧ-инфекции у детей [11]. Основным фактором, влияющим на передачу ВИЧ от матери ребенку, является «вирусная нагрузка». Высокая ВИЧ-виремия во время беременности женщины имеет неблагоприятные последствия для развития ребенка [41, 56]. Достоверно известно, что при уровне СД4 ниже 300 кл/мкл частота вертикальной передачи ВИЧ-инфекции возрастает в 8 раз [23]. Но исследования последних лет доказали, что ВИЧ-инфекцию можно успешно лечить во время беременности. И, более того, адекватная антиретровирусная терапия может снизить риск перинатальной передачи инфекции до 1% [31]. В трудах казахстанских ученых, проводивших исследование ВИЧ-инфицированных детей в 2010 г., было выяснено, что из 100% детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, только в 15% случаев ребенку был выставлен диагноз ВИЧ [25].

Но, к сожалению, исключить 100% вероятность передачи вируса невозможно. Следовательно, исходя из сложившейся эпидемиоло-

гической ситуации, вопросы повышения эффективности АРТ-профилактики вертикальной передачи ВИЧ становятся все более актуальными.

Помимо факторов отягощения ВИЧ-трансмиссии от матери к ребенку не стоит забывать и о таких, как несвоевременная диагностика ВИЧ-инфекции у женщин, отсутствие антиретровирусной профилактики у матери и ребенка, потребительство инъекционных наркотиков беременными женщинами.

Среди факторов, которые могут усилить передачу ВИЧ новорожденному ребенку во время беременности, следует выделить следующие: высокую вирусемию, наличие имму-носупрессии, ухудшение здоровья матери, прогрессирующее течение болезни, снижение уровня СД4-клеток ниже 200 в мл. Также риск существенно повышается при длительных и затяжных родах, проведении инвазивных вмешательств, повреждающих плод, эпизиотомии, длительном контакте материнских жидкостей и новорожденного.

С учетом всего вышесказанного в Казахстане разработана, применяется и постоянно совершенствуется стратегия профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Согласно протоколу лечения «ВИЧ-инфекция у детей», разработанному Республиканским центром развития здравоохранения Республики Казахстан, всем новорожденным детям от ВИЧ-инфицированных матерей проводится первичная и вторичная профилактика ВИЧ. Первичная осуществляется на уровне ПМСП, акушерско-гинекологических служб. Проводится профилактическое антиретрови-русное лечение всем детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей с первых 6 часов жизни и не позднее 72 часов; рекомендуемая схема - ДИ+ЫУР в течение первых 6 недель жизни. Ребенок не прикладывается к груди. Снятие с диспансерного учета осуществляется специалистом центра профилактики и борьбы со СПИД на основании двух отрицательных результатов ПЦР ДНК в 4-6 недель и в 12-16 недель и отрицательного результата обследования ИФА в возрасте 12 месяцев. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и осложнений заболеваний и проводится ко-тримаксозолом всем детям, рожденным ВИЧ-инфицирован-ными женщинами. Продолжительность лечения составляет не менее 6 месяцев или до окончательного исключения ВИЧ-инфекции у ребенка [16].

По сравнению со взрослыми ВИЧ-инфекция у детей имеет сходные характеристики, но есть и различия. Это высокие уровни ви-

ремии у детей в первые месяцы жизни с вертикальным путем передачи. У детей, инфицированных внутриутробно, заболевание обостряется уже с первых месяцев жизни, у инфицированных в результате гемотрансфузий инкубационный период может достигать несколько лет. Это можно объяснить следующим образом. Достоверно известно, что ребенку от матери передаются мутантные штаммы, адаптированные к иммунной системе матери, что позволяет им быстро размножаться в организме ребенка. Кроме того, имеется большое количество клеток-мишеней для вируса за счет физиологического лимфоци-тоза ребенка. Нельзя также забывать об иммунной незрелости организма, фоновом состоянии и заболеваниях ребенка ВИЧ-инфицированной женщины. Все это приводит к ускорению репликации ВИЧ [20].

Показатели СД4+ лимфоцитов и вирусной нагрузки зависят от возраста детей и состояния иммунологического и вирусологического статуса на момент начала терапии. В возрастной группе от 0-11 месяцев исходный уровень вирусной нагрузки является очень высоким, составляя в среднем около 3 млн копий/мл, СД4+ - в пределах 500 мкл-1. В возрастной группе 12-35 и 36-59 месяцев уровень СД4+ соответствует средней степени тяжести иммунодефицита и составляет 800-900 мкл-1 и 500-600 мкл-1 соответственно. Вирусная нагрузка находится в переделах 100 000 копий/мл и медленно снижается к 4-5 годам. Возможно, это связано с соматическим ростом лимфатической системы и неспособностью незрелой иммунной системы ребенка к формированию специфического иммунного ответа на ВИЧ [26].

В исследованиях Российских коллег оценивалось состояние здоровья новорожденных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Выявлены следующие закономерности: более чем у половины наблюдаемых детей в течение первых дней жизни выявлены различные нарушения здоровья, потребовавшие госпитализации в отделение реанимации и в отделение патологии новорожденных. Дети рождались с асфиксией тяжелой и средней степени тяжести, чаще имели проявления респираторного дистресс-синдрома. Наблюдалась высокая частота церебральной ишемии (40%), в 23% случаев при проведении ультразвукового исследования головного мозга были обнаружены внутрижелудочковые кровоизлияния. Среди детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции чаще рождались недоношенные дети (31,9%), дети с задержкой внутриутробного развития (31,7%), у них регистрировалась анемия (18,8%), конъюгационная жел-

туха (17,9%), функционирующий артериальный проток (10,1%), что отражает нарушения периода ранней неонатальной адаптации [10].

ВИЧ-инфицированные дети чаще болели острыми респираторными инфекциями, пневмониями, кандидозом, туберкулезом, чаще имели фоновую патологию в виде анемии, гипотрофии, рахита, в сравнении с детьми с отрицательным ВИЧ-статусом [17]. Частота и течение заболеваемости оппортунистическими инфекциями зависела от путей инфицирования. С перинатальным путем передачи ВИЧ-инфекции доминировали поражения ЦНС, рецидивирующие бактериальные инфекции, герпес и кандидозы. При парентеральном ВИЧ-инфицировании детей ранговая структура несколько меняется: ведущее положение занимают рецидивирующие бактериальные инфекции, поражение ЦНС, кандидозы и герпес [6].

Также отмечена тенденция к задержке весоростового показателя и снижение параметров физического развития [53] особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. По мере про-грессирования ВИЧ-инфекции задержка физического развития может перерастать в истощение, аналогичное ВИЧ-кахексии у взрослых [18, 27].

Однако в исследованиях российских коллег отмечено, что новорожденные дети, рожденные ВИЧ-положительными матерями, имеют нормальную массу тела, длину тела, окружность груди и низкие значения показателей окружности головы. Но при этом сохраняется отставание в физическом развитии [1].

Казахстанские исследователи, проанализировав патологоанатомический материал умерших детей первого года жизни, пришли к выводу, что при прогрессировании ВИЧ-инфекции происходит системное поражение органов иммуногенеза: лимфоидное истощение тимуса, селезенки и лимфатических узлов. По мере развития иммунодефицитного состояния начинают развиваться вторичные заболевания в виде манифестных форм оппортунистических инфекций, таких как вирусно-бактериальные и грибковые пневмонии, про-грессирование туберкулезного процесса с лим-фоидно-гематогенной генерализацией или развитием сепсиса [28].

Одним из первых симптомов ВИЧ-инфекции у детей является генерализованная лимфоаденопатия, морфологически характеризующаяся гиперплазией фолликул. Порой это единственный признак на ранних стадиях развития ВИЧ-инфекции у детей. Как раз в этот момент и происходит активная репликация вируса в лимфоузлах [14].

Частоту и тяжесть вирусных инфекций у детей с ВИЧ трудно охарактеризовать ввиду технических проблем и затрат, связанных с тестированием вирусных патогенов в условиях ограниченных ресурсов. В исследованиях по эпид-надзору в Южной Африке и Бразилии выявлен повышенный риск заболеваемости нижних дыхательных путей, вызванных РС-инфекцией, рино-вирусом, энтеровирусом, аденовирусом, мета-пневмовирусом и гриппом [32, 37].

Среди хронических вирусных заболеваний зарегистрированные показатели перинатальной передачи гепатита С выше среди детей с ВИЧ-инфекцией, что, вероятно, связано с увеличением материнской виремии и выделения вируса. В то же время нет никаких свидетельств увеличения передачи вируса гепатита В.

Распространенность ЦМВИ среди детей с ВИЧ в 6 раз выше, по сравнению с детьми с ВИЧ-отрицательным статусом. Это может быть важным фактором в высокой заболеваемости ВИЧ-экспонированных детей [33, 55].

Одной из угрожающих инфекций для ВИЧ-инфицированных детей является туберкулез. Выявляемые симптомы не всегда являются специфичными для туберкулеза и могут быть связаны с другими ВИЧ-ассоциирован-ными состояниями [51]. Туберкулез у детей раннего возраста характеризуется более тяжелым течением, высокой частотой осложнений и высокой летальностью. При ВИЧ-инфекции диагностические кожные пробы не имеют высокой значимости, так как ВИЧ нарушает иммунный статус, снижая уровень Т-лимфоцитов, что приводит к снижению ответной реакции на туберкулиновый аллерген [4]. Результаты па-тологоанатомического исследования показали, что при сочетании ВИЧ-инфекции с туберкулезным процессом, кроме характерных специфических изменений, отмечено наличие в туберкулезных гранулемах большого количества клеток Пирогова - Лангханса с преобладанием макрофально-тканевой реакции, что считается благоприятным прогностическим признаком при раннем их выявлении и специфической терапии [29].

BИЧ-экспонированные дети имеют повышенный риск заболеваемости и смертности от инфекции нижних дыхательных путей, сепсиса и желудочно-кишечных инфекций. Патогены, ответственные за инфекции у детей, включают респираторно-синтициальный вирус, вирус парагриппа, а также бактерии рода, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza [46, 47].

Восприимчивость к бактериям может быть связана с дефектом гуморального имму-

нитета, дефицитом комплемента. Младенцы временно защищены от этих инфекции посредством трансплацентарных материнских антител, к двум годам повышенная восприимчивость к таким инфекциям свидетельствует о дефектах гуморального иммунитета [40].

В Европейском совместном исследовании 25% ВИЧ-экспонированных детей были госпитализированы в первые два года жизни, в Индии - 35% на первом году жизни. Большинство госпитализаций (56%) были вызваны инфекционными заболеваниями: острым гастроэнтеритом (18,6%), сепсисом/ пневмонией (11,5%), пневмонией (6,6%). Такая же картина наблюдается и в преуспевающих странах. В Бельгии заболеваемость тяжелыми инфекциями - 16,8%, во Франции -9,3% [47].

Наиболее поразительными среди инфекционных находок были серии случаев, в которых сообщались о пневмониях, вызванных Pneumocystis jirovecii. Большое проспективное когортное исследование в Зимбабве выявило увеличение частоты орального кандидоза. Грибковые инфекции, в том числе Pneumocystis jirovecii, обычно считаются оппортунистическими инфекциями и наблюдаются в основном у людей с ослабленным иммунитетом [38].

Немаловажным вопросом остается предупреждение управляемых капельных инфекций. Вакцинация имеет важнейшее значение для данной категории пациентов, так как дети с перинатальным контактом, как и дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, имеют значительный риск по заболеваемости инфекционными болезнями.

Российскими коллегами было проведено исследование по охвату вакцинацией ВИЧ-инфицированных детей. Результаты были очень оптимистичны. Охват детей прививками против гепатита В, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита был в пределах нормативных показателей и составлял от 82,6 до 95,6%. При этом детям первого года жизни вакцинация проводилась не всегда своевременно. Также недостаточным был уровень привитости живыми вакцинами против кори, паротита и краснухи у детей с одного года до двух. Это, возможно, связано с сопутствующей соматической патологией, среди которой на первом месте - патология центральной нервной системы, на втором - аллергопатология, на третьем - группа часто болеющих детей. Случаев заболевания прививаемыми инфекциями не зарегистрировано, что говорит о достаточном иммунном ответе на вакцинацию [5].

По данным зарубежных исследователей, иммунизация против гепатита В позволяет предположить адекватный гуморальный иммунный ответ у ВИЧ-экспонированных детей. Количество детей, не ответивших на вакцинацию против гепатита В, составило 6,7-11,35%, в сравнении со здоровыми детьми это цифра варьирует от 5 до 10%. В то же время в кросс-секционном исследовании кенийских детей выяснено, что только в 18,3% ВИЧ-инфицированных детей имели защитный поверхностный антиген гепатита В по сравнению с 74,4% детьми с ВИЧ-отрицательным статусом [48, 52].

В отношении вакцинации против столбняка, пневмококка, кори, краснухи, паротита, гемофильной инфекции, коклюша данные с российскими исследованиями схожи [50].

В других же исследованиях говорится о том, что иммунитет после вакцинации детям с ВИЧ-инфекцией менее стоек, чем у ВИЧ-отрицательных, рожденных от ВИЧ-положительных матерей: 20,9% против 37,8% для вируса гепатита В, 72,0% против 90,5% для столбняка, 51,4% против 68,8% для гемофильной инфекции, 80,2% против в 100% для кори, 72,9% против 98% для краснухи соответственно [57].

Практически такие же данные были получены и американскими учеными, которые продемонстрировали, что дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией подвержены более высокому риску отсутствия реакции, уменьшенной величины ответа и более короткой продолжительности реакции на вакцины ККП. По их данным определение факторов, которые могут помочь предсказать, какие дети и подростки, живущие с ВИЧ, вероятно, не защищены от кори, паротита и краснухи, могут определить подходы к выявлению детей, подвергающихся наибольшему риску. Получение антиретрови-русной терапии в течение по крайней мере 3 месяцев до получения доз вакцины ККП и начало АРТ-терапии в более раннем возрасте были важными и взаимосвязанными предикторами серопротекции. Т.е. иммунные ответы на вакцины у детей с ВИЧ-инфекцией наиболее сходны с реакциями у здоровых детей, если АРТ-терапия предшествует вакцинации [50].

Вышеизложенные данные говорят о том, что подход к вакцинации ВИЧ-экспониро-ванных детей должен быть более индивидуальным и контролируемым. Дети с ВИЧ-инфекцией более подвержены болезням, предупреждаемые с помощью вакцин.

Таким образом, можно сказать, что не все дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, инфицированы. Вместе с тем иссле-

дованиями ряда ученых доказана их иммунологическая несостоятельность [39, 42] (в частности, несостоятельность Т-клеток), которая может длиться до 10 лет и являться той базой, на которой будут развиваться те или иные патологические состояния. У них нарушен метаболизм, что проявляется слабой способностью СД4+Т-лимфоцитов к пролиферативному ответу, выработке цитокинов и формированию иммунологической памяти при вакцинации [2, 3].

В возрасте до 5 лет умирают 25% ВИЧ-позитивных и 12% ВИЧ-негативных детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями [24]. По данным Росстата РФ перинатальная смертность в 2016 г. составила 7,89 на 1 000 родившихся живыми и мертвыми, при этом в когорте детей, родившихся от ВИЧ-позитивных матерей, - 20,3, что в 2,6 раз выше общепопу-ляционного. Показатель ранней неонатальной смертности - 3,5 на 1 000 детей ВИЧ-позитивных матерей, родившихся живыми, тогда как в общей популяции он составил 2,18. За 2016 г. умерли 137 детей от ВИЧ-позитивных матерей, и только 33 из них выставлен диагноз ВИЧ [7]. Дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией подвержены более высокому риску смерти, по крайней мере, в течение первых двух лет жизни, по сравнению с детьми с ВИЧ-отрицательным статусом [34].

В странах с высокой степенью распространенности ВИЧ/СПИД (некоторые страны Африки) дети с ВИЧ-отрицательным статусом, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей, могут составлять значительную долю, достигая 30% от всех детей [40].

Основная причина повышенного риска заболеваемости и смертности среди детей с ВИЧ-отрицательным статусом остается неизвестной. Однако отмечается воздействие двух факторов, которые потенциально могут ухудшить развивающуюся иммунную систему: ан-тиретровирусные препараты и ВИЧ-инфекция у матери. Точно известно, что некоторые анти-ретровирусные препараты, такие как зидо-вудин, ингибируют гематопоэтические клетки-предшественники, что объясняет снижение количества эритроцитов, нейтрофилов и лимфоцитов. Даже когда новорожденный избегает ВИЧ-инфекции, ВИЧ-инфицированный интерфейс между матерью и плодом может представлять собой измененную среду для роста и развития плода. ВИЧ-инфицированные женщины подвержены повышенному риску хориоам-нионита и децидуита [35].

В исследованиях американских ученых замечено, что у 44% ВИЧ-отрицательных де-

тей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, были временные клинические признаки, свидетельствующие о ВИЧ-инфекции. Они включали в себя гепатомегалию, спленомега-лию, значительную лимфоаденопатию, канди-доз полости рта или промежности и пневмонию. Два когортных исследования в США выявили схожие показатели [38].

В подобном исследовании среди ВИЧ-отрицательных детей Южной Африки также была выявлена задержка функционального иммунного развития, которая проявлялась высокой инфекционной заболеваемостью [37]. Особенно необходимо обратить внимание на такие инфекционные заболевания, как пневмония, диарея, недоедание и малярия [32, 34].

Преждевременные роды, материнский возраст и мужской пол также связаны с частотой тяжелых заболеваний в неонатальный и постнатальный периоды [43].

Быстрое развитие состояния тяжелого иммунодефицита является особенностью детского возраста. Детский организм, пораженный вирусом, становится подвержен к инфекциям ввиду развития иммунной недостаточности. Среди инфекционных проявлений могут быть такие, как бактериальные, вирусные, герпетические инфекции, кандидозы и пневмо-цистная пневмония. У таких детей повышен риск летального исхода, так как ВИЧ-инфекция у таких детей склонна к генерализации и диссеминации.

В противовес им бразильские ученые в подобном исследовании обнаружили, что практически нет иммунологических нарушений и клинических последствий у ВИЧ-отрицательных детей. ВИЧ-инфицированная беременная женщина с неопределяемой вирусной нагрузкой подвергает свой плод меньшему воздействию вируса, чем беременная с высокой вирусной нагрузкой и активированной иммунной системой. Таким образом, их исследование показывает, что иммунная система ВИЧ-негативных детей сопоставима с иммунной системой здоровых детей. Но остается открытым вопрос, не перейдут ли некоторые изменения иммунной системы в иммунные расстройства в будущем? [54]

На сегодняшний день проведение ан-тиретровирусной терапии - единственный эффективный метод лечения, который позволяет снизить репликацию вируса в организме и перевести инфекционный процесс из прогрессирующего в хронический.

Таким образом, особенности клинического течения перинатальной ВИЧ-инфекции, сопут-

ствующая патология, сложность интерпретации отдельных звеньев иммунитета при ВИЧ-инфекции у детей объясняют трудности в лечении и реабилитации пациентов. Все это необходимо для оптимизации лечения вторичных заболеваний, направленных на коррекцию, профилактику прогрессирования болезни и увеличение продолжительности жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1 Архипова Ю. А. Комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни, рожденных ВИЧ - позитивными женщинами. -СПб, 2011. - 246 с.

2 Анищенко Е. В. Причины летальных исходов у ВИЧ - экспонированных детей /Е. В. Анищенко, Е. Л. Красавцев, В. В. Карамзин // Проблемы здоровья и экологии. - 2013. - №1. -С. 56-59.

3 Богадельников И. В. ВИЧ-экспониро-ванные незараженные дети /И. В. Богадельников, Ю. В. Вяльцева, Н. А. Сюрина //Междунар. неврол. журн. - 2014. - №7 (69). - С. 34-39.

4 Бородулина Е. А. ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей - новая реальность //Аллер -гология и иммунология в педиатрии. - 2018. -№1(52). - С. 89-93.

5 Вяльцин С. В. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, детей и подростков с ВИЧ-инфекцией в Оренбургской области /С. В. Вяльцин, Н. В. Лукери-на, И. В. Булатова //ВИЧ-инфекция и иммуно-супрессии. - 2013. - Т. 5. - №3. - С. 78-83.

6 Денисенко В. Б. Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей с учетом пути заражения /В. Б. Денисенко, Э. Н. Симовавья // Детские инфекции. - 2014 - №4. - С. 16-21.

7 Козырина Н. В. Особенности структур перинатальных потерь среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в Российской Федерации в 2016 году /Н. В. Козырина, Н. Н. Ладная //Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции». - СПб, 2018. - С. 212-214.

8 Коннов Д. С. Оптимизация схем хи-миопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. - М., 2011. - 212 с.

9 Коннов Д. С. Оценка эффективности и безопасности химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с использованием схем монотерапии и высокоактивной антиретровирус-ной терапии //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - №3. - С. 46-51.

10 Кислюк Г. И. Медико-социльная характеристика и оценка здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ /Г. И. Кислюк, Ю. А. Ковалева, Я. В. Евсеева //Матер. междунар.

науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции». - СПб, 2018. - С. 56-59.

11 Латышева И. Б. ВИЧ-инфекция у детей в Российской федерации /И. Б. Латышева, Е. Е. Воронин //Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции». -СПб, 2018. - С. 67-69.

12 Новикова О. Н. Факторы риска и особенности течения беременности, родов и состояния новорожденного у ВИЧ - инфицированных женщин /О. Н. Новикова, Е. М. Швец // Мать и дитя в Кузбассе. - 2017. - №3 (70). -С. 89-93.

13 Официальный сайт UNAIDS //http:// aidsinfo.unaids.org/ (дата обращения: 22 января 2019 г.)

14 Петрова А. Г. Динамика клинических проявлений перинатальной ВИЧ-инфекции у детей /А. Г. Петрова, Е. В. Москалева, С. В. Смирнова //Дальновосточ. мед. журн. - 2008. -№3. - С. 56-58.

15 Петрова А. Г. Клинико-иммунологи-ческие аспекты перинатальной ВИЧ-инфекции у детей - оптимизация диагностики, лечения и реабилитации. - Красноярск, 2008. - 234 с.

16 Протокол лечения РЦРЗ РК «ВИЧ-инфекция у детей».

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

17 Позняков Е. А. Перинатальная ВИЧ-инфекция: клинико-патогенетические варианты и особенности медицинского сопровождения. - Самара, 2011. - 312 с.

18 По материалам ВОЗ. Дети с ВИЧ/ СПИДом //Педиатрическая фармакология. -2013. - Т. 10, №6. - С. 22-26.

19 Пустовая Н. А. Клинические особенности проявления ВИЧ/СПИД-инфекции у детей //Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции». - СПб, 2018. - С. 111-113.

20 Рахманова А. А. Влияние пути заражения ВИЧ на естественное течение ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний у детей /А. А. Рахманова, А. В. Кравцова, В. Б. Денисенко //Журн. фундаментальной медицины и биологии. - 2014. - №3. - С. 22-25.

21 Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД// http://www.rcaids. kz/ru/ (дата обращения: 14.11.2018 г.)

22 Трумова Ж. З. ВИЧ-инфекция в ам-булаторно-поликлинической практике: Учеб. пособие. - Алматы, 2015. - С. 121-122.

23 Терехина Л. А. Беременность и перинатальные исходы у ВИЧ-инфицированных женщин. - М., 2008. - 312 с.

24 Тимченко В. Н. ВИЧ-инфекция у детей и подростков Санкт-Петербурга /В. Н.Тим-

ченко, Ю. А. Архипова, О. В. Булина //Детские инфекции. - 2010. - №1. - С. 43-46.

25 Трумова Ж. З. Перинатальная ВИЧ-трансмиссия и методологические подходы к диспансеризации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. - Алматы, 2010. - 128 с.

26 Тобокалова С. Т. Ранняя диагностика ВИЧ-ассоциированных заболеваний у детей /С. Т. Тобокалова, Б. Р. Абдыраева // Известия вузов. - 2011. - №3. - С. 44-47.

27 Тобокалова С. Т. Анализ летальности у детей с ВИЧ-инфекцией из нозокомиаль-ных очагов юга республики Кыргызстан /С. Т. Тобокалова, Б. Р. Абдыраева //Здравоохранение Кыргызстана. - 2011. - №3. - С. 12-14.

28 Тусупбекова М. М. Особенности па-томорфологии у детей при перинатальной ВИЧ-инфекции и поражения плаценты при ВИЧ/ СПИДе у женщин /М. М. Тусупбекова, С. Т. Ки-затова //Медицина и экология. - 2017. - №4. -С. 46-51.

29 Тусупбекова М. М. Морфологическая характеристика поражений внутренних органов при перинатальной ВИЧ-нфекции /М. М. Тусупбекова, С. Т. Кизатова //Медицина и экология. - 2017. - №2. - С. 89-92.

30 Фазулзянова И. М. Современные тенденции распространения ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и рожденных ими детей /И. М. Фазулзянова, А. А. Хораськина // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, №3. - С. 52-56.

31 Шипилова Л. М. Особенности ка-тамнеза детей от ВИЧ - инфицированных матерей /Л. М. Шипилова, Ю. С. Башарова, О. В. Сущенко //Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции». -СПб, 2018. - С. 67-69.

32 Adriana W. Excess respiratory viral infection and low antibody responses among HIVexposed, uninfected infants /W. Adriana, J. S. Real, M. M. Mussi-Pinhata //Wolters Kluwer Health. - 2017. - P. 669-679.

33 Adachi K. Congenital Cytomegalovirus and HIV Perinatal Transmission //The Pediatric Infectious Disease Journal. - 2018. - V 37. - P. 1016-1021.

34 Alana T. B. A meta-analysis assessing all-cause mortality in HIVexposed uninfected compared with HIV-unexposed uninfected infants and children /T. B. Alana, R. Bonawitza, C. J. Gil-la //AIDS. - 2016. - V. 30. - P. 2351-2360.

35 Amy L. S. Pattern of infectious Morbidity in HIV - exposed Uninfected infants and Children / L. S. Amy, T.Goetghebuer, M. F. Cotton //Frontiers in Immunology. - 2016. - V. 7. - A. 164.

36 Amy L. S. Population-level Mortality Associated with HIV Exposure in HIV - uninfected Infants in Botswana and South Africa: A Model -based Evaluation /L. S. Amy, F. J. Leigh, M. P. Kathleen //Journal of Tropical Pediatrics. - 2018. -https://doi.org/10.1093/tropej/fmy064

37 Amy L. S.. A Prospective Cohort Study of Common Childhood Infections in South African HIV-exposed Uninfected and HIV - unexposed Infants /L S. Amy, M. E. Monika, F. C. Mark //The Pediatric Infectious Disease Journal. - 2017. - V. 36. - P. 38-44.

38 Amy A. S. Severe Infections in HIV -Exposed Uninfected Infants: Clinical Evidence of Immunodeficiency /L. S. Amy, M. F. Cotton, M. M. Esser //Journal of Tropical Pediatrics. - 2010. - V. 56, №2. - P.75-81.

39 Agness F. N. Influence of Maternal Characteristics during Pregnancy on the Infant Early Life Immune Responses in a High HIV Burdened Setting in Harare, Zimbabwe /F. N. Ag-ness, T. Naicker, B. Stray-Pedersen //African Journal of Reproductive Health September. -2018. - V. 22 (3). - P.43-50.

40 Bahaa A.-R. The Immune System of HIV - Exposed Uninfected Infants /A.-R. Bahaa, T. R. Kollmann, A. Marchant //Frontiers in Immunology. - 2016. - V 7. - A. 383.

41 Barbara L. P. HIV-exposed uninfected infants: elevated cord blood Interleukin 8 (IL 8) is signifcantly associated with maternal HIV infection and systemic IL 8 in a Kenyan cohort /L. P. Barbara, B. Gabriel, S. Park //Clin. Trans. Med. -2018. - V. 7. - P. 26.

42 Brian A. R. Altered innate immune development in HIV - exposed uninfected infants /A. R. Brian, C. M. Adams, A. Leligdowicz // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. - 2014. - V. 66 (3). - P. 245-255.

43 Catherine A. Severe Infections in HIV -Exposed Uninfected Infants Born in a European Country /A. Catherine, H. Edwige, P. Barlow // PLOS ONE DÜI:10.1371/journal.pone.0135375 August 18, 2015

44 Chris J. Understanding and Preventing AIDS https://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/828424

45 Clive M. The Immune Response to HIV //Global HIV/AIDS Medicine. - 2008. - V. 4. -P. 39-49.

46 Christiana S. Altered Natural Killer Cell Function in HIV - Exposed Uninfected Infants /S. Christiana, E. Jalbert, V. de Almeida //Frontiers in immunology. - 2017. - V. 8. - P. 1-13.

47 Candice R. Linking Susceptibility to Infectious Diseases to Immune System Abnormalities among HIV-Exposed Uninfected Infants /R.

Candice, B. A. Reikie, A. Marchant //Frontiers in immunology. - 2016. - V. 7. - A. 310.

48 Dharmendra K. S. Immunogenicity of Hepatitis B Vaccine in HIV Exposed Uninfected Infants /K. S. Dharmendra, R. Kumar, R. Rai //Indian J. Pediatr. - 2016. - V. 83 (2). - P. 172-174.

49 Elba W. Infección por VIH/SIDA en niños y adole scentes: cohorte chilena 1987 -2014 /W. Elba, M. I. Galaz, C. Larrañaga //Rev. Chilena Infectol. - 2016. - V. 33. - P. 11-19.

50 George K. S. Immunity to Measles, Mumps, and Rubella in US Children With Perinatal HIV Infection or Perinatal HIV Exposure Without Infection /K. S. George, K. Patel, W. J. Bellini // HIV/AIDS. - 2015. - V. 61. - P. 988-995.

51 Helena R. Tuberculosis and pneumonia in HIVinfected children: an overview /R. Helena, P. Goussard //Pneumonia. - 2016. - V. 8. - P. 19.

52 Joseph K. A Cross-sectional Study to Compare Hepatitis B Immunity in HIV-infected and HIV-uninfected Kenyan Children After Primary Hepatitis BImmunization /K. Joseph, M. Beatrice, K. Robinson //The Pediatric Infectious Disease Journal. - 2018. - V. 37. - e214-e215.

53 Jumare J. Compromised Growth among HIV Exposed Uninfected Compared to Unexposed Children in Nigeria /J. Jumare, S. Osawe, F. Okolo //The Pediatric Infectious Disease Journal. - 2018 - V. 1. - P. 16-19.

54 Maristela M. Immune development in HIV - exposed uninfected children born to HIV-infected women /M. Maristela, A. F.T.B. Gouvea, E. Ono //Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. - 2017. -V. 59. - e30.

55 Miguel A. G. K. Cytomegalovirus vi-raemia is associated with poor growth and T-cell activation with an increased burden in HIV - exposed uninfected infants /A. G. K. Miguel, N. Eunice, A. S. Hassan //AIDS. - 2017. - V. 31. -P. 1809-1818.

56 Stanzi M. HIV Viremia During Pregnancy and Neurodevelopment of HIV-Exposed Uninfected Children In The Context Of Universal Antiretroviral Therapy and Breastfeeding /M. Stanzi, A. Kirsten, K. Tamsin //The Pediatric Infectious Disease Journal. -2019. - V. 38. - P. 70-75.

57 Succi R. C. M. Immunity After Childhood Vaccinations in Perinatally HIV-exposed Children With and Without HIV Infection in Latin America /R. C. M. Succi, R. Margot, D. Harris //The Pediatric Infectious Disease Journal. - 2018. - V. 37(4). - P. 304-309.

REFERENCES

1 Arhipova Ju. A. Kompleksnaja ocenka sostojanija zdorov'ja detej pervogo goda zhizni, rozhdennyh VICh - pozitivnymi zhenshhinami. -SPb, 2011. - 246 s.

2 Anishhenko E. V. Prichiny letal'nyh isho-dov u VICh - jeksponirovannyh detej /E. V. Anishhenko, E. L. Krasavcev, V. V. Karamzin //Problemy zdorov'ja i jekologii. - 2013. - №1. - S. 56-59.

3 Bogadel'nikov I. V. VICh-jeksponirovan-nye nezarazhennye deti /I. V. Bogadel'nikov, Ju. V. Vjal'ceva, N. A. Sjurina //Mezhdunar. nevrol. zhurn. - 2014. - №7 (69). - S. 34-39.

4 Borodulina E. A. VICh-infekcija i tu-berkulez u detej - novaja real'nost' //Allergologija i immunologija v pediatrii. - 2018. - №1(52). -S. 89-93.

5 Vjal'cin S. V. Immunizacija detej, rozh-dennyh VICh-inficirovannymi materjami, detej i podrostkov s VICh-infekciej v Orenburgskoj oblas-ti /S. V. Vjal'cin, N. V. Lukerina, I. V. Bulatova // VICh-infekcija i immunosupressii. - 2013. - T. 5. -№3. - S. 78-83.

6 Denisenko V. B. Estestvennoe techenie VICh-infekcii u detej s uchetom puti zarazhenija / V. B. Denisenko, Je. N. Simovav'ja //Detskie in-fekcii. - 2014 - №4. - S. 16-21.

7 Kozyrina N. V. Osobennosti struktur perinatal'nyh poter' sredi detej, rozhdennyh VICh-inficirovannymi zhenshhinami v Rossijskoj Feder-acii v 2016 godu /N. V. Kozyrina, N. N. Ladnaja // Mater. mezhdunar. nauch.-prakt. konf. «Aktual'nye voprosy VICh-infekcii». - SPb, 2018. - S. 212-214.

8 Konnov D. S. Optimizacija shem himi-oprofilaktiki peredachi VICh-infekcii ot materi k rebenku. - M., 2011. - 212 s.

9 Konnov D. S. Ocenka jeffektivnosti i bezopasnosti himioprofilaktiki vertikal'noj peredachi VICh-infekcii s ispol'zovaniem shem monoterapii i vysokoaktivnoj antiretrovirusnoj terapii //Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. -2010. - №3. - S. 46-51.

10 Kisljuk G. I. Mediko-socil'naja harak-teristika i ocenka zdorov'ja detej s perinatal'nym kontaktom po VICh /G. I. Kisljuk, Ju. A. Kovaleva, Ja. V. Evseeva //Mater. mezhdunar. nauch.-prakt. konf. «Aktual'nye voprosy VICh-infekcii». - SPb, 2018. - S. 56-59.

11 Latysheva I. B. VICh-infekcija u detej v Rossijskoj federacii /I. B. Latysheva, E. E. Voro-nin //Mater. mezhdunar. nauch.-prakt. konf. «Aktual'nye voprosy VICh-infekcii». - SPb, 2018. -S. 67-69.

12 Novikova O. N. Faktory riska i osobennosti techenija beremennosti, rodov i sostojanija novorozhdennogo u VICh - inficirovannyh zhenshhin /O. N. Novikova, E. M. Shvec //Mat' i ditja v Kuzbasse. - 2017. - №3 (70). - S. 89-93.

13 Oficial'nyj sajt UNAIDS //http:// aidsinfo.unaids.org/ (data obrashhenija: 22 jan-varja 2019 g.)

14 Petrova A. G. Dinamika klinicheskih pro-javlenij perinatal'noj VICh-infekcii u detej /A. G. Petrova, E. V. Moskaleva, S. V. Smirnova //Dal'novo-stoch. med. zhurn. - 2008. - №3. - S. 56-58.

15 Petrova A. G. Kliniko-immunologiches-kie aspekty perinatal'noj VICh-infekcii u detej -optimizacija diagnostiki, lechenija i reabilitacii. -Krasnojarsk, 2008. - 234 s.

16 Protokol lechenija RCRZ RK «VICh-infekcija u detej».

17 Poznjakov E. A. Perinatal'naja VICh-infekcija: kliniko-patogeneticheskie varianty i oso-bennosti medicinskogo soprovozhdenija. - Samara, 2011. - 312 s.

18 Po materialam VOZ. Deti s VICh/SPI-Dom //Pediatricheskaja farmakologija. - 2013. -T. 10, №6. - S. 22-26.

19 Pustovaja N. A. Klinicheskie osoben-nosti projavlenija VICh/SPID-infekcii u detej // Mater. mezhdunar. nauch.-prakt. konf. «Aktual'nye voprosy VICh-infekcii». - SPb, 2018. - S. 111-113.

20 Rahmanova A. A. Vlijanie puti zara-zhenija VICh na estestvennoe techenie VICh-infekcii v stadii vtorichnyh zabolevanij u detej /A. A. Rahmanova, A. V. Kravcova, V. B. Denisen-ko //Zhurn. fundamental'noj mediciny i biologii. -2014. - №3. - S. 22-25.

21 Respublikanskij centr po profilaktike i bor'be so SPID// http://www.rcaids.kz/ru/ (data obrashhenija: 14.11.2018 g.)

22 Trumova Zh. Z. VICh-infekcija v am-bulatorno-poliklinicheskoj praktike: Ucheb. posobie. - Almaty, 2015. - S. 121-122.

23 Terehina L. A. Beremennost' i perina-tal'nye ishody u VICh-inficirovannyh zhenshhin. -M., 2008. - 312 s.

24 Timchenko V. N. VICh-infekcija u detej i podrostkov Sankt-Peterburga /V. N.Timchen-ko, Ju. A. Arhipova, O. V. Bulina //Detskie in-fekcii. - 2010. - №1. - S. 43-46.

25 Trumova Zh. Z. Perinatal'naja VICh-transmissija i metodologicheskie podhody k dis-panserizacii detej, rozhdennyh ot VICh-infi-cirovannyh zhenshhin. - Almaty, 2010. - 128 s.

26 Tobokalova S. T. Rannjaja diagnostika VICh-associirovannyh zabolevanij u detej /S. T. Tobokalova, B. R. Abdyraeva //Izvestija vuzov. -2011. - №3. - S. 44-47.

27 Tobokalova S. T. Analiz letal'nosti u detej s VICh-infekciej iz nozokomial'nyh ochagov juga respubliki Kyrgyzstan /S. T. Tobokalova, B. R. Abdyraeva //Zdravoohranenie Kyrgyzstana. -2011. - №3. - S. 12-14.

28 Tusupbekova M. M. Osobennosti patomorfologii u detej pri perinatal'noj VICh-infekcii i porazhenija placenty pri VICh/SPIDe u

zhenshhin /M. M. Tusupbekova, S. T. Kizatova // Medicina i jekologija. - 2017. - №4. - S. 46-51.

29 Tusupbekova M. M. Morfologicheskaja harakteristika porazhenij vnutrennih organov pri perinatal'noj VICh-nfekcii /M. M. Tusupbekova, S. T. Kizatova //Medicina i jekologija. - 2017. - №2. - S. 89-92.

30 Fazulzjanova I. M. Sovremennye ten-dencii rasprostranenija VICh-infekcii sredi beremen-nyh zhenshhin i rozhdennyh imi detej /I. M. Fazulzjanova, A. A. Horas'kina //Kazanskij medicin-skij zhurnal. - 2011. - T. 92, №3. - S. 52-56.

31 Shipilova L. M. Osobennosti katamneza detej ot VICh - inficirovannyh materej /L. M. Shipilova, Ju. S. Basharova, O. V. Sushhenko //Mater. mezhdunar. nauch.-prakt. konf. «Aktual'nye voprosy VICh-infekcii». - SPb, 2018. - S. 67-69.

32 Adriana W. Excess respiratory viral infection and low antibody responses among HIVexposed, uninfected infants /W. Adriana, J. S. Real, M. M. Mussi-Pinhata //Wolters Kluwer Health. - 2017. - P. 669-679.

33 Adachi K. Congenital Cytomegalovirus and HIV Perinatal Transmission //The Pediatric Infectious Disease Journal. - 2018. - V 37. - P. 1016-1021.

34 Alana T. B. A meta-analysis assessing all-cause mortality in HIVexposed uninfected compared with HIV-unexposed uninfected infants and children /T. B. Alana, R. Bonawitza, C. J. Gil-la //AIDS. - 2016. - V. 30. - P. 2351-2360.

35 Amy L. S. Pattern of infectious Morbidity in HIV - exposed Uninfected infants and Children / L. S. Amy, T.Goetghebuer, M. F. Cotton //Frontiers in Immunology. - 2016. - V. 7. - A. 164.

36 Amy L. S. Population-level Mortality Associated with HIV Exposure in HIV - uninfected Infants in Botswana and South Africa: A Model -based Evaluation /L. S. Amy, F. J. Leigh, M. P. Kathleen //Journal of Tropical Pediatrics. - 2018. -https://doi.org/10.1093/tropej/fmy064

37 Amy L. S.. A Prospective Cohort Study of Common Childhood Infections in South African HIV-exposed Uninfected and HIV - unexposed Infants /L. S. Amy, M. E. Monika, F. C. Mark //The Pediatric Infectious Disease Journal. - 2017. - V. 36. - P. 38-44.

38 Amy A. S. Severe Infections in HIV -Exposed Uninfected Infants: Clinical Evidence of Immunodeficiency /L. S. Amy, M. F. Cotton, M. M. Esser //Journal of Tropical Pediatrics. - 2010. - V. 56, №2. - P.75-81.

39 Agness F. N. Influence of Maternal Characteristics during Pregnancy on the Infant Early Life Immune Responses in a High HIV Burdened Setting in Harare, Zimbabwe /F. N. Ag-

ness, T. Naicker, B. Stray-Pedersen //African Journal of Reproductive Health September. -2018. - V. 22 (3). - P.43-50.

40 Bahaa A.-R. The Immune System of HIV - Exposed Uninfected Infants /A.-R. Bahaa, T. R. Kollmann, A. Marchant //Frontiers in Immunology. - 2016. - V 7. - A. 383.

41 Barbara L. P. HIV-exposed uninfected infants: elevated cord blood Interleukin 8 (IL 8) is signifcantly associated with maternal HIV infection and systemic IL 8 in a Kenyan cohort /L. P. Barbara, B. Gabriel, S. Park //Clin. Trans. Med. -2018. - V. 7. - P. 26.

42 Brian A. R. Altered innate immune development in HIV - exposed uninfected infants /A. R. Brian, C. M. Adams, A. Leligdowicz // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. - 2014. - V. 66 (3). - P. 245-255.

43 Catherine A. Severe Infections in HIV -Exposed Uninfected Infants Born in a European Country /A. Catherine, H. Edwige, P. Barlow //PLOS ONE D0I:10.1371/journal.pone.0135375 August 18, 2015

44 Chris J. Understanding and Preventing AIDS https://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/828424

45 Clive M. The Immune Response to HIV // Global HIV/AIDS Medicine. - 2008. - V. 4. - P. 39-49.

46 Christiana S. Altered Natural Killer Cell Function in HIV - Exposed Uninfected Infants /S. Christiana, E. Jalbert, V. de Almeida //Frontiers in immunology. - 2017. - V. 8. - P. 1-13.

47 Candice R. Linking Susceptibility to Infectious Diseases to Immune System Abnormalities among HIV-Exposed Uninfected Infants /R. Candice, B. A. Reikie, A. Marchant //Frontiers in immunology. - 2016. - V. 7. - A. 310.