Влияние вальпроатов и синактена-депо на динамику эпилептических приступов и психомоторное развитие у больных синдромом Веста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЛИЯНИЕ ВАЛЬПРОАТОВ И СИНАКТЕНА-ДЕПО НА ДИНАМИКУ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ВЕСТА

В.П.Зыков, С.Т. Бадалова, И.Л.Степанищев

Кафедра неврологии детского возраста, РМАПО Тушинская детская городская больница

Синдром Веста является наиболее частой формой и составляет 40% среди возрастзависимых эпилептических энцефалопатий (18). Он включает в себя: особый тип эпилептических приступов - инфантильные спазмы, отставание в психомоторном развитии и специфический вариант изменений на ЭЭГ -гипсаритмию (4; 15). Дебют заболевания чаще между 4 и 7 месяцами жизни и обычно всегда приходится на первый год жизни. Дебют после 1 года наблюдается в 3% случаев (13), в 5%(6)и в 10% (16). Частота его встречаемости составляет от 2,9 (21) до 4,5 (17) на 100.000. Синдром встречается чаще у мальчиков, чем у девочек. Общий прогноз при синдроме Веста обычно неблагоприятный: летальность составляет 20% (14); переход в синдром Леннокса-Гасто в 30% (8); в другие симптоматические формы эпилепсии - 50% (14). Прогностически благоприятными признаками являются: нормальное

психомоторное развитие к началу приступов, отсутствие неврологических знаков, отсутствие изменений по данным нейровизуализации, быстрое улучшение при терапии и отсутствие рецидивов. (3), а также адекватное и своевременное лечение кортикостероидами на ранних этапах (22).

Инфантильные спазмы обычно резистентны к проводимой антиэпилептической терапии. С тех пор как была определена эффективность применения адренокортикотропного гормона (АКТГ) (19), кортикостероиды остаются препаратами выбора. Ряд авторов (1; 3) полагают, что благоприятное влияние АКТГ на структурно-функциональное состояние головного мозга обусловлено, очевидно, его ускоряющим действием на темпы созревания мозговых структур. Протоколы лечения гормональными препаратами различаются между собой по их дозировкам, продолжительности лечения и комбинации с другими препаратами(5). Тем не менее, многие клиницисты весьма сдержано относятся к лечению гормональной терапией из-за выраженных побочных действий. Полагают, что побочные эффекты при применении депонированных форм АКТГ более выражены (10). Монотерапия в лечении инфантильных спазмов не эффективна, за исключением вигабатрина, эффективного при туберозном склерозе (11). Однако из-за выраженного побочного эффекта вигабатрина в виде сужения полей зрения, в ряде стран данный препарат не зарегистрирован. Пиридоксин и сультиам не эффективны в качестве основной терапии при лечении синдрома Веста. Однако сультиам оказывает положительный эффект на начальном этапе терапии по сравнению с вигабатрином (7).

Исследователи (20) обнаружили эффективность тиреотропного гормона в лечении синдрома Веста, Леннокса-Гасто и ранней инфантильной эпилептической энцефалопатии, которые резистентны к антиэпилептической терапии и АКТГ.

Рядом авторов(22) были отмечены случаи полного прекращения приступов при синдроме Веста после перенесенной вирусной инфекции. Данный феномен исследователи связывают с возможным увеличением уровня антител после инфекции. Согласно данным (9) препараты вальпроевой кислоты при лечении синдрома Веста в ряде случаев могут вызвать развитие энцефалопатии, проявляющейся сомноленцией, снижением двигательной активности. С другой

стороны, авторы (12) полагают, что дети наиболее уязвимы в отношении побочных эффектов антиэпилептических препаратов на психомоторное развитие и поэтому целесообразно назначение вальпроатов.

Целью данного исследования явилось изучение нарушений психомоторного развития с оценкой эффективности вальпроатов и синактена-депо у больных синдромом Веста.

За 2003-2005 год нами было обследовано 24 больных синдромом Веста, в возрасте от 5 месяцев до 1 года. Средний возраст дебюта приступов составил 5,1 ±0,7 мес. Соотношение мальчиков к девочкам составил 17:7. группу сравнения составили 20 здоровых детей в возрасте от 5 мес до 1 года. Оценка психомоторного развития проводилась с использованием шкалы Л.Т. Журбы-Е.М. Мастюковой (1981). Регистрация ЭЭГ и ее анализ был проведен с использованием комплекса «МБН-Нейрокартограф». Электроды накладывались по системе 10-20. Анализ ЭЭГ проводился при монополярной системе отведений. Запись проводилась во время физиологического сна. Для оценки состояния пространственно-временной организации электрической активности головного мозга использовался когерентный анализ ЭЭГ. С помощью данного метода исследовались короткие меж- и средние внутриполушарные связи.

Нарушение психомоторного развития до дебюта приступов было выявлено у 21 больного.

В 23 (96%) случаях синдром Веста носил симптоматический и в 1 (4%) -криптогенный характер.

Распределение больных в зависимости от степени тяжести нарушений психомоторного развития представлены в таблицей

____________Таблица1. Нарушение психомоторного развития (до лечения)

Общее количество Легкая Средняя Тяжелая

24 1(4%) 4(17%) 19(79%)

При оценке показателей психомоторного развития по шкале Л.Т. Журбы -Е.М. Мастюковой основная потеря баллов была по таким показателям как: коммуникабельность, голосовые и сенсомоторные реакции. Нарушение психоречевого развития характеризовалось отсутствием познавательного интереса к окружающему, что проявлялось отсутствием фиксации взора и прослеживания, приближением рук к предметам и их обхватывания, нарушением становления или полным отсутствием голосовых реакций, проявляющееся отсутствием или бедностью интонационной выразительности, однообразием звуковых комплексов, отсутствием дифференцированных реакций и понимания обращенной речи.

Двигательные расстройства были представлены в виде: парапареза у 2 больных, гемипареза или тетрапареза - у 9, гемиплегии или тетраплегии - у 2 больных.

Нарушения со стороны зрения были выявлены у 50% больных, причем в 21% они были представлены в виде поражения постгеникулярных зрительных путей (ППЗП), а в 29% ППЗП сочеталось с атрофией зрительного нерва.

Данные электроэнцефалографического исследования представлены в таблице 2.

Тип гипсаритмии Количество случаев %

Типичная 4 16,7%

Атипичная:

-синхронизированный вариант 1 5%

-супрессивно-взрывнои вариант 3 15%

-асимметричный 5 25%

-зонально-акцентуированная 3 15%

-с региональным акцентом 8 40%

При сравнении показателей когерентности в диапазоне дельта и тета волн у больных синдромом Веста с здоровыми детьми была выявлена статистически

значимая разница показателей в виде снижения их значения у больных по средним внутри- и коротким межполушарным парам. Полученные данные представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Показатели когерентности по внутриполушарным парам

Пары Дельта Тета

Рр1-С3 0,37±0,05*** 0,30±0,04***

Рр2-С4 0,38±0,04** 0,34+0,05*

СЗ-01 0,33±0,05 0,28±0,04

С4-02 0,29±0,05 0,25±0,05

Рр1-Т3 0,20±0,04** 0,17±0,03**

Рр2-Т4 0,19±0,04* 0,17±0,05

ТЗ-01 0,38±0,06 0,32±0,05

Т4-02 0,28±0,06 0,32±0,05

*** р<0,001, ** р<0,01, * р<0,05,

Таблица 4. Показатели когерентности по межполушарным парам

Пары Дельта Тета

Рр1-Рр2 0,53±0,04*** 0,35±0,03***

РЗ-Р4 0,55±0,06* 0,38±0,07*

СЗ-С4 0,52±0,04*** 0,35±0,04***

РЗ-Р4 0,45±0,05* 0,29±0,04**

01-02 0,4010,05 0,30±0,05

ТЗ-Т4 0,23±0,06 0,16±0,05

Комплексная терапия больных включала препараты вальпроевой кислоты (депакин или конвулекс) в средней дозе бОмг/кг/сут. и синактен-депо в средней дозе 0,04мг/кг/сут. На фоне проведенной терапии: приступы купировались - у 13 больных, частота уменьшилась -у 9, без изменений - у 2 больных. По данным ЭЭГ изменения были представлены следующим образом: сохранение локальной активности было у 8, исчезновение гипсаритмии у 12 и без изменений - у 4 больных.

При оценке в динамике показателей психомоторного развития по шкале Журбы Л.Т.-Е.М. Мастюковой больные распределились следующим образом (таблица5.)

Таблица 5. Психомоторное развитие больных после лечения

Общее количество легкая средняя Тяжелая

24 1(4%) 8(36%) 15(60%)

Таблица 6. Показатели когерентности по внутриполушарным парам

после лечения

Пары Дельта Тета

Рр1-С3 0,65±0,05*** 0,61 ±0,05***

Рр2-С4 0,67±0,04*** 0,65±0,05***

СЗ-01 0,42±0,06 0,39±0,07

С4-02 0,43±0,07 0,41 ±0,07

Рр1-Т3 0,52±0,06*** 0,51 ±0,06***

Рр2-Т4 0,47±0,07** 0,47±0,08

ТЗ-01 0,45±0,07 0,44±0,07

Т4-02 0,42±0,08 0,41 ±0,08

Таблица 7. Показатели когерентности по межполушарным парам

после лечения

Пары Дельта Тета

Рр1-Рр2 0,74±0,04** 0,68±0,04***

РЗ-Р4 0,72±0Ю05* 0,62±0,06*

СЗ-С4 0,66±0,04* 0,54±0,05

РЗ-Р4 0,57±0,06 0,46±0,07

01-02 0,50±0,07 0,43±0,08

ТЗ-Т4 0,35±0,08 0,33±0,08

Как видно из таблицы 5. на фоне проведенного лечения отмечалось улучшение в психомоторном развитии, что проявлялось уменьшением количества больных в группе с тяжелой степенью и увеличение в группе со средней степенью тяжести нарушений.

При оценке показателей когерентности по внутри- и межполушарным парам после лечения отмечалось статистически значимое повышение показателей когерентности, что отражено в таблицах 6 и 7.

Катамнез: Трансформация в симптоматическую парциальную эпилепсию наблюдалась у 16 больных, в синдром Леннокса-Гасто у 1 больного, медикаментозная ремиссия у 7 больных.

Таким образом, комплексная терапия вальпроатами и синактеном-депо приводит к прекращению приступов до 30%, препятствуя регрессу психомоторного развития у больных синдромом Веста.

ЛИТЕРАТУРА

1.Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю., и соавт. Комплексная реабилитация детей с медикаментозно-резистентными инвалидизирующими формами эпилепсии II Пособие для врачей. М., 2004, с.48.

2.Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития у детей первого года жизни. М. Медицина, 1981, с. 272.

З.Зенков Л.Р.,. Притыко А.Г,. Харламов Д.А. Синдром инфантильных спазмов: критерии диагностики, классификация, принципы терапии II Неврологический журнал, Т.5, №3., 2000, 28-33 с.

4.Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электроэнцефалографической диагностики. «Альварес Паблишинг» 2004. 439С.

5.Aicardi J. Infantile spasms and related syndromes // Epilepsy in children., 1986, New-York, Raven Press, pp. 17-38.

6.Chevrie J.J. Aicardi J. (1974): Le prognostic psychique des spasms infantiles traits par I’ACTH ou les corticoids. J. Neurol Sci 12: 351-357.

7.Debus O.M., Kurlemann G. Sulthiame in the primary therapy of West syndrome: a randomized dauble-blind placebo-controlled add-on trial on baseline pyridoxine medication II Epilepsia. 2004. Feb; 45(2): 103-8.

8.Dravet C., Lugaresi S., Parraglia P. and Tassinari C.A. Evolution de 39 cou de syndrome de West eu relation avec I’epilepsie ulterieure // Evolution and prognosis of epilepsies, eds.Bologna: AuloGaggi, 1973, pp 119-131.

9.Gobel R., GortzenA., Brauning P. Encephalopathies caused by valproate// Fortschr Neurol Psychiatr. 1999. Jan; 67(1): 7-11.

10.Guerrini R.. Arzimanoglou A.A. Brawer O. Rationale for treating epilepsy in children // Epileptic Disorders; 2002; V.4; Suppl. 2; p.9-21.

11.Hancock E., Osborne J., Milner P. Treatment of infantile spasms II Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3)

12.Hirsch E., Schmitz B., Carreno M. Epilepsy antiepileptic drugs (AEDs) and cognition. Acta Neurol. Scand Suppl. 2003; 180: 23-32.

13.Jeavons P.M., Bower B.D. (1964): Infantile spasms : a review of the literature and study of 112casses. London: Heinemann Medical.

14.Lasy and Peury. Infantile spasms and related syndromes // Epilepsy in children. New York. Raven Press. 1976., pp.17-38

15.Les Syndromes Epileptiques de I’Enfant et de I’Adolescent // Edit e par Joseph Roger, Michelle Bureau, Charlotte Dravet, Pierre Genton, Carlo Alberto Tassinari and Peter Wolf. 3 edition. John Libbey 2002., pp. 47-64.

16.Lombroso C.T. (1983): A prospective study of infantile spasms: clinical and Therapeutic correlations. Epilepsia 24: 135-158.

17.Luthvigsson P., Olafsson E., Sigurthardottir S., Hauser W.A. (1994): Epidemiologic features of infantile spasms in Iceland. Epilepsia 35: 802-805.

18.Palm L., Blennow G., Brun A. Infantile spasms and neuronal heterotopias. A report of six cases// Acta Peadiatr. Scand. - 1986. -Vol.75. - P. 855-859.

19.Sorel and Pusoncy-Bauley. A propos de 21 cos d’hypsarythmie de Gibbs. Son traitement spectaculaire par I’ACRH. Acta Neurol. Belg. 58; 130-141.

20.Takeuchi Y., Takano Т. et al. Thyrotropin-relasing hormone: role in the treatment of West syndrome and related epileptic encephalopathies // Brain Dev. 2001. Nov: 23(7): 662-7.

21.Trevathan E., Murphy C.C., Yeargin-Allsopp M. (1999): The descriptive epidemiology of infantile spasms among Atlanta children. Epilepsia 40: 748-751.

22.Yamamoto H., Yamano T. et al. Spontaneous improvement of intractable epileptic seizures following acute viral infections // Brain Dev. 2004. Sep.; 26(6): 377-9.

ОРГАНИЗАЦИЯ КАБИНЕТА ЭПИЛЕПТОЛОГА В ОКРУЖНОМ НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

О.Л. Бадалян

Кафедра неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Окружное неврологическое отделение ЗАО г. Москвы

Не вызывает сомнений тот факт, что основное лечение больные эпилепсией получают в амбулаторных условиях. Необходимость службы диспансерного наблюдения очевидна, и в масштабах города определяет потребность в противоэпилептических препаратах и необходимых социальных мероприятиях. Традиционно диспансерное наблюдение больных эпилепсией осуществляется двумя различными организациями. Большая часть больных наблюдается неврологами поликлиник, наблюдение больных эпилепсией в ПНД связано с автоматическим возникновением некоторых неоправданных социальнотрудовых ограничений и недооценкой органических изменений в головном мозге, лежащих в основе заболевания. На самом деле, необходим комплексный подход к лечению больных эпилепсией.

Более двух лет назад в Москве были образованы окружные неврологические отделения, которые имеют в своем составе кабинеты эпилептолога. Необходимость создания подобной структуры была очевидна и вытекала из медико-социальной значимости проблемы эпилепсии и ее высокой распространенности.

В целом, в последние годы, с внедрением в практику современных противоэпилептических препаратов, достигнут существенный прогресс в лечении эпилепсии. 70-75% больных на адекватной терапии могут быть свободны от приступов. Однако, оценка продимой противоэпилептической терапии в различных учреждениях России показывает превалирование политерапии устаревшими препаратами (ГехтА.Б., 2001, Петрухин А.С. ссоавт., 2000).

Общие положения о кабинете эпилептолога:

1. Кабинет является структурным подразделением окружного неврологического отделения.

2. Режим работы кабинета устанавливается приказом главного врача ЛПУ.

3. Руководство кабинетом осуществляет специалист по эпилептологии окружного неврологического отделения.

4. В кабинете ведутся утвержденные формы учетно-отчетной документации.

5. Финансирование кабинета осуществляется за счет средств фонда ОМС.

Порядок направления пациентов в кабинет эпилептолога:

1. В кабинет направляются больные эпилепсией, больные с впервые выявленными приступами, больные с пароксизмами, подозрительными на эпилептические.

2. Направление пациентов в кабинет осуществляется неврологами и другими специалистами ЛПУ округа

3. Пациент устно и письменно информируется о режиме работы кабинета лечащим врачом ЛПУ, которое направляет пациента.

В задачи кабинета входят: