CC BY
60
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2020*66(1)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
30.03.2020 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-1-6
Вяльшина А.А.
ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ ОБРАЗОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт аграрных проблем Российской академии наук, г. Саратов, Российская Федерация
Резюме
Актуальность.Численность сельского населения России на 1 января 2019 года составляла 37,3 млн.человек, это около 25,4% всего населения страны. Сельские жители имеют более низкий уровень образования по сравнению с горожанами, проживают на территориях с неразвитым рынком труда и отсутствием альтернативных возможностей занятости, следствием чего становится более низкий уровень и качество их жизни. Многочисленные исследования фиксируют негативную динамику изменения состояния здоровья сельских жителей за последние годы, что обуславливает рост внимания к проблемам охраны и улучшения состояния здоровья сельского населения.
Цель. Анализ зависимости состояния здоровья сельских жителей и различных аспектов самосохранительного поведения от уровня образования.
Материалы и методы. Информационную базу исследования составляют результаты Выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения, проведенного Росстатом в 2017. Анализ многомерных распределений ответов респондентов проводился с использованием пакета статистической обработки данных SPSS 17.0.
Результаты. Влияние уровня образования на состояние здоровья сельских жителей состоит, во-первых, в возможностях обеспечения ресурсов для построения, сохранения и развития здоровья, а также в потенциале его подержания; во-вторых, в освоении моделей самосохранительного поведения, различающихся на основе субъективной системы жизненных ценностей, месте здоровья в ней и готовности прилагать усилия для его поддержания; в-третьих, в различиях в уровне знаний и медицинской грамотности, определяющих возможности действовать в соответствии с этими знаниями для сохранения своего здоровья и здоровья членов семьи.
Заключение. Полученные результаты позволяют лучше понять предпосылки возникновения факторов риска более слабого здоровья сельских жителей, а также свидетельствуют о наличии потенциала повышения медицинской грамотности и стимулирования позитивных моделей самосохранительного поведения современных жителей села.
Ключевые слова: сельское население; уровень образования; самосохрани-тельное поведение; приверженность лечению.
Контактная информация: Вяльшина Анна Александровна, e-mail: [email protected];
Финансирование. Исследование осуществлялось при поддержке РФФИ в рамках проекта «Моделирование факторов ожидаемой продолжительности жизни сельского населения России: оценка межрегиональных различий» (проект № 19-010-00229).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Вяльшина А.А. Влияние уровня образования на состояние здоровья сельского населения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(1):6. URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1133/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-50212020-66-1-6
Vyalshina A.A.
IMPACT OF EDUCATION ON HEALTH STATUS OF RURAL
POPULATION
Institute of Agrarian Problems of the Russian Academy of Sciences, Saratov, Russia
Abstract
Significance. As of January 1, 2019, the rural population of Russia amounted to 37.3 million people, accounting for about 25.4% of the total population. Rural dwellers have a lower level of education compared to urban population, reside in areas with undeveloped labor market and insufficient alternative employment opportunities resulting in a lower level and quality of life. Numerous studies have been reporting a negative dynamic in health changes among rural dwellers in recent years, substantializing a higher focus on health protection and improvement in rural population.
Purpose. To analyze relationship between health of rural population and various aspects of self-preservation behavior and level of education.
Materials and methods. Results of the Sample observation of quality and accessibility of services in education, healthcare, social security and employment conducted by the Federal State Statistic Service (Rosstat) in 2017 served information basis for the study. Analysis of multidimensional distributions of the respondents' answers was carried out using SPSS 17.0 statistical processing package.
Results. Level of education influences health status of rural population as follows: firstly, in terms of possibility of resources for developing, maintaining and improving health, as well as potential for health maintenance; secondly, in terms of developing self-preservation behaviors that differ depending on the subjective system of life values and the place that health takes in this system, and willingness to make efforts to maintain health; thirdly, in terms of differences in knowledge and medical
literacy that determine the ability to act in accordance with this knowledge to maintain their own health and health of the family members.
Conclusion. The results obtained allow for a better understanding of the prerequisites for the development of risk factors for poorer health among rural population, as well as indicate the potential for improving medical literacy and stimulating positive models of self-preservation behavior of the contemporary rural dwellers.
Keywords: rural population; level of education; self-preservation behavior; adherence to treatment.
Corresponding author: Anna A. Vyalshina, e-mail: [email protected] Information about author:
Vyalshina A.A., http://orcid.org/0000-0001-6723-5961
Acknowledgments. The study was supported by the Russian Federal Property Fund within the framework of the project "Modeling the factors of life expectancy of the rural population of Russia: assessment of inter-regional differences" (project No. 19010-00229).
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest For citation. Vyalshina A.A. Impact of education on health status of rural population. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2020; 66(1):6. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1133/30/ lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-1-6. (In Rus).
Введение
Состояние здоровья определяется влиянием различных социальных факторов, напрямую не относящихся к здравоохранению. Различия в уровнях заболеваемости, смертности, факторах риска обусловлены основными детерминантами здоровья - уровнем доходов и образования [1,2], а также зависят от характеристик физической и социальной среды проживания людей и обуславливающей их социально-экономической политики. Эти факторы в совокупности с
рисковым поведением и недостатками в организации работы и размещении учреждений здравоохранения считаются основными предикторами неблагоприятного воздействия на здоровье населения. Численность сельского населения России на 1 января 2019 года составляла 37,3 млн.человек, это около 25,4% всего населения страны. При этом, согласно Всероссийской переписи населения 2010 года, около 45,2% сельского населения проживают в населенных пунктах с численностью жителей до 1 000 человек. Согласно данным Росстата за 2005 -2017 гг. произошло сокращение общей численности медицинских учреждений на селе на 86,5% (см. табл. 1), в значительной степени из-за изменения ведомственной или административной принадлежности. Обеспеченность койками и средним медицинским персоналом на 10 000 человек сельского населения снизилась, в то время как обеспеченность врачами - увеличилась.
Таблица 1
Показатели деятельности учреждений здравоохранения в сельской
местности
2005 2009 2013 2017
Число медицинских учреждений (больничных учреждений + амбулаторий) 8249 2843 2085 1109
В них коек 438226 387287 294057 147926
Обеспеченность койками на 10 000 чел. сельского населения 49,6 40,9 34,7 39,2
Обеспеченность врачами на 10 000 чел. сельского населения 11,9 12,4 13,9 14,8
Обеспеченность средним мед. персоналом на 10 000 чел. сельского населения 57,6 54,9 55,9 53,4
Источник: Сельское здравоохранение России в 2013 году (Доступно онлайн:
https://mednet.ru/images/stories/files/statistika/zabolevaemost vsego naseleniya/ 2010^е!о 2014.pdf); Сельское здравоохранение России в 2017 году (Доступно онлайн:
https://miac58.ru/content/sbornik-osnovnyh-pokazateley-deyatelnosti-uchrezhdeniy-zdravoohraneniya-po-rf-za-2017-god).
При этом многие исследователи фиксируют негативную динамику изменения состояния здоровья сельских жителей за последние годы, что обуславливает рост внимания к проблемам охраны и улучшения состояния здоровья сельского населения [3,4,5]. Важнейшей задачей для нашей страны сегодня является улучшение состояния здоровья сельского населения путем повышения доступности медицинской помощи на селе, упрочения приоритета здоровья в системе социальных ценностей общества, усиления профилактической направленности здравоохранения [6,7].
Образование является основным средством обеспечения финансовой безопасности, стабильной занятости и социального успеха. Однако сегодня остается неравный доступ молодежи к образованию, дифференцированный в зависимости от регионов проживания, семьи происхождения и финансовых возможностей. Сокращение производства, рост глобализации, последствия финансово-экономического кризиса трансформировали социальную структуру населения, в то время как растущая отдача от образования усиливает экономический разрыв между работающими и безработными лицами. Согласно данным Всероссийской переписи населения 2010 года среди сельских жителей намного ниже доля лиц с высшим образованием по сравнению с городом (13,7% и 33,0% соответственно) и средним профессиональным (26,3% и 32,9% соответственно). При этом на селе около 51,9% жителей не имеют профессионального образования, а только среднее общее или основное общее (в городе 29,4%). Узость сфер приложения труда, сезонность многих видов деятельности, отсутствие многообразия свободных рабочих мест для лиц с разным уровнем образования, квалификации и трудовыми предпочтениями на селе объясняют более низкий уровень и качество жизни современных сельчан. Кроме того, уровень образования наряду с другими факторами влияет на формирование негативного самосохранительного поведения, в том числе повышая риски преждевременной смертности сельского населения [8].
Материал и методы
Информационную базу исследования составляют результаты Выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения, проведенного Росстатом в 2017. В соответствии с целями исследования была сформирована выборка респондентов, проживающих в селах с численностью населения до 1 000 человек. Объем подвыборки составил 11 063 сельских жителя. Среди них 4 932 мужчины (44,6%) и 6 131 женщина (55,4%). В составе опрошенных 1 982 человека в возрасте 16-30 лет (17,9%), 2 735 человек 31 - 45 лет (24,7%), 3 810 лиц в возрасте 46-60 лет (34,4%), 2 271 сельских жителей 61-80 лет, остальные 265 человек старше 81 года (2,4%). Около 13,0% опрошенных имеют высшее образование, 45,2% - среднее профессиональное, еще 24,4% - среднее общее и 17,5% основное общее образование и ниже.
Целью исследования является анализ зависимости состояния здоровья сельских жителей и различных аспектов самосохранительного поведения от уровня образования. Для ее реализации были решены следующие задачи: 1) проведена оценка состояния здоровья опрошенных сельских жителей в зависимости от их уровня образования (субъективная оценка состояния здоровья; наличие хронических заболеваний; нахождение на диспансерном учете в поликлинике; наличие инвалидности); 2) осуществлена оценка отношения сельских жителей к своему здоровью в разрезе отдельных аспектов самосохранительного поведения и влияние на него уровня образования (выполнение рекомендаций врача, знакомство с перечнем бесплатных медицинских услуг, использование права выбора участкового врача, мнение об отсутствии профилактических рекомендаций от врача); 3) выявлены особенности обращаемости сельских жителей за медицинской помощью в зависимости от уровня образования (обращение за первичной врачебной помощью, за консультациями врачей - специалистов и проведением медицинских исследований).
Анализ многомерных распределений ответов респондентов проводился с использованием пакета статистической обработки данныхSPSS 17.0.
Результаты
В научной литературе существует три основные теоретические концепции, объясняющие связь между образованием и здоровьем. Значительная часть исследований следует постулатам фундаментальной теории причин (the fundamental cause theory), которая утверждает, что социальные факторы (в том числе образование) являются основной причиной здоровья и/или болезней из-за возможности определять доступ к множеству материальных и нематериальных ресурсов, таких как доходы, благоприятные регионы проживания, здоровый образ жизни. Каждый из этих ресурсов обуславливает, защищает или гарантирует здоровье. Многообразие жизненных траекторий означает, что даже если одни механизмы изменяются или становятся менее важными, другие механизмы продолжают направлять социальные недостатки и/или преимущества в различия в здоровье. Теория человеческого капитала (the human capital theory) объясняет влияние уровня образования через инвестиции, повышающие эффективность жизнедеятельности через рост производительности. Образование улучшает навыки, знания, способности к рассуждению, жизнестойкость и широкий спектр других способностей, которые могут быть использованы для улучшения здоровья. Третий подход - теория сигналов (the signaling or credentialing perspective) -используется для объяснений наблюдаемых различий в состоянии здоровья индивидов. Данный подход рассматривает полученные индивидом достижения (дипломы, навыки, компетенции) в качестве мощных сигналов об имеющихся способностях и подчеркивает экономическую и социальную отдачу от их наличия. Все эти теории постулируют наличие причинно-следственной связи между образованием и здоровьем и выявляют механизмы их возникновения.
Наиболее выдающиеся посреднические механизмы, обуславливающие влияние уровня образования на здоровье индивида, можно сгруппировать в
четыре категории: 1) экономические; 2) медико-поведенческие; 3) социально-психологические; 4) доступ к медицинскому обслуживанию. Образование обуславливает более высокие шансы удачного трудоустройства, способствует более высокому уровню денежных доходов, что позволяет домохозяйству (индивиду) аккумулировать благосостояние, которое можно использовать для поддержания и/или улучшения здоровья. Самосохранительное поведение является важным предиктором здоровья, объясняя значительную часть влияния уровня образования на здоровье: менее образованные люди чаще курят, имеют несбалансированное (нездоровое) питание, склонны к гиподинамии [9, с. 45]. Социально-психологические механизмы включают успешные социально-брачные отношения и различные источники социальной поддержки, помогающие справится со стрессами и ежедневными трудностями. Доступность качественной медицинской помощи играет важную роль в поддержании здоровья, но в объяснении влияния уровня образования на здоровья задействована слабо.
Значительная часть влияния образования на здоровье связано с получением экономических (доходы) и социальных (доступ к социальным сетям поддержки) ресурсов. Индивиды с более высоким уровнем образования меньше подвержены безработице и экономическим трудностям, имеют расширенный доступ к важным материальным, финансовым и социальным ресурсам. Социально-экономический статус домохозяйства, в котором проживает индивид, имеет существенное значение для здоровья и профилактики заболеваний, так как позволяет снизить риски возникновения болезней и минимизировать их последствия. Экономическая уязвимость влияет на здоровье посредством каскадного воздействия на способность приобретать ресурсы, значимые для здоровья: качественное питание, комфортное жилье, транспорт, медицинское страхование и услуги здравоохранения, время и ресурсы для регулярных занятий спортом. Лица с более низким уровнем образования сильнее подвержены безработице или неформальной занятости, подразумевающей отсутствие или неполную систему социальных гарантий (выплаты в фонды медицинского и социаль-
ного страхования). Именно поэтому расходы на здоровье и ведение здорового образа жизни создают барьеры для лиц с низким уровнем образования, что снижает их шансы на получения профилактической помощи или помощи в лечении.
Кроме того, образование способствует улучшению когнитивных способностей, скорости реакции и возможностей решения проблем. Стимулирование этих навыков может влиять на состояние здоровья косвенно через освоение соответствующих моделей поведения. Такие навыки как повышение когнитивных способностей и грамотности в отношении здоровья способствуют «....улучшению способности понимать и выполнять сложные схемы лечения и повышению самоконтроля при заболевании. Высокий уровень образования способен помочь навигации в системе здравоохранения, для выбора стиля и образа жизни, а также поведения относительно собственного здоровья» [10, с. 20]. Уровень образования в совокупности с мягкими и твердыми навыками могут способствовать достижению положительных результатов в медицинском обслуживании. Пациенты извлекают выгоду из своих способностей идентифицировать свои потребности в сфере здравоохранения, ознакомлении и следовании инструкциям, защите своих прав и прав членов своих семей, а также эффективно взаимодействовать с поставщиками медицинских услуг. Исследования медицинской грамотности и результатов для здоровья показывают, что лица с низким уровнем медицинской грамотности имеют худшие знания и понимание, связанные со здоровьем; реже демонстрируют эффективное следование предложенному курсу лечения (принятие лекарств, способность интерпретировать инструкцию для лекарств; сообщения о здоровье). Они имеют больше случаев госпитализации и оказания неотложной медицинской помощи; у них ниже показатели осуществления профилактических мероприятий. У лиц пожилого возраста с низкой медицинской грамотностью хуже состояние здоровья и выше уровни смертности [11]. Лица с более высоким уровнем грамотности могут легче принимать и осуществлять инновационные методы лечения, способны действовать на основе
знаний о здоровье. Кроме того, уровень образования влияет на общение пациента с врачом, напрямую зависящие от коммуникативных способностей и стиля общения пациентов, обусловленных не в последнюю очередь уровнем образования и личностными качествами. Образованность способствует более активному общению и внимательности, выражаемой в задавании вопросов [12].
Самооценка состояния здоровья различается в зависимости от уровня образования. Среди лиц, имеющих более высокий уровень образования, выше доля тех, кто оценивает свое здоровье как хорошее и удовлетворительное, в то время как среди лиц, имеющих более низкое образование - как плохое (см. Рис. 1). Среди сельских жителей, имеющих высшее образование, около 40,4% указали на хорошее состояние здоровья, в то время среди лиц с основным общим образованием - только 33,7%. При этом среди последних почти в четыре раза выше доля тех, кто указал на плохое состояние здоровья (11,2% среди тех, кто имеет основное общее образование по сравнению с 3,0% среди имеющих высшее образование). Сельские жители с высшим образованием реже имеют хронические заболевания (34,7% по сравнению с 39,8% среди имеющих основное общее образование) и состоят на диспансерном учете (14,1% и 19,2% соответственно). Лица с основным общим образованием чаще имеют два и более хронических заболевания (15,5% по сравнению с 11,4% среди имеющих высшее образование).
Рис. 1. Самооценка собственного здоровья сельских жителей в заивисимо-
сти от уровня образования.
Сельчане с основным общим образованием чаще лиц с высшим образованием имеют в анамнезе диагноз «инфаркт» и «инсульт» (5,3% и 2,3% соответственно), а также имеют инвалидность (10,3% и 4,8% соответственно). Среди лиц, имеющих основное общее образование, инвалидами 1 группы являются 1,1% опрошенных сельских жителей, еще 5,6% являются инвалидами 2 группы и 2,9% - инвалидами 3 группы. В составе сельских жителей со средним общим образованием удельный вес инвалидов 1, 2 и 3 группы составляет соответственно 0,8%, 3,9% и 3,2%. Опрошенные респонденты, имеющие более высокий уровень образования, реже имеют инвалидность. Среди основных видов ограничения жизнедеятельности у лиц, имеющих высшее и среднее профессиональное образование, выявлена ходьба (24,1% и 25,5% соответственно), а среди имеющих основное общее образование - когнитивные способности (18,8%).
В научной литературе под самосохранительным поведением понимается «система действий и установок личности, направленных на сохранение здоровья и продление жизни» [13, с. 24]. В частности, специалисты в области демо-
графии рассматривают самосохранительное поведение как систему действий и отношений, направленных на сохранение и поддержание здоровья в течение жизни, основывающихся на установке продления ее срока [14]. Исходя из этого, следует, что индивидуальные стратегии самосохранительного поведения направлены на ведение здорового образа жизни и непосредственно связаны с медицинской активностью индивида. В процессе формирования самосохрани-тельного поведения индивид вырабатывает для себя определенную модель поведения (положительную или негативную) в отношении собственного здоровья. Подчеркнем, что самосохранительное поведение как вид социального действия направлено на поддержание стабильного состояния здоровья посредством регулярного посещения медицинских учреждений. В медицинской литературе факт заинтересованности пациента в лечении обозначается с помощью понятия «приверженность к лечению». Под данным термином следует понимать, во-первых, степень соответствия поведения пациента рекомендациям, полученным от врача [15]. Во-вторых, это последовательное выполнение пациентом врачебных указаний, которые предполагают регулярное посещение медицинского учреждения, прием назначенных лекарственных средств и, как итог, изменение образа жизни. В настоящее время неудовлетворительная приверженность является еще одним доказанным фактором риска при любых заболеваниях, который снижает эффективность и повышает затраты на лечение, увеличивает риск развития различных осложнений, ухудшает прогноз заболевания и жизни [16].
Уровень медицинской грамотности характеризуется наличием определенных знаний о своих правах и возможностях в сфере получения медицинских услуг, информированностью о социальных гарантиях в сфере медицины и использование этих знаний и возможностей в своей жизни. Узость используемого инструментария в исследовании уровня медицинской грамотности респондентов позволяет выявить информированность опрошенных о перечне меди-
цинских услуг, которые должны им предоставляться бесплатно по полису обязательного медицинского страхования, а также возможность использования своего права выбора участкового врача (врача терапевта). Полученные данные свидетельствуют о невысоком уровне информированности сельских жителей о своих правах и возможностях и высокой зависимости их от уровня образования. Так, уровень информированности о перечне медицинских услуг, которые должны предоставляться бесплатно, увеличивается по мере роста уровня образования: если среди лиц с основным общим образованием в полной мере знакомы с этим перечнем 23,0%, то среди сельских жителей, имеющих высшее образование, - уже 37,2%. Среди сельчан с основным общим образованием максимальная доля тех, кто вообще не знает о таком перечне (35,6% по сравнению с 20,2% среди лиц с высшим образованием).
Правом выбора участкового врача (врача терапевта) воспользовались около четверти опрошенных сельских жителей, несколько чаще на это указали респонденты с высшим (26,3%) и средним профессиональным образованием (28,8%). Среди лиц, имеющих основное общее образование, удельный вес использовавших право выбора участкового врача составил около 20,2%. Среди основных причин неиспользования этого права преобладает отсутствие возможности осуществить этот выбор (на это указали около 60,4% опрошенных со средним общим образованием и 66,2% с высшим образованием). Данный факт обусловлен особенностями пространственной организации медицинской помощи на селе и недостатком альтернативных вариантов в пределах пешеходной доступности для сельских жителей. Второй по значимости причиной является отсутствие информированности о наличии такой возможности, причем удельный вес тех, кто не знал о такой возможности, увеличивается по мере снижения уровня образования (среди лиц, имеющих высшее образование - 19,5%, среди тех, у кого основное общее образование - 26,8%). Таким образом, информиро-
ванность о своих правах и возможностях в сфере медицинского обслуживания находится в прямой зависимости от уровня образования индивида.
Предрасположенность к лечению во многом обусловлена имеющимся уровнем образования. Степень следования предписаниям врачей и их регулярное выполнение у лиц, имеющих высшее образования, намного выше, чем у сельчан, имеющих низкий уровень образования. Среди первых 77,1% регулярно самостоятельно проходит назначенные врачом процедуры и 80,2% регулярно проходят назначенные медицинские процедуры, обращаются к профильным врачам - специалистам. Среди лиц с основным общим образованием в два раза выше доля тех, кто никогда не соблюдает рекомендации врача по сравнению с респондентами с высшим образованием (8,2% и 4,1% соответственно). При этом высокообразованные сельские жители чаще, чем низко образованные, указывают, что регулярно проходят диспансеризацию и/или профилактические медосмотры (73,8% и 63,6%). Всегда соблюдают рекомендации врача о правильном образе жизни 49,9% лиц с высшим и 44,8% со средним общим образованием.
Около 30,0% опрошенных сельских жителей указали, что регулярно получают от врачей информацию о побочных эффектах от применения тех или иных лекарств, диагностических и лечебных процедур. Однако, среди лиц с высшим уровнем образования около 48,9% указывают на ее неполноту (выбор ответа «получаю, но не в полной мере»), то есть не удовлетворены ее полнотой и своевременностью, в то время как среди тех, кто имеет основное общее образование, каждый третий (33,0%) указал на полное ее отсутствие (среди лиц с высшим образованием на это указали только 21,9%) (см. Рис.2). Важным фактором повышения приверженности лечению является действия врачей, учитывая, что в сельской местности нехватка квалифицированных специалистов, эта проблема стоит на селе особо остро [17].
Рис. 2. Приверженность лечению опрошенных сельских жителей в зависимости от уровня образования
За последние 12 месяцев, предшествующие опросу, в поликлиники по месту жительства в среднем обращались около половины опрошенных сельских жителей, несколько реже лица со средним общим образованием (44,0%). Полученные результаты свидетельствуют, что вид посещаемого медучреждения зависит от уровня образования. Так, сельские жители с высшим образованием гораздо чаще посещают поликлиники, в то время как лица с основным общим образованием - фельдшерско-акушерские пункты (см. Рис. 3). Абсолютное большинство опрошенных указали, что посещают медучреждения, к которым прикреплены по месту жительства, однако среди лиц с высшим образованием выше доля тех, кто регулярно посещает другие организации (диспансеры, ведомственные поликлиники, диагностические или консультационные центры, частные клиники) (13,4% по сравнению с 8,1% среди тех, кто имеет основное общее образование).
Рис. 3. Виды медучреждений, в котороые обращались за последние 12 месяцев опрошенные сельские жители в зависимости от уровня образования
Важно отметить, что мнение об удобстве графика работы врачей и служб посещаемой медорганизации у сельских жителей с разным уровнем образования различаются, что, вероятно, обусловлено различиями в предпочтениях относительно получаемой медицинской помощи. Уровень удовлетворенности удобством работы медучреждения растет по мере снижения уровня образования респондентов. Так, среди лиц с основным общим образованием около 72,6% указали на удобство графика приема врачей и различных служб медучреждения, среди лиц со средним профессиональным образованием - 66,9%, в то время как среди тех, кто имеет высшее образование - только 57,4%. Каждому третьему сельскому жителю с высшим образованием, обратившемуся в медучреждение, график работы врачей удобен лишь частично (36,6%), а 6,0% не удобен вовсе. Приоритетными причинами неудобства для сельчан с высшим образованием являются проблема нехватки времени и связанные с ней трудности согласования времени приема врачей с оплачиваемой занятостью. Дело в том, что в сельской местности уровень образования в значительной степени детерминирует трудовую занятость населения. Так, если среди лиц с основным общим образованием работают 23,4%, то среди тех, кто имеет высшее образование - 75,6%. Поэтому
для высоко образованных сельских жителей главные причины неудобства работы поликлиники сводятся к невозможности попасть на прием (записаться на прием) в рабочее время (с 8.00 до 18.00 час.) (31,1%), и отсутствие обслуживания пациентов после 18:00 (9,6%). Для сельчан со средним профессиональным и средним общим образованием более значимым является отсутствие приема у врачей после 15:00 (40,2% и 40,4% соответственно). Около 24,0% лиц с основным общим образованием объясняют неудобство графика работы поликлиники отсутствием приема в выходные дни.
Отдельным аспектом исследования является проблема нехватки специалистов узкого профиля в сельских поликлиниках. Причем удельный вес респондентов, указавших на этот недостаток работы поликлиники, увеличивается по мере роста уровня образования пациентов. Если среди пациентов с основным общим образованием на нехватку специалистов указали 38,7% опрошенных, среди лиц со средним профессиональным - 43,4%, то среди тех, кто имеет высшее образование - уже 47,5%. Рейтинг узко профильных специалистов, на нехватку которых указали опрошенные сельские жители, выглядит следующим образом: 1) кардиолог (10,2%); 2) невролог (8,0%); 3) эндокринолог (7,4%); 4) офтальмолог (5,1%); 5) ревматолог (4,9%); 6) отоларинголог (4,5%); 7) стоматолог (3,9%); 8) гинеколог (3,8%); 9) уролог (3,5%); 10) хирург (2,5%); 11) онколог (2,0%).
За последний год за консультацией врача - специалиста чаще обращались сельские жители, имеющие высшее образование (76,5%). По мере снижения уровня образования удельный вес сельчан, обращавшихся к узко профильным специалистам, снижается, достигая минимума среди лиц с основным общим образованием (60,6%), что свидетельствует не о лучшем здоровье, а. скорее, о меньшем внимании к состоянию своего здоровья и соответствующей модели самосохранительного поведения. Важно отметить, что только четверть из обратившихся посетили врача - специалиста в своем населенном пункте (по месту жительства), большинство же вынуждены были отправиться в медучреждение
другого населенного пункта региона (например, в ЦРБ, находящуюся в райцентре). При этом, лица с высшим образованием гораздо чаще обращаются за консультацией врача - специалиста в областной центр (23,8% по сравнению с 15,5% среди лиц, имеющих основное общее образование). Большинство из них обращаются в учреждения государственной (муниципальной) формы собственности (от 93,5% среди имеющих среднее профессиональное образования до 96,6% тех, у кого основное общее образование), однако среди высоко образованных сельчан выше доля тех, кто посещает частные клиники (20,9%). Кроме того, среди них выше удельный вес тех, кто получает медицинскую помощь (консультации врачей - специалистов) на платной основе (26,7%). Среди лиц со средним профессиональным образованием платные консультации получали 19,5%, среди тех, кто имеет среднее общее образование - 16,0%, среди имеющих основное общее образование - только 10,7%. Среди главных причин платного обращении - отсутствие специалистов в государственных (муниципальных, ведомственных) медицинских организациях, расположенных поблизости. На это указывают 31,7% лиц с высшим образованием, 24,9% со средним профессиональным и 37,0% с основным общим образованием. Сельские жители с невысоким уровнем образования чаще указывают на отсутствие возможности попасть в государственную (муниципальную) медицинскую организацию из-за нехватки времени, больших очередей, необходимости предварительной записи (25,0% среди лиц со средним общим и 24,1% с основным общим образованием). При этом сельчане, имеющие высшее образование, гораздо чаще свое обращение за консультацией объясняют тем, что консультации (медицинские обследования) в платных медицинских организациях, по их мнению, более качественные и надежные (25,0% по сравнению с 11,1% среди лиц с основным общим образованием).
О необходимости проведения медицинских исследований заявили менее половины обращавшихся за медицинской помощью сельских жителей. Чаще остальных обращались сельчане с высшим (47,7%) и средним профессиональ-
ным образованием (45,7%), а реже остальных - со средним общим (37,9%). Большинство сельских жителей обращались за проведением медицинских исследований в государственные (муниципальные) медучреждения, хотя среди лиц, имеющих высшее образование, высок удельный вес тех, кто посещал частные медучреждения (15,6% по сравнению с 6,0% среди имеющих основное общее образование). Также среди них максимальная доля тех, кто проводил медицинские исследования на платной основе (22,4%). По мере снижения уровня образования уменьшается и доля тех, кто оплачивал медицинские исследования из собственных средств. Причинами платного обращения лица с основным общим образованием чаще остальных называют соответствующую рекомендацию (направление) врача государственной (муниципальной, ведомственной) медицинской организации (36,2%) (куда направили, туда и пошел), среди тех, кто имеет более высокий уровень образования их доля снижается. На отсутствие возможности попасть в государственную (муниципальную) медицинскую организацию из-за нехватки времени, больших очередей, необходимости предварительной записи чаще остальных указывают сельские жители с более высоким уровнем образования (27,2% с высшим и 27,3% со средним профессиональным образованием). Отсутствие возможности проведения назначенных медицинских исследований в государственных (муниципальных, ведомственных) медицинских организациях, расположенных поблизости, стало причиной платного обращения для 27,2% лиц с высшим, 23,5% со средним профессиональным и 23,2% основным общим образованием. Для сельчан с высшим образованием главным мотивом обращения в платные клиники состоит в уверенности, что платные медицинские исследования являются более качественными и надежными (18,4% по сравнению с 13,0% среди лиц с основным общим образованием).
Однако не все нуждающиеся в проведении медицинских исследований сельские жители смогли их провести. Лица с низким уровнем образования чаще указывали на то, что не смогли пройти или отложили на неопределенный срок прохождение необходимых медицинских исследований. Так, если среди сель-
ских жителей с высшим и средним профессиональным образованием на это указали 36,4% и 40,0% соответственно, то среди тех, кто имеет среднее общее и основное общее - уже 44,5% и 41,8%. Наибольшие трудности возникли с проведением магнитно-резонансной и/или компьютерной томографии (МРТ, КТ), ультразвуковыми (УЗИ) и лабораторными исследованиями. Важно отметить, что по мере снижения уровня образования сельские жители чаще указывают на то, что не сделали конкретные назначенные врачом медицинские исследований по каким-либо причинам (см. рис. 4). Факт непроведения необходимых медицинских исследований, назначенных или рекомендованных врачом с целью диагностики заболевания или уточнения диагноза, является одной из характеристик попустительского отношения к своему здоровью, обуславливая определенную модель самосохранительного поведения. Так, за последние 12 месяцев среди сельчан, имеющих основное общее образование, около 14,7% не смогли пройти или отложили на неопределенное время прохождение УЗИ, 16,7% - МРТ или КТ, 6,1% - ЭКГ. Они меньше остальных сталкивались с проблемами при прохождении лабораторных и рентгеновских исследований.
Рис. 4. Виды медицинских исследований, которые не удалось сделать сельским жителям при наличии потребности, в зависимости от уровня образования
Полученные результаты позволяют сделать вывод о зависимости причин непрохождения необходимых медицинских исследований от уровня образования респондентов. Со снижением уровня образования растет удельный вес тех, кто не провел нужные исследования по причине отдаленности медучреждения, в котором можно их пройти (см. Табл. 2).
Таблица 2
Мнение о причинах, по которым сельские жители не сделали назначенные медицинские исследования, в зависимости от уровня образования
По какой причине не смогли сделать или отложили на неопределенный срок прохождение необходимых медицинских исследований? Высшее Среднее профессиональное Среднее общее Основное общее и ниже
Предложено (возможно) только платное исследование, на которое нет средств 13,7 16,7 8,9 14,7
Отдаленность медицинских организаций, где можно пройти исследование 33,0 33,7 40,3 46,0
Не имел информации о том, где возможно пройти это обследование 0,0 0,7 0,5 0,7
Длительность ожидания очереди, неудобный график работы 18,3 17,7 19,4 22,0
Нехватка времени 27,5 19,8 17,4 11,3
Не смог (или отложил на неопределенное время) по другим причинам 15,6 20,5 20,9 15,3
*Суммы по строкам не равны 100%, т.к. респонденты могли выбрать
несколько вариантов ответа.
Такая же зависимость отмечена по причине длительности ожидания очереди и/или неудобного графика работы. Данные факты свидетельствуют о «нежелании» прикладывать дополнительные усилия для осуществления необходимых исследований сельских жителей с низким уровнем образования, что позволяет говорить о соответствующей модели поведения. Приоритетной причиной
откладывания прохождения медицинских исследований для сельских жителей с высшим образованием является нехватка времени.
Обсуждение
Влияние уровня образования на состояние здоровья сельских жителей заключается, во-первых, в возможности обеспечения ресурсов для построения, сохранения и развития здоровья, а также в потенциале его подержания; во-вторых, в освоении моделей самосохранительного поведения, различающихся на основе субъективной системы жизненных ценностей, месте здоровья в ней и готовности прилагать усилия для его поддержания; в-третьих, в различиях в уровне знаний и медицинской грамотности, определяющих возможности действовать в соответствии с этими знаниями для сохранения своего здоровья и здоровья членов семьи. Полученные результаты позволяют лучше понять предпосылки возникновения факторов риска более слабого здоровья сельских жителей, а также свидетельствуют о наличии потенциала повышения медицинской грамотности и стимулирования позитивных моделей самосохранительного поведения. Именно в этом направлении необходимо разрабатывать целенаправленные программы по расширению и внедрению информационно-профилактических мероприятий, являющиеся резервом повышения качества здоровья сельского населения России.
Выводы
1. Сельские жители, имеющие высшее и среднее профессиональное образование, имеют больше ресурсов, среди них выше доля работающих и имеющих средний уровень доходов. Они чаще оценивают состояние своего здоровья как хорошее, имеют меньше хронических заболеваний, реже состоят на диспансерном учете и имеют инвалидность. Они чаще обращаются за медицинской помощью в поликлиники и другие медучреждения, в том числе за платными медицинскими услугами. Главной причиной неудобства графика работы поликлиники считают нехватку времени для посещения врача. Основной причиной полу-
чения платных услуг считают нехватку специалистов в своем медучреждении и более высокое качество медицинских услуг в частных клиниках. В своих моделях самосохранительного поведения ориентируются на превентивные меры (получение профилактических рекомендаций, прохождение диспансеризации), а также демонстрируют готовность прикладывать усилия для получения качественной медицинской помощи (обращение в профильные медучреждения в другие населенные пункты региона, в том числе за платными услугами).
2. Сельчане, имеющие среднее общее и основное общее образование, характеризуются невысоким уровнем обладания ресурсов, способных обеспечить качественное полноценное питание, высокий уровень коммунальной и бытовой инфраструктуры, рациональный режим труда и отдыха. Они реже обращаются за медицинской помощью, чаще всего в ФАПы, главной причиной недовольства работой медучреждений считают отдаленность их места нахождения и длительность ожидания в очередях. Эти сельские жители придерживаются модели самосохранительного поведения, связанной с ограниченными ресурсами поддержания здоровья, склонны не прикладывать дополнительные усилия для профилактики заболеваний, зачастую не выполняют предложенных врачом предписаний (в частности, откладывают на неопределенный срок проведение назначенных врачом медицинских исследований).
Библиография
1. Link B.G., Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. Journal of Health and Social Behavior 1995; 36:80-94.
2. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. WHO: Geneva, Switzerland; 2008.
3. Евсюков А.А., Шарафутдинова Н.Х., Калининская А.А. Медико-демографические показатели здоровья сельского населения в Республике Башкортостан. Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана»; 2010. 250 с.
4. Арасланова С.А. Медико-социальные аспекты социально значимых заболеваний в сельской местности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва. 2006. 24 с.
5. Максимова Т.М., Пушкина М.П. Особенности состояния здоровья жителей разных типов поселений. Проблемы социальной гигиены и история медицины 2011; (1): 3-7.
6. Стародубов В.И., Калининская А.А., Дзугаев К.Г., Стрючков В.В. Проблемы здравоохранения села. Москва. 2012. 208 с.
7. Калининская А.А., Губанова Е.М., Матвеев Э.Н., Шляфер С.И., Зайцев Р.М., Сорокин И.Г., Гречко А.В. Организация выездной медицинской помощи сельскому населению. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2002; (4): 29-32.
8. Blinova T., Bylina S., Rusanovskiy V. Rural Mortality from External Causes in Russian Regions. Region al development & globalization: Best practices. 54th European Congress of Region Science Association International. 26-29 August 2014. St. Peterburg. 2014. Russia.
9. Блинова, Т.В., Былина С.Г. Социальные детерминанты сокращения смертности сельского населения: типологический анализ. Социология. 2012;(4): 34-49.
10.Cutler D., Lleras-Muney A. Understanding differences in health behaviors by education. Journal of Health Economics 2010; 29(1):1-28.
11.Berkman N.D., Sheridan S.L., Donahue K.E., Halpern D.J., Crotty K. Low health literacy and health outcomes: An updated systematic review. Annals of Internal Medicine 2011;155(2):97-107.
12.Willems S., De Maesschalck S., Deveugele M., Derese A., De Maeseneer J. Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication: Does it make a difference? Patient Education and Counseling 2005; 56:139-146.
13.Журавлева И.В. Отношение к здоровью индивида и общества. Москва: Наука; 2006. 238 с.
14.Кузеванова А. Л., Лещенко Л. А. Самосохранительное поведение как фактор сохранения и продления жизненной активности индивидов: социологический аспект. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Общественные науки 2016; 39 (3): 154-161.DOI: 10.21685/2072-3016-2016-3-15
15.Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю. Приверженность лечению: современный взгляд на знакомую проблему. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017; 16(1): 91-95. http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2017-1-91-95
16.Chowdhury R, Khan H, Heydon E, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a metaanalysis of prevalence and clinical consequences. EurHeartJ 2013; 34: 2940-2948.
17.Блинова Т.В., Былина С.Г. Смертность населения трудоспособного возраста: оценка межрегиональных различий. Человек и труд2012; (7): 15-18.
References
1. Link B.G., Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. Journal of Health and Social Behavior 1995; 36:80-94.
2. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. WHO: Geneva, Switzerland; 2008.
3. Evsyukov A.A., Sharafutdinova N.Kh., Kalininskaya A.A. Mediko-demograficheskie pokazateli zdorov'ya sel'skogo naseleniya v Respublike Bashkortostan [Health and demographic indicators of rural population health in the Republic of Bashkortostan]. Ufa: Izdatel'stvo «Zdravookhranenie Bashkortostana»; 2010. 250 p.(In Russian).
4. Araslanova S.A. Mediko-sotsial'nye aspekty sotsial'no znachimykh zabolevaniy v sel'skoy mestnosti [Health and social aspects of socially significant diseases in rural areas]. Cand. Med. Sci [thesis]. Moscow. 2006. 24 p. (In Russian).
5. Maksimova T.M., Pushkina M.P. Osobennosti sostoyaniya zdorov'ya zhiteley raznykh tipov poseleniy [Features of health status in the residents of the various types of settlement]. Problemy sotsial'noy gigieny i istoriya meditsiny 2011; (1): 3-7. (In Russian).
6. Starodubov V.I., Kalininskaya A.A., Dzugaev K.G., Stryuchkov V.V. Problemy zdravookhraneniya sela [Problems of rural healthcare]. Moscow. 2012. 208 p. (In Russian).
7. Kalininskaya A.A., Gubanova E.M., Matveev E.N., Shlyafer S.I., Zaytsev R.M., Sorokin I.G. Organizatsiya vyezdnoy meditsinskoy pomoshchi sel'skomu naseleniyu [Organization of field medical aid to the rural population]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2002; (4): 29-32. (In Russian).
8. Blinova T., Bylina S., Rusanovskiy V. Rural Mortality from External Causes in Russian Regions. Region al development & globalization: Best practices. 54th European Congress of Region Science Association International. 26-29 August 2014. St.Peterburg. 2014. Russia.
9. Blinova T.V., Bylina S.G. Sotsial'nye determinanty sokrashcheniya smertnosti sel'skogo naseleniya: tipologicheskiy analiz [Social determinants of mortality reduction in the rural population. Typological analysis]. Sotsiologiya 2012;(4): 34-49. (In Russian).
10.Cutler D., Lleras-Muney A. Understanding differences in health behaviors by education. Journal of Health Economics 2010; 29(1):1-28.
11.Berkman N.D., Sheridan S.L., Donahue K.E., Halpern D.J., Crotty K. Low health literacy and health outcomes: An updated systematic review. Annals of Internal Medicine 2011;155(2):97-107.
12.Willems S., De Maesschalck S., Deveugele M., Derese A., De Maeseneer J. Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication: Does it make a difference? Patient Education and Counseling 2005; 56:139-146.
13.Zhuravleva I.V. Otnoshenie k zdorov'yu individa i obshchestva [Attitude to health of the individual and society]. Moscow: Nauka; 2006. 238p. (In Russian).
14.Kuzevanova A. L., Leshchenko L. A. Samosokhranitel'noe povedenie kak faktor sokhraneniya i prodleniya zhiznennoy aktivnosti individov: sotsiologicheskiy aspect [Self-saving behavior as a factor to save and prolong vital activity of individuals. Sociological aspect]. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Obshchestvennye nauki 2016; 39 (3): 154-161.DOI: 10.21685/2072-3016-2016-3-15 (In Russian).
15.Lukina Yu.V., Kutishenko N.P., Martsevich S.Yu. Priverzhennost' lecheniyu: sovremennyy vzglyad na znakomuyu problemu [Adherence to treatment. Current look at the familiar problem]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2017; 16(1): 91-95.http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2017-1-91-95 (In Russian).
16.Chowdhury R, Khan H, Heydon E, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. EurHeart J 2013; 34: 2940-2948.
17.Blinova T.V., Bylina S.G. Smertnost' naseleniya trudosposobnogo vozrasta: otsenka mezhregional'nykh razlichiy [Mortality of the working-age population. Assessment of interregional differences]. Chelovek i trud 2012; (7): 15-18. (In Russian).
Дата поступления: 20.11.2019.
