CC BY
30ВЛИЯНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА ЛЕГКИХ НА ТЕЧЕНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИЯ
Можинская Юлия Владимировна
студент,
Ростовский государственный медицинский университет
Белик Светлана Николаевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей гигиены, Ростовский государственный медицинский университет Подгорный Игорь Владимирович ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2, Ростовский государственный медицинский университет
THE INFLUENCE OF TUBERCULOSIS LESIONS OF THE LUNGS ON THE COURSE OF PREGNANCY
Mozhinskaya Yu.V. student, Rostov State Medical University
Belik S.N. candidate of medical sciences, associate professor of the department of general hygiene, Rostov State Medical University
Podgorny I.V. assistant of the department of obstetrics and gynecology №2, Rostov State Medical University
АННОТАЦИЯ
В статье представлены современные данные о влиянии туберкулезного процесса легких на течение беременности. Выявлены наиболее распространённые формы туберкулеза легких (инфильтративная, диссеминированная и очаговая). Рассмотрены осложнения в разные триместры беременности. Так в первом триместре беременность чаще осложняется ранним токсикозом и у более половины женщин имеет место угроза прерывания беременности. Во втором триместре отмечается высокая частота возникновения гестоза у беременных с туберкулезом, при этом распространенность данного осложнения с увеличением срока беременности нарастает, и к третьему триместру достигает 96%, также отмечаются анемия, плацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование плода. В виду имеющихся осложнений во время гестации у женщин, страдающих туберкулезным поражением легких, отмечаются аномалии родовой деятельности, среди которых главенствующее положение занимают стремительные роды. Что касается послеродового периода, то чаще всего он протекает без осложнений.
ABSTRACT
The article presents the modern data on the influence of tuberculosis lesions of the lungs on the course of pregnancy. It was discovered the most common forms of pulmonary tuberculosis (infiltrative, disseminated and focal). It was discussed the complications in different trimesters of pregnancy. So the first trimester of pregnancy often complicated by early toxicosis, and more than half of women have a threatened miscarriage. In the second trimester there is a high incidence of preeclampsia in pregnant women with tuberculosis, meanwhile prevalence of this complication increases with gestational age, and by the third trimester reaches to 96%, also there were marked anemia, placental insufficiency and intrauterine infection of the fetus. In view of the existing complications during gestation in women suffering from tuberculous lesions of the lungs, there were marked anomalies of labor activity, among which the dominant position take rapid childbirth. The postpartum period usually proceeds without complications.
Ключевые слова:туберкулез, беременность, осложнения, туберкулезное поражение легких, особенности течения беременности.
Keywords: tuberculosis, pregnancy, complications, tuberculosis lesions of the lungs, features of gestation.
В настоящее время в связи с сохраняющейся напряжен- является благоприятным фактором, способствующим в ностью эпидемиологической обстановки по туберкулезу, некоторых случаях даже излечению от туберкулёза лёгких. проблема беременности на фоне этого заболевания не Связывают это с тем, что гормональный фон у беременной утратила актуальности и занимает одно из ведущих мест имеет анаболическую направленность, а высокое стояние во фтизиатрии, акушерстве и педиатрии [7]. Беременные диафрагмы в определенной степени имитирует лечебное женщины с туберкулезным процессом легких относятся действие пневмоперитонеума [2].
к группе высокого риска перинатальной и материнской Известны различные физиологические процессы, про-смертности [9], поэтому сочетание туберкулеза с бере- текающие во время беременности, которые могут способ-менностью и материнством ставит перед врачами ряд ствовать прогрессированию специфического процесса. проблем [8]. С одной стороны, это влияние беременности, Одним из таких процессов является иммунологическая родов, послеродового периода на развитие и течение спец- перестройка в организме женщины, обеспечивающая оп-ифического процесса, с другой - влияние туберкулёза на тимальные условия для нормального развития плода. У течение беременности и родов, здоровье новорожденного беременных изменяется состояние клеточного иммуни-и родильницы [19]. При этом имеется полярность мне- тета, имеющего существенное значение при туберкулезе, ний по данному вопросу. Одни исследователи отмечают что проявляется снижением функциональной активности отсутствие какого-либо влияния гестации на состояние Т-лимфоцитов, их способности трансформироваться в специфического процесса, напротив, работы других авто- бласты, а также сопровождается иммунными реакция-ров показали отрицательное взаимовлияние туберкулеза ми с признаками аутоиммунного процесса, угнетением и беременности [3]. Также есть мнение, что беременность фагоцитарной функции зрелых нейтрофилов, уменьше-
нием количества клеток, способных к фагоцитированию и дисбалансом в гуморальном звене иммунитета [18,2022]. Формируется приобретенное иммунодефицитное состояние по клеточному типу, которое подтверждается снижением иммунорегуляторного индекса - на 62,6%, нейтрофильного индекса на 55,7%, неспецифической резистентности на 83,8%, что приводит к нарушению саморегуляции в иммунной системе [15].
Одной из причин прогрессирования специфического поражения легких является уменьшение кальция в крови женщин, который активно расходуется для построения костной ткани плода, что может в свою очередь привести к экзацербации старых петрифицированных очагов, их размягчению и освобождению микобактерий [1,4,5].
В настоящее время, особенностью проявлений туберкулезного процесса у большей части беременных женщин является стертая клиническая картина со слабовы-раженными симптомами бронхолегочного поражения и отсутствием практически у всех пациенток признаков интоксикационного синдрома [12,14]. Наиболее часто у беременных женщин встречается инфильтративная форма туберкулеза (47,2% - 76%), причем чаще в фазе распада и обсеменения (65,4%), и намного реже в фазе рассасывания и уплотнения (7,7%). Второй клинической формой туберкулезного поражения легких по частоте распространенности является диссеминированная, которая диагностируется в 12,6% - 37,5% случаев. Также одной из наиболее часто выявляемых форм специфического процесса отмечают очаговый туберкулез легких (9,4% - 33,3%). При этом активное бактериовыделение имеет место в среднем у более половины беременных (46,9% - 83%) [9,12,16,20].
У женщин с туберкулезом имеется высокая вероятность развития осложнений во всех триместрах беременности, в родах и послеродовом периоде.
В первом триместре у 27,1% - 29,1% пациенток, страдающих туберкулезом легких, беременность осложняется ранним токсикозом, у 3,4% - 9,9% наблюдается анемия и у 57,6% - 78,2% имеет место угроза прерывания беременности [10,11,13,17,20].
Во втором триместре отмечается высокая частота возникновения гестоза у беременных с туберкулезом, при этом распространенность этого осложнения с увеличением срока беременности нарастает, и к третьему триместру достигает 96%, из которых на легкую степень тяжести приходится 59,3%, а на среднюю - 40,7%. Так же, как и в первом триместре, наблюдается анемия (5,1% - 18,7%) и угроза прерывания беременности (30% - 54,3%). Новыми осложнениями, которые появляются во втором триместре, являются плацентарная недостаточность (5,5% - 18,6%) и внутриутробное инфицирование плода (7,7% - 10,2%) [10,11,13,20].
К третьему триместру процент вышеперечисленных осложнений увеличивается и составляет: 8,5% - 16,8% - анемия; 11% - 20,3% - плацентарная недостаточность; 7,7% - 18,6% - внутриутробное инфицирование плода. В 22,1% случаев присоединяется преэклампсия и у 10,5% -11,8% беременных имеет место угроза преждевременных родов [16,17,21]. Также в третьем триместре по данным допплерометрического исследования, нарушение маточ-
но-плацентарного кровотока 1А степени отмечается у 35% беременных со специфическим процессом органов дыхания, 1Б степени - у 25% и II степени - у 10%. При ультразвуковом исследовании выявляются следующие отклонения со стороны плода: задержка внутриутробного развития I степени - 12,1 % и II степени - 2%, и со стороны плаценты: преждевременное старение - 47,3% утолщение плаценты - 46,8%, разнородная эхогенность паренхимы -38,8%, расширение межворсинчатых пространств - 35,8%, расширение субхориального пространства - 26,6%, кисты плаценты- 3,9 %, причем в 72,2% случаев имеется сочетание двух или нескольких вариантов изменения эхографи-ческой структуры плаценты [20].
В виду имеющихся осложнений у 15% - 19,4% беременных, страдающих туберкулезным поражением легких, отмечаются преждевременные роды и у 63,6% - 85,5% -срочные [17,20,23]. Причиной возникновения преждевременных и срочных родов является тканевая гипоксия, возникающая как следствие легочно-сердечной недостаточности, имеющейся практически у всех больных туберкулезом легких, при этом туберкулезная интоксикация еще больше усиливает гипоксемию и гипоксию, тем самым утяжеляя характер течения специфического процесса [7,14].
Среди аномалий родовой деятельности у данной категории беременных главенствующее положение занимают стремительные роды - 25% - 29,1%, причиной которых, с одной стороны, является повышенный уровень кортико-стероидов у больных туберкулезом, а с другой, влияние токсических продуктов жизнедеятельности микобактерий на нервную систему, приводящее к повышенной выработки эндогенного окситоцина. Напротив, слабость родовой деятельности присутствует лишь у 10,5% - 13% [17,20].
Что касается послеродового периода, то чаще всего он протекает без осложнений (77% - 89,5%). Но в некоторых случаях могут встречаться субъинволюция матки 12,1% -13,9%), гематометра (7,7% - 12,5%), лохиометра (5,5%) и, как следствие, позднее послеродовое кровотечение (5,5 %), гипогалактия (10,9 %) и послеродовый эндометрит (2,7% -3,3%) [4,10,11,17,23].
Туберкулезный процесс у матери оказывает в определенной степени негативное влияние и на состояние новорожденного. Так, осложнения в неонатальном периоде у детей, рожденных от матерей, больных туберкулезом легких наблюдаются в 3,7 раза чаще, чем у детей от здоровых матерей, причем почти с одинаковой частотой, как при активном, так и при неактивном специфическом процессе [20]. 18% - 19,4% детей рождаются недоношенными [9,20]. При анализе заболеваемости новорожденных от матерей с туберкулезом органов дыхания — практически у каждого ребенка имелись осложнения в раннем неонатальном периоде. Чаще всего у таких детей наблюдают перинатальную энцефалопатию 1-2 степени гипоксического генеза (70,2% - 93%) и задержку развития (25,8% -50,7%) [11,20].
Таким образом, изучение особенностей влияния туберкулезного процесса легких на течение беременности имеет огромное значение для профилактики осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде в целях сохранения здоровья матери и ребенка.
Список литературы:
1. Актуальные вопросы туберкулеза: учеб. пособие / под ред. В.Г. Кононенко. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2006. - 90 с.
2. Гавриленко Н.Г. Динамика инвалидности больных туберкулезом в Москве (1997-2001 гг.) / Н.Г. Гавриленко, И.М. Сон, Е.П. Волошина // Пробл. туберкулеза. - 2004. -№ 4. - С. 16-19.
3. Калуженина А.А. Реабилитация больных туберкулезом легких в Волгоградской области при первичном выходе на инвалидность: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.16 / Калуженина Анна Андреевна. - М., 2010. - 24 с.
4. Каюкова С.И. Особенности течения родов и послеродового периода у больных туберкулезом легких / С.И. Каюкова, В.А. Стаханов, О.В. Макаров // Туберкулез сегодня: Матер. VII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 236.
5. Клинические лекции по фтизиатрии: Лекционный курс. Ч. II / под ред. Т.П. Маслаускене. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2006. - 109 с.
6. Ковганко П.А. К проблеме туберкулеза и материнства / П.А. Ковганко //Пробл. туб. и болезней легких. - 2003. -№ 4. - С. 46-48.
7. Ковганко П.А. Течение беременности и родов у женщин с туберкулезом органов дыхания / П.А. Ковганко, С.В. Евстигнеев, В.А. Петрухин // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. - Т. 5, № 2. - С. 24-26.
8. Корецкая Н.М. Возрастно-половые особенности впервые выявленного туберкулеза легких в Красноярском крае / Н.М. Корецкая // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 7. - С. 7-11.
9. Маисеенко Д.А. Активный туберкулез легких и беременность: клинический случай прерывания по медицинским показаниям / Д.А. Маисеенко, А.Т. Егорова // Русский медицинский журнал. - 2013. - Т. 21, № 14. - С. 766-767.
10. Мордык А.В. Материнство после перенесенного туберкулеза / А.В. Мордык, Е.Н. Кравченко, Г.А. Мубаряко-ва, Л.В. Пузырева // Мать и дитя в Кузбассе. - 2014. - № 2. - С. 90-93.
11. Мордык А.В. Особенности родов и раннего послеродового периода у женщин с клинически излеченным туберкулезом / А.В. Мордык, Г.А. Валеева, Л.В. Пузырева // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 1. - С. 11.
12. Мордык А.В. Особенности течения туберкулеза на фоне беременности / А.В. Мордык, Е.Н. Кравченко, Г.А. Валеева, Л.В. Пузырева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - Т.2, №144. - С. 87-91.
13. Мордык А.В. Сравнительный анализ особенностей течения беременности у здоровых и больных туберкулезом легких женщин / А.В. Мордык, Е.Н. Кравченко, Г.А.
Валеева, Л.В. Пузырева // Сибирский медицинский журнал. - 2014. - Т. 125, № 2. - С. 26-31.
14. Омарова Х.М. Родовспоможение при туберкулезе легких у женщин: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.16 / Омарова Халимат Магомедовна. - Махачкала, 2000. -26с.
15. Полевая С.П. Влияние туберкулезной интоксикации на репродуктивную функцию женщин разных возрастных категорий / С.П. Полевая // Репродукция. - 2006. - № 2. -С. 13-15.
16. Полстяной А.М. Особенности параметров гемодинамики, газообмена и гемостаза в процессе интенсивного лечения беременных с тяжелыми формами туберкулеза / А.М. Полстяной, В.Б. Цхай, Г.В. Грицан, А.И. Грицан, Г.Н. Полстяная // Медицина и образование в Сибири. - 2014. -№ 6. - С. 50.
17. Стаханов В.А. Комплексный метод обследования и ведения больных туберкулезом органов дыхания во время беременности, родов и в послеро-довом периоде / В.А. Стаханов, О.В. Макаров, С.И. Каюкова // Пробл. туб. и болезней легких. - 2004. - № 11. - С. 51-57.
18. Трунов А.Н. Некоторые особенности иммунного реагирования при туберкулезе легких у беременных / А.Н. Трунов, А.В. Якимова, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, Н.И. Анисимова, В.А. Шкурупий, Л.А. Трунова // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, № 2. - С. 110-112.
19.Туберкулез у детей и подростков /под ред. В.А. Аксеновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 272 с.
20. Якимова А.В. Беременность и роды у больных туберкулезом органов дыхания женщин: особенности развития и исход / А.В. Якимова, В.А. Шкурупий // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. ЬУШ., № 4. - С. 70-78.
21. Якимова А.В. Некоторые особенности иммунного реагирования при туберкулезе легких у беременных / А.В. Якимова, А.Н. Трунов, А.П. Шваюк // Аллергол. и имму-нол. - 2007. - Т. 8, № 2. - С. 110--112.
22. Якимова А.В. Особенности иммунно-воспалитель-ных процессов и перинатальные исходы при туберкулезе легких у беременных / А.В. Якимова, А.Н. Трунов, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, В.А. Шкурупий // Хирургия. Морфология. Лимфология. - 2006. - Т. 3, № 6. - С. 7-10.
23. Яковлева А.А. Анализ течения и исходов туберкулеза и беременности при их сочетании у пациенток репродуктивного возраста / А.А. Яковлева, А.В. Мордык, Н.В. Жукова, В.В. Антропова, В.В. Леонтьев, И.И. Николаева // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. - Т.1, № 73. - С. 67-70.
