CC BY
15
ВЛИЯНИЕ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫМИ ВИЛАМИ РАСТВОРОВ НА ФУНКЦИЮ ПОЧЕК У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Г. Б. Мороз1, Е. В. Фомнмский', А. II. Шилова1, В. А. Шмырев', Д. Г. Шохин2, В. В. Ломипоротоп1
IMPACT ОГ TARGETED THERAPY WITH VARIOUS TYPES ОГ SOLUTIONS Oh RENAL FUNCTIONS IN THE PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY
G. B. Moroz1, E. V. Fominskiy1, A. N. Shilova'. V. A. Shmyrev', D. G. Shakhin3, V. V. Loniivorotov1
'ФГБУ « Новосибирский Ш111 патологии кровообращения им. акад. Е II. Мешаткипа» МЗ РФ. г Новосибирск
2ФГБУ «Саикт-Петербургский многопрофильный центр» МЗ РФ. г Санкт-Петербург
'Е N. Meshalkin Research Institute of Blood Circulation Palhologv. Novosibirsk, RF 2St. Petersburg Mutli-Purpose Center, St. Petersburg, RF
H статье рассмотрено влияние целенаправленной терапии коллоидными н крнсталлонднымнн ннфузнон-нымн растворами на функцию почек н на баланс жидкости во время операции и в раннем послеоперационном иернодсу пациентов, которым и ы пол не но аортокоропарное шуптнропаннс в условиях искусственного кровообращения. 11е выявлено различии п частоте острого почечного повреждения поЛК1 и потребности в заместительной почечной терапии 11а одном на этапов нсслеловання зафиксированы более низкие показатели нснтрофнльного желатнназа-ассоцппропаиного пшокаиша мочи в группе крнстаплоидоп. Отсутствие достоверных различий d клиническом течении послеоперационного периода делает применение сбалансированного крнсталлондпого раствора предпочтительнее, чем коллоидных растворов.
Ключевые слова: ппфуэпонная терапия, целенаправленная терапия, острое повреждение ночек, ПЖАЛ, баланс жидкости, кардиохирургия.
The article descril>es the impact of i he targeted therapy with colloid and crystalloid infusion solutions on renal function and llnid balance during the surgery and early post-surgery period in the patients who underwent aortocoronary bypass under cardio-pulmonarv bypass. No differences have been found in the frequency of acute renal lesion as per ЛК1 and the need in the substitution renal therapy. During one stage of the study the lower rates of urine neutrophil gelalinase-associated lipocalin have been observed in the group of crystalloids. The lack of confident differences in the clinical courseof the post-suigery period makes the use of the balanced crystalloid solution more preferable compared to colloid solutions.
Key zfords: infusion therapy, targeted therapy, acute renal lesion, NGAL, fluid balance, cardiac surgery.
Современное искусственное кровообращение (ПК) позволяет успешно проводить разнообразные вмешательства на сердце практически любой сложности, однако имеет ряд недостатков, связанных с патофизиологией данного процесса 16. Основным недостатком ИК является развитие синдрома системной воспалительной реакции и синдрома капиллярной утечки. что способно приводить к дыхательной недостаточности, почечной дисфункции, нарушениям системы гемостаза, неврологического дефицита различной степени |6. 8| На развитие данных явлений влияет много факторов, одним из которых является применение растворов тех или иных видов во время операции и в раннем послеопе-
рационном периоде. Ныбор ннфузнонного раствора для обеспечения операционного и раннего послеоперационного периодов является предметом дискуссии [3, |0|. Большой пласт работ, посвященных эффективности и безопасности коллоидов н крн-стачлондов. отозван в связи с нарушением научной этики, поэтому клинические исследования, затрагивающие эту тематику. весьма актуальны |3. |0|.
Острое почечное повреждение является одним из наиболее серьезных осложнений операций в условиях ПК. Повреждение почек у кардиохнрур-гнческнх пациентов связано с удлинением сроков госпитализации, а также увеличением уровня летальности и снижением выживаемости даже после
полного восстановления ренальной функции [7. 9, 16].
Поданным последних исследований. применение крнсталлондных растворов у пациентов е сепсисом и септическим шоком позволяет снизить летальпоеть, частоту остром почечной недостаточности н потребность и проведении заместительном почечной терапии (.41ГГ) по сравнению с коллоидными растворами |20|. Учитывая наш мне синдрома системной воспалительной реакции как при сепсисе, так н при 11К по время кардиохнрургпчеекпх операции, целью данного нсследоиапия является нроперка гипотезы, что целенаправленная терапия с применением сбалансированного кристаллонд-пого раствора позволит поддержииать целевые показатели гемодинамики наравне с коллоидами и не будет приводить к повреждению ночек.
Материал п методы
В периоде января 2013 г по нюнь 201 ^ г проведено нроснектпвпое. рапдомнанроваппое, простое, слепое клиническое исследование. Получено одобрение локального этическою комитета па проведение лап ион научной работы. Форма информированного согласия подписана всеми участниками исследования. Критерии включения пациенты с ишсмпческой болезнью сердца (ИБС ), которым была показана реваскулярнзацпя миокарда и условиях ПК.
Критериями исключения являлись: экстренное хирургическое вмешательство, возраст пациента старше 75 лет. фракция выброса левого желудочка менее 40%. перенесенный инфаркт миокарда данностью менее 6 мес., скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мни. индекс массы тела пациента менее 20 или более 35 кг м2.
В исследовании принял участие 91 пациент с ИБС. Всем больным проведена операция аорто-коронарного шунтирования вусловпях ПК. И день оперативного вмешательства пациенты рандомн-знрованы при помощи метода запечатанных конвертов на три группы: группа Ster - ннфузион-ная терапия с использованием сбалансированного солевого раствора (Стерофупднп изотопический. В|Вганп. Германия): группа Се! - ннфузпонная терапия с применением 4% раствора сукцнннлнро-ванного желатина (Гелофузии, В|Вгапп, Германия): группаТе1г - нн<|)узнонная терапия с использованием 6% раствора гпдрокспэтилпровапного крахмала 130/0,42 в сбалансированном солевом растворе (Тетраснан, В|Вгаип. крмаиия). В данном исследовании представленные растворы применяли для обеспечения целевых показателен гемодинамики и для заполнения прайма аппарата ПК. 1 [елевым показателем, на который ориентирована инфузнонная терапия, являлся индекс глобального конечного диастол и чсс кого объема, который
выявляли при помощи метода траиснульмоиаль-ной термоднлюцпи. Он определялся как среднее значение, полученное при троекратном болюсном введении охлажденного раствора 0.9% NaCl Раствор термоннднкатора вводили в правое предсердие через проксимальный порт нейтрального венозного катетера, находящегося но внутренней яремной иене. Значения 680-850 мл/м2 являлись целевыми. Пнфузнонную терапию для обеспечения физиологической потребности в жидкости, возмещения потерь воды н электролитов, связанных с предшествующим ограничением приема жидкости и пиши, перспирацией, испарением, а также диурезом, во всех группах проводили с использованием сбалансированного солевого раствора (Стерофуидин изотопический). Для этих целом раствор вводили во время оперативного вмешательства со скоростью 3-4 мл кг1 ч в послеоперационном периоде до окончания 1-х сут со скоростью 2 мл кг1 ч Пациенты получали стандартное анестезиологическое обеспечен не согласно протоколу клиники.
Гмдробаланс к окончанию операции рассчитывали как разницу между объемом введенных пифузиониых сред и диурезом с учетом баланса ПК и ультрафнльтрацнп. к окончанию 1-ю послеоперационного дня как разницу между объемом введенных пифузпониых сред и диурезом, а также кровонотсрей.
Для оценки кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена, определения Svt), и лактата использовали газоанализатор Rapidlal) 865 < Bayer Corporation, Великобритания).
Количественное определение мочевого нентро-фнлыюго желатнназа-ассоцинрованного ли покали па (мИЖДЛ) использовали для выявления повреждения почечных канальцев нрн помощи метода хемнлюминесцентного нммупоаиалнза (ARCHITHCT. Abboti Laboratories, Ирландия). Уровень мПЖЛЛ определяли на следующих этапах исследования: I исходно (после индукции анестезин): II - 2 ч после ПК, III -1ч после ПК. IV - 1-е сут после операции.
Для оценки характера распределения в совокупности но выборочным данным использовали тест Колмогорова - Смирнова. Сравнительный анализ количественных признаков нрн их правильном распределении выполняли при помощи ANOVA. При неправильном распределении использовали тест Краскела - Уоллиса. Последующие межгрупповые сравнения проводили с помощью критерия Тьюки - Крамера. Для сравнения качественных признаков использовали х -тост млн тест Фишера Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Пулевую гипотезу (отсутствие различии) отвергали, если вероятность (р) не превышата ошибку первого рода. Для статистического анализа использован!
программу McdCalc Slatislical Software v12.1 A (Med Calc Software. Mariakerkc, Бельгия).
Результаты
I [срвичные данные всех пациентов, включенных в исследование (Sler- 31 пациент: Gel - 29 пациентов; Tel г - 31 пациент), использованы в статистическом анализе. Демографические и основные клинические характеристики представлены в габл. 1 Среди них не обнаружено каких-либо межгрупповых отличий.
Среди показателей интраонерацпонпого периода статистически значимые различия выявлены во времени ПК, времени окклюзии аорты и количестве шунтов. Время ПК в группе Tel г (65 ± 1У) мни было больше, чем в группе Gel (52 + 12) мин {р- 0.(Ю7). Время окклюзии аорты было статистически значимо меньше в группе Gel и составило 2Н |24-35] мни но сравнению со Sler -36 128-45] мни и Tel г - 37 |29-48] мин (р - 0.001). В группе Telr напнеигам наложено большее количе-
ство шунтов, чем в группе Gel (3.0 ± 0.6 и 2,0 ± 0,5 соответственно; р - 0.01). Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации п интенсивной терапии и длительность госпитализации сопоставимы между группами (табл 2).
Среди показателей гемодинамики не выявлено различии на этапах исследования.
Баланс жидкости за время ПК выше в группе Sler и составлял I I50 |Й80- I 430] мл. в Gel - 500 |30- I 4321 мл и Telr - 550 |0 I 250] мл </?- 0,029), более высокие показатели диуреза во время И К отмечены в ipynite Sler - I 200 |900-l 5001 мл. объем диуреза за время И К в группе Gel составил 600 [400-663| мл, в Tetr - 700 |400-1 075] мл (р- 0,001).Объемультрафнльтрацнн. проводимой во время ПК, сопоставим между группами, однако потребность в се проведении существенно ниже в группе Sler < 16%), чем в Gel (59%) и Telr (61%) (/j- 0.001).
Суммарный диурез к концу операции составил в группе Sler - 2 000 | I 600-2 2001 мл, что было значительно выше, чем п группах Gel и Teir,
Таблица 1
11])с1011ерацно11ная > арактернс гика нацистов
Показатели Группа Ster. и = 31 Группа Gel. и = 29 Группа Tetr и = 31 Значение р
Возраст, голы 62 ±6 62 ±6 61 ±7 0.74
Женский пол. п (%) S (25) 3(10) 8(25) 0,23
Инлекс массы тела, кг .м2 (среднее ± о) 29.0 ±3.5 29,0 ± 3.4 29,0 ± 2,7 0.99
Фракция выброса ЛЖ. % 61.0 ±8,4 63 ±8 61 ±6 0.50
ПИКС. л (%) 18(58) 19(65) 18(58) 0.79
ХСН (КУНА) 2.8 ±0.4 2,7 ± 0.6 3.4 ± 2.2 0.60
КУНА I. и (%) 0(0) 2(7) 0(0) 0.36
КУНАП.и(%) 5(16) 5 (17) 6(20)
МТЙ Ш. и (%) 25 (83) 21(72) 24 (80)
КУНА IV. и (%) 0(0) КЗ) 0(0)
БЦА. и (%) 13(41) 16(55) 19(61) 0.29
ОНМК в анамнезе. и (%) 1(3) 5(17) КЗ) 0.65
Сахарный диабет. и (%) 9(29) 8(38) 11 (35) 0.77
Стенокардия напряжения, и (%)
Г ФК. п (%) 10(32) 3(10) 7(22) 0.31
□ ФК. п (%) 5(161 9(31) 6(19)
Ш ФК. п (%) 15(48) 14 (48) 14(45)
TV' ФК. >1 <%) 1(3) 0 КЗ)
EuioSCORE. баллы 3 ± 2 3 ±2 3 ± 2 0,65
СКФ по Кокрофту - Го.тгу. мл мин (срелнее ± о) 89.0 ± 20.9 81,0 ± 18.9 83 0± 19.9 0.62
Примечать: Л Ж левый желудочек: II ИКС иостинфарктнип кардиосклероз; ХСН хроническая сердечная недостаточность; Б11А брахноцефальные артерии; Ol IMK острое нарушение мозгового кровообращения: ФК функциональный класс; RunoSCORE Европейская шкала оценки риска клрднохнрургпческон операции; СКФ - скорость клубочковон фильтрации.
Таблица 2
Показатели ннтраонераинонноги n iiuc.ieoiiF|KU|iioinioro периодов
Показатели Fpvnna Ster. м= 31 Fpvnna Gel. и = 29 Группа Tetr л = 31 Звачение р
Количество шунтов. п (срезвее ± о) 2,5 ± 0.5 2,0 ± 0,5 3,0 ± 0,6 0,01
Энляртерэктоивл. л (%) 4(13) КЗ) 4(13) 0.42
Время ПК. мин (среднее ± о) 60.0 ± 15.5 52 ±12 65 ± 19 0.01
Время окклюзии аорты, мин (медиана [25-75-й прспентинь]) 36 [-8-45] 28 [24-35] 37 [29—481 0,01
Длительность ИВЛ. ч (среднее ± о) 5 ±2 5.5 ±2,0 б ± 3 0.79
Потребность в ннотропнор поддержке. п (%) 6(19) 4(13) 4(12) 0.74
Длительность пребывания в отлелевии реанимаиин и интенсивной терапии, дни (среднее ± а) 1.3 ±0.4 1.4 ± 0.8 1.6 ±0,8 0,24
Длительность госпитализапии, зни (среднее ± а) 16.0 ±3.4 17.0 ± 2,7 18 ±4 0,11
Потребность в проведении ЗПТ. п (%) 0(0) 0(0) 0(0) 090
Наличие АК1.»(*•) 5(16) 7(24) 6(19) 0,77
АК11и (%) 5(16) 7(24) 6(19) 0.40
АК1П. я ("/.) 0(0) 0(0) 0(0)
АКТ Ш. и (%) 0(0) 0(0) КЗ)
1 400 | I 175- I 713] мл п 1 500 11 000-2 000] мл соответственно (р - 0,016). ] [л фоне более высоких показателей диуреза в группе Ster баланс за операцию статистически значимо выше: 2 000
| I 415-2 200] мл, в Gel 1 020 [650-1 563] мл. в Toi г - I 070 |550-1 6751 мл (р- 0,001).
Отсутствовали! различия в гпдробалансе между группами к концу 1-х сут после операции. Однако пациентам в группе Ster потребовался больший объем ннфузпн для поддержания целевых показателей гемодинамики. И группе Ster пациенты получили 2 690 [2 243-4 328] мл, в группе Gel - 2 150 11 610-2 650| мл. в группе Tetr
2 100 11 925-2 623] мл (р - 0.005). И группе Sler также отмечались более высокие показатели диуреза (/?- 0.005). Суммарный баланс (за время всего исследования), суммарный объем введенного инфу-зпонного раствора н суммарный диурез статистически значимо выше в группе Ster (табл. 3).
Частота острого почечного повреждения (АК1) сопоставима между группами: Ster - 5 (16%). Gel -7 (24%), Tetr - 6 (19%) (р - 0,77). Но всех группах среди пациентов.у которых зафиксировано повреждение ночек, преобладав | степень но АК1 (табл. 2).
Исходные значения мПЖАЛ н показатели на этане 2 ч после 1IK не отличались между группами. [1а )Тане 4 ч после ПК в фупиах Gel и Tetr зафиксированы более высокие показатели данного маркера но сравнению с группой, в которой применяли сбалансированный крнстаплондный раствор {р ~ 0,01), однако II ЖАЛ не превышал днагностн-ческн значимый уровень. На 1-е сут после операции значения ПЖАЛ вновь стати соностаннмы меж,\у группами (рис.).
Частота потребности в проведении 31 IT не от-лпчапась между группами.
Анатнз летатьиости за время гоеннталнзацпн не показал статистически значимых различий между группами Н ipvnne Ster и Tetr летальность составила 0%. в группе Gel - 3,6% (/? - 0.33).
Обсуждение
Основным результатом данного исследования является то. что более низкий уровень мПЖАЛ через 4 ч после ПК зафиксирован в группе с применен нем сбатансироваиного солевого раствора. Лппокалнн.ассоциированный с нентрофплмюйже-латнназои. является ранним маркером повреждения почек. Уровень 11ЖАЛ повышается уже чсрсз2-6 ч после повреждения почки, в то время как уровень креатнннпа увеличивается только через 24-72 ч, ПЖАЛ является точным, чувствительным и снец-ифнчным маркером 112, 13. 18] Уровень мПЖАЛ не превышал нормальные значения на всех этапах исследования но всех группах.
Существует ряд причин повреждения почек при кардпохнрургическнх операциях. Часть из них предшествует самой операции. Внутри псиное введение контраста и прием различных препаратов, нарушающих ау то регуляцию почки и почечный кровоток (диуретики, ингибиторы ангнотензип-цревращающего фермента, нестерондпые протпво-восналительпые средства, блоклторы рецепторов ангнотонзнна).способны приводить к повреждению канатьцен 117, 22|.
К интраоиерацнонным факторам в первую очередь относится микро- и макроэмболня различны-
Таблица 3
Ка.чапс на время операции и пребывания папистов в О РИТ. Данные представлены как медиана
(25-75-11ii ронен iii.ii.)
Параметры Группа 5«!. и=31 Гртапа Се1. и = 29 Группа Тест, и =31 Значение р
Баланс за время операции
Объем ннфузии. мл 1 400 [1 400-1 900] 1 400 [1 000-1 650] 1 400 [1 000-1 600] 0.005
Баланс за время ИК. мл 1 150 [880-1 430] 500 [30-1 432] 550 [0-1 250] 0,029
Диурез во время ИК. мл 1 200 [900-1 500] 600 [400-663] 700 [400-1 075] 0,001
Объем фильтрации мл 2 200 [1 850-2 850] 2 000 [1 850-2 350] 2 000 [1 475-2 775] 0.879
Количество папиентов. которым потребовалась фнльтрапня и (%) 5(16) 17 (59) 19(61) 0,001
Диурез без ИК. мл 750 [600-925] 900 [700-1 175] 700 [475-1 100] 0.327
Обший диурез. мл 2 000 [1 600-2 200] 1 400 [1 175-1 713] 1 500 [1 000-2 000] 0.016
Баланс за время операпии. мл 2 000 [1 415-2 200] 1020 [650-1 563] 1 070 [550-1 675] 0,001
Баланс в течение 1 суток в О РИТ
Обшая инфузия. мл 2 690 [2 24-3—4 328] 2 150 [1 610-2 650] 2 100 [1 925-2 623] 0.005
Диурез. мл 2 350 [2 113-2 900] 1 750 [1 500-2 275] 1 950 [1 763-2 400] 0.005
Дренажные потери, мл 350 [300-443] 350 [250-465] 360 [300-458] 0.377
Баланс за время нахождения в ОРИТ. мл -70 -1 568...-485 -80 [-420 -140] -270 [-680 -123] 0,339
Суюприын Фаланг (операсяя - ОРИТ)
Обший объем инфузии. мл 4 090 [3 618-6 083] 3 500 [2 713-4 123] 3 600 [3 000-4 270] 0.001
Обший объем диуреза. мл 4 300 [3 688-4 975] 3 350 [2 800-3 975] 3 550 [2 863-4 125] 0.002
Суммарный баланс, мл 1 920 [1 333-3 355] 740 [443-1 460] 1 055 [130-1 640] 0,001
к I
12
10
Стерофундин
Гелофузин
Телрооган
Исходно
Рис. Динамика м1 [ЖА.'], нг/мл
2 иаса после ИК
4 иэса после ИК
1-е сут
ми материальными частицами н пузырьками газа Эмболы образуются при таких манипуляциях, как канюляцня аорты и наложение зажима на аорту II. 24. 251.
Часть причин связана непосредственно с методикой ПК. Гомодилюцпя. гипотермия, отсутствие пульсирующего кровотока, снижение сосудистого сопротивления ВЛИЯЮТ на почечную гемодинамику н могут приводить к ишемии ночки и повреждению па клеточном уровне. Контакт крови с поверхностью контура аппарата ПК приводит к повреждению зрнгроцнтов и высвобождению свободного гемоглобина. что может вызвать негативные явления 1151 Также одним из повреждающих факторов является применение инфузнонных растворов, в большей степени коллоидов [22]. Результаты ряда исследований ноклзати отрицательное влияние коллоидов у пациентов с сепсисом. С применением коллоидов связаны большая потребность в проведении ЗПТ и более высокая летальность по сравнению с кристаллоидами J20]. Коллоидные растворы, особенно UliS. способны приводить к осмотическому нефрозу и тубулярной обструкции, что связано с продукцией более вязкой мочи 110.191
Применение крнстаплондных растворов в больших объемах способно приводить к гипорхлоро-мнчсскому ацидозу. Высокое содержание ионов CI. модифицируя чувствительность сосудов ночек к вазоконстрпкторным агентам, способствует повышению почечного сосудистого сопротивления, что приводит к снижению скорости клубочковон фильтрации |21, 26] Сбалансированные растворы не приводят к гннерхлоремнческому ацидозу и считаются более безопасными 113, 231.
Для поддержания целевых показателей гемодинамики в данном исследовании при использовании кристаллоидов потребовался больший объем ннфузпп. что сопровождаюсь более высокими показателями диуреза в этой группе. Существенная разница в балансе между группами кристаллоидов н коллоидов обусловлена известными свойствами данных растворов. Коллоидные растворы имеют большую молекулярную массу, соответственно медленнее фильтруются почками, оказывают более выраженное плазмоэкснапдерное действие н способны повышать коллоидно-осмотическое давление плазмы крови [27). Наличие более высоких показателен диуреза во время ПК в группе кристаллоидов Позволяет снизить необходимость в проведении фильтрации во время ПК. что имеет экономическую целесообразность.
Представленное исследование имеет рядогранн-чеппн. Оно является одноцонтровым. 11 сел сдуем а я
группа включапа пациентов с нормальной фракцией выброса, без тяжелой сопутствующей патологии. нормальными значениями скорости клубоч-ковой фильтрации но формуле Кокрофта - Голта. невысоким баллом но EuroSCORH и непродолжительным ИК. Следовательно, полученные результаты не могут быть отнесены к более тяжелой категории кардиохирургнческнх больных, имеющих более выраженные изменения вышеперечисленных параметров и с большим временем ] [К.
Заключение
Целенаправленная ннфузнонная терапия с применением сбалансированного кристаллондиого раствора способствует снижению повреждении почек п не увеличивает потребность в ЗПТ Отсутствие достоверных различий в клиническом течении послеоперационного периода между группами делает применение сбалансированного кристаллоид кого раствора предпочтительнее по сравнению с коллоидными растворами.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ФГВУ 4Новосибирский научно-исслеск>вптелыкий институт патологии кровообращения им. акад. F //. SfeuiavcUHa* Министерства здравоохранения Российской Федерации. 630055 I. Новосибирск, ул. Реикуновская, д. 15.
Мороз Глеб Иорисович E-mail: gjebmorazz&gmwl.cam
Фичинский Евгений Вистьевич E-mail: nfominskiy&gmail.ccim
Шилова Анна Николаевна E-mail: ashilova&mcshalkinj'u
Шмырев KiaduMup Анатольевич
E-mail: v_shmyren(Smeshalkin.ru
Ломиворотов КтОимир В.шдилшропич E-mail: vvlom &mai!/u
Шохин Денис Геннадьевич ФГЬУ *Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
189053, г. Санкт-Петербург. Кадетская линия В О., д. 13- 15.
E-mail: den-S407&mailjv
.:liiTC|>aTypa
I Barbm D . Hlnton R B,Szalrowskl T. P. et al. Cer<t>ralembolldetectedduring bypass surgeryare associated wilt damp removal //Stroke. - 1994 - Vol 25. -P 2398-2402.
2. Blaulh 1 Macroemboll and niicroemboll during cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac Surfc - 1995 - Vd.59. -P 1)00-1303. Foldi I Lenz M.,Kuinleei aL Volume replacement slrategleson intensive care units: results from a postal survey // Intcns Care Med - I99S - VoL 24, Issue 2 - P. 147-151.
4. Clttanova M. L , Leblanc I. Legendre C et al. Effort of hydroxyethyl starch In biair -dead kidney donorson renal luncllon In kidney-transplant recipients II Lancet - 1996. - Vol 348. - P. 1620-1622.
Dlckenmann M Oettl T, Mlhalsch M. |. Osmotic nephrosis: acute kidney Inl nry with accumulallon of proximal tubular lyiosomes due to admlnlsualion of exogenous solutes II Am j Kidney Dls -2008. - VoL 51, M 3. -P 491-503.
6. F.lgebalv S A, Houser S. L.. Kemi A. F el aL Evidence of cardiac Inflammation after cpen heart operations ti Ann. Thorac. Surg - 1994. - Vol 57. N» 2 . -P391-396
7. Hobson C £. Yavas S.. Segal M. S. Acute kidney iniurv is associated with increased Ions-term mortality after cardlolhoracic surgery//Circulation -2009. - Vd . 119 . - P. 2444 - 2453.
8. Holmes I. H, Connolly N C, Paull D L et al. Magnitude of the Inflammatory response to cardiopulmonary bypass and Its relauon to adverse clinical outcomes // InflammRes. - 2002. - VoL 51, Nt 12. - P. 579-586.
9. Karkoutl K , Wlleysundera D N.. Yau T M. et al. Acute kidney Inlury after cardiac surgery: locus on modifiable risk factors H Circulation. - 2009 -VoL 119. - P 493 - 502.
10 Lang K.Boldt l.SultnerS.etal Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension In patientsundergoingmalorabdomlnalsurgery retracted//Analgesia. -2001 - VoL 93, Is 2. - P 405-409.
11. Linden I, Caslmlr-Ahn H. When do cerebral emboli appear durlngopen heart operations? AUanscranialdo|filerstudy//Ann.Tlf ran. Surg - 1991 - VoL 51 -P 237-241.
12. MakrlsK MarkouN,Evodla E.etal.Urinary neutrcphll gelatlnase-assodated llpocalln (NCALi as an early marker of acute kidney Inlury In critically III multiple trauma patients II Clin. Chem Lab. Med. - 2009. - VoL 47, »1.-
P. 79-82.
13. McCiuskey S. A., Karkoutl K , Wlleysundera D. et aL Hyperchloremla after noncardiac surgery is Independently associated with Increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort sludy // Anesth Analg -2013 -Vol 117, to 2. - P. 412-421.
14. Mlshra | .Deni C , Tarabishl R etaL Neutrophilgelallnase-assoclatedllpocalln (NC AL) as a blomarker for acule renal Inlury after cardla c surgery II Lancet -2005.-Vd. 365, k. 9466.-P 1231-1238.
15. Moat N E, Evans T. E, Qulnlan C. | et al. Chelatable Iron and copper can be released from extracorporalDy arculated blood during cardiopulmonary bypass II fed. Eur Blochem. Sot - 1993. - VoL 328. - P 103-106
16. Moore E. M Simpson |. A., Tobln A. el al. Preoperative estlmaled glomerular filtration rate and RIFLE-classified postoperative acule kidney inlury predict length of slay postccronary bypass surgery in an Australian setting II Anaesth. In lens Care- 2010 - VoL 38. - P 113-121.
17 Okusa M. D. The Inflammatory cascade In acute Ischemic renal failure II Nephron - 2002. - VoL 90 - P 131-138.
18. ParlkhC. R , Mlshra I Thlessen-Phllhrod; H et aL Urinary IL-18 Is an early predictive blomarker of acule kidney Inlury after cardiac surgery // Kidney Inl?mallcoal. - 2006. - VoL 70. - P. 199-203.
19. Perel P., Roberts I., Pearson M. Cochrane Inlurles Croup. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation In critically III patients l Review) London School of Hygiene ft Tropical Medicine, London, UK - 3009.
20. Peiner A , Haase N , Cuttorrusen A. B. el al 6S Trial Croup: Scandinavian Critical Care Trials Croup Hydroxyethylstarch 130/0.42 versus Ringer's acetate In severesef«ls//N Engl I Med - 2012. - VoL 367, № 2. - P. 124-134,
21 Qullky C P.Lin Y. S,McGlf]f) C Chloride anion concentration as a determinant of renal vascular responsiveness to vasoconstrictor agents // Br. I Pharmacd. -1993 - VoL 108 - P 106-110
22. Rosner M. H , Okusa M. D. Acute kidney inlury associated with cardiac surgery//C|ASN. - 2006, - VoL 1.» I. -P 19-32.
23 Shaw A D.,BagshawS M.Goldstein S, L el al Malar complications.mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0 9% saline compared to Plasma Lyte//Ann Suig. - 2012. - VoL 255, № 5 -P821-829.
24 Sreeram G M , Crocott H P., White W. D et aL Transcranial deppfer emboli count predicts rise In creatinine after coronary artery bypass graft surgery II) Cardlovasc. Vase. Anesth -2004. - Vol 18. - P 548-551.
25 Vincent |. L. Fluid resuscitation: colloids vs crystalloids II Acta Clin Belg. SuppL -3)07.-VoL 2-P. 408-411.
26 WilcoxCS. Regulation drenal bloodflowbyphsniachloride//) Clin Invest -1983 - VoL 71. -P 726-735.
27 Wilkes M. M, Nbvlckls R |, Slbbald W.). Albumin iv?rsus hydrajcyethyl starch In cardiopulmonary bypass surgery a meta-analysisof postoperatlvebleedlng// Ann Thorac Surg - 2001. - Vd. 72, to 2. - P 527-533.
References
1. Barbul D. Hlnton RB. Siatrowski TP. et al Cerebral emboli delected dur Ing bypass surgery are associated wiih clamp removaL Stroke, 1994, voL 25, pp. 2398-2402
2. Blaulh I, Macroemboll and miaroembolldurlng cardiopulmonary bypass. Aaa. Viorac.Sur^. 1995.vol. 59, pp 1300-1303.
3. Soldi Lenz M . Kumle et al Volume replacement strategies on Intensive care units: results from a postal simvy. Intern. Out Meii. 1998, voL 24. Issue 2, pp. 147-151.
4. Clttanova M L , Leblanc L, Legendre C et al Effect of hydraxyethyl starch in brain -dead kidney donors on renaI function In kidney-transplant recipients. Lancet. 1996, vol. 348. pp 1620-1622.
5. Dlckenmann M.. Oettl T„ Mlhatsch M I. Osmotic nephrosis acute kidney Inlury with accumulailon of proximal tubular lyscsomes due to administration of exogenous solutes. Ani I Kidney Dti, 200S, vol. 51, no. 3. pp. 491-503.
6. Elgebaly S.A., Houser S.L.. Kerm A.F , et al Evidence of cardiac Inflammation alter open heart operations. Ann Thorac. Sur&, 1994, vol 57, no 2, pp 391-396.
7. Hobson C.E, Yavas S., Segal M.S. Acule kidney inlury is associated with increased long term mortality after cardiothoraclc surgery Clrtulalton. 2009, toI. 119, pp. 2444-2453.
8. Holmes |.H.. Connolly N.C., hull D L el al Magnitude of the Inflammatory response to o'ardlopulmonary bypass and Its rebtlon to adverse clinical outcomes. №ivnrn S« , 2002.TOl.5l.no. 12.pp 579-586.
9. KarkouiiK, WlieysunderaD.N , YauT.M etal. Acule kidney inlury after canllac surgery: focus on modifiable risk factors. Clnutatton, 2009, toI. 119. pp. 495-502.
10 Lang K.Boldt ]., Sultrier S. el al Colloids versus crystalloids and llssue oxygen tension In palJents undergoing malor .ibdominal surgery retracted ki
2001. TOl 93.1s 2, pp. 405-409.
11. Under |„ Caslmlr-Ahn H When do cerebral emboli appetir during open hear I operations? A transcranial doppler sludy. Ann. Thorac. Sar$„ 1991. wl. 51, pp. 237-241.
12. Makrls K , Markou N.. Evodla E elal. Urinary neutrophil gelallnase-assodated llpocalln (NCAL; as an early marker of acute kidney lnlur>' In critically III multiple trauma patients. Clin. Chat. Lab. Mnt, 2009. vol. 47, no I, pp. 79-82.
13. McCiuskey S.A., Karkoutl K , Wlleysundera D. et aL Hyperchloremla afler noncardiac sujgery Is Independently associated with Increased morbidity and mortality: a prcpenslly-malchedcohort study. Anesth. .-Uw^, 2013. vol 117, no 2, pp 412-421.
14. Mlshra UDenlC .Tarabishl R etaL Neulrophllgelatlnase-assoclatedllpocalln (NCAL) as a hioniarker for acute renal inlury after cardiac surgery Lanctt, 2005, vol 365, Is. 9466. pp 1231-1238.
15. Moal N.E., Evans T£., Qulnlan C.|. et al. Chelatable Iron and copper can be released from extracorporeal^ circulated blood during cardiopulmonary bypass. Fi if Ear Blochtm See., 1993, vol 328, pp 103-106
16, Moor« ELM., Simps cn I.A.,Xobln A. el al. Prtopirauw estimated glomerular filtration rate and RIFLE -classified postoperative acute kidney UHury predict length of stay postcoronary bypass surgery in an Australian setting Anaalh btleni tare. 2010. vol. iS, pp. 113-121.
17. OkusaM.D The Inflammatory cascadeln acute Ischemic renal failure Nephrom , 2002, vci. 90, pp. 133-138.
IS ParlkhCR,, Mlshra |„ Thiensen-Phllbrook H eta] Urtnary 1L-18 Is an early predictive biomarker of acute kidney Inlujy after cardiac surgery. Kidney International. 2006, vol 70, pp. 144-203.
19 Perel P. ftctwrts L, Pearson M. Cochrane Inlurles Croup. Colloids versus crystalloids for tluid resuscitation In critically III paUents (Review) London School of Hygiene & Tropical Mcdlclne, London. UK 20W.
20. Perner A., Haase N .Cuttormsen AB. etaL 6S Trial Croup; Scandinavian Critical Care Trials Croup Hydroxyelhyl starch 130/0 42 '.Visus Ringers acetate in severe sepsis ,V fjttf I Med. 2012, voL 367.no 2, pp. 124-IM
21. QiillleyC.P.. Lin Y.S,McGlff |.C Chloride anion concentration asa del emu nam of renal vascular respjnsJwness to vasoconstrictor agents. Br ]. Murmacd., 1993. voL 10&. pp 106-110
22. Rosner M H .Okusa M D Acutekldney inlury associated with cardiac surgery. C7AS.V. 2006. vol. I. no 1, pp 19-32
23. Shaw AD.BagshawS.M ., Colckteln S L et al Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma Lyte. Ann. Sura, 2012, vol. 255.no. 5. pp 821-829
24. Sreeram CM , Grocott H P. White WD et aL Transcranial doppkr emboli count predicts rise In creatinine after coronary artery bypass graft surgery / CndtovMi. Vasi. Artesth, 2004, vol 18, pp 548-551.
25. Vincent IL Fluid resuscitation: colloids vs crystalloids. Acta. Ctoi. Brig , suppl 2007, vd. 2, pp. 4 OS 411
26. Wltoi CS. Regulation of renal blood tlow by plasma chloride. I. Clin. Invat., 1983, ml. 71. pp. 72S-735.
27. Wilkes M M , Navickls R.|., Slbbald W| Albumin versus hydrojtyethyl slarch in cardiopulmonary bypass surgery: a meta analysis of postoperative bleeding Ann Thorac Surg., 2001, voL 72. no. 2. pp 527-533.
ВЛИЯНИЕ ДЕСФЛУРАНА И СЕВОФЛУРАНА
ИА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ
ПРИ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Н. С. Молчпп, 11. В. Шлык, М. Ю. Шшаноо, А. Е. Кобак, А. А. Хряпа
IMPACT ОГ DESFLURANE AMD SEVOFLURANE ОМ THE HEMODYNAMIC PROFILE IN THE PATIENTS WITH DIRECT MYOCARDIAL REVASCULIZATION UNDER CARDIO-PULMONARY BYPASS
N. S. Molchan, I. V. Slilyk, M. Yu. Sliiganov, A. E. Kobak, A. A. Khryapa
ГБОУ В[ 10 «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. II Павлова» МЗ Р<1>, г Санкт-Петербург
Pavlov First Saint Petersburg Slate Medical University, St. Petersburg. RF
И H га ля цн он н Lie анестетики десфлу pa н н севофлуран при операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением( ПК) могутеннжатьчастоту возникновении постиерфузнопномсердечной слабости за счет поддержании стабильного гемодниамнческого профиля карднохнрургнческого больного. Однако выбор между этими двумя препаратами является предметом споров.
Обследовано 43 пациента с пшемпческон болезнью сердца, перенесших операцию прямой реваскуля-рнзацнн с ПК. У 28 пациентов в качестве общего анестетика использован десфлу ран, у 15 - севофлуран. У всех больных во время вмешательства оцениваш данные расширенного гемодниамнческого профили (сердечный индекс - СП, индекс ударного объема И УО, среднее артернатьиое давление - САД. индекс общего периферического сопротивления сосудов - I ЮПСС. индексы ударной работы левого и правого желудочков, давление заклнннваппн легочной артерии, индекс легочного сосудистого сопротивления), кислородтраисиортпую функцию крови (доставка, потребление н коэффициент экстракции кислорода, артерновенозиая разница но кислороду) и уровень лактата артернатьиоп крови. Изучаемые данные фиксирован! до ПК. после ренерфузнн миокарда и после окончания анестезин
Результаты. Н обеих группах не было значимых различии в показателях САД, давления в легочной артерии, частоты сердечных сокращений. У всех обследованных СИ значимо повышался по сравнению с нреднерфузноииым периодом за счет прироста ударного объема и ударной работы желудочков сердца. При гггом севофлуран вызывал более стойкое снижение ИОПСС после 1ГК. чем десфлуран, что требовано
