CC BY
54
16, Moor« ELM., Simps cn I.A.,Xobln A. el al. Prtopirauw estimated glomerular filtration rat« and RIFLE -classified postoperative acute kidney UHury predict length of stay posTcoronary bypass surgery in an Australian setting Anaeilh btleni tare. 2010. vol. iS, pp. 113-121.
17. OkusaM.D The Inflammatory cascadeln acute Ischemic renal failure Nephrom , 2002, vci. 90, pp. 133-138.
IS ParlkhCR,, Mishra I ThlessenPhllbrook H etil Urtnary 1L-18 Is an early predictive biomarker of acute kidney Inlujy after cardiac surgery. Kidney International. 2006, vol 70, pp. 144-203.
19 Perel P. ftctwrts L, Planen M. Cochrane Inlurles Croup. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation In critically inpatients (Review) London School of Hygiene & Tropical Medicine. London, UK 20№.
20. Perner A., Haase N .Cultormsen AB. etaL 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Croup Hydroxy ethyl starch 130/0 42 '.Visus Ringers acetate In severe sepsis ,V fjttf I Med. 2012, voL 367.no 2, pp. 124-IM
21. QiillleyC.P..Lln Y.S,McGlflf|.C Chloride anion concentration asa del emu nam of renal vascular respjnslwness to vasoconstrictor agents. Br ]. Pharnuuot, 1993. voL 108, pp. 106-110
22. Rosner M H ,C)kusa M D Acutekidney Inlury associated with cardiac surgery. C7AS.V. 2006, vol. I. no l,pp 19-32
23. Shaw AD.,BagshawS.M , Goldstein S L et al Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma Lyte. Ann. Sura, 2012, vol. 255.no. 5. pp 821-829
24. Sreerarn CM , Crocott H P, White WD et eL Transcranial doppkr emboli count predicts rise In creatinine after coronary artery bypass graft surgery / CndtovMi. Vasi. Artesth, 2004, vol 18, pp 548-551.
25. Vincent IL Fluid resuscitation: colloids vs crystalloids. Act a. Ctoi. Brig, suppl 2007, vd. 2, pp. 40S 411
26. Wltoi CS. Regulation of renal blood flow by plasrna chloride. I. Clin. Invat., 1983, ml. 71, pp. 72S-735.
27. Wilkes M M , Navickls R.t , Slbtald W.|. Albumin versus hydrojcyethyl starch In cardiopulmonary bypass surgery: a meta-analysis of postoperative bleeding Ann Thorac Surg., 2001, voL 72. no. 2. pp 527-533.
ВЛИЯНИЕ ДЕСФЛУРАНА И СЕВОФЛУРАНА
ИА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ
ПРИ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Н. С. Молчан, 1J. В. Шлык, М. Ю. Шипмюп, А. Е. Кобак, А. А. Хряпа
IMPACT ОГ DESFLURANE AMD SEVOFLURANE ОМ THE HEMODYNAMIC PROFILE IN THE PATIENTS WITH DIRECT MYOCARDIAL REVASCULIZATION UNDER CARDIO-PULMONARY BYPASS
N. S. Molchan, I. V. Slilyk, M. Yu. Shiganov, A. E. Kobak, A. A. Khryapa
ГБОУ В[ 10 «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. II Павлова» МЗ Р<1>, г Санкт-Петербург
Pavlov First Saint Petersburg Slate Medical University, St. Petersburg. RF
] Инфляционные анестетики десфлуран и севофлуран ирн операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением ( И К) могутеннжать частоту возникновения постпср<|п'з||оннон сердечной слабости за счет поддержании стабильного гсмодннамического профиля кардиохнрургичсского больного. Однако выбор между этими двумя препаратами является предметом споров.
Обследовано 43 пациента с шнемпческой болезнью сердца, перенесших операцию прямой реваскуля-рнзацнн с ПК. У 28 пациентов в качестве общего анестетика использован десфлуран, у 15 - севофлуран. У всех больных во время вмешательства о цен Ii Bat II данные расширенного гсмодннамического профиля (сердечный индекс -СП, индекс ударного объема МУО, среднее артериальное давление - САД. индекс общего периферического сопротивления сосудов - I ЮПСС. индексы ударной работы левого и правого желудочков, давление заклинивания легочной артерии, индекс легочного сосудистого сопротивления), кислородтрапспортную функцию кроин (доставка, потребление и коэффициент экстракции кислорода, артерновенозная разница но кислороду) и уровень лактата артериальной крови. Изучаемые данные фиксировали до ПК. после ренерфузин миокарда н после окончания анестезин
Результаты. R обеих группах не было значимых различий в показателях САД, давления в легочной артерии, частоты сердечных сокращений. У всех обследованных СИ значимо повышался но сравнению с нреднерфузнопным периодом за счет прироста ударного объема н ударной работы желудочков сердца. Ирн этом севофлуран вызывал более стойкое снижение ПОИСС после 1ГК. чем десфлуран, что требовало
применения вазонрессорион поддержки у 41.1% пациентов против 3,4% пациентов в ipyintoc использованием десфлурана (критерии х2 с поправкой на правдоподобие,< 0.01). У пациентов ни группы с применением десфлу рана VO соответствовало нормальным значениям до и после 11 К. тогда как у пациентов с использованием севофлурана было значимо увеличено потребление кислорода на всех тгапахоперации, что сопровождалось значимо более высоким уровнем лактата apTcpnaibiioii крови в ностперфузионном периоде.
Сделано заключение о том, что влияние севофлурана н десфлурана на СИ, ПУО. индексы работы желудочков сердца схожи. Мри атом севофлурап по сравнению с десфлураном в больше!! степени снижает ПОМСС, обусловливая значимо большую потребность в вазоп рессорах (р< 0,01) Большая потребность организма в кислороде при использовании севофлурана за время операции (р < 0.01) сопровождается значимо большей активацией анаэробного метаболизма с увеличением концентрации лактата в пост-перфузнонном периоде (р < 0,01), что можно объяснить меньшей депрессией глобальною метаболизма севофлураном по сравнению с десфлураном.
Ключевые слова: искусственное кровообращение, ишпляцпоммые аместетнкн, севофлурап, десфлуран, гемодинамика, ншемнческая болезнь сердца.
Inhalation anesthelicsof desflurane and sevofliirane when used in aortocoronary bypass with cardio-pnimonary bypass can reduce ihe frequency of post-perfusion heart weakness through supporting stable hemodynamic profile of the patients undergoing cardiac surgery I lowever the choice t)elwcen these two medications is often disputable
43 patients with coronary disease who underwent direct myocardial revasculization with artificial cardio-pul-monarv bypass were examined. Deslluranc was used as a general ancslhelic for 28 patients: sevofliirane was used for 1.1 patients. During surgery expanded hemodynamic proliledata of all patients were evaluated (cardiac index CI, stroke volume index - SV'I, medium blood pressure - МНР, index of general peripheral resistance IGPR. index of systolic operation of the left and right ventricles, pulmonary artery wedge pressure, index of pulmonary resistance) as well as oxygen transporting blood function (delivery, consumption and oxygen extraction co-eflicient. oxygen arteriovenous difference) and arterial blood lactate level. The investigated data were recorded before artificial cardio-pulmonary bypass, after repcrtusion of myocardium and upon anesthesia completion.
Results. Moth groups did not have any confident differences in МНР, pulmonary artery pressure, heart rale. In all examined paLicnts CI increased significantly compared to pre-perfusion period due to the increase of stroke volume and systolic discharge of t he heart ventricles. And sevollurane caused more persistent reduction of IGPR after artificial cardio-pulmonary bypass compared todesflurane which required usingangiotonicsupport in 41.1% of patients versus 3.4% of patients in the group where deslluranc was used (Criterion with credibility correction, p< 0.01). In the patients from the group w here dcsllurane was used. VO, corresponded to the normal rates before and attcr artilicial cardio-pulmonary bypass, while in the patients in whom sevofliirane was used the consumption of oxygen significantly increased at all stages of the surgery, which was accompanicd by the higher level of lactate in I he arterial blood in the post-perfusional pcri<xl.
It has l>een concluded than the effects ot sevofliirane and desflurane on CI, SVI. indices of heart ventricles are fairly similar. And sevollurane compared to desflurane decreased IGPR to a greater degree, thus I he demand for vasopressor agents was significantly higher {p < 0.01). The bigger need in oxygen when sevofliirane was used during the surgery (p < 0.01) was accompanied by the bigger activation of anaerobic metabolism with increase of lactate concentration in posl-perfusion period (p < 0.01) which can be explained by less depression of the global metal>olism by sevollurane compared to desflurane
cardio-pulmonary bypass, inhalation anestheticssevollurane. desflurane, hemodynamics,coronary heart disease.
Интраоисрацнопное пшемнчсско-реиерфу-зиопное повреждение миокарда - серьезное осложнение искусственного кровообращения (ПК) при операциях прямой реваскуляризацпн миокарда, которое влияет на исход лечения пациента, являясь основной причиной летальных исходов и или увеличения затрат н времени пребывания больного в отделении реанимации н интенсивном терапии, а также в стационаре. Нозможности его профилактики связаны как непосредственно с повышением качества реваскуляризацпн, так и с обеспечением периоперацноннон стабильности гемодинамики пациентов.
Известно, что илогснсодержащне ингаляционные анестетики последнего поколения - севофлурап и десфлу ран обладают депрессивным побочным влиянием на работу сердца и тонус сосудов 19. 27]. Однако результаты ряда экспериментальных н клинических исследовании свидетельствуют о наличии у этих анестетиков положительного влияния на диастол н чес кую функцию желудочков сердца при ишемии |23,24] Имеются исследования, которые показати преимущества ингаляционных анестетиков при обеспечении контроля за иптра-опсрацноппом гемодинамикой в сравнении с нс-пнгатяцпонпыми препаратами [5. 11, 12, 15]. хотя
далеко не все авторы разделили ту позицию |7, 17. 201. Нще одним фактором, повышающим интерес к галогенсодержащнм анестетикам последней ге-иерацнп. является наличиеу них карднонротектнв-иих свойств, обусловленных феноменом анестетического ирекондииионнрованпя 13, 4. 19. 21. 26, 28|. Поэтому выбор в пользу данных препаратов в качестве одного из компонентов общей анестезин при кардиохнрургнчеекпх вмешательствах признается оправданным как с точки зрения защиты от повреждающих ннтраонерацноииых факторов, так и прогноза течения послеоперационного периода 11. 2. в. 291.
При наличии возможности выбора между несколькими современными препаратами со сходным механизмом действия важно иметь представления о преимуществах каждого из них. Например считается, что севофлуран предпочтителен при необходимости минимизировать влияние на гемодинамику н сердечный ритм | M, 16|. а диастолнческая функция желудочков сердца лучше восстанавливается при использовании десфлурана [25]. Для пего характерна и менее выраженная вазодилатацпя [8|. хотя и отмечены случаи гинсрактнвацпп симпато-адреналовой системы при дозах около 1,0- 1.5 МАК 1131. Однако эти установленные различия пока недостаточны для того, чтобы однозначно отдать преимущество одному из этих двух анестетиков при вмешательствах с остановкой сердца, когда требуется минимизировать отклонения гемодинамиче-скнх показателен за счет поддержания сократимости сердечной мышцы н тонуса сосудистого русла.
Цель исследования изучение показателен ге-модннамнческого профиля у пациентов, подвергавшихся операции прямой реваскулярнзацнп миокарда в условиях экстракорпорального кровообращения, во время общей анестезии с использованием десфлурана н севофлурана.
Материал и методы
С aBiycTa 20M г по апрель 2015 г. после получения одобрения этического комитета н информированного согласия пациентов проведено проспективно-ретроспективное исследование, в которое включено 43 пациента, подвергшихся операции аортокороиарпого и маммарокоронарного шунтирования В зависимости от применяемого в ходе операции инфляционного анестетика больные разделены на две группы: ["Л проспективно включено 28 пациентов в возрасте 62 ± 10 лет, у которых во время операции (в том числе в период ПК с помощью специальной технологии) использовали десфлуран (Suprane. Baxter I leahhcare Corporation, USA): l'C - 15 пациентов в возрасте 60 ± H лет. y которых во время анестезин применяли севофлуран (Sevorane. Abtxnl Laboratories, UK). Данные по этим пациентам отрабатывали ретроспективно
(больные оперированы в первой половине 2014 г ) с использованием унифицированной документации.
Критерии включения пациентов в исследование: фракция сердечного выброса более 50%, многососудистое поражение коронарного русла, согласие пациентов ( при формировании проспективной группы).
Критериями невключения в исследование являлись: сопутствующая клапанная патология, перенесенный острый инфаркт миокарда в предшествующие операции 6 нсд.. сердечная недостаточность с фракцией сердечного выброса менее 50%.
Критериями исключения из исследования служили нестабильность гемодинамики, требующая ннотроннон (в дозах более0.5 мкг/(кг мшг1) адреналина) или механической поддержки кровообращения. время аиокенп миокарда более 100 мни, время 1IK более 240 мин
Анестезия и оперативное ом е ш а тел ьс m по. Вся карднотрониая терапия, получаемая пациентами обеих групп,:»исключением ингибиторов АИФ и антагонистов AT-11. продолжалась до вечера перед операцией. Прсмсднкацня в группах по своему составу не отличалась п включала 0.5 мг (]н?назепама перорально вечером накануне операции и Юмгдиа-зепама внутримышечно за 30 мин до поступления в операционную. Методика индукции анестезин была одинаковой в обеих группах вводная анестезия тиопеиталом натрия (5-7 мг кг), мпоилегня ардуаном (0,06 мг кг), анальгезия фентапплом (5 мкг/кг). Искусственную вентиляцию легких ( 11ВЛ ) осуществляли ап паратом Drager Fabius Tiro в режиме I [ФУ с ДО 6-8 мл/кг. ЧДД9- 10 дых./мин <РвСОадо 33-35 мм рт ст.). PiO, 0.45-0.5. После интубации трахеи начинатн ингаляцию исследуемого анестетика (1-2 МАК при потоке свежего ma 1 л/мин). Пациентам выполняли срединную стернотомню. перпкардпотомню: после тотальной гепарпнизацнн (350 1:д/кг)устаиавлнвалп аортальную и венозную канюли. Активированное время свертывания поддерживали выше450 с на протяжении всего периода ПК. контроль активированного времени свертываемости осуществляли с помощью аппарата Medtronic ACTPlus. Во время ПК продолжали внутривенное введение фентаннла |4 мкг (кг ч"1)]. После прекращения НВЛ и выхода артериального насоса на расчетную скорость исследуемый анестетик подавали вместе с газовой смесью в соответствующий порт оксигенатора в концентрации. соответствующей 0,5 МАК. Для проведения ПК использовали аппараты Slockert Sill и Jostra 111. 20 с оксигенаторами Dideco Compactílo p.vo (Sorin Group Italia S.r.l). Объемную скорость перфузии рассчитывали как 2.5 л/(мни м 3). Среднее артериальное давление поддерживали в пределах 60-80 мм рт ст. Для коррекции артериальной гнпо-тепзип использовали болюспое введение(¡к'нплпф-рнна. I [ережатпеаорты осуществляли после достп-
ження общей гипотермии до 32°С: защиту миокарда проводили используя холодовую^-ТХ) кровяную аптеретроградную кардноилегию (соотношение кровь кристаллоид - А I) с интервалами достав-кн 13- 17 mihi. После проведения реваскулярпзацпн согревали пациента до нормальной температуры гела. После снижения расчетной скорости перфузии ниже 50% н начала ИВЛ подачу исследуемого анестетика пациенту продолжали ингаляционным путем. После стабилизации гемодинамики в пост-иерфузнонном периоде удаляли канюли, Гепарин нейтрал изо вы Bai и и ротам и иа сульфатом в соотношении 1 мгпа НЮ Нд гепарина
Исследуемые параметры. Мониторинг осуществляли аппаратом Draper Inünitv Delia. Оценивали ЧСС, ннвазнвпое артериальное давление в правой лучевой или бодренной артериях ЦНД. проводили пульсоксимстрню. каинографпю. Концентрацию анестетика контролировали с использованием аппарата газоаналпза Draper Yamos. Методом термодилюцни с помощью катетера Свана - Ганца измеряли параметры центральной гемодинамики: сердечный индекс (СП), индекс ударного объема (ПУО). индекс общего периферического соиро-тнпления сосудов (ИОПСС). давление в легочной артерии (Д.'1Л). давление заклпннваппя легочной артерии, индекс сопротивления легочных сосудов. Газовый состав крови. КОС в артериальной н смешанной венозной кровн. уровень лактата н гемоглобина определяли аппаратом Gem Premier 3000. С помощью расчетных методов получат значения кнслородтранснортнон функции кровн (потребление, доставка н коэффициент экстракции кислорода) и индексы ударной работы левого н правого желудочков сердца. 1 кследуемые параметры оценивали через К) мни после вводной анестезин, через 15 мин после отключения ПК и через К) мни после прекращения подачи анестетика но окончании оперативного вмешательства.
Статистический анализ. I |олученные данные анализирован! с применением программы Siatistica
6.0 и атектронных таблиц lixcel 2007 с надстройкой AlleStat. Для оценки характера распределения использован! тест Колмогорова - Смирнова. Сравнение групп с нормальным распределением проводили с помощью 1-крнтерпя Стьюдснта, в случае ненормального распределения - U-крнтерня Манна - Уптнн. Данные представлены как медиана и межквартнльпый размах. Статистически значимыми ечнташ различия данных и корреляции при р < 0,05.
Результаты
Характеристика пациентов, включенных в исследование. представлена в табл. 1. Значимой раз-пппы но возрасту, иолу, массе тела, росту, индексу массы тела и другим анализируемым показателям (втом числе но числу наложенных шунтов) между группами не выявлено.
11редоне рацион пая фармакологическая терапия (табл. 2) и ннтраоперациониые временные показатели (табл. 3) были сходными в обеих группах Всем пациентам реваскуляризацпя проведена в запланированном объеме.
СП до ПК в обеих группах имел сравнимые значения (р > 0.05), находясь на нижней границе нормы. При иснользованиидесфлураназначения ПУО были ниже нормальных, что компенсировалось уровнем ЧСС, при этом различий между группами в уровне среднего артериального давления не имелось. Пи в одной из групп в нредперфузиоииом периоде не но-требовалосьирнмспення инотроппой и вазонрессор-иои поддержки. Показатели пред- и постнагрузки вобс!К группах были сравнимы. Отмечалась значимо большее DOn, VO и КЭК п ГС (р < 0,01), при этом артерповепозная разница но Отбыла сравнимой, как и уровни гемоглобина и лактата.
После ПК у обследованных больных в обеих группах значения С 11 11УО и работы желудочков сердца повышались после окончания перфузии и оставались таковыми п но окончании операции
Таблица 1
Демографические характеристики пациентов и сопутствующая патология
Характеристика гд и = 28 ГС. »= 15 Р
Рост, см 166.0 ±7,1 165.5 ± 5.4 >0.05
Масса тела, кг 74,2 ±7.8 75,5 ± 6.5 > 0.05
ИМТ. егм- 28.10 ± 3.17 27,7 ±4.2 >0.05
Пол (м, ж) 22.6 16 1
Возраст, лет 62 ± 10 60 ±8 >0.05
Фракиня сердечного выброса. % 62 ±6 58 ±6 >0,05
Ипфарст ыяоаярла в анамнезе 10 4 >0,05 0,371
ХОБЛ 5 3 >0.05 0,029
Нримсианис: ИМТ индекс массы тела. ХОБЛ - хроническая обструктивпая болезнь легких.
Таблица 2
11рсло11срацно1111ая фармакотерапия
Характеристика гд. п = 28 ГС. п= 15 Р Х:
Фармакотерапия
Р-бложааорк 28 15 >0.05 0
Ингибиторы АПФ 13 ■о >0.05 1.632
Нитропрепараты 4 3 >0.05 0.229
Днлретики 18 13 >0.05 2.64
Антиагреганты 28 15 >0.05 0
Примечание: АПФ ангмотензнн-иревршцающнй фермент.
Таблица 3
Мн^монерацнонпые данные
Характеристика п. и = 28 ГС. я = 15 Р
Интраоперапнонно
Вроа операпив мнн 496 ± 74 502 ±81 >0.05
Время ИК. мин 142 ±28 143 ± 25 >0.05
Время пережатия аорты, мнн 76 ± 14 79 ± 13 >0,05
(табл. 4). Увеличение СП в обеих группах нроис-ходнло :1а счет прироста И УС). Средине ЛД. ЧСС. у'ШЛ поддерживались па стабильном уровне за весь период операции н пе имели статистически значимых отличии в обеих группах.
После 1 П< в обеих группах значимо снижались показатели постпагрузкн, однако в [Д НОПСС возвращался к исходному нормальному значению, тогда как в ГС ИОПСС оставался сниженным (р< 0,01) (рис 1). Сопротивление легочных сосудов
Таблица 4
I Ипраппсраиномиые ге.мо.щнамнчеекпе данные
Показатель Пер« ИК После ИК После опер алии
САД. мм рт. ст. ГД 85 ±8 75 ± 13 84 ± И
ГС 87 ± 12 80 ± 14 87 ±22
ЧСС. ух, мин гд 75 ± 1 75 ± 2 75 ± 6
ГС 62 ±9 70 ± 10 81 ± 13
СДЛА. мм рт. ст. гд 16 ±7 20 ±7 18 ± 5
ГС 17 ±7 20 ±5 22 ±8
Д2ЯА. мм рт ст. гд 8 ± 2*" 12 ±4 И ±5
ГС 10 ± 2** 13 ± 3 13 ±4
ЦВД. мм рт. ст. гд 6 ±4*» 8 ±4 7 ± 5
ГС 4 ± 1** 8 ± 2 7 ± 3
СИ. мл мин • м; гд 2.0 ± 0,5 2.4 ±0.8 2,4 ± 0,7
ГС 3,0 ± 0,9 3 ± 1 3 ± 1
ИУРЛЖ. гы м: гд 27 ± 7« »« 29 ± 15* 35 ± 15
ГС 38 ±22 34 ±7 39 ±9
ИУРПЖ. гм м: ГД 4 ± 2* " б ±3 5 ± 2
ГС 5 ± 4 7 ± 2 7 ± 4
Примечание:здесь н о лабл. 5 * - различия между группами, р < 0.0 I, ** - различия меж,ту этапами, р < 0,01.
1200 1000 ВОО
есо
400
200
Тоале опеэаиии
Рис. I. Индекс ОПСС
Здесьн на рис. 2-Л* различия между группами, р < 0,01 " различия между этапами, р < 0,01
было меньше и ГС. но не имело значимых различии за время операции.
Значимых колебании показателей иреднагрузкн за время операции не отмечено.
У обследованных больных общее потребление кислорода значимо различаюсь между группами (рис. 2) при использовании десфлурана потребление было значительно меньшим до п после ПК и соответствовало принятым нормальным значениям (110-160 мл/мин м3). Потребление кислорода в ГС превосходило эти значения. Данные показатели сравнивались лишь в конце операции.
1200
10С0
600
нзо
400
200
о
Перед Ш Поэте СК После операции
Игдсо. □ гс оо. Нгдуо, Цлс
Рис. 2. Потребление »доставка кислорода
До ПК коэффициент экстракции кислорода был значимо ниже в ГД, а к концу операции экстракция возрастала за счет увсличення потребления, что можно объяснить быстрым выведением анестетика из организма и прекращением его влияния на общий метаболизм (рнс. 3).
45 40
35 30 25 20 15 10 5
о
Г1
Н^едИК Тоспе ИК Тоспе о-ераця/
□ ГД □ ГС Рис. 3. Коэффициент экстракции кислорода
Ма фоне вышеприведенных параметров гемодинамики отмечено значимо большее нарастание лактата в артериальной кропи после проведения ПК в ГС но сравнению с ГД. После операции этот показатель оставался значимо большим в ГС (рнс. 4).
в
¿1
Перед ИК Посте ИК Посте о-^ра-Х"
■ ГД П гс Рис. 4. Лактат артериальной крови
Пи и одной группе пациентам не потребовалась ннотронная или вазонрессорная поддержка в преднерфузнопном периоде Ннотронная поддержка в малых и средних дозах в периоде после ] 1К потребовалась 15 пациентам ГД н 7 пациентам ГС (X2- 0,186, р > 0,05), к концу операции 7 - ГД и 3 больным ГС <х2- 0.139, р > 0,05). Вазонрессорная поддержка в матых и средних дозах в периоде после ПК потребовать значима чаще у пациентов с общей анестезией севофлураном: у одного пациента ГД и 5 - ГС (критерий х2 с поправкой на правдоподобие - 7,03, р < 0,01 ). К концу операции вазонрессорная поддержка сохранялась у 2 больных ГД и 2 - ГС (х2- 0.425./;> 0.05).
Обсуждение
Обеспечение безопасности больного но время прямой рсваскулярнзацнп миокарда требует поддержания стабильности гемодинамики на всех этапах онератииного вмешательства.
Вновь подтверждена схожесть влияния ингаляционных анестетиков на основные детерминанты сердечного выброса: ударный объем н ЧСС. что согласуется с результатами проведенных ранее отечественных и зарубежных работ. Однако выявлено статистически значимое повышение ударного объема и ударной работы левого желудочка у пациентов в ['С после проведения ПК. Учитывая то, что эти показатели исходно (в пред-иерфузноипом периоде) были значимо выше у пациентов с общей анестезией севофлураном. а в конце операции значимых межгрупновых различий в значении показателей, характеризующих коптрактнльпость миокарда, пе наблюдалось, говорить о преобладании карднойротектнвного эффекта у какого-либо из исследуемых анестетиков не приходится.
Результаты исследования подтвердили, что ингаляционные анестетики оказывают значимое влияние на тонус сосудов, снижая ИОПСС Особую важность это влияние приобретает в раннем иостиерфузпонпом периоде, когда значительная вазодилатация требует ннфузпонпой терапии и вазон рессорной коррекции. При использовании десфлурана имеется более быстрое восстановление тонуса сосудов до прсдперфу:и1оппых значений, причем увеличение постнагрузкн не сказывалось на работе сердца, так как уровень СП оставался выше исходного за счет нарастания ударною объема, а пе ЧСС Вероятное объяснение этого преимущества - в большей активации десфлураном адрен-ергнчсского отдела нервной системы.
Общие анестетики понижают уровень общего метаболизма, что особенно важно в период пережатия аорты, когда снижение как общего уровня обмена, так н метаболизма миокарда приводит к снижению его потребности в кислороде. При использовании севофлурапа потребление кислорода возрастает но сравнению со значениями. принятыми за нормальные, тогда как в ГД потребление кислорода во время операции было стабильно и не превышаю норму вплоть до окончания анестезин. Синхронно с повышенным потреблением в ГС повысился и уровень лактата. что указывает на преобладание анаэробных процессов в периферических тканях. Подобного нарастания в ГД не отмечено. Вероятными причинами нарастания лактата нрн применении севофлурапа могут быть как отсутствие адекватной депрессии уровня основного обмена (что демонстрирует повышенное потребление кислорода), так и ухудшение периферического кровообращения за счет
увеличения дозы снмнатомиметиков. В работах T. Komalsu el al. и Г". Cavalicre el al. показано, что уровни потребления кислорода после проведения ПК не превышают нормальных значений, зависят от доставки и при ее уменьшении выходят на плато около 105 ± 13 МЛ/ мни м2. при этом уровень лактата не превышает 2,5 ммоль/л | 10. Подтверждением гипотезы спазма мелких сосудов, вызванного применением вазопрессоров и влиянием ингаляционного анестетика, может являться работа N. G. özarslan el al., в которой изучали состояние периферическою микроциркуляторпого русла методом капилляроскопии при реваскулярпзацнн миокарда с ПК п показали стабильность тонуса мнкрососудов при введении десфлурана н склонность к сназмнрованпю в ГС |22]
Заключение
Применение галогенсодержащих анестетиков последнего поколения у карднохнрургнческнх больных, которым проводят операцию прямой реваскулярпзацнн в условиях ПК, дает возможность стабильно поддерживать гемодинамику на уровне нормальных значений. Севофлуран и десфлуран сравнимы по влиянию на основные показатели нреднагрузкн и сократимости сердца. Однако севофлуран влияет па пост нагрузку в большей степени. чем десфлуран. вызывая более выраженную и длительную вазонлегню, что приводит к большей потребности в вазон рессорах.
Значимо большая доставка н потребление кислорода при использовании севофлурапа н значимо больший уровень лактата артериальной крови, но сравнению с ГД в ностпер-фузнонном периоде, свидетельствуют о более выраженной депрессии общего метаболизма при применении десфлурана.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Авторы пе получали спонсорской поддержки н гонораров при написании данной статьи. Исследование выполнено в рамках темы государственного задания «Оптимизация методов анестезиологической защиты на основе оценки ор-ганопротективного действия галогенсодержащих анестетиков н их роли в предупреждении развития шдотелнальиой и мнтохондрнальнон дисфункции». № госрешстрацни 115091630049.
ДЛЯ КОРРНСПОПДГ.ПЦИИ:
ГБОУ ВПО 'Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет
им. акад. П. П. Павлова Минздрава />Ф*
191015, г. Санкт-Петербург, ул. Киройная, à. 41.
Мол чан Николай Сергеевич
аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail :john aolver2®gmail.com
Шлык И/л та Ичадимировнп
доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и рении мат олопш, заместитель руководителя научно-клиническою центра анестезиологии и реаниматологш/, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии клиники университета. E-mail: irinashlyk&mml.ru
Шиганоб Милан/ Юрьевич кандидат меди/минских наук. доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: or!arm aa<âram blerru
Кобак Андрей Евгеньевич
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
анестезиологии и реаниматологии.
Хрипа Александр Александрович
кандидат меди/минских наук. заведующий отделением
анестезиологии-реанимации Ms 2.
.;|||тс|>атура
I Карбар ш Л. С . Ларионов М. В., Головкин А С. и др Биохимические и гемодинамшескле nap мегры коронарного кровоггока как обоснование выбора анестетиков при операции коронарного шунтнровання // Marcel кровообр и кэрдиохмрурпгя. - 2011. - М> 2.-С. 64-68.
2. Лаидони Дж . Лихваписв В В.Кмпнский Еи др. Пупашжеши легальности в периопераштонном периоде при карднощрургичесциоперациях/У Вестн. анестиклт |< реаниматап - 2015. - Ni 2 - С 33-38
3. Лнхванцев В В , Гребенников О. А. Шмелева Е А и яр Анестетическое преконяишюннродание: почему данные, полученные в эксперименте, не всегда подтверждаются в клинике? // Весгн анестелшл. и реанима тол -2013 -Wi -С. 9-15.
4. Ломкворотов В В.. Княчькова Л. Г. Лсмивирогова Л. В и др. Прекондн-UHOHiipyicfJiiifl эффект севофлурана у больных никыическсЛ болезные сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения И Патл кровообр. и кардиохирургия. - 2011. - № 2. - С 55-58.
5. Rein В Rennet )., Callebe D. el al. Sewflurane but not ptopofol preserves myocardial function during minimally Invasive direct coronary aitery bypass surgery U Anesth Analg. - 2005 - VoL 100, N» 3. - P 610
6. Blgnaml E. Landonl G„ Fochl O. et aL Vela 111« anesthetics reduce mortality In cardiac surgery: a meta regression on .4310 Italian patients //SMART. Milan, Italy. - 2008
7. Blgnaml E. Landonl G , Giill C. et aL Sevoflurane vs. propof'ol In patients with corcnar y disease undergoing mitral surgery: a randomised study H Acta Anaestheslol Scand. - 2012. - VoL 56. № 4. - R 432-190
8. Blaudsiun C , .Morel D R. Superiority of desflurane over sevoflurane andlsofluranein the presence ofpressure overload right ventricle hypertrophy in rats// Anesthesiology. - 2012. - VoL 1I7,N>5.-P 1051-1061
4. Bolllger D , Seebergs M D.. Kasper I. et al. Different effects of sevoflurane, desflurane, and Isoflurane on early and late lefl ventricular diastolic function in young healthy adults// Br ]. Anaesth. - 2010. - VoL I04,V»5 - P 547-554.
10 Cavallere Г.. Gennarl A , Martlnelll L et al. The relationship between systemic oxygen uptake and delivery during moderate hypothermic cardiopulmonary bypass critical values and effects of vasodilatation by hydralazine II Perfusion. - 1995. - Vol. 10, M 5. - P. 315-321. de HertS.G.CromheeckeS. el aL Effects of propofoldesflura ne, „ndsevoflurane on recovery of myocardial funcuon after coronary surgery In elderly high-risk patients II Anesthesiology. - 2001 - VoL 99 - P 314-323.
11. de Hen & G., len Broeclce P W Merlens E et al Sevoflurane but noi propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients II Anesthesiology. -2002.-Vd. 97.-P 42-49.
12. EbertT ), .Mua M. Sympathetic hyperactivity during desfluiane anesthesia In healthy volunteers. A comparison with Isodurane// Anesthesiology -1993. -VoL 79, №> 3. -P 444-453.
13. Ebert T. J„ Harkln С P. Muzl M. Cardiovascular responses lo sevoflurane a reviewII Anesth. Analg - 19« - VoL SI.6 SuppL - P S1I-S22.
14. Guarradno F . Landonl G„ Trtlapepe L , ftjurpel F. et al. Myocardial damage prevented by volatile anestheucs: a muhlcenlei randomUed controlled stud>' II I. Cardlothorac. Vase Aneslh. - 2006, - VoL 20. Wi 4. - P. 477-483
15. Hemmerllng 7. M Minardi C., Zaouter C. el aL Sevoflurane causes less arrhythmias than desflurane after off-pump coronary artery bypass grafting a pilot study// Ann Card. Anaesth. - 2010 - VoL 13. №2. - P. 116-122
16. lakobscne |„ Betg H ,HlndsholmK В el al. The influence of propofol vers us sevoflurane anesthesia on outcome In 10,535 cardiac surgical procedures II J. Cardlothorac Vase Anesth - 2007 - VoL 21, №5. - P. 664-67).
17 KonlafcuT.ShlKilanl K-.Okanioto Kit al Critical level of oxygen delivery alter cardiopulmonary bypass //Crll Care Med - 19S7 - VoL 15, № 3. - P. 194-197.
18. Kunst G, Klein A A. Perl-op era live anesthetic myocardial preconditioning and protection: cellular mechanisms and clinical relevance In cardiac anesthesia // Anaesthesia - 2015. - VoL 70. № 4 - Р 467-4Л2
19. Landonl G, Calahri M. G.. Marcheltl С et al Desflurane versus propofol In patients undergoing mitral valve surgery II I. Cardlothorac. Vasr. Anesth. -2007 - Vol. 21, Mi 5. - P 672-677.
20 Lin E-. Symons I A. Volatile anesthetic myocardial protection a review of the current literature// HSR Proceedings In Intensive care and cardlovascuhr anesthesia. - 2010 - VoL 2. - P 105-109.
21. Ozarslan N G , Ayhan В., Kanbak M. et al. Comparison of the effects of seTOflurane, isoflurane. and desflurane on microcirculation In coronary artery bypass graft surgery //1. Cardlothorac. Vase. Anesth. - 2012. - Vol 26, №5.-P 791-798.
22 PreckeJ В . MuDen helm I., Hoff |. el al Haemcdynamlc changes during halolhane, sevoflurane and desflurane anaesthesia in ctgs before and after the Induction of severe heart lallure//Eur ]. AnaesthesioL -2004. - Vol 21..Ml 10. - P797-SJ6.
23 Sarkar S.. GuhaBlswas R , Rupert E. Echocardiography evaluation and comparison of the effects of isoflurane. sewflurane and desflurane on lefl ivntrlcularrelaxatlon Indices In patients with diastolic dysfunction /I Ann Card. Anaesth. - 2010. - Vol 13, !# 2. - P 130-137.
24 Slvanna (J, loshl S„ Bnbu В et al. A comparative study of pharmacological myocardial protection between sewflurane and desflurane at anesthetic doses In patients undergoing ofTpump coronary artery bypass grafting surgery // Indian |. Anaesth - 2015. - VoL 59, Nt 5. - R 2S2-2S6.
25. SwytrsT, Redtbrd D, Lnrson D. F. Volatile anesthetic -Induced preconditioning// Perfusion. - 2014. - VoL 29. № l.-P 10-15.
26. Turkllmaz S„ Baltacl В Ceyhan A. et al. Comparison of Ihe hemodynamic effects of sevoflurane and desflurane using a thoradc electrical blolmpedance monitor//Gazl.Med ) - 2004 - VoL 15. - P. 45-51.
27 Yamanaka H .Hayasht Y. Myocardial preconditioning In anesthesia: from tench lo twdslde/У Masul - 2009 - VoL 58. № 3. - P. 279-287
28 YuG H , Beattle W. S. The effects of volaUle anesllvllcs on cardiac Ischemic complications and mortality in С ABG a meta-analysis // Can. ). Anaesth. -2006. - Vd. 53, М» 9. - P 906-918.
liel'ercnces
Barbarash L.S., Larlonov M V,Golcvkin A S. el aL Biochemical and hem<> dynamic parameters of coronary Mood stream as luaitlcallori for Ihe choice
of antibiotics during aortocoronary bypass surgery Patol. Krcvoobr I Zardlo-khirttrgtya, 20ll.no. 2, pp. 64-68. (In Rus )
2. Landonl D2h, Llkhvanlsev VV, Fomlnslay E.etaL Ways todecrease mortality In the peri-operative period in cardiac surger y. Vtitnlk AmaKTZte/ I RecnlmJoi.. 2015, no. 2, pp 33-38. (In Russ)
3. Llkhvanlsev W.GrebenchlkovOA .Shmeleva EA et al Anesthetic preconditioning why the data received In (he experiment are not always confirmed In theilink" ViifnJt AnasuJol I Reanimate!., 201?. no 4. pp 9-15. (In Russ.|
4 Lomivorotcv V V, Knya£kova L.G., Lomlvorotova L V. et al. Pre-conditioning effectof sevofluraneIn those suffering iromcoronary hear (disease after surgery with arllfldal cardio-pulmonary bypass Potol. Kn>voobr. I Kardtokhtrur&yn 2011, no. 2, pp 55-58. (In Rust]
5l Bein B , Renner I, C J lithe D. el aL Sevoflurane but not propciol preserve myocardial function during minimally Invasive direct coronary artery bypass surgery Anestfi. AnJg. 2005, voL 100.no 1, pp 610
6 RignanilE, Landonl G,, Fochl O. el a I. Volatile anesthetics reduce mortality in cardiac surgery: a III, IJ regression on 34,310 Italian patients SMART Milan, Italy, 2008.
7. Blgniml E Landonl G . Geill C et aL Sevotlurane vs. propot'ol In patients with coronary disease undergoing mitral surgery: a randomised study. Acta AnaesthesloL Scand, 2012, voL 56, no 4, pp. 432-490
8. Blaudszun C, Mere I D.R Superiority of desflurane over sevoflurane and Iso-llurane in Ihe presenceof pressure-overload right venincle hypertrophy In rats. Anrtthe'.k*bgy, 20] 2, toL [17, no. 5. pp. 1051-1061
9 Rolliger D Seeberger M D, Kasper ] et al Dlfferenl effects of sevoflurane, desflurane, and Isoflurane on early and late left ventricular diastolic function In yviung healthy adults. Br ). Atuesth 2010, «)l 104, no. 5, pp 547-554.
10. CavaJlere F., Gennarl A. Marllnelll L et al. The relationship between systaulc oxygen uptake and deliver)'during rnoderate hypothermic cardiopulmonary bypass critical values and effects of vasodilatation by hydralazine. Perfusion. 1995, toL I0.no. 5, pp 315-321.
11. de Herl S.G., Cromheecke S. et al. Effects of piopofol, desflurane, and sevotlurane on recovery of myocardial function alter coronary surgery In elderly high-risk patients. ArtfstfirsMltSr, 200.1, voL 99, pp 314-323.
12. de Herl S.G., ten Broecke PAV., Mertens E et al Sevotlurane but not propotol preserves myocardial function In coronary surgery patients An<5f/irsfofo£)\ 2002, vd. 97:42-9
13. Ebert T.J.i Muzl M. Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volun leers. A comparison wllh Isoflurane Anesthesiology, 1993. vol 79. no. 3, pp 444 4 53.
14. Ebert T.J, Harkin C.P., MuB M. Cardiovascular responses to sevotlurane: a review A»nffi. Analg.. 1995, voL 31,6 suppL pp. SI 1-S22.
15. Guarradno F., Landonl G . Trltapepe L., Pcttipel F. et aL Myocardial damage prevented by wlatlle anesthetics a mulucenier randomized controlled study. I. Cifdlotttonx Vau. Anath., 2006, vol. 20. no 4, pp 477-483.
16, Hem nier ling T.M., MlnardiC, Zaouler C et al. SevoHurane causes less arrhythmias lhar desflurane alter off-pump coronary'artery bypass grafting: a pile« study Ann Catd.Anaeah., 2010, vol. I3.no. 1. pp 116-122.
17. lakobsen C.J, Berg H , Hlndsholm KB. et aL The influence of propot'ol venus sevoflurane anesthesia on outcome In 10335 cardiac surgical procedures. J. Cardtobonx Vaic Anath. 2007, vol. 2l.no 5,pp 661-671.
li Konutsu T., Shibutanl K . Okamoio K et al Critical level of oxygen delft\ [ y after cardiopulmonary bypass. Cr*. Cart Med, 1987, voL 15, no. 3, pp 191-197
19 KunstG,, Klein A.A. Perl.operauw anesthetic myocardial preconditioning and protection cellula r mecha nlsms and clinical relevance In cardiac anesthesia Anaenhesla, 2015, voL 70, no 4, pp. 467-482.
20. Landonl G„ CaLabrti M.G ..Marchettl C etal Desflurane versus propot'ol in patterns undergoing mitral valve surgery I Cwdlolitoiac \asc Aneith. 2007. vd. 21, no. 5. pp 672-677
21. LinE,Symons)A. Volauleanesthetic myxardlalproleclion arevlewoitbecur rent literature. HSR Proceedings In intensive care and cardiovascular anesthesia 2010, vd.2. pp. 105-109.
22. OzarsJan N.G, Ayhan B.,Kanbak M etal. Comparison of the effects of sevoflurane. Isoflurane, and desflurane on mlcrccirculauon In coronaryarteiybypass graft surgery. /. Caniiothorac Vau. AncSh., 2012, voL 26. no 5, pp 791-79S
23. Prei±elB,Mullenhcim |.,Hoff] etal. Haemodynamlcchanges riurlnghalothane, sevoflurane and desflurane anaesthesia In dc£5 before and after Ihe Induction ofsevere heart failure Eui I Anu&hesioi, 2004, voL 21, no 10, pp. 797-806
24. SarkarS,GuhaBlswasR , Rupert E Echocardiography evaluation and comparl-son of Ihe effects of isoflurane, seroflurane and desflurane on left ventricular relaxation Indices In patients with diastolic dysfunction Arm. Card. Anaesth, 20iavd. 13,no 2.pp 130-137
25. Sivanna U, losbi S„ Rabu B. el al. A comparative siudv of pharmacological myocardial protection between sevoflurane and desflurane at anesthetic doses in patients under^iolngoffpurnpeoronary artery bypass grafting surger y Indian. I Anatith 2015, voL 59.no 5, pp. 2S2-286.
26 SwyersT.,Reilford D Larson D.F. Volatile anesthetic-Induced preconditioning Perfusion, 2014, voL 29. no. I, pp. 10-15.
27. Turkllmaz S., Ballad B., Cevhan A. et al Comparison of ihe hemodynamic effects of sevedurane and desflurane using a thoracic electrical blolmpedance monitor. Gazi Mt,i I, 2004. toI 15, pp. 45-51.
28. Yamanaka H , Hayashl Y. Myocardial preconditioning In anesthesia: from bench to bedside. Mosul, 3)09, vol 58, no 3, pp 279-287.
29. Yu C H Beattle WS The effects of volatile anesthetics on cardiac ischemic complications and mortality In CABG: a meta-analysis. Can 1 Anaeuk , 2006, vol. 53. no. 9. pp. 906-913
