CC BY
73
Л.З. Полонецкий, Т.Л. Денисевич, В.В. Мирончик, В.Л. Недорезов, С.И. Латышев, О.А.Трухан
Влияние тромболитической терапии стрептокиназой в сочетании
с алпростадилом на динамику показателей гемостаза и реперфузии у больных острым инфарктом миокарда
РНПЦ «Кардиология», Минск
Для развития острого коронарного синдрома на фоне нарушения целостности эндотелия артерии (разрыв, эрозия атероматозной бляшки) необходимо одновременное стечение ряда предрасполагающих факторов: замедление тока крови по сосуду, изменение функционального состояния тромбоцитов, соотношения между активностью систем свертывания крови и фибринолиза и др.
Зависимость развития событий в артерии от состояния системы гемостаза наглядно продемонстрирована на примере индуцированной тромбо-литиками либо баллонной ангиопластикой реперфузии миокарда. Результат реперфузии во многом зависел от способности эндотелия вырабатывать факторы, обладающие антикоагулянтным действием. Чем
слабее антикоагулянтный потенциал эндотелия, тем хуже прогноз реперфузии, и напротив, при сохранении способности эндотелия вырабатывать активаторы плазминогена, гепарин и другие противосвертывающие факторы прогноз реперфузии более благоприятный [8].
Не вызывает сомнений оптимизирующее влияние эффективной тромболитической терапии на ближайший и отдаленный прогноз у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ). В экспериментальных и клинических исследованиях для проведения эффективного тромболизиса при различных патологиях используются препараты антитромбиновой и анти-тромбоцитарной направленности. Среди них следует отметить простагландин Е1 (ПГЕ1) с его антивоспалительным, цитопро-
тективным, сосудорасширяющим действием, вызывающим дилатацию артериол и прекапиллярных сфинктеров с последующим увеличением тканевого кровотока, а также с многокомпонентным воздействием на клеточные, гуморальные и реологические факторы. ПГЕ1 ингибирует активность тромбоцитов, процессы агрегации и адгезии, высвобождение супероксидных анионов, снижает тромбообразование, уровень фибриногена, повышает фибринолитическую активность крови, оказывает протективное действие на эндотелий и др. [3, 7].
Цель исследования - изучение влияния тромболитической терапии с использованием стрептокиназы в сочетании с алпростадилом на агрегационную способность тромбоцитов, систему свертывания крови и эндогенного фибринолиза у больных ОИМ.
Под наблюдением находилось 88 больных ОИМ с продолжительностью заболевания до 6 часов. 43 пациентам основной группы (ОГ) проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой (1 500 000 МЕ) в течение 30 мин в сочетании с 40 мкг алпростадила. 45 пациентам контрольной группы (КГ) вводилась только стрептокиназа. Все больные были подвергнуты инструментальному и биохимическому обследованию, включавшему суточный мониторинг
ЭКГ с автоматическим анализом динамики сегмента ST и нарушений ритма с оценкой по Lown. При поступлении, на 3, 6-7 и 14-е сутки исследовали агрегацию тромбоцитов, состояние свертывающей системы крови, активность плазминогена, спонтанный (СФ) и Хагеман-зависи-мый фибринолиз (ХЗФ), активность фактора фон Виллебранда (vFW) в крови.
Агрегационные свойства тромбоцитов исследовали на анализаторе агрегации тромбоцитов АР-2110 «SOLAR» (Республика Беларусь). В качестве индукторов использовали ристомицин (1,2 мг/мл) производства «Ренам» (Россия) и динатриевую соль аденозиндифосфорной кислоты (АДФ) производства «Sigma» в двух конечных концентрациях, вызывающих в плазме здоровых доноров качественно различные типы агрегации и, соответственно, два вида агрегационных графиков. При концентрации АДФ в системе теста
1.500- 6 М (1,5 мкМ) у здоровых лиц развивалась необратимая двухфазная (первичная и вторичная) агрегация. При конечной концентрации
2.500- 6 М (2,5 мкМ) индуцировалась необратимая однофазная агрегация тромбоцитов. Динамику агрегацион-ной функции тромбоцитов оценивали по следующим показателям: скорости агрегации тромбоцитов (САТ, %/мин), степени агрегации тромбо-
цитов (СтАТ, %), времени агрегации тромбоцитов (ВАТ, мин), скорости дезагрегации.
Плазменное звено системы гемо-стаза исследовали на гемокоа-гулометре CGL-2110 («SOLAR»). Использовали лабораторные методы, оценивающие три фазы свертывания крови [2, 4]. Определяли следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), концентрацию фибриногена А в плазме (Фн), этаноловый тест, р-нафтоловый тест. Оценку фибринолитической активности плазмы крови проводили по времени ХЗФ, используя набор реагентов «Х11а-зависимый фибринолиз» производства «Ренам», и по СФ [4]. Активность плазминогена оценивали оптическим методом с помощью диагностических наборов реагентов («Ренам»). Активность vWF исследовали по тесту ристомицин-кофакторной активности плазмы крови с применением диагностических наборов производства «Ренам». Всем пациентам проводили клиническое обследование, включающее общий и биохимический анализ крови. Лабораторные тесты выполнены у 40 здоровых добровольцев.
Полученные данные анализировали с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием
программного обеспечения для ПК (MS Office Excel и Statistica 6.0). Количественные данные представлены в виде среднего и стандартной ошибки среднего (M±m). Данные по группам проверялись на нормальность распределения с помощью W-теста Shapiro-Wilk. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при Р<0,05. В работе использовали корреляционный анализ с вычислением парного коэффициента корреляции Пирсона [5, 10].
У всех пациентов с ОИМ до проведения тромболитической терапии отмечено повышение степени спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов (табл. 1). [иперагрегационный ответ тромбоцитов на АДФ и ристоми-цин проявлялся также в существенном увеличении САТ. Скорость дезагрегации тромбоцитов была незначительной, несмотря на применение анти-агрегантной терапии.
При воздействии на тромбоциты АДФ в конечной концентрации 1,5 мкМ агрегационные кривые больных ОИМ и здоровых существенно отличались не только количественными, но и качественными параметрами: агрегатограммы большинства пациентов с ОИМ носили однофазный (одноволновой) характер, тогда как у здоровых лиц определялась стойкая двухволновая агрегация. Одновол-
Таблица 1
Лабораторные показатели крови у больных ОИМ до проведения тромболитической терапии (M±m)
Показатель здоровые оим р
Спонтанная агрегация тромбоцитов, % 2,34 ± 0,06 10,33 ± 1,40 <0,001
СтАТ (%), индуктор - 1,5 мкМ АДФ 42,80 ± 6,59 67,26 ± 9,58 <0,05
САТ (%/мин), индуктор - 1,5 мкМ АДФ 31,70 ± 1,30 42,08 ± 3,38 <0,05
СтАТ (%), индуктор - 2,5 мкМ АДФ 56,70 ± 3,03 81,05 ± 9,67 <0,05
САТ (%/мин), индуктор - 2,5 мкМ АДФ 44,50 ± 2,20 51,56 ± 8,85 <0,05
СтАТ (%), индуктор - ристомицин 73,30 ± 2,22 91,35 ± 9,32 <0,05
САТ (%/мин), индуктор - ристомицин 24,14 ± 1,14 49,63 ± 8,33 <0,01
Активность vWF (%) 103,7 ± 4,30 230,33 ± 21,45 <0,001
АЧТВ (с) 42,5 ± 0,41 50,30 ± 8,87
ПВ (с) 16,2 ± 0,12 12,55 ± 0,43 <0,001
ТВ (с) 30,40 ± 1,36 31,66 ± 6,33
Фибриноген А (г/л) 2,85 ± 0,086 3,81 ± 0,26 <0,05
Активность плазминогена (%) 100,20 ± 1,84 84,90 ± 6,05 <0,05
Время ХЗФ (мин) 7,21 ± 0,62 20,4 ± 5,46 <0,05
Спонтанный фибринолиз (%) 15,50 ± 0,68 24,76 ± 4,45 <0,05
новая агрегация при малой концентрации АДФ (1,5 мкМ) - результат слияния первичной и вторичной волн агрегации за счет значительного сокращения времени lag-фазы (секреторной фазы), в течение которой протекает реакция высвобождения из тромбоцитов дополнительных индукторов агрегации. Укорочение или отсутствие lag-фазы на графике является дополнительным и немаловажным критерием увеличения функциональной активности тромбоцитов. Причинами выраженного возрастания агрегационной активности тромбоцитов при ИМ могут
выступать нарушение кислородного обеспечения миокарда с интенсификацией перекисного окисления липидов и повреждением мембран клеток («кислородный парадокс»), перегрузка клеток Са2+ («кальциевый парадокс»).
У большинства поступивших больных не наблюдалось выраженных изменений системы свертывания крови. Однако на фоне признаков умеренной гиперкоагуляции (повышение концентрации фибриногена и укорочение протромбинового времени) отмечено угнетение фибринолитической активности крови. Об
Таблица 2
Динамика показателей системы гемостаза у больных ОИМ при тромболизисе стрептокиназой (M±m)
Показатель Этапы обследования
исходно 3 сутки 14 сутки (выписка)
СтАТ (%), индуктор - 1,5 мкМ АДФ 76,20 ± 7,10 64,40 ± 6,80 62,70 ± 5,80
САТ (%/мин), индуктор - 1,5 мкМ АДФ 58,40 ± 6,20 56,20 ± 5,90 48,60 ± 6,10
ВАТ (мин), индуктор - 1,5 мкМ АДФ 2,83 ± 0,33 3,25 ± 0,28* 3,50 ± 0,22*
Плазминоген (%) 76,40 ± 3,10 82,60 ± 3,30 86,20 ± 4,80
Время ХЗФ (мин) 18,90 ± 2,00 17,80 ± 1,80 14,20 ± 0,90
Спонтанный фибринолиз (%) 27,14 ± 5,02 22,20 ± 6,10 14,83 ± 2,44*
Фибриноген А (г/л) 3,02 ± 0,20 3,20 ± 0,80 3,36 ± 0,17
* Р<0,05 в сравнении с исходными значениями показателя.
уменьшении плазминового потенциала плазмы свидетельствовал рост показателей ХЗФ и СФ (в среднем в 2,83 и 1,6 раза соответственно, Р<0,05) на фоне снижения активности плазминогена. Замедление лизиса считают одним из признаков гиперкоагуляции в организме. Кроме того, больные ОИМ характеризовались значительным увеличением активности vWF в крови (в 2,22 раза, Р<0,001).
При лечении стрептокиназой отмечена тенденция к снижению функциональной активности тромбоцитов, что выражалось в достоверном удлинении времени наступления максимального агрегационного ответа при концентрации АДФ-индуктора 1,5 мкМ (табл. 2). Среднее значение ВАТ в контрольной группе увеличилось уже к 3-м суткам
наблюдения. При этом не выявлено статистически значимых изменений степени и скорости агрегации. Не изменялись достоверно в процессе лечения и параметры агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином и 2,5 мкМ АдФ.
Через 3 суток после тромболитической терапии стрептокиназой спонтанный фибринолиз ускорялся на 18,2%, к выписке из стационара - на 45,4% от исходного (Р<0,05). Наблюдалась тенденция к укорочению времени ХЗФ и увеличению активности плазминогена (табл. 2). По данным коагулологиче-ского исследования, в контрольной группе на стационарном этапе наблюдения средние значения большей части показателей коагулограммы под влиянием проведенной терапии не изменялись.
После комбинированного тромболизиса (стрептокиназа + алпро-стадил) спонтанный и Хагеман-за-висимый фибринолиз ускорялся (на 3,4% и 13,3% соответственно) уже в 1-е сутки наблюдения (рис. 1). На 3-и сутки на 14,2% увеличивалась активность плазминогена. Активность профермента продолжала возрастать и к 6-7-м суткам превышала среднее значение в группе здоровых лиц на 23,3% (Р=0,042). С увеличением активности плазминогена значительно ускорялся Хагеман-зависимый и спонтанный фибринолиз: к 10-м суткам эти показатели снижались в 1,86 и 2,42 раза соответственно (Р<0,05). На 14-е сутки активность плазминогена и фибринолитическая активность
крови приближались к нормальным величинам.
На 3-и сутки после комбинированной тромболитической терапии наблюдался гипоагрегационный ответ тромбоцитов на различные индукторы (табл. 3).
Как и в контрольной группе, после проведения тромболизиса стрептокиназой в сочетании с алпро-стадилом показатели АЧТВ, ПВ, ТВ и Фн не изменялись. На 14-е сутки после комбинированной тромболитической терапии отмечено снижение активности vWF с 278,1±26,3 до 158,3±33,3% (Р=0,047). На протяжении 1-7 суток наблюдения статистически значимых изменений данного показателя не выявлено. Несмотря на то что к 14-м суткам среднее зна-
%
И Спонтанный фибринолиз, % А Плазминоген, %
—Хагеман-зависимый фибринолиз, мин
Рис. 1. Изменение активности плазминогена и фибринолитической активности плазмы крови больных ОИМ после проведения комбинированной тромболитической терапии ("достоверно по сравнению с группой здоровых лиц, Р<0,05)
Таблица 3
Показатели АДФ- и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных ОИМ после комбинированной тромболитической терапии (M±m)
Показатели Время наблюдения
исходно 1 сутки 3 сутки 6-7 сутки 14 сутки
АДФ, 1,5 мкМ
СтАТ (%) 58,30 ± 8,76 45,60 ± 9,16 18,60 ± 3,75* 44,90 ± 8,02 49,10 ± 4,60**
САТ (%/мин) 42,90 ± 8,29 41,90 ± 8,49 14,90 ± 7,30* 49,00 ± 9,05 35,20 ± 4,50**
ВАТ (мин) 2,24 ± 0,95 2,05 ± 0,31 2,21 ± 0,90 3,12 ± 0,91 2,23 ± 0,11
АДФ, 2,5 мкМ
СтАТ (%) 74,00 ± 8,92 54,90 ± 9,61 27,80 ± 9,91* 55,30 ± 8,64 61,10 ± 9,90
САТ (%/мин) 50,60 ± 8,43 48,40 ± 7,28 23,80 ± 8,57* 50,40 ± 9,42 56,10 ± 0,50**
ВАТ (мин) 2,47±0,92 2,67±0,631 3,01±0,86 2,99±0,806 2,05±0,520
Ристомицин, 1,2 мг/мл
СтАТ (%) 94,80 ± 10,42 95,00 ± 9,22 51,90 ± 9,40 93,10 ± 8,85 110,90 ± 10,20
САТ( %/мин) 64,10 ± 9,25 61,30 ± 7,96 57,00 ± 7,60 62,30 ± 6,50 74,50 ± 7,70
ВАТ (мин) 6,37 ± 0,89 8,77 ±1,22 5,01 ± 0,95 7,95 ± 0,92 7,14 ± 0,06
* Различия исходных данных и на 3-е сутки; ** различия данных на 3-и и 14-е сутки (Р<0,05).
чение активности vWF достоверно уменьшалось в 1,76 раза по сравнению с исходными данными, оно все же оставалось значительно выше, чем у здоровых (Р<0,05).
Итак, результаты, полученные нами после тромболизиса, свидетельствуют о том, что у больных ОИМ на 3-и сутки после терапии стрептокиназой в сочетании с алпро-стадилом наблюдается более выраженное, чем при монотерапии стреп-токиназой, снижение агрегационной активности тромбоцитов (рис. 2).
Еще в 70-е годы XX в. Krzywanek et al., а также СгопЬегд показали, что после инфузии in vivo тромболитических препаратов (стрептокиназа,
урокиназа) снижалась агрегация тромбоцитов [6]. Подобные результаты получены как в клинике, так и в экспериментах. Авторы объяснили этот факт тем, что образующиеся при фибринолизе высокомолекулярные продукты расщепления фибриногена и фибрина тормозят агрегацию тромбоцитов. Известно и ингибирующее действие простаглан-динов на активность тромбоцитов, процессы агрегации и адгезии [3, 7].
Следует отметить, что, начиная с 6-7-х суток, у 50% больных выявлены положительные этаноловая и в-нафтоловая пробы (Р = 0,074 и Р = 0,041). В связи с этим особенно показательны данные исследований о
140
120
100
80
60
40
20
0
СТАТ
САТ
ВАТ
ПГ
ХЗФ
□ Стрептокиназа ■ Стрептокиназа+алпростадил
Рис. 2. Изменение показателей агрегации тромбоцитов (индуктор - 1,5 мкМ АДФ) и фибринолиза в крови на 3-и сутки тромболизиса у больных ОИМ (% от исходных значений). * Достоверные различия между группами
повышении содержания в крови маркеров тромбинемии у больных с различными клиническими проявлениями острого коронарного синдрома. Более того, высокие значения этих маркеров могут сохраняться и через 6 месяцев после перенесенного эпизода нестабильной стенокардии или нетрансмурального инфаркта миокарда, что указывает на персистиру-ющую тромбинемию даже у относительно «стабилизированных» больных [11, 14].
При применении комбинированной терапии описанные изменения гемостаза сопровождаются значительной активацией фибринолитической системы: увеличением активности плазминогена, сокращением времени Хагеман-зависимого и ускорением спонтанного фибринолиза. Наиболее адекватный ответ плазминовой
системы на терапию отмечается на 14-е сутки после комбинированного тромболизиса (рис. 3).
Фибринолитический потенциал может увеличиваться за счет активации плазминогена. Известно, что плазминоген активируется по трем различным путям: 1) внутреннему, или гуморальному, который инициирует фактор Х11а системы свертывания крови; 2) внешнему, когда из тканей или сосудистой стенки под действием некоторых стимулов либо травмы активаторы выделяются в кровоток; 3) экзогенному, когда активирующее вещество вводится в организм с терапевтической целью. В свою очередь плазмин включается в комплекс факторов контактной активации, активируя фактор XII в XIIa, расщепляя кининоген высокомолекулярной массы [1, 9, 12, 13]. Более
140
120
100
80
60
40
20
СТАТ
САТ
ВАТ
111'
ХЗФ
Стрептокиназа ■ Стрептокиназа+алпростадил
Рис. 3. Изменение показателей агрегации тромбоцитов (индуктор - 1,5 мкМ АДФ) и фибринолиза в крови на 14-е сутки тромболизиса у больных ОИМ (% от исходных значений). * Достоверные различия между группами
выраженная активация эндогенного фибринолиза при комбинированном тромболизисе в нашем исследовании, вероятно, обусловлена синергизмом влияния стрептокиназы и алпростадила на плазминоген и фибринолиз, запускаемый по внутреннему механизму (Хагеман-за-висимый).
На фоне повышения фибринолитической активности крови после проведения различных видов тромболизиса не выявлено признаков гипокоагуляции по интегральным параметрам свертываемости крови. Кроме того, к выписке из стационара у больных после тромболизиса с добавлением алпростадила значительно снижается активность фактора фон Виллебранда (в среднем на 43%, Р<0,01). Полагают, что разнообразие рецепторов простагландинов
обусловливает то множество биологических функций, которые они выполняют в органах и тканях [3, 7].
Результаты анализа состояния гемостаза по всем группам больных свидетельствуют о наличии селективной и пролонгированной активации стрептокиназой и стрептокиназой в сочетании с алпростадилом эндогенного фибринолиза без изменения параметров плазменного гемостаза. Комбинированный тромболизис (стрептокиназа+алпростадил) способствует более выраженной стимуляции плазминовой системы: увеличению активности плазминогена (на 38,4%), удлинению времени Хагеман-зависимого (на 42,3%) и ускорению спонтанного фибринолиза (на 54,3%). Во время проведения тромболизиса с добав-
лением алпростадила в течение 3 суток устраняется гиперагрегация тромбоцитов: снижаются степень и скорость агрегации, повышается степень дезагрегации тромбоцитов (в 1,5-2 раза).
Следует отметить, что средняя величина снижения сегмента ST в опытной группе исследования к 90-й минуте тромболизиса составила 69,9%, в контрольной группе - 46,6%. Комбинированная тромболитическая терапия позволила достоверно (Р<0,001) сократить время достижения реперфузии со 156 мин в контрольной группе до 45 мин в опытной, увеличить частоту достижения эффективной реперфузии (84,6% в ОГ против 65,1% в КГ), а также сократить количество и снизить тяжесть реперфузионных нарушений ритма (42,3% в ОГ против 83,7% в КГ).
Таким образом, однократное внутривенное введение 40 мкг ал-простадила в сочетании со стрепто-киназой при ОИМ приводит к выраженным положительным изменениям в системе гемостаза, более быстрой (в 3,4 раза) и более частой (на 20%) реперфузии, уменьшению количества реперфузионных аритмий в 2
раза по сравнению со стандартной тромболитической терапией стреп-токиназой.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андреев Е.П. Гемостаз: понятие, диагностика, некоторые синдромы и болезни, препараты // http://www.lipetskmed.ru/uploads/files/ articles/-07.doc
2. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. - Томск, 1980.
3. 1усева Н. Г. Эффективность и перспективы применения вазапростана (простагландина Е1) в ревматологии// http://medi.ru/doc/071141.htm. -2006.
4. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии.
- Минск: Беларусь, 1991.
5. Лакин Г. Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1990.
6. Лакин К.М, Фельдбаум В.А., Лебедева АА. // Фармакология и токсикология. - 1971. - № 1. -С. 104-111.
7. Матвиенко О.О., Мартынюк Т.В, Данилов Н.М. и др. // Приложение к журналу «Consilium medicum». - 2006. - Т. 8, № 2.
8. Маянская С.Д, Куимов АД // Рус. кардиол. журнал. - 2001. - № 2. - С. 76-84.
9. Панченко Е.П. // Здравоохр. Урала. - 2002. -№ 11. - С. 21-24.
10. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных (Применение пакета прикладных программ STATISTICA). - М., 2002.
11. Hemostasis and thrombosis// http://www.uvm. edu/~jkessler/ PATH301/ 301hemos.htm.
12. Lijnen H.R, Collen D. // Baillieres Clin. Haematol.
- 1995. - Vol. 8. - P. 277-290.
13. Schroeder B. et al. // Infection and Immunity.-1999.-Vol. 67, N 12. - P. 6487-6495.
14. Trombosis and coagulation pathology// http:// www.clt.astate.edu/ wwilliam/unit 04.htm
