CC BY
67
фосфора используют новые классы фармакологических препаратов, воздействующих на минеральный обмен в костной ткани: кальцимиметики, активаторы рецепторов витамина D, энтеросорбенты и др.
литература
1. K/DOQI: Клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек: оценка, классификация и стратификация. — URL: http://www.dialysis.ru/ standard/doqi-ckd/g7.htm
2. Смирнов, А.В. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек /
А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков [и др.] // Нефрология. — 2006. — Т. 10, № 1. — С.7—13.
3. Смирнов, А.В. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / А.В. Смирнов, Е.М. Шилов, В.А. Добронравова [и др.]. — СПб.: Левша, 2013. — 51 с.
4. Шилов, Е.М. Хроническая болезнь почек и нефропро-тективная терапия: метод. руководство для врачей / Е.М. Шилов, М.Ю. Швецов, И.Н. Бобкова [и др.]; под ред. Е.М. Шилова. — М., 2012. — 76 с.
5. Coresh, V. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey / V. Coresh, B.C. Astor, T. Green [et al.] // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — Vol. 41(1). — P.1—12.
6. Fouque, D. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults / D. Fouque, M. Laville // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — Vol. 8(3) (CDOO1892).
7. Levey, A.S. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report / A.S. Levey, P.E. De Jong, J. Coresh [et al.] // Kidney Int. — 2010. — URL: http:/www.kidney-international.org/
8. Mancia, G. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz [et al.]. — 2013. — 72 p.
9. Mann, J.F. The ONgoing TelmisartanAlone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial Investigators / J.F. Mann, R.E. Schmieder, M. McQueen [et al.] // Lancet. — 2008. — Vol. 372. — P.547—553.
references
1. K/DOQI: Klinicheskie prakticheskie rekomendacii po hronicheskomu zabolevaniyu pochek: ocenka, klassifikaciya i stratifikaciya [Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, Classification and Stratification]. — URL: http://www.dialysis.ru/standard/ doqi-ckd/g7.htm
2. Smirnov, A.V. Epidemiologiya i social'no-ekonomicheskie aspekty hronicheskoi bolezni pochek [Epidemiology and socio-economic aspects of chronic kidney disease] / A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, I.G. Kayukov [i dr.] // Nefrologiya [Nephrology]. — 2006. — T. 10, № 1. — S.7—13.
3. Smirnov, A.V. Nacional'nye rekomendacii. Hronicheskaya bolezn' pochek: osnovnye principy skrininga, diagnostiki, profilaktiki i podhody k lecheniyu [National recommendations. Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches] /
A.V. Smirnov, E.M. Shilov, V.A. Dobronravova [i dr.]. — SPb.: Levsha, 2013. — 51 s.
4. Shilov, E.M. Hronicheskaya bolezn' pochek i nefropro-tektivnaya terapiya: metod. rukovodstvo dlya vrachei [Chronic kidney disease and renal protective therapy. A guide for physicians] / E.M. Shilov, M.Yu. Shvecov, I.N. Bobkova [i dr.]; pod red. E.M. Shilova. — M., 2012. — 76 s.
5. Coresh, V. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey / V. Coresh, B.C. Astor, T. Green [et al.] // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — Vol. 41(1). — P.1—12.
6. Fouque, D. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults / D. Fouque, M. Laville // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — Vol. 8(3) (CDOO1892).
7. Levey, A.S. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report / A.S. Levey, P.E. De Jong, J. Coresh [et al.] // Kidney Int. — 2010. — URL: http:/www.kidney-international.org/
8. Mancia, G. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz [et al.]. — 2013. — 72 p.
9. Mann, J.F. The ONgoing TelmisartanAlone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial Investigators / J.F. Mann, R.E. Schmieder, M. McQueen [et al.] // Lancet. — 2008. — Vol. 372. — P.547—553.
© С.В. Тютюнников, Ю.А. Антонов, ГВ. Кузякин, И.С. Налимова, 2014
УДК 616.921.5-085.37:616.316-008.8-074
влияние топического применения рекомбинантного интерферона альфа-2ь на содержание цитокинов В слюне больных гриппом A/H1N1
СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ТЮТЮННИКОВ, докт. мед. наук, доцент, профессор кафедры факультетской терапии с курсами военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии ГБоу ВПо «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, тел. 8-903-949-67-10, e-mail: [email protected]
ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ АНТОНОВ, начальник Центра психофизиологической диагностики МСч МВД России по Алтайскому краю, аспирант кафедры факультетской терапии с курсами военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии ГБоу ВПо «Алтайский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Барнаул, тел. (3852) 391-846, e-mail: [email protected]
ГРИГОРИЙ ВИКТОРОВИЧ КУЗЯКИН, начальник ФкуЗ «Медико-санитарная часть МВД России
по Алтайскому краю», Барнаул, тел. (3852) 391-852
ИРИНА СЕРГЕЕВНА НАЛИМОВА, ассистент кафедры факультетской терапии с курсами военнополевой терапии, иммунологии и аллергологии ГБоу ВПо «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, тел. 8-903-072-14-32, e-mail: [email protected]
Реферат. Цель исследования — изучить влияние топического применения рекомбинантного интерферона альфа^ на содержание цитокинов в слюне больных гриппом A/H1N1. Материал и методы. У больных гриппом A/H1N1pdm09 легкой и средней степени тяжести (70 человек) проведено двойное слепое, плацебоконтроли-
руемое исследование с топическим применением геля «Виферон» (рекомбинантный интерферон альфа-2Ь) на фоне стандартной базисной терапии. В смешанной нестимулированной слюне на 1-й и 7-й дни болезни изучено содержание провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли альфа (ФНОа), интерлейкина-1 бета (ИЛ-1Р), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерферона гамма (ИФНY). Результаты и их обсуждение. Показано, что у больных гриппом А/H1N1pdm09 наблюдается достоверное увеличение содержания в слюне ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИФНY. В основной группе больных с топическим применением рекомбинантного интерферона альфа-2Ь на фоне базисной терапии на 7-й день болезни происходит нормализация содержания в слюне изученных цитокинов. В группе сравнения (больные, получавшие базисную терапию и плацебо геля «Виферон») содержание в слюне ИЛ-6 и ИФ^ по сравнению с основной группой и контролем (здоровые лица) оставалось достоверно повышенным. Выводы. Комплексное лечение больных гриппом А/H1N1pdm09 с топическим применением геля «Виферон» является более эффективным, чем рутинная базисная терапия, что подтверждается нормализацией содержания в слюне провоспалительных цитокинов на 7-й день болезни.
Ключевые слова: грипп, цитокины слюны, гель «Виферон».
iNFLuENOE of TopiOAL AppLiOATioN of REcoMBiANT iNTERFERoN ALFA-2b oN CYTOKiNE CoNTENT oF SALiVA oF PATiENTS, HAViNG iNFLUENZA A/H1N1
SERGEY V. TYUTYUNNIKOV, M.D., Associate Professor, Professor, Department of Therapy with courses-military field therapy, immunology and allergy of SBEIHPE «Altai State Medical university» of Ministry of Health, Barnaul, tel. 8-903-949-67-10, e-mail: tsvagmu @ mail.ru Yuri A. ANTONOV, Head of the center for psychophysiological diagnostics Russian Interior Ministry in the Altai territory, a graduate student of Department therapy with courses-military field therapy, immunology and allergy of SBEI HPE «Altai State Medical university» of Ministry of Health, Barnaul, tel. (3852) 391-846, e-mail: [email protected]
Gregory V. KUZYAKIN, chief Medical Department Ministry of Internal Affairs of the of Altai region,
Barnaul, tel. (3852) 391-852
IRINA S. NALIMOVA, assistant lecturer of Department therapy with courses-military field therapy, immunology and allergy of SBEI HPE «Altai State Medical university» of Ministry of Health, Barnaul, tel. 8-903-072-14-32, e-mail: [email protected]
Abstract. The purpose of the study — to study the effect of topical application of recombinant interferon alfa-2b for the content of cytokines in the saliva of patients with influenza A / H1N1. Material and methods. In patients with influenza A/ H1N1pdm09 mild to moderate severity (70) conducted a double-blind, placebocontrolled trial with a topical application of the gel «viferon» (recombinant interferon alpha-2b) due to the standard basic therapy. In a mixed unstimulated saliva at 1 and 7 days of illness studied levels of proinflammatory cytokines tumor necrosis factor alpha (TNFa), interleukin-1 beta (IL-1P), interleukin-6 (IL-6), interferon gamma (IFNy). Results and discussion. It is shown that in patients with influenza A/H1 N1 pdm09 observed a significant increase in salivary TNFa, IL-1P, IL-6, IFNy. In the study group of patients with a topical application of recombinant interferon alfa-2b with basic therapy, on day 7 of the disease occurred in the normalization of saliva studied cytokines. In the control group (patients who received standard treatment and placebo gel viferon) content in the saliva of IL-6 and IFNy, compared to the main group and controls (healthy individuals) remained significantly elevated. Conclusions. Complex treatment of patients with influenza A/H1 N1 pdm09 with a topical application of the gel viferon is more effective than routine basic therapy, as evidenced by the normalization of the content in the saliva of proinflammatory cytokines on the 7th day of the disease.
Key words: influenza, cytokines saliva, gel viferon.
Начиная с 2009 г. случаи заболевания гриппом А/Н1N1pdm09 стали все чаще отмечаться в различных регионах мира, и как оказалось в последствии, это было началом пандемии гриппа. Практически одновременно с западными странами эпидемия гриппа А/Н1N1pdm09 охватила и Россию [13, 21]. Как показали проведенные позже генномолекулярные исследования, новый вирус возник в организме человека в результате реассортации 4 различных вирусов: «свиного» гриппа, поражающего свиней в Северной Америке; «свиного» гриппа, поражающего свиней в Европе и Азии; «птичьего» гриппа, встречающегося у птиц; сезонного гриппа людей [4, 11]. В результате сформировался высокопатогенный для человека вирус, обладающий уникальными поражающими свойствами и вызывающий, как показывают наблюдения, своеобразную клиническую картину с высокой летальностью [1, 18]. Грипп А/Н1 N1pdm09 широко распространен в России
и в настоящее время. Так, в эпидемический сезон зима-весна 2013 г. грипп типа А/Н1N1pdm09 стал преобладающим и обогнал по частоте встречаемости грипп типа А(НЗ^). По прогнозным оценкам специалистов, грипп А/Н1N1pdm09 будет широко распространен и в последующий период времени. Учитывая временный характер сформировавшегося у пациентов (после перенесенного заболевания или вакцинации) специфического иммунного ответа, можно предполагать повторные заболевания этим же типом вируса гриппа (или частично мутировавшего) у одного и того же человека [9, 22].
Развивающаяся тяжелейшая клиническая картина с поражением многих органов и систем, отмечаемая при заболевании гриппом А/Н1N1pdm09, связана не только с наличием высокопатогенного вируса, но и с реакцией организма человека на этот вирус, и прежде всего, с реакцией его иммунной системы. Ведущую роль в развитии и формировании имму-
нопатологических реакций в последние годы играют нарушения в системе цитокинов у больных гриппом [2]. Понятие «цитокины» включает различные группы белков, такие как интерлейкины, лимфокины, монокины, интерфероны, колоние-стимулирующие факторы, хемокины и ряд других. По современным представлениям, именно таким цитокинам, как фактор некроза опухоли альфа (ФНОа), интерлейкин-1-бета (ИЛ-1р), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерферон гамма (ИФ^), отводится ведущее значение в формировании воспалительной реакции при гриппе. Эти цитокины в последние годы получили название «провоспалительных».
ФНОа — внеклеточный белок; многофункциональный цитокин синтезируется в основном моноцитами и макрофагами. Стимулирует продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФ^, активирует лейкоциты, является одним из важных факторов защиты от внутриклеточных паразитов и вирусов, обладает цитотоксическим эффектом на клетки организма [26].
Интерлейкин-1 — медиатор острого и хронического воспаления, синтезируется макрофагами и другими клетками. Имеется две формы данного цитокина: интерлейкин-1 альфа и интерлейкин-1 бета с молекулярным весом 17 кД. ИЛ-1 выполняет много важных функций: воздействуя на гипоталамус, вызывает лихорадку, стимулирует выход нейтро-филов из костного мозга, активирует лимфоциты и нейтрофилы [23].
Интерлейкин-6 продуцируется активированными моноцитами или макрофагами, эндотелиальными клетками, фибробластами, активированными Т-клетками, а также рядом клеток, не являющихся иммуноцитами. Некоторые эффекты, вызываемые ИЛ-6, аналогичны наблюдаемым при действии ИЛ-1 и ФНОа. ИЛ-6 участвует в качестве кофактора при дифференцировке В-лимфоцитов, их созревании и преобразовании в плазматические клетки, секрети-рующие иммуноглобулины. Этот цитокин стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов [25].
ИФ^ продуцируется Т-клетками и натуральными киллерами в ответ на чужеродные антигены или митогены. Исторически ИФ^ был открыт по способности оказывать противовирусный эффект, однако в дальнейшем выяснилось, что он представляет собой плейотропный лимфокин, обладающий множественным действием на рост и дифференцировку клеток самых разных типов. ИФ^ усиливает взаимодействие между иммунными Т-лимфоцитами и нелимфоидными клетками, что необходимо, в частности, для борьбы с вирусной инфекцией. ИФ^ активирует макрофаги и способствует более эффективному уничтожению макрофагами внутриклеточных микроорганизмов [27].
Цитокины в организме человека являются гуморальными регуляторами функциональной активности иммунокомпетентных клеток и тканей и действуют в нанопикомолярной концентрации. Они осуществляют взаимодействие между клетками и регулируют процессы в межклеточном пространстве. Цитокины содержатся во многих средах организма и могут определяться в биологических жидкостях. При гриппе в связи с особым поражением в первую
очередь мукозальных тканей актуальным является определение цитокинов в слюне. Это позволяет контролировать процессы воспаления (синдром системной воспалительной реакции, острофазовые реакции), оценивать степень тяжести патологического процесса и нередко определять дальнейший прогноз болезни.
Слюна является клинически информативной биологической жидкостью, которая содержит множество биомаркеров, в том числе и цитокины, что делает возможным проведение многочисленных анализов для разработки способа тестирования пациента на месте, в том числе с помощью экспресс-теста [16, 24]. Диагностика по слюне является новой областью более простого использования не только маркеров, но и анализаторов, что может быть полезно при диагностике не только местных заболеваний полости рта, но и всего организма в целом. Использование слюны по сравнению с кровью пациента (плазма, сыворотка) расширяет перспективы для постановки клинического диагноза, позволяет оценивать динамику показателей и производить постоянный мониторинг течения заболевания [8, 10]. Определение цитокинов в слюне может характеризовать иммунный статус пациентов и использоваться у здоровых и у больных пациентов в широкой клинической практике [15].
Интерфероны были открыты в 1957 г. сотрудниками Лондонского национального института вирусологии Айзеком и Линденманом (Нобелевская премия) как белковые факторы, определяющие феномен интерференции, т.е. невосприимчивости биологической системы к повторному заражению вирусом. Интерфероны человека подразделяют на группы в зависимости от типа клеток, в которых они образуются: а, р и y [5].
Интерферон а является протеином, продуцирующимся главным образом B-лимфоцитами, периферической крови и лимфобластными линиями, клетками макрофагальной системы. Усиливает экспрессию на поверхности клеток антигенов гистосовместимости первого класса. Обладает выраженным противовирусным, антипролиферативным и имуномодулирующем действием.
Интерферон b — гликопротеин. Синтезируется различными видами клеток, включая фибробласты и макрофаги. Обеспечивает противовирусную защиту. Является мощным ингибитором Т-супрессоров.
Интерферон y — гликопротеин. Источником служат активированные Т-лимфоциты и NK-клетки. Активирует макрофаги, Т-хелперы, обеспечивает выработку многих цитокинов.
Таким образом, физиологическая роль различных групп интерферонов в организме человека существенным образом отличается. Следует отметить, что интерферон а2, обладающий наиболее выраженным из всех интерферонов противовирусным действием, способен продуцироваться значительным числом клеток большинства тканей человеческого организма, такими как тимус, костный мозг, селезенка, лимфатические узлы, а также в легких, печени, почках, поджелудочной железе, простате. Самый высокий уровень синтеза интерферона а2
выявлен в тканях головного мозга, а более низкий свойственен скелетным мышцам и сердцу [12].
В лечебной практике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций в рамках доказательной медицины широко применяются препараты рекомбинантного интерферона а [4] и, в частности, Виферон® — рекомбинантный интерферон альфа-2Ь. Кроме угнетения репликации вирусов, виферон обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным (антиоксидант) и антипролиферативным эффектом. Виферон представлен различными фармакологическими формами: для системного действия — ректальные свечи, для топического применения — мазь и гель. Многогранность действия геля «Виферон» обеспечивается его составом. 1 г геля для наружного и местного применения содержит активное вещество интерферон альфа-2Ь человеческий рекомбинантный, 36000 МЕ; вспомогательные вещества: альфа-токоферола ацетат 0,055 г; бензойная кислота 0,00128 г, натрия тетрабо-ратдекагидрат 0,0018 г; метионин 0,0012 г, лимонной кислоты моногидрат 0,001 г; натрия хлорид 0,004 г; раствор альбумина сывороточного человеческого 10% 0,02 г; глицерин дистиллированный (глицерол)
0,02 г; кармеллоза натрия 0,02 г; этанол 95% 0,055 г; воду очищенную до 1 г [7]. В комплексной терапии гриппа полоску геля длиной не более 0,5 см наносят на предварительно подсушенную поверхность слизистой оболочки носа и/или на поверхность нёбных миндалин 3—5 раз в день при помощи шпателя или ватного тампона/ватной палочки, курс лечения составляет 5 дней, при необходимости курс может быть продлен.
Клиническая эффективность рекомбинантного интерферона альфа-2Ь при лечении гриппа показана в ряде работ [3, 17, 19, 20], однако в доступной нам литературе отсутствуют сведения о влиянии топического применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь на содержание цитокинов у больных гриппом А/Н1Ж. Кроме того, топическое применение гельсодержащих противовирусных препаратов на слизистую нёбных миндалин и ротоглотки вызывает трудности как у пациентов, так и у медицинского персонала ввиду отсутствия специальных устройств для их нанесения.
Цель исследования — изучить влияние топического применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь на содержание цитокинов в слюне больных гриппом А/H1N1pdm09.
Задачи: 1. Разработать устройство для нанесения геля «Виферон» на слизистую оболочку нёбных миндалин и ротоглотки у больных гриппом. 2. Определить содержание цитокинов в слюне у больных гриппом А/Н1 N1 pdm09 и здоровых лиц. 3. Изучить содержание цитокинов в слюне больных гриппом А/Н1Ж pdm09 при лечении с использованием геля «Виферон».
Материал и методы. Под наблюдением находилось 70 больных гриппом, у которых методами иммуноферментного анализа был определен грипп А/Н1N1pdm09. Все пациенты были ознакомлены с целями и задачами исследования и добровольно пожелали в нем участвовать (письменное согласие). В исследование были включены пациенты только
со здоровым пародонтом, без заболеваний ротовой полости и лор-органов. Среди пациентов было 36 мужчин и 34 женщины. Возраст больных составлял от 20 до 55 лет, средний возраст — (34,6±0,9) года. Больные с легкой и средней степенью тяжести заболевания обращались за врачебной помощью в поликлинику в первые-вторые сутки от начала болезни. Клинические особенности, симптомы, характерные для гриппа, выявлялись с помощью предложенной нами анкеты, включавшей наиболее распространенные симптомы острой респираторной вирусной инфекции. Нами проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с топическим применением геля «Виферон» (рекомбинантный интерферон альфа-2Ь) на фоне проведения стандартной базисной терапии, рекомендуемой при гриппе. В соответствии с целью исследования больные случайным образом были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту: основную группу (I группа) составили больные с топическим применением геля «Виферон» на фоне базисной терапии, группу сравнения (II группа) — больные, получавшие базисную терапию и плацебо геля «Виферон». Нанесение геля «Виферон» осуществлялось путем смазывания поверхности слизистой миндалин и ротоглотки жестким тампоном 5 раз в день в течение 5—7 дней (в остром периоде). Базисная терапия гриппа включала соблюдение по-лупостельного охранительного режима, обильное питье до 30 мл/кг веса тела (в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод и др.), жаропонижающие средства (нестероидные противовоспалительные средства парацетамол, аспирин и др.), сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания, противокашлевые средства, аскорбиновую кислоту, поливитамины, антигистаминные препараты и симптоматические средства. Препарат плацебо геля «Виферон» был специально изготовлен и предоставлен ООО «Ферон» (Москва). Гель «Виферон» (в том числе плацебо геля «Виферон») применялся у больных гриппом согласно «Инструкции...» [7]. Препарат наносился на слизистую оболочку носа ватной палочкой, а на нёбные миндалины — с помощью предложенного нами оригинального шпателя [14].
Содержание цитокинов ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИФ^ в слюне больных определяли методом имму-ноферментного анализа [11] с помощью коммерческих тест-систем производства «Вектор-Бест» (Новосибирск). Забор нестимулированной смешанной слюны был проведен у больных по общепринятой стандартной методике. Образцы слюны больных собирали в первой половине дня. Пациентам перед забором слюны рекомендовалось воздержаться от приема пищи, курения, а непосредственно перед процедурой — прополоскать рот. Образцы слюны были собраны в 1,5 мл микропробирки «Эппендорф» и немедленно заморожены при температуре -20°С до использования. Измерение уровня цитокинов проводилось через 7—90 дней после забора слюны. Цитокины слюны определяли на 1-й день (до начала лечения) и 7-й день болезни (после курса терапии). Контрольную группу составили здоровые
лица (35 человек), сопоставимые по возрасту и полу с исследуемой группой больных.
Результаты и их обсуждение. Топическое применение геля «Виферон» согласно «Инструкции...» рекомендовано было осуществлять с помощью шпателя или ватного тампона. Попытки применения нами для этих целей стандартного медицинского шпателя, как и ватного тампона, было не вполне удобным, так как лечебный гель растекался по поверхности шпателя, кроме того, равномерное нанесение с его помощью виферона в виде тонкой пленки на слизистую было затруднительным. Указанные неудобства осложняли применение больными геля «Виферон» с лечебной целью в домашних условиях, что в конечном счете могло сказаться на эффективности проводимой нами терапии. В связи с этим нами был разработан и изготовлен «Шпатель для нанесения геля и мази на слизистую ротоглотки» (патент на полезную модель № 124156) [14], применимый в клинической практике для нанесения геля «Виферон». Для его производства на один из концов стандартного деревянного одноразового шпателя размером 150^18 мм накладывается эллипсовидной формы кусочек стерильного бинта размерами 35^25 мм, оборачивается и приклеивается по периметру по задней поверхности шпателя медицинским клеем БФ-6. Гель «Виферон» накладывается на переднюю поверхность полученного жесткого тампона, которым и смазывается слизистая миндалин и ротоглотки. Предложенный нами шпатель для нанесения геля удобен в применении и позволяет равномерно тонким слоем наносить препарат на слизистую миндалин и ротоглотки больных.
Содержание цитокинов в слюне больных гриппом А/H1N1pdm09 до лечения представлено в табл. 1.
Как видно из табл. 1, содержание изученных цитокинов в слюне больных гриппом А/Н1N1pdm09 I группы до начала лечения было достоверно повышено по сравнению с контролем и в среднем составило: ФНОа — (11,66±1,0) пг/мл, в контрольной группе — (0,82±0,19) пг/мл, р <0,05; ИЛ-1р — (14,20±1,13) пг/мл, в контрольной группе — (1,68±0,34) пг/мл, р<0,05; ИЛ-6 — (11,28±0,56) пг/мл, в контрольной группе — (1,85±0,37) пг/мл, р<0,05;
ИФ^ — (10,45±1,10) пг/мл, в контрольной группе — (0,42±0,28) пг/мл, р<0,05.
У больных II группы определено достоверное повышение содержания цитокинов в слюне до начала лечения по сравнению с контролем. В среднем содержание цитокинов составило: ФНОа — (12,74±1,07) пг/мл, в контрольной группе — (0,82±0,19) пг/мл, р<0,05; ИЛ-1р — (13,12±1,08) пг/ мл, в контрольной группе — (1,68±0,34) пг/мл, р<0,05; ИЛ-6 — (10,42±0,51) пг/мл, в контрольной группе — (1,85±0,37) пг/мл, р<0,05; ИФ^ — (9,60±1,05) пг/мл, в контрольной группе — (0,42±0,28) пг/мл, р<0,05. Содержание цитокинов ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИФНу в слюне у пациентов больных гриппом I и II групп до начала лечения достоверно не различалось (р>0,05).
В табл. 2 представлено содержание цитокинов в слюне больных гриппом А/H1N1pdm09 после лечения.
Анализ приведенных данных в табл. 2 показывает, что в I группе больных, получавших топическое лечение гелем «Виферон» на фоне базисной терапии, содержание ФНОа, ИЛ-1 р, ИЛ-6, ИФ^ в слюне после проведенной терапии составило: ФНОа — (1,35±0,62) пг/мл, ИЛ-1 р — (2,61 ±0,57) пг/мл, ИЛ-6 — (2,43±0,48) пг/мл, ИФ^ — (1,35±0,64) пг/мл и были достоверно ниже, чем до лечения (р<0,05), и оказались сопоставимыми с показателями контрольной группы (р>0,05).
У больных II группы после лечения (проведения базисной терапии с применением плацебо геля «Виферон») выявлено по сравнению с исходными значениями достоверное снижение уровня цитокина ФНОа — до (1,94±0,75) пг/мл (р<0,05), цитокина ИЛ-1р — до (2,89±0,53) пг/мл (р<0,05). Значение этих показателей было достоверно сопоставимо (р>0,05) со значениями этих показателей с контрольной группой и I группой больных. Содержание цитокина ИЛ-6 в слюне у II группы больных после лечения достоверно снизилось до (5,76±0,56) пг/мл (р<0,05), а концентрация ИФ^ в слюне достоверно уменьшилась до (3,72±0,69) пг/мл (р<0,05). По сравнению с показателями уровня цитокинов контрольной группы и больных I группы у II группы больных содержание
Т а б л и ц а 1
Содержание цитокинов в слюне больных гриnnомА/H1N1pdm09 до лечения (М±т, пг/ті)
Цитокины Контрольная группа I группа больных Р II группа больных Р Р!—И
ФНОа 0,82±0,19 11,66±1,02 <0,05 12,74±1,07 <0,05 >0,05
ИЛ-1Р 1,68±0,34 14,20±1,13 <0,05 13,12±1,08 <0,05 >0,05
ИЛ-6 1,85±0,37 11,28±0,56 <0,05 10,42±0,51 <0,05 >0,05
ИФНу 0,42±0,28 10,45±1,10 <0,05 9,60±1,05 <0,05 >0,05
Т а б л и ц а 2
Содержание цитокинов в слюне больных гриппомА/H1N1pdm09 после лечения (М±т, пг/т1)
Цитоки- ны Контрольная группа I группа больных Р рдо и после лечения II группа больных Р рдо и после лечения Р—и после лечения
ФНОа 0,82±0,19 1,35±0,62 >0,05 <0,05 1,94±0,75 >0,05 <0,05 >0,05
ИЛ-1р 1,68±0,34 2,61±0,57 >0,05 <0,05 2,89±0,53 >0,05 <0,05 >0,05
ИЛ-6 1,85±0,37 2,43±0,48 >0,05 <0,05 5,76±0,56 <0,05 <0,05 <0,05
ИФНу 0,42±0,28 1,35±0,64 >0,05 <0,05 3,72±0,69 <0,05 <0,05 <0,05
ИЛ-6 и ИФ^ в слюне после лечения оставалось достоверно выше (р<0,05). Таким образом, в I группе больных с топическим применением рекомбинантного интерферона альфа-2Ь на фоне базисной терапии на 7-й день болезни произошла нормализация содержания в слюне изученных цитокинов. В группе сравнения (больные, получавшие базисную терапию и плацебо геля «Виферон») содержание в слюне ИЛ-6 и ИФН^ по сравнению с основной группой и контролем (здоровые лица) оставалось достоверно повышенным.
Выводы:
1. При топическом лечении рекомбинантным интерфероном а больных гриппом А/H1N1pdm09 целесообразно использовать предложенный нами шпатель, который позволяет более удобно, тщательно, тонким слоем нанести гель «Виферон» на слизистую оболочку нёбных миндалин и ротоглотку, что способствует повышению эффективности проводимой терапии.
2. В смешанной нестимулированной слюне здоровых людей содержатся в сравнительно низкой концентрации цитокины ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИФ^, которые могут быть определены с помощью имму-ноферментного анализа. Повышение значений этих показателей у пациентов может свидетельствовать о наличии острого вирусного заболевания — гриппа. Использование слюны пациентов в качестве субстрата для определения цитокинов является простым, легко выполнимым, неинвазивным методом и может быть использовано в скрининговых исследованиях и амбулаторной практике.
3. При заболевании гриппом А/H1N1pdm09 в начале острого периода концентрация цитокинов ФНОа, ИЛ-1р, И- 6, ИФ^ в слюне больных значительно возрастает, что характеризует тяжесть воспаления, проявления системного иммунного ответа и может служить дополнительным диагностическим критерием при гриппе. Топическое применение геля «Виферон» (на фоне базисной терапии) у больных гриппом А/H1N1pdm09 легкой и средней степени тяжести на 7-й день заболевания приводит к нормализации содержания в слюне ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИФ^. Как показывают наши исследования, при проведении больным гриппом А/Н1 N1 pdm09 только базисной терапии (и плацебо геля «Виферон») на 7-й день болезни происходит лишь нормализация двух цитокинов — ФНОа и ИЛ-1р, но остаются достоверно повышенными уровни ИЛ-6 и ИФ^, что указывает на продолжающуюся вирусную воспалительную реакцию. Повышение эффективности лечения больных гриппом А/H1N1pdm09 при топическом лечении рекомбинантным интерфероном а (гелем «Виферон»), по-видимому, связано не только с противовирусными, но и с иммуномодулирующими свойствами препарата. Топическое применение рекомбинантного интерферона а (геля «Виферон») может быть рекомендовано к применению в широкой клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Максакова, В.Л. Актуальные вопросы профилактики
гриппа и ОРВИ / В.Л. Максакова, М.К. Ерофеева //
Фарматека. — 2013. — № 15 (268). — С.73—78.
2. Взаимосвязь цитокинового статуса и выраженности интоксикационного синдрома при гриппе / Л.В. Волощук, Е.Г. Головачева, А.Л. Мушкатина [и др.] // Инфекция и иммунитет. — 2013. — Т. 3, № 3. — С.263—268.
3. Виферон® в терапии гриппа и других ОРИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей / Л.В. Оси-дак, Е.В. Образцова, Е.Г. Головачева [и др.] // Детские инфекции. — 2012. — Т. 11, № 1. — С.44—50.
4. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / под ред. акад. РАМН, проф. О.И. Киселева, д-ра мед. наук Л.М. Цыбаловой, акад. РАМН, проф.
B.И. Покровского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 496 с.
5. Ершов, Ф.И. Антивирусные препараты / Ф.И. Ершов. — М.: Медицина, 2006. — 192 с.
6. Изучение влияния разных субтипов вируса гриппа А в присутствии противовирусных препаратов на пролиферацию и индукцию фактора некроза опухоли в клеточных линиях человека А-549 и ЕС^304 / Т.Д. Смирнова, Д.М. Даниленко, М.А. Плотникова [и др.] // Клеточные культуры: информ. бюллетень. — 2012. — Вып. 28. —
C.37—49.
7. Инструкция по медицинскому применению препарата ВИФЕРОН®. Регистрационный номер: Р № 001142/02. Торговое название: ВИФЕРОН®. МНН или группиро-вочное название: интерферон альфа-2Ь.
8. Кочурова, Е.В. Диагностические возможности слюны / Е.В. Кочурова, С.В. Козлов // Клиническая лабораторная диагностика. — 2014. — № 1. — С.13—15.
9. Лабораторная диагностика острых респираторных вирусных инфекций в условиях эволюционной изменчивости вирусов гриппа / В.Ф. Суховецкая, Е.А. Дондурей,
В.П. Дриневский [и др.] // Журнал инфектологии. —
2012. — Т. 4, № 1. — С.36—41.
10. Носков, В.Б. Слюна в клинической лабораторной диагностике / В.Б. Носков // Клиническая лабораторная диагностика. — 2008. — № 6. — С.14—17.
11. Пандемический грипп 2009 года в России. Диагностика и молекулярно-биологические характеристики вируса /
О.И. Киселев, А.Б. Комиссаров, М.А. Стукова [и др.] // Вопросы вирусологии. — 2011. — № 1. — С.17—21.
12. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения / О.И. Киселев, Ф.И. Ершов,
A.Т. Быков, В.И. Покровский. — СПб.; М.; Сочи: А-Принт, 2010. — 100 с.
13. Пандемия гриппа в России как часть глобального распространения гриппа А(Н1Ы1^т09 в 2009—2011 гг / Л.С. Карпова, М.Ю. Пелих, К.А. Столяров [и др.] // Вопросы вирусологии. — 2012. — № 6. — С.26—30.
14. Патент на полезную модель «Шпатель для нанесения геля и мази на слизистую ротоглотки» RU 124156 и1 / С.В. Тютюнников, Ю.А. Антонов, И.С. Тютюнникова // Официальный бюллетень ФГБУ «Федеральный институт промышленной собственности»: «Изобретения, полезные модели». 20.01.2013.
15. Подгорбунских, Т.В. Иммунологические показатели слюны у жителей Южного Урала: дис. ... канд. мед.наук / Т.В. Подгорбунских. — Челябинск, 2005. — 169 с.
16. Применение твердофазного иммуноферментного анализа в формате микрочипа для количественного определения уровня цитокинов / С.А. Клотченко,
B.В. Егоров, К.П. Никуленков [и др.] // Медицинская иммунология. — 2012. — Т. 14, № 4/5. — С.415—418.
17. Противовирусная терапия и профилактика острых респираторных инфекций / Л.В. Осидак, Е.Г. Головачева, Е.А. Дондурей [и др.] // Детские инфекции. — 2012. — Т. 11, спец. выпуск. — С.16—23.
18. Редкие симптомы (диарея, менингизм, геморрагический синдром) у больных гриппом различных субтипов / Е.В. Эсауленко, К.О. Стуколкин, Н.В. Дунаева
[и др.] // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. — 2013. — Т. 1, № 71. — С.93—97.
19. Рекомбинантный интерферон в терапии острых поражений носоглотки вирусно-бактериальной этиологии у детей / Е.В. Образцова, Л.В. Осидак, Е.Г. Головачева [и др.] // Фарматека. — 2013. — № 15 (268). —
C.99—103.
20. Сравнительная эффективность препаратов интерферона альфа-2Ь в составе комплексной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет / В.П. Дриневский, Т.И. Антонова, Ю.Н. Линькова, Н.Е. Горелышева.
21. Эпидемия гриппа A(H1N1)v в 2009 г. в России / Л.М. Цы-балова, Л.С. Карпова, А.Б. Комиссаров [и др.] // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2011. — № 7. — С.30—37.
22. Эпидемия гриппа в России в сезон 2012—2013 годов / Л.С. Карпова, А.А. Соминина, М.Ю. Пелих [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2013. — № 4(71). — С.7—13.
23. Braquet, P, Paubert-Braquet, M., Bourgain, R.H. // J. Lipid Mediators. —1989. — Vol. 1. — P.75—112.
24. Chiappin, S. Saliva specimen: a new laboratory tool for diagnostic and basic investigation / S. Chiappin, G. Antonelli, R. Gatti [et al.] // Clin. Chim. Acta. — 2007. — Vol. 383. — P.30—40.
25. Kita, M. Induction of cytokines in human peripheral blood mononuclear cells by mycoplasmas / M. Kita, Y Ohmoto,
Y Hirai [et al.] // Microbiol. Immunol. — 1992. — Vol. 36. — P.507—516.
26. Tartaglia, L., Goeddel D.V. // Immunol. Today. — 1992. — Vol. 113. — P. 151.
27. Young, H.A. // Seminars in Virology. — 1995. — Vol. 6. — P. 175—180.
REFERENCES
1. Maksakova, V.L. Aktual'nye voprosy profilaktiki grippa i ORVI / V.L. Maksakova, M.K. Erofeeva // Farmateka. —
2013. — № 15 (268). — S.73—78.
2. Vzaimosvyaz' citokinovogo statusa i vyrazhennosti intoksikacionnogo sindroma pri grippe / L.V. Voloschuk, E.G. Golovacheva, A.L. Mushkatina [i dr.] // Infekciya i immunitet. — 2013. — T. 3, № 3. — S.263—268.
3. Viferon® v terapii grippa i drugih ORI virusnoi i virusno-bakterial'noi etiologii u detei / L.V. Osidak, E.V. Obrazcova, E.G. Golovacheva [i dr.] // Detskie infekcii. — 2012. — T. 11, № 1. — S.44—50.
4. Gripp: epidemiologiya, diagnostika, lechenie, profilaktika / pod red. akad. RAMN, prof. O.I. Kiseleva, d-ra med. nauk L.M. Cybalovoi, akad. RAMN, prof. V.I. Pokrovskogo. — M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2012. — 496 s.
5. Ershov, F.I. Antivirusnye preparaty / F.I. Ershov. — M.: Medicina, 2006. — 192 s.
6. Izuchenie vliyaniya raznyh subtipov virusa grippa A v prisutstvii protivovirusnyh preparatov na proliferaciyu i indukciyu faktora nekroza opuholi v kletochnyh liniyah cheloveka A-549 i ECV-304 / T.D. Smirnova,
D.M. Danilenko, M.A. Plotnikova [i dr.] // Kletochnye kul'tury: inform. byulleten'. — 2012. — Vyp. 28. —
C.37—49.
7. Instrukciya po medicinskomu primeneniyu preparata VIFERON®. Registracionnyi nomer: R № 001142/02. Torgovoe nazvanie: VIFERON®. MNN ili gruppirovochnoe nazvanie: interferon al'fa-2b.
8. Kochurova, E.V. Diagnosticheskie vozmozhnosti slyuny /
E.V. Kochurova, S.V. Kozlov // Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. — 2014. — № 1. — S.13—15.
9. Laboratornaya diagnostika ostryh respiratornyh virusnyh infekcii v usloviyah evolyucionnoi izmenchivosti virusov grippa / V.F. Suhoveckaya, E.A. Dondurei, V.P. Drinevskii
[i dr.] // Zhurnal infektologii. — 2012. — T. 4, № 1. — S.36—41.
10. Noskov, V.B. Slyuna v klinicheskoi laboratornoi diagnostike / V.B. Noskov // Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. — 2008. — № 6. — S.14—17.
11. Pandemicheskii gripp 2009 goda v Rossii. Diagnostika i molekulyarno-biologicheskie harakteristiki virusa / O.I. Kiselev, A.B. Komissarov, M.A. Stukova [i dr.] // Voprosy virusologii. — 2011. — № 1. — S.17—21.
12. Pandemiya grippa 2009/2010: protivovirusnaya terapiya i taktika lecheniya / O.I. Kiselev, F.I. Ershov, A.T. Bykov, V.I. Pokrovskii. — SPb.; M.; Sochi: A-Print, 2010. — 100 s.
13. Pandemiya grippa v Rossii kak chast' global'nogo rasprostraneniya grippa A(H1 N1 )pdm09 v 2009-2011 gg. / L.S. Karpova, M.Yu. Pelih, K.A. Stolyarov [i dr.] // Voprosy virusologii. — 2012. — № 6. — S.26—30.
14. Patent na poleznuyu model' «Shpatel' dlya naneseniya gelya i mazi na slizistuyu rotoglotki» RU 124156 U1 /
S.V. Tyutyunnikov, Yu.A. Antonov, I.S. Tyutyunnikova // Oficial'nyi byulleten' FGBU «Federal'nyi institut promyshlennoi sobstvennosti»: «Izobreteniya, poleznye modeli». 20.01.2013.
15. Podgorbunskih, T.V. Immunologicheskie pokazateli slyuny u zhitelei Yuzhnogo Urala: dis. ... kand. med.nauk / T.V. Podgorbunskih. — Chelyabinsk, 2005. — 169 s.
16. Primenenie tverdofaznogo immunofermentnogo analiza v formate mikrochipa dlya kolichestvennogo opredeleniya urovnya citokinov / S.A. Klotchenko, V.V. Egorov, K.P. Nikulenkov [i dr.] // Medicinskaya immunologiya. — 2012. — T. 14, № 4/5. — S.415—418.
17. Protivovirusnaya terapiya i profilaktika ostryh respiratornyh infekcii / L.V. Osidak, E.G. Golovacheva, E.A. Dondurei [i dr.] // Detskie infekcii. — 2012. — T. 11, spec. vypusk. — S.16—23.
18. Redkie simptomy (diareya, meningizm, gemorragicheskii sindrom) u bol'nyh grippom razlichnyh subtipov / E.V. Esaulenko, K.O. Stukolkin, N.V. Dunaeva [i dr.] // Vestnik Novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta im. YAroslava Mudrogo. — 2013. — T. 1, № 71. — S.93—97.
19. Rekombinantnyi interferon v terapii ostryh porazhenii nosoglotki virusno-bakterial'noi etiologii u detei /
E.V. Obrazcova, L.V. Osidak, E.G. Golovacheva [i dr.] // Farmateka. — 2013. — № 15 (268). — S.99—103.
20. Sravnitel'naya effektivnost' preparatov interferona al'fa-2b v sostave kompleksnoi terapii ostryh respiratornyh virusnyh infekcii u detei v vozraste ot 1 mesyaca do 7 let / V.P. Drinevskii, T.I. Antonova, Yu.N. Lin'kova, N.E. Gorelysheva.
21. Epidemiya grippa A(H1N1)v v 2009 g. v Rossii / L.M. Cybalova, L.S. Karpova, A.B. Komissarov [i dr.] // Vestnik Rossiiskoi akademii medicinskih nauk. — 2011. — № 7. — S.30—37.
22. Epidemiya grippa v Rossii v sezon 2012—2013 godov / L.S. Karpova, A.A. Sominina, M.Yu. Pelih [i dr.] // Epidemiologiya i vakcinoprofilaktika. — 2013. — № 4(71). — S.7—13.
23. Braquet, P., Paubert-Braquet, M., Bourgain, R.H. // J. Lipid Mediators. —1989. — Vol. 1. — P.75—112.
24. Chiappin, S. Saliva specimen: a new laboratory tool for diagnostic and basic investigation / S. Chiappin, G. Antonelli, R. Gatti [et al.] // Clin. Chim. Acta. — 2007. — Vol. 383. — P.30—40.
25. Kita, M. Induction of cytokines in human peripheral blood mononuclear cells by mycoplasmas / M. Kita, Y Ohmoto,
Y Hirai [et al.] // Microbiol. Immunol. — 1992. — Vol. 36. — P.507—516.
26. Tartaglia, L., Goeddel D.V. // Immunol. Today. — 1992. — Vol. 113. — P. 151.
27. Young, H.A. // Seminars in Virology. — 1995. — Vol. 6. — P. 175—180.
