CC BY
41
УДК: 616.24-002.2:159.923:616.13-004.6
ВЛИЯНИЕ ТИПА ЛИЧНОСТИ Д НА ЧАСТОТУ ВЫЯВЛЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
А. Н. СУМИН1, Е. В. НЕДОСЕЙКИНА2, О. Г. АРХИПОВ2
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Кемерово, Россия 2 Федеральное государственное учреждение «Центр реабилитации Фонда социального страхования
Российской Федерации «Топаз», Мыски, Россия
Цель. Оценить влияние типа личности Д на частоту выявления субклинического периферического атеросклероза у больных хроническими заболеваниями легких.
Материалы и методы. Обследовано 134 больных с хронической патологией легких (104 мужчины и 30 женщин), возраст 58,9 ± 0,5 года. Для определения типа личности Д использовали опросник DS-14. Группы больных с типом личности Д (п = 58) и его отсутствием (п = 76) были сопоставлены между собой по данным проведенного обследования. Использовали цветное дуплексное сканирование (ЦДС) сонных артерий и артерий нижних конечностей, оценивали толщину комплекса интима-медиа (КИМ), лоды-жечно-плечевой индекс (ЛПИ), наличие атеросклеротических бляшек и стенозов.
Результаты. Тип личности Д выявлен у 43,3 % больных. В группе с типом личности Д чаще, чем среди больных без типа Д, встречались пациенты как с низким (менее 0,9), так и с высоким (более 1,4) ЛПИ. Соответственно, патологический ЛПИ чаще выявлялся при типе Д (в 32,8 %) по сравнению с типом не-Д (в 11,8 %; р = 0,038). Также в группе с типом личности Д более часто выявляли наличие стенозов хотя бы одной из периферических артерий, бляшек в общей сонной и наружной подвздошной артериях по сравнению с больными без типа личности Д.
Заключение. У больных хронической патологией легких с типом личности Д более часто выявляются признаки атеросклероза периферических артерий. Подтверждена взаимосвязь между наличием предрасположенности к психологическому дистрессу и распространенностью атеросклероза.
Ключевые слова: тип личности Д, периферический атеросклероз, хронические заболевания легких.
IMPACT OF TYPE D PERSONALITY ON PERIPHERAL ARTERY DISEASE INCIDENCE IN PATIENTS WITH CHRONIC LUNG DISEASES
A. N. SUMIN1, E. V. NEDOSEYKINA2, O. G. ARKHIPOV2
1 Federal State Budgetary Institution «Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases» under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia 2 Federal State Institution «Social Insurance Fund «Topaz» Rehabilitation Centre», Myski, Russia
Purpose. The study was aimed at examining type D personality impact on the incidence of subclinical peripheral artery disease in patients with chronic lung conditions.
Materials and methods. 134 chronic lung disease patients (104 males and 30 females), aged 58,9 ± 0,5 year, were examined. DS-14 questionnaire was used to diagnose type D personality. People who scored 10 points or more on both dimensions were classified as Type D. Type D (n = 58) and non-type D (n = 76) groups were compared. Color duplex imaging of carotid and lower limb arteries was performed to assess intima-media thickness (IMT), ankle-brachial index (ABI), the presence of atherosclerotic plaques and lesions.
Results. 43,3 % patients were type D. Type D patients more often had both low (< 0,9) and high (> 0,9) ABI. Poor ABI was, consequently, more often determined in type D patients (32,8 %) as compared to non-type D patients (11,8 %; p = 0,038). The type D group also more frequently had at least one peripheral artery affected, atherosclerotic plaques in common carotid and external iliac arteries as compared to that without type D.
Conclusion. Type D patients with chronic lung conditions were more often diagnosed with peripheral artery disease. This further confirms the association between psychological distress and artery disease prevalence first observed in ischemic heart disease patients.
Key words: type D personality, peripheral atherosclerosis, chronic pulmonary disease.
Введение
В последнее время среди психологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний выделяют так называемый тип личности Д [3, 5]. Лица с таким психологическим профилем имеют повышенный уровень негативных эмоций и склонны подавлять их выражение в социальных взаимодействиях [7]. Оказалось, что подобный набор личностных качеств у кардиологических больных характеризуется неблагоприятным влиянием не только на качество жизни пациентов, но и на прогноз [8]. Кроме того, в недавних исследованиях было показано, что у больных ИБС с наличием типа личности Д чаще выявляется мультифокальный атеросклероз (сочетанное поражение других артериальных бассейнов), чем у пациентов с отсутствием типа личности Д [1, 6]. Остается неясным вопрос - данная закономерность относится только к больным ИБС либо может быть отмечена и у других категорий пациентов. В этом плане представляют интерес больные с хронической патологией легких, для которых характерна высокая коморбид-ность с сердечно-сосудистыми заболеваниями [9], требующая в том числе необходимости их целенаправленной диагностики.
Цель
Изучить влияние наличия типа личности Д на частоту выявления субклинического периферического атеросклероза у больных хроническими заболеваниями легких.
Материалы и методы
В исследование включены 134 больных с хронической патологией легких (104 мужчины и 30 женщин), средний возраст 58,9 ± 0,5 года (от 44 до 78 лет), проходивших восстановительное лечение в Центре реабилитации «Топаз». Нозологическая структура больных была следующая: хронический пылевой бронхит - 108 человек, антракосиликоз -14, другие пневмокониозы - 8, бронхиальная астма - 4. Критериями включения в исследование были: наличие хронической патологии легких в стадии компенсации, информированное согласие больного, отсутствие критериев исключения. Не включали в исследование пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, ортопедическими и неврологическими нарушениями, гемодинамически значимыми пороками сердца, в том числе ревматическими, постоянной формой фибрилляции предсердий, клиническими проявлениями сосудистых заболеваний нижних конечностей.
Всем пациентам проводили спирометрию, электрокардиографию, цветное дуплексное сканирование периферических артерий, клиническое и биохимическое исследование крови. Также учи-
тывали выраженность клинической симптоматики заболевания, наличие сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии, сахарного диабета), оценивали распространенность факторов риска (табакокурение), всем пациентам проводили психологическое тестирование. Для определения типа личности Д использовали опросник DS-14 из 14 вопросов, включающий подшкалы NA («негативная возбудимость») и SI («социальная подавленность») [3]. При наличии 10 баллов и выше по каждой из шкал диагностировали тип личности Д. Согласно данным опросника DS-14, выделены группы больных с типом личности Д (п = 58) и его отсутствием (п = 76). Группы были сопоставлены между собой по данным обследования.
При проведении спирометрии использовался аппарат SPIROVIT SP-10 с оценкой показателей функции внешнего дыхания: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ^, теста Тиффно. Цветное дуплексное сканирование (ЦДС) сонных артерий и артерий нижних конечностей проводили при помощи сканера Vivid S5 (США) с использованием линейного датчика 7-10 МГц. При исследовании артерий с обеих сторон определяли среднее значение толщины комплекса интима-ме-диа (КИМ) дальней стенки общей сонной артерии. Внутреннюю сонную артерию определяли по топографическим, структурным признакам и спектру кровотока. Проводили продольное и поперечное сканирование артерий, оценивая их ход, диаметр, внутренний контур, наличие бляшек и стенозов. В соответствии с существующими рекомендациями нормальными выбраны значения толщины стенки <0,9 мм, утолщением КИМ считали его значения в пределах 0,9-1,3 мм, а критерием наличия бляшки - КИМ, равный 1,3 мм и более. За бляшку принимали фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета высотой >1,3 мм. При их анализе учитывали размер, локализацию, форму, структуру, эхогенность. Наличие и степень стеноза определяли планиметрически в продольном и поперечном сечении сосуда, а также с использованием гемодинамических критериев для сонных артерий и артерий нижних конечностей.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) определяли во время цветного дуплексного исследования артерий нижних конечностей с помощью аппарата Vivid-S-5 (General Electric, USA). Используя муль-тичастотный линейный датчик, при последовательном наложении на оба плеча и обе голени манжеты сфигмоманометра визуализировали плечевую артерию на уровне локтевого сгиба, переднюю и заднюю большеберцовую артерию - на уровне нижней трети голени. В дуплексном режиме картировали в указанных артериях кровоток. Манжету раздували до
прекращения кровотока в артерии. После открытия клапана определяли давление, при котором в импульсно-волновом режиме появлялся спектр и звук кровотока. ЛПИ определяли при делении меньшего систолического артериального давления на передней и задней большеберцовой артерии на среднее арифметическое от систолического давления на плечевых артериях. Нормальными считали значения ЛПИ в пределах 0,9-1,4, патологическими - менее 0,90 или более 1,40.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ 81аиз1ка 6.0. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Шапиро - Уилка. Поскольку все значения количественных переменных имели распределение, отличное от нормального, данные представлены в виде медианы и межквар-тильного размаха (Ме ± 0). Различия между группами оценивали с помощью критерия Манна - Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам применялся критерий х2 (хи-квадрат). Корреляционные связи между различными изученными показателями и наличием типа личности Д оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмэна. Уровень статистической значимости (р) был принят равным 0,05.
Результаты
Тип личности Д выявлен у 58 больных, что составило 43,3 % от общего числа обследованных пациентов. Значения подшкал опросника Б8-14 ожидаемо были выше в группе больных с типом личности Д, чем без него: соответственно 14,0 ± 5,0 и 7,0 ± 4,0 балла для шкалы «негативное возбуждение» и 14,0 ± 5,0 и 6,0 ± 5,0 балла для шкалы «социальное подавление» (р = 0,000001 в обоих случаях).
Обе группы были сопоставимы по полу, нозологическому составу, наличию артериальной гипертензии, сахарного диабета, количеству больных с повышенной массой тела и дефицитом веса (табл. 1). Также не отмечено различий между группами в частоте выявления курильщиков, уровню глюкозы, общего холестерина и холестерина ли-попротеидов низкой плотности. Чаще среди больных с типом Д встречалось в диагнозе наличие дыхательной недостаточности II типа (р = 0,02), но не исключено влияние каких-то субъективных факторов, поскольку по основным показателям спирометрии эти группы не различались (табл. 1). Больные с типом личности Д были несколько старше больных с типом не-Д, но это различие не до-
Таблица 1
Характеристика пациентов основной группы (с психологическим типом личности Д) и группы сравнения
Показатель Тип Д (п = 58) Тип не-Д (п = 76) Р
Возраст, лет 60,0 ± 6,0 57,0 ± 8,0 0,058
Мужской пол, п (%) 32 (55,2) 61 (80,3) 0,40
Хронический пылевой бронхит, п (%) 45 (77,6) 64 (84,2) 0,33
Антракосиликоз, п (%) 6(10,3) 8(10,5) 0,97
Бронхиальная астма, п (%) 2 (3,4) 3 (3,9) 0,78
Другие пневмокониозы, п (%) 5 (8,6) 3 (3,9) 0,26
Дыхательная недостаточность I, п (%) 42 (72,4) 68 (89,5) 0,01
Дыхательная недостаточность II, п (%) 16 (27,6) 9(11,8) 0,02
Артериальная гипертензия, п (%) 53 (91) 73 (96,1) 0,26
Сахарный диабет, п (%) 5(8) 4(5,3) 0,27
Ожирение, п (%) 14 (24) 18(23,1) 0,95
Дефицит веса, п (%) 1 (2,6) 2 (2,6) 0,73
Курение, 11 (%) 13 (22,4) 22 (28,9) 0,37
Глюкоза, ммоль/л 4,74 ± 1,01 4,68 ± 0,93 0,97
Общий холестерин, ммоль/л 5,09 ± 1,35 5,10 ± 1,29 0,36
Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,48 ±0,56 1,35 ±0,44 0,07
Холестерин ЛПНП, ммоль/л 2,94 ± 1,54 2,89 ± 1,44 0,98
Триглицериды, ммоль/л 1,38 ±0,40 1,61 ±0,62 0,005
ФЖЕЛ, % от должного 67,5 ± 19 64,0 ± 22,5 0,61
ОФВг % от должного 71,5 ±24 69,5 ± 17,5 0,67
Проба Тиффно, % от должного 102,5 ±23 99,5 ±27,0 0,93
Примечание. ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1 - объем форсированного выдоха в 1 с.
стигало статистической значимости (р = 0,058). Не было значимых различий по данным клинических анализов крови, уровню глюкозы, общего холестерина. Несколько выше у больных с типом личности Д было содержание в сыворотке крови холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению с типом не-Д (р = 0,07). Однако при типе Д уровень триглицеридов на 14 % меньше (р = 0,005), чем в группе с типом не-Д (табл. 1).
При анализе суррогатных маркеров наличия периферического атеросклероза (табл. 2) между группами не выявлено различия по толщине комплекса интима-медиа в общей сонной артерии (р = 0,81) и по значениям ЛПИ слева (р = 0,80). Значения ЛПИ справа были даже выше в группе с типом Д по сравнению с больными без типа Д (р = 0,04).
Однако отсутствие различий по ЛПИ объясняется неоднородностью изменений ЛПИ среди обследованных (рис.) в группе с типом личности Д чаще, чем среди больных без типа Д, встречались пациенты как с низким (то есть менее 0,9), так и высоким (более 1,4)
ЛПИ. Это привело к более высокой частоте выявления патологического ЛПИ (в 32,8 %) по сравнению с типом не-Д (в 11,8 %; р = 0,038) при вроде бы сопоставимых средних значениях ЛПИ.
Также в группе с типом личности Д более часто выявляли наличие стенозов хотя бы одной из периферических
артерий, бляшек в общей сонной и наружной подвздошной артериях по сравнению с больными без типа личности Д (табл. 2).
Корреляционный анализ подтвердил выявленные закономерности (табл. 3). Отмечена взаимосвязь с наличием типа личности Д для таких проявлений периферического атеросклероза, как наличие бляшек в общей сонной и наружной подвздошной артериях, стенозов хотя бы одной из периферических артерий, патологического ЛПИ, ЛПИ менее 0,9. Не выявлено связи с предрасположенностью к психологическому дистрессу для такого показателя, как толщина комплекса интима-медиа.
|ТипД ■ Тип не-Д
51,3
ЛПИ <0,9 ЛПИ 0,9- ЛПИ 1,0- ЛПИ 1,1- ЛПИ 1,4 и 0,99 1,09 1,39 более
Рис. Значения лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с психологическим типом Д и в группе сравнения.
*р < 0,05 по сравнению с типом не-Д
Таблица 2
Наличие признаков периферического атеросклероза и данные лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с психологическим типом Див группе сравнения
Показатель Тип Д (и =58) Тип не-Д (и = 76) Р
Комплекс интима-медиа, мм 0,90 ± 0,40 0,96 ± 0,34 0,81
ЛПИ справа 1,17 ±0,31 1,09 ±0,08 0,04
ЛПИ слева 1,13 ±0,30 1,11 ±0,14 0,80
Нормальный ЛПИ 39 (67,2) 67 (88,2) 0,038
ЛПИ менее 0,9 14(24,1) 6 (7,9) 0,108
ЛПИ более 1,4 5 (8,6) 3 (3,9) 0,644
Патологический ЛПИ, п (%) 19 (32,8) 9(11,8) 0,038
Наличие бляшек ОСА, п (%) 40 (69,0) 34 (44,7) 0,016
Наличие бляшек НПА, п (%) 26 (44,8) 18 (23,7) 0,036
Наличие бляшек ОБА, п (%) 39 (67,2) 41 (53,9) 0,188
Наличие бляшек ПБА, п (%) 20 (34,5) 23 (30,3) 0,676
Наличие бляшек ПКА, п (%) 15 (25,9) 19 (25,0) 0,932
Наличие бляшек ЗББА, п (%) 30(51,7) 29 (38,2) 0,179
Наличие стенозов ПА , п (%) 30(51,7) 26 (34,2) 0,042
Наличие стенозов в 1 бассейне, п (%) 21 (36,2) 19 (25,0) 0,162
Наличие стенозов в 2 бассейнах, п (%) 9(15,5) 7 (9,2) 0,266
Примечание. ПА - периферическая артерия; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс; ОСА - общая сонная артерия; НПА -наружная подвздошная артерия, ОБА - общая бедренная артерия; ПБА - поверхностная бедренная артерия; ПКА - подколенная артерия; ЗББА - задняя большеберцовая артерия.
Таблица 3
Корреляционные взаимосвязи типа личности Д с проявлениями периферического атеросклероза
Параметры Я Р
Наличие бляшки ОСА 0,24 0,005
Наличие бляшки НПА 0,22 0,010
Наличие стеноза хотя бы одной из артерий 0,18 0,042
Наличие патологического ЛПИ 0,25 0,003
Наличие ЛПИ менее 0,9 0,23 0,009
ЛПИ справа 0,19 0,032
ЛПИ слева 0,07 0,406
Толщина комплекса интима-ме-диа 0,08 0,381
Примечание. ОСА - общая сонная артерия; НПА - наружная подвздошная артерия; ЛПИ - лодыжечно-плече -вой индекс.
Обсуждение
Главным результатом данного исследования является выявление взаимосвязи между наличием типа личности Д и признаками атеросклероза периферических артерий у больных с хронической патологией легких. Тем самым подтверждена взаимосвязь между наличием предрасположенности к психологическому дистрессу и распространенностью атеросклероза, впервые выявленная ранее у больных ИБС [1, 6].
Данный факт интересен с двух точек зрения. Во-первых, негативное влияние наличия типа личности Д на клинические значимые показатели подтверждено у больных некардиологического профиля, а именно, у пациентов с заболеваниями легких. До сих пор у этой категории больных неблагоприятное влияние типа Д на изучаемые клинические показатели выявить не удавалось. Так, у больных с бронхиальной астмой не выявлено влияния типа личности Д на атопический статус [13]. Также не выявлено влияния типа личности Д на смертность среди больных с хронической обструктивной болезнью легких [11]. Собственно, нам также не удалось выявить различий в показателях спирометрии среди больных с типом личности Д и его отсутствием, в то же время выявленные различия в степени дыхательной недостаточности как раз могут быть обусловлены личностными особенностями пациентов. Следует отметить, что повышенная предрасположенность больных с типом личности Д к коморбидности, отмеченная нами, наблюдалась и в других исследованиях, в частности онкологических больных [15].
С другой стороны, подтверждение связи типа личности Д с частотой выявления и распространенностью атеросклероза еще на одной когорте пациентов может служить основанием для рассмотрения еще одного механизма неблагоприятного влияния типа личности Д на прогноз больных, отмечаемый у пациентов сердечно-сосудистого профиля [8]. У боль-
ных с типом личности Д атеросклероз чаще проявляется как распространенный процесс со значимыми поражениями в нескольких сосудистых бассейнах, что, как известно, имеет неблагоприятное влияние на выживаемость пациентов при целом ряде нозологических состояний [2, 4, 17]. Какие факторы в большей степени способствуют реализации такого неблагоприятного влияния типа личности Д - психофизиологические [14] или поведенческие [16], предстоит уточнить в последующих исследованиях.
Оценка наличия типа личности Д в клинических условиях имеет смысл с разных точек зрения. Выявление пациентов с наличием предрасположенности к психологическому дистрессу позволит более индивидуализирование подходить к общению с пациентами (более тщательный контроль за выполнением врачебных рекомендаций, понимание возможности анозогнозических реакций со стороны пациента и т. д.). Также возможно использование психотерапевтических методик у таких пациентов. Например, в недавнем исследовании [12] показано, что 8-недельная стресс-лимитирующая программа более выраженно снижала уровень как негативной возбудимости, так и социального подавления в группе вмешательства по сравнению с контролем. Также следует учитывать, что наличие типа личности Д связано с более частой встречаемостью низкого социально-экономического статуса (отношение шансов - 1,7), а сочетание этих двух психосоциальных факторов приводит к наибольшему риску развития сердечно-сосудистой патологии [10].
Заключение
У больных с хроническими заболеваниями легких тип личности Д выявлен в 43,3 % случаев. Наличие типа личности Д сопровождалось более частым выявлением признаков субклинического периферического атеросклероза, а именно - патологического лодыжечно-плечевого индекса, бляшек в общей сонной и наружной подвздошной артериях, стенозов хотя бы в одной периферической артерии. В то же время группы больных с типом Д и с его отсутствием не различались по показателям спирометрии, нозологическому составу. Оценка типа личности Д у больных пульмонологического профиля позволяет выявить пациентов с повышенным риском наличия атеросклеротического поражения периферических артерий, у которых активные профилактические мероприятия могут способствовать уменьшению клинических проявлений атеротромбоза и в конечном итоге - улучшению прогноза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Влияние сахарного диабета и психологического дистресса на распространенность атеросклеротического процесса / А. Н. Сумин [и др.] // Кардиология и сердечно-со-судистая хирургия. 2011. № 3. С. 15-21.
2. Панченко Е. П. По поручению участников регистра REACH в РФ. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявлениями атеротромбоза (анализ российской популяции регистра REACH) // Кардиология. 2009. № 10. С. 9-15.
3. Pedersen S. S., KupperN., Denollet J. Психологические факторы и заболевания сердца // Болезни сердца и сосудов: руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А. Дж. Кэмма, Т. Ф. Люшера, П. В. Серруиса, Е. В. Шляхто. Ел. 35. М.: ЕЭОТАР-Медиа, 2011. С. 1332-1352.
4. Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST / JL С. Барбараш [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 5. С. 31-36.
5. Сумин А. Н. Поведенческий тип личности Д («дис-трессорный») при сердечно-сосудистых заболеваниях // Кардиология. 2010. № 10. С. 66-73.
6. Тип личности у больных атеросклерозом различной локализации: распространенность и клинические особенности / А. Н. Сумин [и др.] I Клиническая медицина. 2012. № 4. с. 43 49.
7. Denollet J. DS14: standard assessment of negative affec-tivity, social inhibition, and Type D personality // Psychosom. Med. 2005. Vol. 67. P. 89-97.
8. Denollet J., Schijfer A. A., Spek V. A general propensity to psychological distress affects cardiovascular outcomes: evidence from research on the type D (distressed) personality profile // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2010. Vol. 3. P. 546-557.
9. Finkelstein J., Cha E., ScharfS. M. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovas-
cular morbidity // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2009. Vol. 4. P. 337-349.
10. Health inequalities in the Netherlands: a cross-sectional study of the role of Type D (distressed) personality / M. J. van Bon-Martens [et al.] // BMC Public Health. 2012. Vol. 12. P. 46.
11. More Evidence that Depressive Symptoms Predict Mortality in COPD Patients: Is Type D Personality an Alternative Explanation? / J. N. de Voogd [et al.] // Ann. Behav. Med. 2009. Vol. 38. P. 86-93.
12. Nyklicek I., van Beugen S., Denollet J. Effects of mind-fulness-based stress reduction on distressed (Type D) personality traits: a randomized controlled trial // J. Behav. Med. 2012 May 15. [Epub. ahead of print].
13. The association between anxiety sensitivity and atopy in adult asthmatics / S. Barone [et al.] // J. Behav. Med. 2008. Vol. 31. P. 331-339.
14. Type D personality and course of health status over 18 months in outpatients with heart failure: multiple mediating inflammatory biomarkers / P. M. Mommersteeg [et al.] // Brain. Behav. Immun. 2012. Vol. 26. P. 301-310.
15. Type D personality is associated with increased comorbidity burden and health care utilization among 3080 cancer survivors / F. Mols [et al.] // Gen Hosp Psychiatry. 2012. Vol. 34. P. 352-359.
16. Type D personality, self-efficacy, and medication adherence following an acute coronary syndrome / G. J. Molloy [et al.] // Psychosom. Med. 2012. Vol. 74. P. 100-106.
17. Yakubov S. Polyvascular atherosclerotic disease: recognizing the risks and managing the syndrome // Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. P. 2631-2641.
Статья поступила 06.09.2012.
