CC BY
18
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние терапии на уровень тревожности и социальные аспекты жизни женщин с эстрогенодефицитом в период пременопаузы
Хабибулина М.М., Шамилов М.Д.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 620028, г. Екатеринбург, Российская Федерация
Изучено влияние натурального негормонального средства на уровень тревожности и социальную жизнь 77 женщин с эстрогенодефицитом в период пременопаузы. Для оценки влияния на их психологическое состояние авторы использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (НАйБ). Степень стрессогенного влияния эстрогенодефицита на социальные аспекты жизни измерялась по адаптированным для больных визуально-пространственным субшкалам й^. БИееИап'а. Установлено, что терапия положительно повлияла как на психологическое состояние женщин с эстрогенодефицитом в период пременопаузы, так и на социальные аспекты их жизни.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Хабибулина М.М., Шамилов М.Д. Влияние терапии на уровень тревожности и социальные аспекты жизни женщин с эстрогенодефицитом в период пременопаузы // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 18-22. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-4-18-22 Статья поступила в редакцию 17.05.2022. Принята в печать 12.08.2022.
Ключевые слова:
тревожность; социальная жизнь; пременопауза; гипоэстрогенемия; «Фемо-Клим»
Efficacy of therapy on anxiety and social functioning in premenopausal women with estrogen deficiency
Khabibulina M.M., Shamilov M.D. Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian
Federation, 620028, Yekaterinburg, Russian Federation
The influence of the natural non-hormonal agent on the level of anxiety, social functioning of 77 premenopausal women with hypoestrogenemia was studied. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) was used to assess psychological characteristics. The degree of the stress-induced effect of estrogen deficiency on the social aspects of life in the studied patients was measured by D.V. Sheehan's visual-spatial subscales adapted for patients. Therapy has been found to have a positive effect on the psychological state of premenopausal women with estrogen deficiency and the social aspects of their lives.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Khabibulina M.M., Shamilov M.D. Efficacy of therapy on anxiety and social functioning in premenopausal women with estrogen deficiency. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (4): 18-22. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-4-18-22 (in Russian) Received 17.05.2022. Accepted 12.08.2022.
Keywords:
anxiety; social
functioning;
premenopause;
hypoestrogenemia;
"Femo-Klim"
V )
w>
Хабибулина М.М., Шамилов М.Д.
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА УРОВЕНЬ ТРЕВОЖНОСТИ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТОМ В ПЕРИОД ПРЕМЕНОПАУЗЫ
полученные K.D. Stein и соавт., свидетельствуют о том, что снижение уровня половых гормонов часто сопровождается тревожностью, подавленностью и неуверенностью в себе, уменьшает психоэмоциональную составляющую качества жизни более чем в 2 раза, а физическую - более чем в 4 раза [9]. Такие сопутствующие состояния, как тревога и депрессия, отягощают соматические нарушения и качество сексуальной жизни [10].
Наличие тревоги у женщин с гипоэстрогенемией осложняет течение коморбидной патологии, ухудшает прогноз и снижает уровень социальной активности [1, 3, 4]. Проблемы в психоэмоциональной сфере отягощают течение соматических нарушений, а сопутствующая патология ухудшает показатели социальной жизни молодых женщин с эстрогенодефицитом, общий прогноз по имеющимся заболеваниям и даже повышает риск преждевременной смерти. Таким образом, сложная патофизиология требует назначения адекватной заместительной терапии, и препаратами выбора должны быть средства с быстрой эффективностью, не вызывающие привыкания, сонливости и нарушения внимания [11-14].
Жизнь современной женщины состоит из множества проблем, она должна принимать много решений. Устройство на новую работу, визит к врачу, перемена места жительства и другие ситуации не могут не вызвать хотя бы легкого напряжения. Состояние тревоги знакомо каждому из нас: мы беспокоимся о своих родных и друзьях, о своем здоровье, о том, что нас ждет в будущем. Это нормально, но бывают случаи, когда человеком без видимых причин овладевает предчувствие чего-то плохого. Тогда речь идет о тревоге как о болезненном симптоме, с которым невозможно справиться в одиночку. Тревога - нормальное состояние эмоциональной сферы человека, если она кратковременна и связана с неблагоприятными или неопределенными жизненными позициями (Бобров А.Е., 2012; Пэйдж Э., 2016), однако длительное психоэмоциональное напряжение связано с повышенным риском развития различных заболеваний [2, 3], для предотвращения которых необходимо тщательно следить за своим эмоциональным здоровьем, а если тревожное состояние длится несколько месяцев, необходимо посетить врача-психотерапевта.
Период пременопаузы практически всегда сопровождается тревожными нарушениями (расстройство сна, трудности концентрации внимания, опасения, раздражительность и др.), все это только усугубляется при вступлении женщины в новый для нее период жизни - период гормональных изменений [8].
В более ранних публикациях уже было изучено влияние заместительной терапии на сохранение здоровья женщин
Материал и методы
В исследовании приняли участие 77 женщин с эстрогенодефицитом (средний возраст - 43±2,5 года). Уровень эстрадиола составил 0,22+0,05 пкг/мл, фолликулостимули-рующего гормона - 18,4+1,89 мМЕ/мл, индекс массы тела -27,9+2,4 кг/м2. Пациентки, включенные в клиническую группу (принимавшие препарат), были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела. В ходе исследования все женщины прошли полное клиническое и лабораторное обследование до и после назначенного лечения.
Для первичного выявления тревоги и депрессии использовали наиболее простую в заполнении и обработке госпитальную шкалу тревоги и депрессии (НАйБ) [15]. При интерпретации результатов НАйБ учитывали суммарный показатель по каждой шкале. Авторы выделяли 3 области его значений: 0-7 - норма; 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия; >11 - клинически выраженная тревога/ депрессия.
Степень субъективного стрессогенного влияния эстроге-нодефицита на социальные аспекты жизни испытуемых измеряли по адаптированным визуально-пространственным субшкалам й.У. БИееИап'а и соавт. [16], первоначально разработанным для психиатрической практики. Инструмент, именуемый далее Шкалой оценки нарушений и затруднений, состоит из 3 субшкал: «Работа (профессиональная жизнь)», «Общественная жизнь и досуг», «Семейная жизнь и обязанности».
Использовалась 10-балльная система. Респондентки, следуя инструкции, отмечали на каждой субшкале число, более всего соответствующее степени нарушений или затруднений, которые были на тот момент в каждой из указанных областей их жизни. Исходя из балльной оценки, полученной по каждой субшкале, высчитывалась среднегрупповая оценка субшкалы, суммируя которую авторы получали глобальную оценку нарушений и затруднений. Количественные показатели по каждой шкале либо суммированный глобальный показатель интерпретировали в данном исследовании как индикаторы выраженности субъективного стрессогенного воздействия эстрогенодефицита у пациенток.
Анкетирование проводили для всех пациенток после сбора анамнеза и осмотра до начала и через 1 мес после проведенного лечения. У всех женщин собирали полный анамнез, проводили обязательное лабораторное и инструментальное обследование, включающее маммографию, ультразвуковое исследование органов малого таза, взятие мазков, в том числе на онкоцитологию.
Препарат «Фемо-Клим» (натуральное негормональное средство) назначал врач-гинеколог при наличии пока-
1098-
9,8±0,22*
7,8±0,22
Дефицит эстрадиола □ До лечения
■ После лечения
Рис. 1. Показатели тревожности у пациенток с эстрогено-дефицитом до и после лечения препаратом «Фемо-Клим»
Здесь и на рис. 2: * - р<0,05 достоверные различия между показателями до и после проведенного лечения.
18 16 14 12 10 8 6 4 2
.у А
17,3± 0,4
5 94±
0,1
5,81 ±
5,7±
3,69±
0,2 4,27± 0,2 4,25±
0,3*
0,3*
0,2*
10,92±
0,36*
Семья Профессия Общество Глобальная
оценка
□ До лечения ■ После лечения
Рис. 2. Субъективная оценка степени неблагоприятного влияния эстрогенодефицита на уровень социальной активности пациенток до и после лечения препаратом «Фемо-Клим»
7
6
заний и после исключения возможных противопоказаний, по 2 таблетки 2 раза в сутки во время еды в течение 1 мес. В состав «Фемо-Клима» (р-аланин 170 мг; глицин 90 мг; гомогенат трутневый 100 мг, клевер красный 25 мг; корень солодки 25 мг; листья шалфея 25 мг; пиридоксина гидрохлорид 0,2 мг) входят порошки из цельных растений - лидеров по уровню содержанию фитоэстрогенов, схожие по структуре с 17р-эстрадиолом - основным женским половым гормоном. Все компоненты препарата физиологически близки организму человека и не нарушают протекающих в нем естественных процессов. Препарат «Фемо-Клим» обладает высокой эффективностью, имеет широкий спектр действия, оказывает комплексное гармонизирующее влияние на организм, положительно влияет на состояние сосудистой стенки артерий, способствует снижению повышенной утомляемости, стабилизирует психоэмоциональное состояние, облегчает клинические проявления периода пременопаузы.
Статистическую и математическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде средних арифметических величин и их ошибки. Для оценки достоверности различий использовали непарный непараметрический критерий Манна-Уитни. Для определения корреляции применяли параметрический коэффициент Пирсона. Статистически значимыми считали различия р<0,05.
Результаты
Выраженные клинические проявления (гипергидроз, «приливы», плохое самочувствие, плохой сон, снижение настроения и аппетита) у всех пациенток снижались по интенсивности к 4-6-му дню лечения «Фемо-Климом» и были купированы в течение 10-14 дней. Побочных эффектов при приеме препарата выявлено не было.
Результаты психологического исследования пациенток с эстрогенодефицитом показали повышенный уровень тревожности у данной категории больных до начала лечения. Клинически тревога в группе исследуемых пациенток про-
являлась состояниями постоянной внутренней напряженности, чувством неуверенности в себе, жалобами на нервное напряжение и нарушения сна, повышенную эмоциональную лабильность, фобиями. Были выявлены корреляционные связи между гипоэстрогенемией и тревожностью (г=-0,43; р<0,05).
После лечения препаратом «Фемо-Клим» у больных достоверно (р<0,05) наблюдалось значительное уменьшение тревожных расстройств: раздражительности, расстройства сна, трудности концентрации внимания, повышенного уровня опасений (рис. 1).
Одним из важных проявлений повышенной тревожности у пациенток с измененным гормональным фоном может являться снижение социальной активности в период премено-паузы. Эстрогенодефицит способен усугублять психологические проблемы [8].
Данные научной литературы по влиянию эстрогенодефицита на социальную жизнь пациенток немногочисленны и неоднородны [17].
Полученные данные свидетельствуют о более высокой степени субъективного неблагоприятного влияния эстро-генодефицита на социальные аспекты жизни женщин в каждой сфере жизни: профессиональной, семейной, социальной (р<0,05), а также при глобальной оценке социальных аспектов (р<0,001). Результаты показали, что пациентки с эстрогенодефицитом оценивают влияние болезни на социальные аспекты своей жизни как разрушительное, т.е. подвергаются более высокому стрессогенному воздействию, нежели до периода пременопаузы. После терапии «Фемо-Климом» отмечалось статистически достоверное (р<0,05) улучшение всех показателей, включая результаты глобальной оценки социальной жизни (рис. 2).
Анализ показателей пациенток с дефицитом эстрадиола также позволил выявить достаточно гармоничную связь уровня дефицита со степенью субъективного переживания стресса, особенно при снижении качества жизни в профессиональной и общественной сферах.
Все вышеперечисленное свидетельствует в пользу целесообразности включения заместительной терапии и, воз-
Хабибулина М.М., Шамилов М.Д.
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА УРОВЕНЬ ТРЕВОЖНОСТИ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТОМ В ПЕРИОД ПРЕМЕНОПАУЗЫ
можно, психологической коррекции в комплекс мер, направленных на профилактику эстрогенодефицита и сопутствующей патологии.
Заключение
Тревожные расстройства и снижение качества социальных аспектов жизни нередко выявляются у женщин с эстрогенодефицитом. Коморбидная патология, нередкая в период пременопаузы, снижает качество жизни пациенток, общий прогноз по имеющимся заболеваниям и даже повышает риск преждевременной смерти. Характеристики психологического состояния и социальные аспекты жизни женщин в этот период наряду с объективными клиническими показателями могут быть использованы как адекватные показатели степени тяжести психологического состояния
и эффективности проводимого лечения, помогая в выборе терапевтической тактики у женщин с дефицитом половых гормонов. Высока вероятность того, что заместительная терапия будет способствовать улучшению качества жизни в целом у женщин с гипоэстрогенемией.
Доказано, что фитоэстрогены действуют гораздо мягче, чем гормоны: попадая в организм, они активно включаются в обменные процессы и являются мощными антиоксидантами [18-22]. Терапия фитоэстрогенами безопасна и эффективна, особенно если начата своевременно, с учетом имеющихся показаний и возможных противопоказаний, в целом повышая качество жизни у женщин с менопаузальными симптомами. Установлено, что терапия натуральным негормональным средством «Фемо-Клим» положительно влияет как на психологическое состояние женщин с эстрогенодефицитом в период пременопаузы, так и на социальные аспекты их жизни.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Хабибулина Марина Михайловна (Marina M. Khabibulina) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики, ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург, Российская Федерация E-mail: m.xabibulina@mail.ru
Шамилов Марк Дамирович (Mark D. Shamilov) - студент III курса лечебно-профилактического факультета по специальности «31.05.01 Лечебное дело», ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург, Российская Федерация
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов // Consilium Medicum. 2008. Т. 10, № 6. С. 5-18.
2. Скорнякова М.Н., Сырочкина М.А. Гипоменструальный синдром : руководство для врачей. Екатеринбург, 2008. 236 с.
3. Сметник В.П., Ильина Л.М. Коррекция климактерического синдрома (индивидуализация терапии) // Медицина климактерия. Москва : Литера, 2006. С. 217274.
4. Хабибулина М.М. Кардиоваскулярный риск при эстрогенодефиците в до-климактерических периодах. Екатеринбург, 2014. 193 с.
5. Blumel J.E., Castello C. et al. Quality of life after the menopause - a population study // Maturitas. 2009. Vol. 34. P. 17-23.
6. Хабибулина М.М. Влияние гипоэстрогенемии на качество жизни женщин с артериальной гипертонией в период пременопаузы // Кардиология. 2013. Т. 53, № 11. С. 45-48.
7. Хабибулина М.М., Дмитриев А.Н., Федорова Н.Н. Качество жизни молодых женщин с артериальной гипертензией с гипоэстрогенемией с «метаболически здоровым» висцеральным ожирением // Евразийский Союз Ученых. 2017. № 1 (34). С. 25-29.
8. Хабибулина М.М., Шамилов М.Д. Качество жизни молодых женщин с артериальной гипертензией и измененным гормональным фоном // Врач. 2021. Т. 32, № 1. С. 46-49.
9. Stein K.D., Jacobsen P.B. Impact of hot flashes on quality of life among postmenopausal women being treated for breast cancer // J. Pain Symptom. 2009. Vol. 19. P. 436-445.
10. Хабибулина М.М., Смоленцева А.А. Терапия тревожных расстройств у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы на амбулаторном этапе // V съезд кардиологов Уральского федерального округа : материалы съезда. Екатеринбург, 2011. С. 282-284.
11. Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста : клинические рекомендации (протокол лечения). Москва : ФГБУ НЦГАиП, 2015.
12. Pines A., Sturdee D.W., Birkhauser M.H. IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy // Climacteric. 2007. Vol. 10. P. 195-196.
13. Хабибулина М.М., Дмитриев А.Н. Способ оптимизации лечения женщин кардиотропной терапией и заместительной гормональной терапией при эстрогенодефиците с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде. Патент на изобретение RU 2648470 C2, 26.03.2018. Заявка № 2016107890 от 03.03.2016.
14. Хабибулина М.М. Терапия у женщин с артериальной гипертензией и эстрогенодефицитом в позднем фертильном периоде // Врач. 2016. № 4. С. 45-49.
15. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol. 67. P. 361.
16. Sheehan D.V., Harnett-Sheehan K., Raj B.A. The measurement of disability // Int. Clin. Psychopharmacol. 1996. Vol. 11, N 3. Suppl. P. 89-95.
17. Trussell J., Jordan B. Reproductive health risks in perspective // Contraception. 2006. Vol. 73. Р. 437-439.
18. Овсянникова Т.В., Макаров И.О., Куликов И.А. Клиническая эффективность негормональных методов терапии у женщин в перименопаузе // Акушерство, гинекология и репродукция. 2013. Т. 7, № 3. С. 26-29.
19. Петрова Е., Калистратов В., Полубояринов П., Струков В., Прохоров М., Елистратов Д. Применяемый при климаксе препарат Фемо-Клим - лучшее негормональное решение гормональных проблем // Врач. 2019. № 2. С. 46-49. DOI: https://doi.org/10.29296/25877305-2019-01-08
20. Радзинский В.Е., Добрецова Т.А. Менопауза как механизм женского старения. Фитоэстрогены - разведка боем // StatusPraesens. Гинекология. Акушерство. Бесплодный брак. 2015. № 2 (25). С. 51-58.
21. Радзинский В.Е., Добрецова Т.А., Рыжова Т.Е. Биологическая роль менопау-зального перехода и терапевтические возможности фитоэстрогенов // StatusPraesens. Гинекология. Акушерство. Бесплодный брак. 2015. № 4 (27). С. 77-82.
22. Татарова Н.А., Линде В.А., Жидкова Е.В., Сохадзе Х.С. Негормональная коррекция климактерических расстройств в пери- и постменопаузе // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2009. № 17. С. 12-15.
REFERENCES
1. Chazova I.E., Smetnik V.P., Balan V.E. Management of women with cardiovascular risk in peri- and postmenopausal:consensus of Russian cardiologists and gynecologists. Consilium Medicum. 2008; 10 (6): 5-18. (in Russian)
2. Skornyakova M.N., Syrochkina M.A. Hypomenstrual syndrome: a guide for physicians. Ekaterinburg, 2008. 236 p. (in Russian)
3. Smetnik V.P., Il'yina L.M. Correction of menopausal syndrome (individualization of therapy). In: Menopause medicine. Moscow: Litera, 2006: 217-74. (in Russian)
4. Khabibulina M.M. Cardiovascular risk in estrogen deficiency in preclimacteric periods. Guide for doctors. Ekaterinburg, 2014: 193 p. (in Russian)
5. Blumel J.E., Castello C., et al. Quality of life after the menopause - a population study. Maturitas. 2009; 34: 17-23.
6. Khabibulina M.M. The influence of hypoestrogenemia on the quality of life of women with arterial hypertension during premenopause. Kardiologiya [Cardiology]. 2013; 53 (11): 45-8. (in Russian)
7. Khabibulina M.M., Dmitriev A.N., Fedorova N.N. Quality of life of young women with arterial hypertension with hypoestrogenemia with «metabolically healthy» visceral obesity. Evraziyskiy Soyuz Uchonikh [Euroasian Scientists Union]. 2017; 1 (34): 25-9. (in Russian)
8. Khabibulina M.M., Shamilov M.D. Quality of life of young women with arterial hypertension and altered hormonal background. Vrach [Physician]. 2021; 32 (1): 46-9. (in Russian)
9. Stein K.D., Jacobsen P.B. Impact of hot flashes on quality of life among postmenopausal women being treated for breast cancer. J Pain Symptom. 2009; 19: 436-45.
10. Khabibulina M.M., Smolentseva A.A. Therapy of anxiety disorders in women with arterial hypertension during premenopause at the outpatient stage. In: V Congress of Cardiologists of the Ural Federal District. Materials of the congress. Ekaterinburg, 2011: 282-4. (in Russian)
11. Menopausal hormone therapy and the preservation of the health of mature women: clinical recommendations (treatment protocol). Moscow: FGBU NYsGAiP, 2015. (in Russian)
12. Pines A., Sturdee D.W., Birkhauser M.H. IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy. Climacteric. 2007; 10: 195-6.
13. Khabibulina M.M., Dmitriev A.N. A method for optimizing the treatment of women with cardiotropic therapy and hormone replacement therapy for estrogen deficiency with arterial hypertension in the late reproductive period. Patent for the invention RUS 2648470 dated 03.03.2016. (in Russian)
14. Khabibulina M.M. Therapy in women with arterial hypertension and estrogen deficiency in the late fertile period. Vrach [Physician]. 2016; (4): 45-9.
15. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67: 361.
16. Sheehan D.V., Harnett-Sheehan K., Raj B.A. The measurement of disability. Int Clin Psychopharmacol. 1996; 11 (3 Suppl): 89-95.
17. Trussell J., Jordan B. Reproductive health risks in perspective. Contraception. 2006; 73: 437-9.
18. Ovsyannikova T.V., Makarov I.A., Kulikov I.A. Clinical efficacy of nonhormonal methods of therapy in perimenopausal women. Akusherstvo, ginekologiya
1 reproduktsiya [Obstetrics, Gynecology and Reproduction]. 2013; 7 (3): 26-9. (in Russian)
19. Petrova E., Kalistratov V., Poluboyarinov P., Strukov V., Prokhorov M., Elistratov D. Femo-Klim, a drug used for menopause, is the best non-hormonal solution to hormonal problems. Vrach [Physician]. 2019; (2): 46-9. DOI: https://doi. org/10.29296/25877305-2019-01-08 (in Russian)
20. Radzinsky V.E., Dobretsova T.A. Menopause as a mechanism of female aging. Phytoestrogens - combat exploration. StatusPraesens. Ginekologiya. Akusherstvo. Besplodniy brak [StatusPraesens. Gynecology. Obstetrics. Barren Marriage]. 2015;
2 (25): 51-8. (in Russian)
21. Radzinsky V.E., Dobretsova T.A., Ryzhova T.E. Biological role of menopausal transition and therapeutic possibilities of phytoestrogens. StatusPraesens. Ginekologiya. Akusherstvo. Besplodniy brak [StatusPraesens. Gynecology. Obstetrics. Barren Marriage]. 2015; 4 (27): 77-82. (in Russian)
22. Tatarova N.A., Linde V.A., Zhidkova E.V., Sokhadze H.S. Non-hormonal correction of menopausal disorders in peri- and postmenopause. Effektivnaya farmakoterapiya v akusherstve i ginekologii [Effective Pharmacotherapy in Obstetrics and Gynecology]. 2009; (17): 12-5. (in Russian)
