CC BY
10
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
ВЛИЯНИЕ СТАНДАРТИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОТРЕБЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Е.В. Щетинин, В.А. Батурин, В.Б. Герасимов
Ставропольская государственная медицинская академия;
Научный центр экспертизы средств медицинского применения, Москва
Исследовано потребление противомикробных средств в амбулаторной практике и стационарах на 5 лет с целыо выявления влияния стандартизации на использование препаратов. Потребление противомикробных средств в амбулаторной практике за исследуемые годы изменилось незначительно, хотя отмечено снижение потребления сульфаниламидов и ами-но/ликозидов. В стационарах произошли кардинальные изменения в потреблении 0-лактамных антибиотиков, аминогли-козидов, макролидов и фторхинолонов. Приверженность врачей стандартным подходам к выбору препаратов в стационарах выше, чем в поликлиниках: В амбулаторной практике приверженность врачей тем или иным препаратам определяется не столько стандартами фармакотерапии, ут-верж-денными различными органами, сколько качеством работы представителем фармацевтических фирм.
Ключевые слова: антибактериальная терапия, стандартизация, потребление противомш^робных средств, 1)1)1) (с1е/шес1 с1аИу do.se) — установленная дневная доза.
Необходимость стандартизации в здравоохранении особенно четко была осознана в последние 5 лет |1, 2 ]. В развитие стандартных походов к фармакотерапии значительный вклад внесли ежегодные издания «Федерального руководства для врачей но использовании) лекарственных препаратов». В 2005 г. началось внедрение федеральных стандартов диагностики и лечения ряда заболеваний |3], в отдельных регионах созданы собственные версии |5, 6]. Вместе с тем анализ сложившейся практики применения антибактериальных средств показывает, что стандартизация фармакотерапии
далеко не всегда достигает своей цели [4, 8]. В связи с этим представлялось интересным оценить изменения потребления иротивомикроб-ных средств за последние 5 лет с целыо выявить влияние стандартизации на использование препаратов в амбулаторной практике и стационарах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 1999 но 2005 г. проводилась оценка структуры вшбуднтелей инфекции респираторного тракта, мочевыводшцнх путей, раневых процессов в поликлиниках и стационарах г. Ставрополя. Об-следовгшо более 50 000 нгщнентов. Оценка чувстви-
телыгоетм основных патогенных микроорганизмов (N00^3-99) позволила предложить стандартные подходы к выбору нротивомикробных средств при соответствующих диагнозах, которые были утверждены в 2001 г. и ежегодно пересматривались на уровне Министерства здравоохранения Ставропольского края, Управления здравоохранения администрации г. Ставрополя, формулярных комитетов учреждений здравоохранения.
В период с 2000 г. оцениваюсь потребление нротивомикробных средств. Проводился анализ приходных накладных трех крупных аптек и стационаров городского и краевого подчинений с выборкой количества и стоимости антибактериальных препаратов различных классов. Нодсчитыв&лись доли нротивомикробных средств в общем обороте лекарственных препаратов в стоимостном и натуральном выражениях; показатели: ООО' на 1000 населения, ООО на 1 жителя в год и ООО на 100 койко-дией.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Потребление противомикробных средств в амбулаторной практике за исследуемые годы изменилось незначительно. За последние 3 года на долю противомикробных средств приходилось стабильно около 13 % стоимостного оборота аптек, при этом средняя стоимость одной упаковки препарата увеличивалась ежегодно не более чем общая инфляция (10—15 %) (табл. 1). Значения показателей |)|)|)/|(ММ) населения/день, характеризующие долю исследуемого населения, получающего то или иное лекарственное средство (либо группу средств) в течение одного
Таблица 1
Показатели потребления противомикробных средств в амбулаторной практике. 2000—2004 гг.
Показатель 2000 2001 2002 2003 2004
Доля в общем 9,8 16,8 13,0 12,5 12,9
объеме продаж
в денежном вы-
ражении, %
Средняя выручка 3042 3370 3604 4726 3619
в аптеке за год,
тыс. руб.
Число проданных 16 850 24 120 21 125 23 567 16 447
упаковок за год,
абс.
Средняя стои- 17,7 23,5 22,2 25,0 28,3
мость 1 упаковки,
руб.
' ООО — (Ы'шес! сЫ1у скве — установленная дневная доза.
дня, также указывают на незначительные изменения потребления отдельных нротивомикробных средств за исследуемый период (табл. 2). В частности, существенными можно признать только сдвиги в использовании тетрациклинов для приема внутрь, а также аминогликозидных антибиотиков, продажи которых в аптеках существенно снизились.
Следует отметить низкий уровень потребления р-лактамных антибиотиков, которые в стандартах терапии респираторных инфекций представлены как препараты выбора, как у детей, так и у взрослых. Вместе с тем выявлены сдвиги в интенсивности использования амино-пенициллинов (рис. 1): за 5 лет потребление ампициллина снизилось на 50 % (инъекционных форм — в 2 раза), а амоксициллина наоборот увеличилось в 2,5 раза. Однако даже такое увеличение привело к тому, что только 1 из 1000 населения принимал амоксициллин в течение одного дня. При оценке показателя В В В/человека/год выявлено, что длительность курса амоксициллином у одного пациента за 5 лет увеличилась в 2 раза.
Таблица 2
Число установленных дневных доз (БОБ) противомикробных средств на 1000 населения в день в амбулаторной практике, 2000—2004 гг.
Противомикробное средство или группа средств 2000 2001 2002 2003 2004
Всего 44,70 40,20 35,50 39,10 40,10
(3-лактамньн антиби- 2,66 1,88 1,60 1,68 1,90
отики
Макролиды и линке- 3,42 2,96 2,35 3,61 2,36
рам иды
Сульфаниламиды, 5,90 5,19 4,28 4,91 4,57
всего
Препараты местного 5,95 6,24 6,68 7,71 6,97
использования при
респираторных ин-
фекциях
Хлорамфе- местно 1,20 1,02 0,97 1,31 1,45
никол внутрь 0,53 0,48 0,58 0,50 0,56
Нитрофура- местно 1,83 2,58 2,32 2,88 2,84
ны и нитро- внутрь 4,86 4,66 3,97 4,02 5,20
имидазолы
Фторхино- местно 0,00 0,01 0,01 0,01 0,02
лоны внутрь 1,17 1,31 0,92 1,17 1,22
Тетрацик- местно 0,45 0,40 0,33 0,41 0,47
лины внутрь 3,38 2,72 2,07 1,77 1,41
Аминогли- местно 0,54 0,53 0,30 0,41 0,18
козиды паренте- 0,46 0,21 0,14 0,14 0,06
рально
2000 2001 2002 2003 2004
Рис. 1. I [отрешение нероральных форм амшюне-шщмллшюв за 5 лет (ООО/ЮОО/деиь) в амбулаторной практике
Среди других групп препаратов значительные изменения выявлены только в использовании препаратов кларитромицина. Хотя уже более 6 лет этот препарат включен в стандарты терапии язвенной болезни, только с 2003 г. его потребление стало увеличиваться минимум на 50 % в год. Причиной тому может служить работа медицинских представителей компаний АЬЬоН, КИКА, НапЬаху и др., начавших продвижение кларитромицина именно в эти сроки.
В стационарах также произошли определенные изменения в структуре потребляемых препаратов. За 4 года значительно вырос объем финансирования статьи 10, причем в стационаре краевого подчинения более чем в 4 раза, что отразилось на средней стоимости закупаемых препаратов (табл. 3). Изучение зна-
Таблмца 3
Потребление нрогивомикробных средств в стационарах, 2001—2004 гг.
Показатель Стационар 2001 2002 2003 2004
Доля нрогиво- 2 ГБ 15.3 13.4 19.1 17.5
микробных
средств в об- КДКБ 22.8 21.1 18.3 24.8
щем объеме
закупок в де-
нежном выра-
жении. %
Объем финан- 2 ГБ 4 970.1 5 371.2 7 049.8 12 213.5
сирования КДКБ 0 321.7 8 504.7 19 804 28 ИЗ
статьи 10 за
год. тыс. руб.
Число закуп- 2 ГБ 3 5991 3 3039 5 9003 78 205
ленных упако- КДКБ 28 200 20 020 01 407 70 030
вок за год.
абс.
Средняя стои- 2 ГБ 21 21 23 27
мость 1 упако- КДКБ 51 08 59 99
вок. руб.
Примсчшшо. Ззч-ь 11 и табл. 4: 2 ГБ....... 2-я шроз'кая (кмышци;
КДКБ ириевия дгтгиил Сюльшщи.
чений показателя 000/100 койко-дней (табл. 4) показало, что в городской больнице в среднем четвертая часть госпитализированных больных в день получала нротивомикробные средства, в то время как в краевой детской больнице такие препараты ежедневно назначались больше чем половине пациентов.
Существенными можно признать прирост потребления за отчетные годы в городской больнице макршидов, препаратов местного использования, в том числе содержащих хлорамфеникол. Это явилось следствием стандартизации антихе-ликобактерной терапии в отделении гастроэнтерологии с включением кларитромицина в качестве стартового препарата, а тетрациклина — в состав резервных средств и наличия в больнице 5 хирургических отделений, в том числе ожогового центра.
В краевой детской больнице наметилась тенденция к снижению использования сульфаниламидных препаратов и нитрофуранов, которые в стандартах терапии нефрологического отделении были заменены на р-лактамные антибиотики и фторхинолоны.
Таблица 4
Число установленных дневных доз (БОБ) нрогивомикробных средств на 100 койко-дней в стационарах, 2001—2004 гг.
Прогпвомпкроб- Ста-
ное средство пли цио- 2001 2002 2003 2004
группа средств нар
Всего 2 ГБ 24.30 23.93 27.39 20.81
КДКБ 58.34 01.57 08.47 50.53
Р-лактамные 2 ГБ 12.10 10.00 13.02 10.24
антибиотики КДКБ 22.29 21.30 19.04 22.04
Макролиды 2 ГБ 0.00 0.80 1.80 2.40
и лпнкозампды КДКБ 8.10 10.07 10.50 0.10
Сульфанилами- 2 ГБ 1.12 1.03 0.75 0.71
ды, всего КДКБ 2.71 1.51 1.22 0.10
Препараты мес- 2 ГБ 2.54 3.04 3.50 5.37
тного использо- КДКБ 12.90 14.14 10.11 14.79
вания
Хлорам{|>ен и кол 2 ГБ 0.00 0.50 1.25 1.58
КДКБ 4.23 3.12 2.50 7.22
Пптрофураны и 2 ГБ 1.40 1.85 2.24 0.95
н птроп мп дазолы КДКБ 2.10 1.90 1.70 1.30
Фторхинолоны 2 ГБ 0.00 0.72 1.08 1.20
КДКБ 3.10 3.50 4.90 2.90
Тетрацпклпны 2 ГБ 2.50 2.13 1.50 0.95
КДКБ 0.92 0.80 0.83 0.58
Амп ноглп козп ды 2 ГБ 3.30 4.20 2.02 3.25
КДКБ 5.20 7.20 7.30 8.10
Интересно, что в обоих стационарах произошли схожие существенные сдвиги в потреблении отдельных р-лактамных антибиотиков. В частности, за 4 года доля аминоиенициллинов в общей структуре назначений р-лактамных антибиотиков уменьшилась более чем в 4 раза. Внедрение в хирургических отделениях нерио-иерационной профилактики послеоперационных осложнений цефазолином и цефурокеи-мом, стандартизация использования при тяжелых, в том числе нозокомиальных, инфекциях цефотакеима и цефтриакеона значительно увеличили их потребление в стационарах (рис. 2).
Необходимо отметить, что доля применения цефалосноринов с антиеинегнойной активностью (цефоиеразон, цефтазидим, цефеним) в городском стационаре снизилась, а в краевой детской больнице наоборот увеличилась. В структуре детского стационара находится краевой реанимационно-консультативный центр, куда попадают тяжелые больные из других учреждений здравоохранения, и доля инфекций, вызванных еинегнойной палочкой, доходит до 50 % при отдельных формах патологии.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об определенном влиянии стандартизации антибактериальной терапии на потребление препаратов. В амбулаторной практике приверженность врачей тем или иным препаратам определяется не столько стандартами фармакотерапии, утвержденными различными органами, сколько качеством работы представителей фармацевтических фирм. Собственные данные, полученные в результате анкетирования врачей, а также фармакошшдемпологическне исследования в других регионах |7] показали недоступность для врачей амбулаторного звена информации о стандартах и протоколах ведения пациентов федерального и регионального уровней.
■ Цффсини □ Ц._-ф.|:иф:|Ы| □ ЦсфиШ^'И ! |[Юф1|1а1а«ЧШ □ Цуф.Ч*1^114 ■ Цфт:..... |ифт;| 1Ц.ЦШ
J □ Х- I □ Ы 1
^оп! :<н): якы
Рис. 2. I [отрешение отдельных препаратов цефалосноринов в городской больнице, % от натурального оборота противомикробных средств
Основными источниками информации в поликлиниках являются коммерческие издания фармацевтических компаний и справочники Видаль и «Лекарственные средства». Об даом свидетельствует и динамика потребления за 5 лет амокеи-циллина и амокеициллина клавуланата, которые рекомендуются стандартами как препараты выбора при респираторных инфекциях, и неомак-ролидов, продвигаемых производителями. Количество проданных ООО азитромицина, рокеит-ромицина, мидекамицина, джозамицина и кларитромицина более чем в 2 раза превышает показатели аминоиенициллинов.
Важным необходимо признать значительное снижение потребления сульфаниламидов и ами-ногликозидов в амбулаторной практике, поскольку их использование определяется самолечением нацистов и советами врачей, не прислушивающихся к современным рекомендациям.
В стационарах приверженность врачей стандартным подходам к выбору препаратов выше, чем в поликлиниках, и дао находит отражение в формуляре и характере закупок учреждений здравоохранения. В течение трех лот произошли кардинальные изменения в потреблении р-лактамных антибиотиков, аминогликозидов, макролидов и фторхииолонов. Причиной тому может быть работа в стационарах врачей — клинических фармакологов, в обязаншхти которых, среди прочего, входит проведение информационной работы среди врачей о важности следования стандартам и протоколам ведения больных, а также консультирование тяжелых больных и экспертный анаииз историй болезни уже пролеченных нацистов.
Постоянный контроль за потреблением, использование современных рекомендаций с учетом региональных особенностей структуры возбудителей и их чувствительности к нротивомик-робным средствам позволяют совершенствовать систему стандартизации антибактериальной терапии, которая отражается на качестве оказания медицинской помощи. В амбулаторной практике, впрочем, необходимы дополнительные усилия для проведения информационной работы среди специалистов и регламентации работы медицинских представителей в соответствии с нормами этического поведения на фармацевтическом рынке.
БЮЛЛЕТЕНЬ ЮШШШ()-ЭШШ()М11ЧЕ(;Ш)Г() АНАЛИЗА
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев H.A. // Проба, станд. в здравоохр. 2003. № 8. — С. 3—!).
2. Основы стандартизации в здравоохранении / Под ред. А.И. Вялкова, II.А. Воробьева. — М.: «Пыоднамед». 2002.
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 220. 22.11.04.
4. Прикладная фармако:жономика / Под ред. В.И. Петрова. — М.: «Г0 ОТАР - Меди а». 2005.
5. Стандартные нохчоды к фармакотерапии инспекционных заболеваний мочевыводящеи системы / Под ред. В.А. Батурина. — Ставрополь: Изд. (ТМА, 2005. 0. Стандартные нохчоды к фармакотерапии инспекционных заболеваний респираторного тракта / Под ред.
B.А. Батурина. — Ставрополь: Изд. (ТМА, 2003.
7. (ура М.В., Воробьев П.А., Авксентьева М.В. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2005. — № 11. — С. 13-18.
8. Щетинин Е.В.. Батурин В.А.. Горбунков В.Я. // Бюл. ПИИ им. H.A. Семашко PAM1I. — 2003. — № 7. —
C. 152—155.
ОСОБЕННОСТИ КЛИННКО ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
А.Ю. Малый, A.B. Фарашян, H.A. Титкина, Н.В. Бычкова
Кафедра факультетской ортопедической стоматологии, клиническая лаборатория проблем стандартизации в стоматологии Научно-исследовательском медико-стоматологического института Московского государственного медико-стоматологического университета
На примере результатов проведенного клинико-эпидемиологи-ческого и клинико-эконо.мического исследования результатов ортопедического лечения пациентов с частичные отсутствием зубов наъемнммн .иостовиднылт конструкциями обсуждаются особенности клинико-экономического анализа в стоматологии. Обоснован выбор показателя эффективности, соответствующей специфике ортопедического стоматологического лечения.
Ключевые слова: ортопедическая стоматология, клинико-эконо-мический анализ, клинико-эпидемиологическое исследование.
Оптимальный выбор методов и средств лечения пациентов с частичным отсутствием зубов но сей день остается одной ш основных проблем ортопедической стоматологии. При огромном арсенале имеющихся способов изготовления ортопедических стоматологических конструкций врачу необходимо в каждом отдельном случае сделать верный выбор и определить конструкцию протеза, которая должна быть надежной, функциональной и безопасной, т. е. обусловливать наименьшее количество осложнений.
Немаловажное значение на сегодняшний день имеет также стоимость помощи, которая определяет доступность планируемого лечения для пациента. В этой связи выбор метода лечения следует считать рациональным, если учитывается не только клиническая адекватность конструкции в соответствии с показаниями, но и оптимальное соотношение клинической и экономической целесообразности.
Наиболее полно концепция рационального подхода к выбору методов и средств лечения на-
