CC BY
39
ВЛИЯНИЕ СРОКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ ПЕРВИЧНОГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Шевченко Ю.Л., Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., УДК: 616.25-003.219:616-089.168.1/7/197.1
Орлов С.С., Мальцев А.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Актуальность: разделение хирургических вмешательств, по срокам их выполнения, позволяет увеличить эффективность и снизить количество осложнений у пациентов. Оперативные вмешательства по профилактике рецидивов первичного спонтанного пневмоторакса (ПСП) по срокам не разделяются, хотя и выполняются в различные периоды времени. Таким образом, необходимо дать определение сроков оперативных вмешательств при ПСП. Сравнить их влияние на ранний послеоперационный период и на отдаленные результаты, а так же обозначить оптимальный.
Материалы и методы: с 2005 по 2013 год было проведено 91 оперативное вмешательство, направленное на профилактику рецидивов ПСП, включающее в себя апикальную плеврэктомию и химический плевродез йодопироном. Пациенты были разделены на 3 группы. Первая группа 28 пациентов, которым выполнено срочное, вторая группа 25 пациентов, которым выполнено отсроченное и третья группа 38 пациентов, которым выполнено плановое оперативное вмешательство. Сравнение групп проводили по временным интервалам течения заболевания, по раннему послеоперационному периоду и по отдаленным результатам. Для статистической оценки результатов при анализе качественных признаков применялся точный критерий Фишера. При оценке количественных признаков применялся дисперсионный анализ.
Результаты: получены следующие результаты I, II и III группы соответственно - длительность выполнения оперативного вмешательства (минуты): 63,9±26,4, 61,9±16,7, 63,2±20,3 р>0,05; длительность стояния дренажей после операции (дни): 5,6±2,75±3,17,4±4,3 p<0,05; длительность нахождения в стационаре после операции (дни): 9±3, 7,7±3, 10,5±5,5 р<0,05; длительность нахождения в стационаре с момента поступления (дни): 12,6±3,9,14,2±3,2,12,4±5,6 р<0,01. Рецидивы ПСП I группа - 5, II группа - 2, III группа - 0, р=0,01. Послеоперационные осложнения в раннем периоде в I группе у 4, во II группе у 3, в III группе у 6 пациентов, р = 1. Опиоидные наркотические и ненаркотические обезболивающие применялись I группе у 3 пациентов, во II у 12 пациентов, в III у 10 пациентов, р = 0,01. Жалобы у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде сохранялись в I группе у 6, во II группе у 5, в III группе у 9, р = 1.
Выводы: Плановые оперативные вмешательства являются наиболее эффективными в области профилактики рецидива ПСП. Отсроченные оперативные вмешательства обладают наименьшей продолжительностью послеоперационного периода, так же отмечается тенденция к меньшему количеству рецидивов по сравнению со срочными.
Ключевые слова: первичный спонтанный пневмоторакс, сроки операции.
INFLUENCE OF THE PERIOD OF EXECUTION OF SURGICAL INTERVENTIONS FOR THE PREVENTION OF RECURRENCE OF PRIMARY SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX ON EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AND LONG-TERM RESULTS
Shevchenko Yu.L., Ablicov Yu.A, Vasilashko V.I., Ablicov A.Yu., Orlov S.S., Malcev A.A.
Actuality: the separation surgery, according to the terms of their performance, can increase the efficiency and reduce the number of complications in patients. Surgical interventions for the prevention of recurrence of primary spontaneous pneumothorax (PSP) on terms not separated, although performed in different time periods. Thus, it is necessary to define the terms of surgical interventions in the PSP. Compare their influence on the early postoperative period and long-term results, as well as to identify the best.
Materials and Methods: From 2005 to 2013 was carried out 91 surgical intervention aimed at relapse prevention PSP, including the apical pleurectomy and chemical pleurodesis yodopiron. Patients were divided into 3 groups. The first group of 28 patients who underwent urgent, the second group of 25 patients who underwent delayed, and the third group of 38 patients who underwent elective surgery. Comparison of groups was carried out on time intervals of the disease, early postoperative period and long-term results. For the statistical evaluation of the results of the analysis of qualitative characteristics used Fisher's exact test. When evaluating quantitative traits analysis of variance was used.
Results: The following results I, II and III groups, respectively - the length of a surgery (minutes): 63.9 ± 26.4, 61.9 ± 16.7 63.2 ± 20.3 p> 0.05; long standing drainage after surgery (days): 5,6 ± 2,75 ± 3,17,4 ± 4,3 p <0,05; length of hospital stay after surgery (days): 9 ± 3, 3 ± 7.7 10.5 ± 5.5 p <0.05; length of hospital stay after arrival (days): 12.6 ± 3.9 14.2 ± 3.2 12.4 ± 5.6 p <0.01. Relapses PSP Group I - 5, II group - 2, III group - 0, p = 0.01. Postoperative complications in the early period in the I group, 4 in group II in 3, in Group III in 6 patients, p = 1. The opioid narcotic and non-narcotic pain relievers used group I, 3 patients, II in 12 patients, at III in 10 patients, P = 0.01. Complaints from patients in the late postoperative period in Group I remained at 6, in II group, 5 in group III at 9, p = 1.
Conclusions: Routine surgical interventions are most effective in preventing relapse of the CAP. Delayed surgery have lower duration of the postoperative period, as there is a trend to fewer relapses, compared with urgent.
Keywords: primary spontaneous pneumothorax, the timing operation.
«желая помочь всем разом и без всякого порядка перебегая от одного раненного к другому, врач теряет, наконец, голову, выбивается из сил и не помогает никому»
Н.И. Пирогов
Актуальность
Разделение хирургических вмешательств по срокам их выполнения было впервые предложено Н.И. Пироговым во время осады Севастополя (1854-1855 гг.). Раненые были разделены на 4 группы, а хирургическая помощь в свою очередь на две: а) смертельно раненые и безнадежные, которым нужен лишь последний уход и предсмертные утешения; б) раненые, требующие абсолютно неотложной
хирургической помощи; в) раненые, кому операция может быть отложена на следующий день или даже позднее; г) легкораненые, состояние которых допускает возвращение в часть после простой перевязки [13]. Военно-полевая хирургия, продолжая начинания Н.И. Пирогова, разделяет хирургические вмешательства на неотложные, срочные, отсроченные и плановые [3, 4]. Однако в учебниках по общей хирургии в основном выделяют три вида хирургических вмешательств по срокам их выполнения: экстренные, срочные и плановые [5, 10, 12]. И только в некоторых классификация дополняется отсроченными [11]. Стоит отметить, что, несмотря на однообразность терминов, каждый автор дает собственное определение и сроки для каждого вида оперативного вмешательства (таб. 1).
Табл. 1. Определение сроков выполнения оперативных вмешательств у различных авторов
Автор Виды хирургических вмешательств по сроку выполнения
Экстренные Срочные Отсроченные Плановые
Гостищев В.К. Общая хирургия 2010 год Экстренные операции, выполняемые немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение Срочные операции, выполняемые в ближайшие дни после поступления Плановые операции, выполняемые в плановом порядке, сроки их выполнения не ограничены
Петров С.В. Общая хирургия 1999 год Экстренными называются операции, которые выполняются практически сразу после постановки диагноза (в течении 2 часов) Срочные операции, не могут быть отложены на длительный срок и выполняются на 1-7 сутки после поступления в стационар Плановыми называют операции, от времени выполнения, которых исход лечения практически не зависит
Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия 1988 год Экстренные операции необходимо выполнять немедленно Срочными считают операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с развитием болезни Несрочные операции могут быть произведены в любое время без ущерба для здоровья больного
Рычагов Г.П., Гарелик П.В, Мартов Ю.Б. Общая хирургия 2002 год Экстренные производятся немедленно или в ближайшие часы после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный момент его жизни Срочные должны быть произведены в короткий срок после начала заболевания (4-6 часов) Отсроченные выполняются через 24-48 часов после поступления в стационар Плановые операции выполнение которых назначено на определенный день, их отсрочка не ведет к существенному ущербу для здоровья больного
Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов 2011 год Неотложные операции невыполнение которых ведет к смерти пострадавших и поэтому их отсрочка недопустима Срочные операции невыполнение которых угрожает жизни пострадавших, но их отсрочка 2-6 часов оправдана устранением жизнеугро-жающих состояний, проведением предоперационной подготовки и диагностики Отсроченные операции невыполнение которых с большой вероятностью ведет к развитию полиорганной недостаточности и тяжелых инфекционных осложнений Плановые операции, выполняемые в плановом порядке для улучшения функциональных результатов лечения
Несмотря на это, во многих областях хирургии мирного времени, все чаще на практике внедряют отсроченные оперативные вмешательства. Важно отметить, что сроки выполнения срочных и отсроченных операций устанавливаются индивидуально для каждой нозологии. В качестве примеров можно привести:
Хирургическое вмешательство по поводу кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, когда экстренное операции выполнялись при продолжающемся кровотечении, срочные при угрозе рецидива кровотечения и отсроченные через 14-21 день после остановки кровотечения [8].
Хирургическое лечение острого холецистита, где экстренные операции выполняются при признаках распространенного перитонита, срочные после обследования и установки диагноза обтурационного холецистита и неэффективности консервативной терапии в течение 24-72 часов, отсроченные в сроки более 3-5 суток после купирования приступа и полного обследования больного, а плановые после всестороннего обследования и коррекции возможной сопутствующей патологии [2].
Стентирование инфаркт-зависимой артерии с выраженным остаточным тромбозом после баллонной ангиопластики у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, где выполнение экстренных операций подразумевает немедленное выполнение, а отсроченные операции производятся через 48-72 часа [7].
Хирургическое лечение при левостороннем инфекционном эндокардите с поражением нативного клапана, также разделяют на виды по срочности: срочные (экстренные) - в течение 24 часов, неотложные (срочные) - в течение нескольких дней и выборочные (отсроченные) - после 1 или 2 недель антибиотикотерапии [9].
Хирургическое лечение панкреонекроза, где срочные операции выполняются в течение 2-3 х дней после начала интенсивной терапии и ее неэффективности, при сохранении картины острого живота, при развитии полиорганной недостаточности, при развитии септицемии, а отсроченные операции при эффективности интенсивной терапии могут быть отложены до 21 дня [15].
Таким образом, развитие медицины, а в частности фармации и медицинских технологий дало возможность отсрочить оперативное вмешательство, что позволяет провести предоперационную подготовку, которая включает интенсивную терапию и обследование с применением высокотехнологичного оборудования, что в свою очередь позволяет снизить риск, увеличить эффективность оперативного вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Хирургическое лечение пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом можно разделить на два этапа:
1. Первый этап - мероприятия направленные на ликвидацию или уменьшение давления воздуха в плевраль-
ной полости, к ним относятся пункция, дренирование плевральной полости, в некоторых случаях кислоро-дотерапия с динамическим наблюдением; 2. Второй этап - мероприятия направленные на лечение и профилактику развития рецидива первичного спонтанного пневмоторакса, к наиболее эффективным относятся видеоторакоскопическая (ВТС) или видеоассистированная (VATS) операции, обеспечивающие резекцию патологически измененных участков легкого, апикальную плеврэктомию и химический плевродез.
Первый этап проводится в экстренном порядке, так как пневмоторакс может привести к выраженной дыхательной недостаточности, а в некоторых случаях и к летальному исходу.
Второй этап хирургического лечения первичного спонтанного пневмоторакса проводится по показаниям разработанными как зарубежными, так и отечественными специалистами:
Британское торакальное общество (BTS) [14]:
- Повторный ипсилатеральный пневмоторакс;
- Первый эпизод контралатерального пневмоторакса;
- Синхронный двухсторонний спонтанный пневмоторакс;
- Продленный сброс воздуха (после дренирование плевральной полости в течение 5-7 дней) или продолжающийся коллапс легкого;
- Спонтанный гемоторакс;
- Пациенты с профессиональным риском (например, летчики, водолазы);
- Беременность.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса (Россия) [1]:
Показания к экстренной и срочной операции:
- гемопневмоторакс;
- напряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования;
- продолжающийся сброс воздуха при невозможности расправить легкое;
- продолжающийся сброс воздуха более 72 часов при расправленном легком.
Показания к плановому хирургическому лечению:
- рецидивирующий, в том числе контрлатеральный пневмоторакс;
- двусторонний пневмоторакс;
- первый эпизод пневмоторакса при выявлении булл или спаек (II-IV тип изменений по Vanderschuren R. и Boutin С);
- эндометриоз-зависимый пневмоторакс;
- подозрение на вторичный пневмоторакс. Операция носит лечебно-диагностический характер;
- профессиональные и социальные показания - пациенты, чья работа или хобби связаны с изменениями давления в дыхательных путях (летчики, парашютисты, дайверы и музыканты, играющие на духовых инструментах); - ригидный пневмоторакс.
Из вышесказанного следует, что хирургические вмешательства по лечению ПСП по срокам разделены на экстренные и срочные, а операции по профилактике рецидива ПСП отнесены к плановым, либо не классифицированы вовсе.
Таким образом, необходимо дать определение сроков оперативных вмешательств при ПСП. Сравнить их влияние на ранний послеоперационный период и на отдаленные результаты, а также обозначить оптимальный.
Материалы и методы
С 2005 по 2013 год в НМХЦ им Н.И. Пирогова проведены хирургические вмешательства с целью лечения и профилактики ПСП 164 пациентам. Из них комбинированные оперативные вмешательства, сочетающие в себе механическое воздействие на париетальную и химическое на висцеральную плевру, проведены 137 пациентам, 32 женщины и 105 мужчин, средний возраст которых со стандартным отклонением составил 34,6 ± 10,2 и 29,8 ± 11,4 лет соответственно. С целью проведения сравнительной характеристики срочных, отсроченных и плановых оперативных вмешательств из 137 пациентов были исключены 9 пациентов, переведенных из других ЛПУ, и 23 пациента с продленным сбросом воздуха после дренирования, так как оперативное вмешательство им выполнялось по абсолютным показаниям. Так же были исключены 14 пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства с применением прочих методов воздействия на плевру и агентов химического плевродеза.
Таким образом, в исследование были включены 91 пациент (21 женщина и 70 мужчин), которым было произведено оперативное вмешательство по профилактике рецидива ПСП включающее в себя апикальную плеврэк-томию и химический плевродез йодопироном. Возраст пациентов составил 34 ± 8,2 и 29 ± 9,7 лет соответственно. В свою очередь были определены рамки срочных, отсроченных и плановых оперативных вмешательств:
Срочное оперативное вмешательство - операция, выполненная до полного разрешения пневмоторакса.
Отсроченное оперативное вмешательство - операция, выполненная после полного разрешения пневмоторакса и проведения КТ ОГК, в ту же госпитализацию, когда проводилось лечение ПСП.
Плановое оперативное вмешательство - операция, выполненная в период времени от выписки из стационара, где пациент находился на лечении ПСП, до наступления рецидива ПСП.
Таким образом, пациенты были разделены на 3 группы: первую группу составили 28 пациентов, которым выполнено срочное, вторую группу составили 25 пациентов, которым выполнено отсроченное, третью группу составили 38 пациентов, которым проведено плановое оперативное вмешательство.
Сравнение групп проводили по трем объединенным категориям:
1. Временные интервалы течения заболевания.
2. Ранний послеоперационный период течения заболевания.
3. Отдаленные результаты оперативного вмешательства.
Во временных интервалах определялась длительность операции, время до удаления дренажей после операции, время после операции проведенное в стационаре и время, проведенное в стационаре, от момента поступления до выписки.
В раннем послеоперационном периоде проводилась оценка послеоперационных осложнений, применение в послеоперационном периоде опиоидных наркотических и ненаркотических обезболивающих, а также количество отделяемого по дренажам в послеоперационный период с 1 по 9 сутки.
В отдаленных результатах определялось развитие рецидивов ПСП, наблюдение производилось в течение не менее 1 года после оперативного вмешательства, а так же наличие жалоб связанных с проведенной операцией, сохраняющихся в течение не менее года после оперативного вмешательства.
Так же была проведена оценка длительности нахождения в стационаре пациентов с диагнозом ПСП, которым оперативное вмешательство не проводилось, для этого был отобран 71 пациент, которые проходили лечение в НМХЦ им Н.И. Пирогова с 2005 по 2013 год. Всем этим пациентам проводилось лечение (консервативное, пункция, дренирование) ПСП, до полного его регресса.
Для статистической оценки результатов при анализе качественных признаков применялся точный критерий Фишера, расчет производился при помощи программы DoctorStat для таблиц 2х^ При оценке количественных признаков применялся дисперсионный анализ. Так же необходимо отметить, что все показатели указанные в результатах исследования приведены со стандартным отклонением [6].
Результаты
Сроки выполнения оперативных вмешательств после поступления в стационар составили: при срочных операциях 3,4 ± 1,8 суток, при отсроченных 6,7 ± 2,1 суток, при плановых 1,9 ± 2,2 суток. При дисперсионном анализе было установлено, что данные различия статистически значимы р < 0,01. Стоит отметить, что плановые оперативные вмешательства выполнялись в среднем через 2 ± 2,1 месяца после разрешения эпизода ПСП.
Временные интервалы течения заболевания
При сравнении временных интервалов в группах была составлена таблица (таб. 2).
Необходимо отметить, что при оценке лечения 71 пациента с диагнозом ПСП, которым не проводилось оперативное вмешательство, длительность нахождения в стационаре, до полного регресса ПСП и выполнением КТ ОГК, в среднем составила 6,6 ± 3,2 дня.
Табл. 2. Средние значения времени со стандартным отклонением при различных видах оперативных вмешательств с указанием статистической значимости
Срочные операции (1 группа) Отсроченные операции (2 группа) Плановые операции (3 группа) Статистическая значимость (р)
Длительность выполнения оперативного вмешательства (минуты) 63,9 ± 26,4 61,9 ± 16,7 63,2 ± 20,3 р > 0,05
Длительность стояния дренажей после операции(дни) 5,6 ± 2,7 5 ± 3,1 7,4 ± 4,3 p < 0,05
Длительность нахождения в стационаре после операции (дни) 9 ± 3 7,7 ± 3 10,5 ± 5,5 р < 0,05
Длительность нахождения в стационаре с момента поступления (дни) 12,6 ± 3,9 14,2 ± 3,2 12,4 ± 5,6 р < 0,01
Ранний послеоперационный период течения заболевания
Послеоперационные осложнения в раннем периоде были отмечены у 4 пациентов в первой группе, у 3 пациентов во второй и у 6 пациентов в третьей группе, при статистическом анализе с применением точного критерия Фишера было установлено, что данные различия статистически не значимы р = 1.
Необходимо отметить, что к осложнениям были отнесены все события, которые способствовали увеличению срока стояния дренажей или пребывания в стационаре по сравнению со средним, а так же потребовали повторного оперативного вмешательства или выполнения повторного (дополнительного) дренирования или пункции. Виды осложнений представлены в таблице (таб. 3).
Так же была проведена сравнительная оценка применения опиоидных наркотических (морфин, промедол) и ненаркотических (трамал) обезболивающих в послеоперационном периоде. В первой группе опиоидные препараты были применены у 3 пациентов из них у 1 трижды, во второй у 12 пациентов из них у 3 дважды, а у одного трижды, в третьей у 10 пациентов из них у 5 дважды, при этом опиоидное обезболивающее потребовались только 1 женщине, оперированной в плановом порядке. При статистическом анализе с применением точного критерия Фишера было установлено, что данные различия статистически не значимы р = 0,07.
Данные по проведенному анализу количества отделяемого по дренажам в 1-9 сутки, были сгруппированы в таблицу (указаны средние значения) (таб. 4).
Тёмным отмечены сутки в которые, в среднем, проводилось послеоперационное дренирование плевральной полости, необходимо отметить, что удаление дренажей производилось после того, как в течение двух дней было зафиксировано количество отделяемого не
Табл. 3. Виды послеоперационных осложнений по группам
Первая группа Вторая группа Третья группа
Малый гидроторакс потребовавший пункции Продленный сброс воздуха в течение 6 дней Продленный сброс воздуха в течение 10 дней
Рецидив ПСП на стороне операции после удаления дренажа (вероятно связанно с поступлением воздуха в плевральную полость при удалении дренажа) Продленный сброс воздуха в течении 9 дней потребовавший проведения химического плевродеза Кровотечение из аппаратного шва на легком
Продленный сброс воздуха в течение 8 дней Продленный сброс воздуха в течение 5 дней Продленный сброс воздуха в течении 28 дней потребовавший проведения трехкратного химического плевродеза
Продленный сброс воздуха в течение 7 дней потребовавший дополнительного дренирования Продленный сброс воздуха в течение 15 дней потребовавший проведения химического плевродеза
Рецидив ПСП на стороне операции после удаления дренажа (вероятно связанно с поступлением воздуха в плевральную полость при удалении дренажа)
Табл. 4. Среднее количество отделяемого по дренажам в сутки по группам
1 сут. 2 сут. 3 сут. 4 сут. 5 сут. 6 сут. 7 сут. 8 сут. 9 сут.
1 группа 172 445 339 205 75 156 221 81 107
2 группа 225 502 252 146 150 202 100 90 60
3 группа 290 479 373 280 172 164 134 168 141
Среднее 218 480 325 230 150 167 153 120 116
превышающего или максимально приближенного к 150 мл.
Таким образом, количество отделяемого по дренажам меньше 150 мл впервые было зафиксировано в первой группе на 5 сутки, во второй группе на 4 сутки, а в третьей группе на 7 сутки после оперативного вмешательства.
Отдаленные результаты оперативного вмешательства
Рецидивы ПСП развились в первой группе в 5 (17,9%) случаях, которые наступили в среднем через 670,2 ± 753,6 дней (22,3 ± 25,1 месяца), во второй группе в 2 (8%) случаях, которые наступили в среднем через 12,5 ± 6,4 дней, в третьей группе рецидивы ПСП отсутствовали (0%). При статистическом анализе с применением точного критерия Фишера было установлено, что данные различия статистически значимы р = 0,03.
При сравнении плановых и срочных оперативных вмешательств установлено, что различие в количестве рецидивов достоверно значимо р = 0,02, при сравнении плановых и отсроченных р = 0,17, а при сравнении отсроченных и срочных р = 0,44, что свидетельствует о статистической незначимости полученных результатов.
Основными жалобами пациентов в отдаленном послеоперационном периоде были боль, онемение, гиперчувствительность, дискомфорт в области послеоперационных ран. Жалобы пациентов были распределены по группам следующим образом: после срочных операций жалобы сохранялись у 6 пациентов, после отсроченных у 5, а после плановых у 9 пациентов, распределение жалоб приведены в таблице (таб. 5).
Табл. 5. Распределение отдаленных жалоб у пациентов по группам
Срочные (1 группа) Отсроченные (2 группа) Плановые (3 группа)
Боль 3 1 2
Онемение 3 2 4
Гиперчувствительность - - 2
Дискомфорт - 2 1
Итого 6 5 9
При статистическом анализе с применением точного критерия Фишера было установлено, что данные различия статистически не значимы р = 1.
Выводы
Учитывая результаты исследования можно сделать следующие выводы:
1. Плановые оперативные вмешательства, несмотря на наибольшую суммарную продолжительность госпитализации (длительность лечения ПСП 6,6 ± 3,2 дня и длительность профилактики рецидива ПСП 12,4 ± 5,6 дней), являются наиболее эффективными в области профилактики рецидива ПСП.
2. Отсроченные оперативные вмешательства, несмотря на более продолжительный срок госпитализации (14,2 ± 3,2/12,6 ± 3,9 дней) обладают преимуществом перед срочными оперативными вмешательствами, как в длительности послеоперационного периода, так и в частоте рецидивов (2 к 5 случая соответственно) (статистически не подтверждено). Так же необходимо учитывать, что пациентам, которым выполняется
отсроченное оперативное вмешательство, проводится предоперационная подготовка с обязательным проведением КТ ОГК, что в свою очередь позволяет хирургу спланировать и определить объем операции, еще до ее начала.
3. Сроки выполнения оперативных вмешательств не влияют на длительность оперативного вмешательства, на развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде, на применение опиоидных наркотических и ненаркотических обезболивающих и на жалобы пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Литература
1. Акопов А.Л., Жестков К.Г., Корымасов Е.А., Паршин В.Д., Порханов В.А., Разумовский А.Ю., Сигал Е.И., Яблонский П.К., Cassivi S., Massard G., Ruffmi E., Varela G. Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса: [Электронный ресурс] // Ассоциация Торакальных Хирургов России. 2014. URL: http://thoracic.ru/?page_id=36. (Дата обращения: 10.10.2014).
2. Быков А.В. Срочная холецистэктомия при скрытой форме деструктивного холецистита: методические рекомендации / А.В. Быков, А.Ю. Орешкин. - Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2006. - 70 с.
3. Военное-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 464 с, ил.
4. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с, ил.
5. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник / В.К. Гостищев. - М.: ГЭОТАР-МЕ-ДИА, 2010. - 848 с, ил.
6. Гланц С. Медико-биологическая статистика / пер. с англ. Ю. А. Данилова. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
7. Козлов С.В. Отсроченное стентирование инфаркт-зависимой артерии с выраженным остаточным тромбозом после баллонной ангиопластики у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / СВ. Козлов, П.И. Горбенко, Е.Г. Фокина, М.В. Архипов // Международный журнал интервенционной кардиоан-гиологии. - 2011. - № 24. - С. 69.
8. Корытцев В.К. Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения и лечебная тактика у больных с остановившемся кровотечением: автореф. дис. ... док. мед. наук. 14.00.27. Самара, 2009.
9. Морчек А.Г. Национальные рекомендации Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита / А.Г. Мрочек, Л.Г. Гелис, Булгак А.Г., Козловский В.И., Манак Н.А., Митьковская Н.П., Подпалов В.П., Пырочкин В.М., Снежицкий В.А., Сорока Н.Ф., Тябут Т.Д., Ю.П. Островский, Н.А. Казаева, Е.А. Медведева, Е.Н. Жуйко. - Минск, 2010.
10. Петров С.В. Общая хирургия: учебник / С.В. Петров. - СПб.: Издательство «Лань», 1999. - 672 с.
11. Рычагов Г.П. Общая хирургия: учебное пособие / Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик, Ю.Б. Мартов. - Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2002. - 928 с, ил.
12. Стручков В.И. Общая хирургия: учебник / В.И. Стручков, Ю.В. Стручков. - М.: Медицина, 1988. - 480 с, ил.
13. Юдин С.С. Размышления хирурга: - М.: Медицина, 1968. - C. 294-300.
14. H.MacDuff A., Arnold A., Harvey J.; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 // Thorax. - 2010, Aug. - Vol.65. - Suppl. 2 - P. 18-31.
15. Widmaier U. Хирургическое лечение панкреонекроза / U. Widmaier. В. Rau. H. G. Beger // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - T.2. - С. 47-57.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
