CC BY
30- нвнииппап
УРОЛОГИЯ
мгяраови_|
ВЛИЯНИЕ СОРБЦИОННОИ ТЕРАПИИ
НА ЭНДОТОКСИКОЗ, МИКРОФЛОРУ МОЧИ И ГЛЮКОЗУ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ОСТРОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
К. М. Арбулиев, д.м.н.; Ф. M. Абдурахманова; М. Г. Арбулиев, д.м.н.; М. Г. Магомедов, к.м.н.; А. М. Идрисова; М. О. Азизов;
кафедра урологии Дагестанской государственной медицинской академии, г. Махачкала
Пиелонефрит является одним из самых частых заболеваний почек [1]. Очень часто пиелонефрит осложняет течение уже имеющихся урологических заболеваний, таких как мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия простаты, аномалии развития мочеполовых органов, сахарный диабет (СД) [2, 5-8]. В настоящее время для лечения пиелонефрита чаще всего используют антибактериальные, противовоспалительные препараты и имму-номодуляторы. Однако, несмотря на многообразие консервативных методов лечения и лекарственных средств, результаты нельзя назвать удовлетворительными, так как, по данным многих авторов, полное выздоровление происходит не так часто [2—4, 9—12]. При этом увеличивается количество острых пиелонефритов и рецидивов данного заболевания [13, 14]. Также известно, что в результате воспалительного процесса, протекающего в паренхиме почки, происходит прогрессирующая интоксикация организма в результате попадания в кровяное русло микробных тел и их токсинов. Циркуляция последних по кровяному руслу приводит к их диссеминации во внутренние органы, в том числе в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) [9, 10], что обусловливает необходимость проведения желудочно-кишечного диализа при панкреатитах, гепатитах, перитонитах и т. п. [14, 15]. В связи с этим наше внимание привлек полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель), который, по данным различных авторов [3—16], обладает адсорбирующими, обволакивающими и дезинток-сикационными свойствами, а также купирует проявления токсикоза, воздействуя на микроорганизмы
и их токсины в ЖКТ; таким образом, Энтеросгель блокирует их всасывание в кровяное русло. Поэтому мы считаем, что использование Энтеросгеля в терапевтических дозах является безопасным и необходимым для снижения интоксикации.
Цель исследования: изучение влияния энтеросорбента в комплексной консервативной терапии на показатели эндотоксикоза, микрофлору мочи, микроциркуляцию почек, динамику глюкозы крови у больных с пиелонефритом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Были обследованы 55 больных, находившихся на стационарном лечении, с острым пиелонефритом или с обострением хронического пиелонефрита на почве нефро-литиаза. Размеры конкрементов в лоханочно-чашечной системе варьировали от 0,3 до 1,0 см. Локализация камней была следующей: почечная лоханка — 24 (43,6%), верхняя чашечка — 8 (14,6%), средняя чашечка — 7 (12,7%), нижняя чашечка — 10 (18,2%), паренхима почки — 6 (10,9%). Возраст больных составлял от 17 до 55 лет, в среднем 27±1,6 года.
Все пациенты методом типологического отбора были ран-домизированы в две группы, сопоставимые по возрасту, полу, клиническим проявлениям и лабо-раторно-инструментальным показателям. В первую (контрольную) группу вошли 28 больных, которым проводилась антибактериальная (препаратом фторхинолонового ряда — Спарфло по 200 мг 2 раза в первые сутки, затем по 200 мг 1 раз вечером в течение 9 дней), противовоспалительная
www.akvarel2002.ru
и дезинтоксикационная терапия. Во вторую (основную) группу вошли 27 больных, которым кроме терапии Спарфло в комплексное лечение был включен Энтеросгель по 1,5 ст. ложки (22 г) 3 раза в сутки за 2 часа до еды. Одновременно все больные получали литогонную терапию Канефроном Н (по 2 драже 3 раза в сутки, от 7 до 14 дней, иногда и дольше).
Определенный интерес представляет динамика уровня глюкозы у больных острым пиелонефритом, которые страдают сопутствующим СД (26 больных из обеих групп). На фоне диабета у них оказались высокие показатели глюкозы — в среднем 10,3±0,14 ммоль/л. У больных из основной группы после лечения Энтеросгелем через двое суток уровень глюкозы уменьшился до 5,7±0,22 ммоль/л, тогда как у больных из контрольной группы, страдавших СД (13 человек), такой динамики не было: 10,7±0,12 ммоль/л. У больных из основной группы, не страдавших СД (14 человек), до лечения Энтеросгелем уровень глюкозы крови равнялся 5,8±0,8 ммоль/л, после лечения — 5,7±0,8 ммоль/л.
Таким образом, нами было выявлено свойство Энтеросгеля снижать повышенный уровень глюкозы крови у больных СД. У больных острым пиелонефритом с обычным течением, без СД, снижения уровня глюкозы в сыворотке крови не происходит. При достижении концентрации глюкозы в крови 10 ммоль/л преодолевается почечный барьер, нарушается способность почечных канальцев реабсорбировать глюкозу, и она появляется в слюне, моче, ЖКТ. Естественно, при уровне глюкозы ниже 10 ммоль/л глюкозы в ЖКТ нет как у здоровых людей, так и у больных
dSltRVI
■ги рааваа
СД с нормальными цифрами уровня глюкозы в крови.
В клинике перед нами также стояла задача — изучить проявления эндотоксикоза у больных с острым пиелонефритом до лечения и после комплексного лечения с Энтеросге-лем. Сорбционная терапия проводилась ежедневно, доза Энтерос-геля для взрослых колебалась от 6 до 22 г. Сорбент назначался в равных дозах 3 раза в сутки за 2 часа до еды. Продолжительность курса энтеросорбции составляла 10—14 дней, в зависимости от состояния пациента.
У всех пациентов оценивалась клиническая симптоматика (слабость, тахикардия, тошнота и т. д.), проводился забор биологических материалов для проведения клинического анализа крови и бактериологического посева мочи. Проводились общеклинические и биохимические исследования. Кровь также исследовалась на содержание средне-молекулярных пептидов (СМП) и уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Бактериологические исследования мочи выполняли в динамике: при поступлении в 1-й день до лечения и через 8 дней после начала лечения. Диагностическим считали показатель от 105 КОЕ и выше. Оценку состояния микроциркуляции в почках осуществляли методом цветного доплеровского картирования (ЦДК), которое назначали до лечения и на 10-е сутки лечения. Для определения нормальных показателей микроциркуляции было проведено ЦДК-исследование 10 здоровых людей в возрасте 50— 59 лет.
Статистическую обработку материалов проводили с помощью программы Excel на персональном компьютере Pentium 4/5. При анализе
количественных показателей использовали как параметрические, так и непараметрические методы по критериям Фишера и Вилкоксо-на. Вычисляли среднее значение показателей (М), стандартную ошибку (т), стандартное отклонение ф, а также медиану (Me) и интерквар-тильный размах (25-й и 75-й процен-тили). Нормальность распределения оценивали по критериям асимметрии и эксцесса (Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., 2002). В динамике до и после лечения результаты оценивали при помощи дисперсионного анализа повторных изменений и критерия Фридмана. Достоверность различия между показателями сравниваемых величин оценивали по критериям Стьюдента, различия при значении р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исходные клинико-лабораторные данные не различались у больных обеих групп, но в динамике результаты исследования показали различия. Свойства Энтеросгеля обусловлены большой площадью поверхности микропор сорбента, обладающих высокой адсорбционной способностью.
При оценке клинической картины до лечения все пациенты исследуемых групп отмечали боли в поясничной области, гипертермию, а также симптомы интоксикации: слабость (87% пациентов первой группы и 86% - второй), озноб (79% и 70% соответственно), тахикардию (60% и 57%), тошноту (34% и 42%), потливость (25% и 24%) и головную боль (24% и 26%).
После лечения (на 13—15-й день) у пациентов второй группы, получивших комбинированное лечение Энтеросгелем, все симптомы
купировались полностью, в то время как у пациентов первой группы сохранились симптомы интоксикации: слабость (20%), тахикардия (7%), потливость (5%) и головная боль (10%), в связи с чем стационарное лечение у них продлилось до 16—20 дней.
В результате длительно текущего воспалительного процесса паренхимы почки происходит прогрессирующая интоксикация организма за счет попадания микробных клеток и токсинов в кровь и оттуда в ЖКТ, что, естественно, угнетает иммунный статус больного. Клиническая эффективность сорбционной терапии подтверждается результатами исследований, направленных на определение уровня СМП, сывороточного белка (СБ) и ЛИИ, что характеризует тяжесть воспалительного процесса и эндотоксикоза. ЛИИ и СМП определяют степень эндотоксикоза. Эти показатели у больных исследуемых групп отражают терапевтическую оценку эффективности в динамике (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, уровни СМП и ЛИИ в обеих группах до начала лечения были примерно одинаково высокими. После проведения энтеросорбции у больных основной группы показатель ЛИИ снизился до 0,31±0,2 у.е. на 8-е сутки лечения, а в контрольной группе — до 0,5±0,15 у.е., что выше в 1,5 раза, чем в 1-й группе. Результаты наших исследований констатируют, что динамичные изменения показателей СМП отмечались у больных основной группы уже на 4-е сутки после начала лечения; уровень СМП начал снижаться, в то время как у больных контрольной группы изменений уровня СМП не отмечалось. На 8-е сутки от начала лечения в контрольной группе уровень СМП снизился всего
Таблица 1
Динамика СМП и ЛИИ у больных с острым пиелонефритом в процессе лечения
Исследуемые группы Показатели ЛИИ в динамике Показатели СМП в динамике
до лечения на 4-е сутки лечения на 8-е сутки лечения до лечения на 4-е сутки лечения на 8-е сутки лечения
Основная 0,94 0,72 0,31 5,74 5,4 3,5
Контрольная 0,92 0,79 0,5 5,8 5,7 4,3
- IIBIIUIIJIIIfn
урология ^идИАИ
Таблица 2
Микробный спектр у больных нефролитиазом, осложненным вторичным пиелонефритом
Название возбудителя Первая группа (n=28), терапия Спарфло, абс. (%) Вторая группа (n=27), терапия Спарфло+Энтеросгель, абс. (%)
До лечения После лечения До лечения После лечения
E. coli 4 (14,3) 2 (71) 5 (18,6) 2 (7,4)
Proteus 10 (35,7) 7 (25,0) 8 (29,6) 5 (18,6)
Pseudomonas aeruginosae 9 (32,1) 6(21,5) 6 (22,2) 0
Enterobacter 1 (3,6) 0 2 (7,4) 0
Staphylococcus epidermidis 1 (3,6) 0 3 (11,1) 0
Klebsiella 1 (3,6) 0 2 (7,4) 0
Микробные ассоциации 2 (71) 0 1 (3,7) 0
Посев стерилен 0 13 (46,4) 0 20 (74)
Всего 28 (100) 28 (100) 27 (100) 27 (100)
лишь на 1,5 у.е., а в основной — на 2,24 у.е. (р<0,005).
Определенный интерес для изучения динамики эндотоксикоза имеют и показатели СБ, обратно пропорционально связанные с показателями ЛИИ и СМП. СМП с Ме 0,94±0,3 у.е. на 8-е сутки снизился до Ме 0,31±0,62, ЛИИ с Ме 5,74±0,39 на 8-е сутки снизился до Ме 3,5±0,34, а количество СБ с Ме 65,2±0,09 у.е. увеличилось до 72,0±0,7 у.е. (р<0,005). Таким образом, было показано, что уровни СМП и ЛИИ уменьшаются, а количество СБ растет. Положительная динамика содержания СБ в крови больных основной группы более выражена. У пациентов этой группы подъем показателя СБ составил 18,6% (М: 63,4—69,7—75,2 у.е.), тогда как в контрольной — 13,9% (М: 63,8—68,8—72,7 у.е.). Различия исходных данных между группами сравнивали по критерию Манна — Уитни (р=0,747), в динамике — по Стьюденту (р=0,019 и р=0,08 соответственно). Полученные результаты свидетельствуют о положительном и эффективном влиянии Энтеросгеля на организм больного острым пиелонефритом.
По данным посева мочи, до лечения у всех больных обеих групп высевался тот или иной микроорганизм. При анализе состава микробных тел после лечения выявлено, что положительная динамика
в обеих группах различается: стерильные посевы у больных второй группы встречались в 74% случаев по сравнению с первой группой (46%), что подтверждает эффективность комплексного лечения (табл. 2).
В ходе исследовательской работы отмечено, что у пациентов с острым течением пиелонефрита, которые страдали сопутствующим СД (26 больных), на фоне получения диабетона оказались высокие цифры сахара — в среднем (М) 10,3±0,14. После получения Энтеросгеля через 2—3 суток количество глюкозы у 13 больных основной группы уменьшилось до 5,7±0,1 ммоль/л; такой динамики не было в контрольной группе больных пиелонефритом и СД. Таким образом, нами выявлены такие свойства Энтеросгеля, как снижение глюкозы у больных СД. По-видимому, Энтеросгель адсорбирует на себя циркулирующую в ЖКТ глюкозу и выводит ее наружу. Это положение подтверждают и данные эксперимента, при котором Энте-росгель in vitro уменьшает уровень сахара наполовину.
При исследовании микроциркуляции почек у больных острым пиелонефритом до лечения было выявлено снижение VS и повышение RI (индекс резистентности); следовательно, под воздействием острого воспалительного процесса
www.akvarel2002.ru
происходит ослабление почечной гемодинамики. Среднее значение УБ и Я! улучшилось у больных обеих групп, но более динамичные изменения выявлены у больных основной группы. Полученные нами данные отражают более динамичные изменения в процессе лечения параметров УБ и Я!, что свидетельствует об улучшении перфузии крови в почечных артериях больных основной группы. После лечения у больных контрольной группы отмечено некоторое улучшение перфузии и микроциркуляции крови в почке, в то время как у больных основной группы средние значения исследуемых параметров значительно улучшились.
Итак, наши исследования показывают, что при остром пиелонефрите нарушается микроциркуляция крови в воспаленной почке, то есть наступает циркуляторная гипоксия органа. Этого мнения придерживается ряд отечественных авторов [12, 13]. Данные тех же клинико-лабораторных исследований констатируют, что у больных основной группы, получавших Энтеросгель, отличительные признаки эффективного лечения преобладают и несут более выраженный характер.
ВЫВОДЫ
• При калькулезном
пиелонефрите, вызванном конкрементами небольших
Ш11Ы111
шч
размеров, не нарушающими уродинамику, считаем возможным использовать антибактериальное лечение одновременно с литогонной терапией.
Результаты исследования показывают, что уровни лейкоцитарного индекса интоксикации,
среднемолекулярных пептидов и сывороточного белка — важные показатели, позволяющие контролировать проводимую патогенетическую терапию при острых воспалительных заболеваниях почек.
Применение Энтеросгеля в комплексном лечении
ЛИТЕРАТУРА
острого пиелонефрита оказывает выраженную детоксикацию, бактерицидное действие на возбудителей пиелонефрита, улучшает микроциркуляцию, снижает бактериурию и уровень сахара в крови при сопутствующем сахарном диабете.
1. Лопаткин Н. А. Руководство по урологии: Т. 2. — М., 1998. — СС. 15—20; 34—36; 266—288, 304.
2. Пытель Ю. А. Основные принципы терапии больных острым пиелонефритом / Тезисы докладов 7-го пленума Всесоюзного научного общества урологов. — Казань, 1986. — С. 47.
3. Неймарк А. И., Калинин А. П. Эфферентная терапия при хирургических и урологических заболеваниях. — Красноярск, 1991. — 205 c.
4. Неймарк А. И., Семашкевич А. В., Куклина Н. В. Влияние озонотерапии на микрофлору мочи и микроциркуляцию почки у больных острым пиелонефритом // Эфферентная терапия. — 2006. — №12(4). — С. 62—67.
5. Аляев Ю. Г., Руденко В. И. Растительный препарат Канефрон в лечении больных мочекаменной болезнью // Урология. — 2012. — 6:22. — С. 25.
6. Яненко Э. К., Ходырева Л. А. Современные принципы диагностики профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек мочевыводящих путей и половых органов. — М., 2007. — С. 145.
7. Синякова Л. А. Гнойный пиелонефрит как осложнение урологических операций / Тезисы докладов пленума Российского сообщества урологов. — Тюмень, 2005. — С. 78—79.
8. Синякова Л. А. Гнойный пиелонефрит / Дисс... д.м.н. — М., 2002. — С. 29—44.
9. Николаев В. Г., Михайловский С. В., Турина A. M. Современные энтеросорбенты и механизмы их действия // Эфферентная терапия. — 2005. — 2 (4). — С. 86—87.
10. Трапезникова М. Н. Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей и половых органов. — М., 2007. — С. 158.
11. Арбулиев М. Г., Арбулиев К. М., Магомедов М. Г. Пиосорбция. — 2013. — 250 с.
12. Переверзев А. С. Инфекции в урологии. — 2006. — 294 с.
13. Пушкарь Д. Ю., Расснер П. Лечение инфекций мочевыводящих путей // Врач. — 2002. — 6:21. — С. 23.
14. Smith D. Urology. — S.-Fr., 2005. — P. 81—91.
15. Бандарчук О. И. Вульнеросорбция полисорбом / Тезисы докладов Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». — Витебск, 1992. — С. 98.
16. Бурбелло А. Г. Современные лекарственные средства. — М., 2007. — С. 10.
17. Коцадзе М. А. Внутриполостная сорбция в лечении гнойно-некротического панкреатита // Эфферентная терапия. — 1995. — №2. — С. 38—40.
