CC BY
102
Реабилитация после инсульта
Влияние сопутствующей заболеваемости на особенности реабилитационного процесса после инсульта
^ Е.В. Костенко1, В.С. Полунин1, Н.В. Полунина1
1 Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения Педиатрического факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 Филиал № 7, ГАУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины"
Департамента здравоохранения города Москвы
В статье дано определение коморбидности, рассмотрены виды коморбидности и подходы к ее оценке. Сопутствующую заболеваемость изучали у 1317 пациентов, перенесших ишеми-ческий инсульт. Выявлена ведущая коморбидная патология и проведена оценка ее влияния на особенности реабилитационного процесса у больных, перенесших ишемический инсульт. Обоснована необходимость мультидисциплинарного подхода.
Ключевые слова: коморбидность, реабилитация, острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт.
Актуальность проблемы
В связи со значительными успехами современного здравоохранения в оказании медицинской помощи пациентам с инсультами в остром периоде заболевания особую актуальность приобрела проблема совершенствования комплексных мероприятий по медицинской реабилитации [1—3]. Важнейшими аспектами эффективности указанных мероприятий являются реабилитационный потенциал пациента и минимизация реабилитационных рисков, что в немалой степени обусловлено имеющимися у пациента сопутствующими заболеваниями [4, 5].
Понятие коморбидности (от лат. comorbidity: со — приставка, означающая "вместе", morbus — "болезнь") впервые предложил A.R. Feinstein в 1970 г. Он описал коморбидность как наличие дополнительной клинической картины, уже существующей или появляющейся самостоятельно, помимо текущего заболевания и
Контактная информация: Полунин Валерий Со-кратович, lunapol@yandex.ru
отличающейся от него [6]. Таким образом, коморбидность — это сосуществование у одного пациента двух или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая комор-бидность), патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). Коморбидность — сочетание двух или нескольких (мультиморбидность) самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения. Коморбидность может быть связана с единой причиной или единым механизмом патогенеза этих состояний, но иногда объясняется сходством клинических проявлений, которое не позволяет четко дифференцировать их друг от друга. Примером подобной коморбидности может служить наличие у пациента атеросклероза и гипертонической болезни [7, 8].
Коморбидность широко обсуждается в связи с различиями депрессивных и тревож-
Результаты исследований
ных расстройств, при хронической боли, мигрени, сердечно-сосудистых заболеваниях и др. [9—11]. К настоящему времени в крупномасштабных эпидемиологических исследованиях, проведенных в различных странах и на разных уровнях организации дифференцированных популяций, было установлено, что 1/3 всех текущих заболеваний населения отвечают диагностическим критериям, соответствующим более чем одному расстройству. Данные многих исследований свидетельствуют о том, что особенно важно рассматривать наличие двух и более независимых заболеваний, возникающих в течение жизни, что позволяет наиболее полно и объективно оценить состояние здоровья индивида. Наряду с этим принято выделять коморбидность как наличие более одного расстройства у человека в определенный период жизни: модель, ориентированная на дескриптивные диагностические классы, и модель, рассматривающая относительный риск у человека с одним заболеванием приобрести другое заболевание [12, 13]. Коморбидность не попадает в систематику заболеваний, представленных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, что дает основание для дальнейшего развития классификации болезней.
В настоящее время существует 12 общепризнанных методов оценки коморбид-ности [14]. Первыми инструментами для оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale — кумулятивная шкала рейтинга заболеваний) и индекс Kaplan—Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 г. соответственно, а также индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором M. Charlson [15—17]. Позднее индекс Charlson был модифицирован путем добавления хронических форм ишемиче-ской болезни сердца и стадий хронической сердечной недостаточности, также стали учитывать возраст пациентов [18]. Система CIRS, предложенная B.S. Linn et al., явилась революционным открытием, так как дала
возможность практикующим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса пациентов [15]. Однако в ней не учитывались возраст больных и специфика болезней пожилого возраста, поэтому спустя 23 года она была пересмотрена M.D. Miller et al.
[19]. Разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics)
[20]. Однако наиболее часто в научных исследованиях коморбидности используется модифицированный индекс Charlson. Основной отличительной особенностью и достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности, которая в отсутствие коморбидности составляет 12%, при 1—2 баллах — 26%, при 3—4 баллах — 52%, а при сумме более 15 баллов — 85% [21].
Наличие сопутствующей патологии у пациентов после перенесенного инсульта может оказывать значимое воздействие на течение основного заболевания и ограничивать проведение реабилитационных мероприятий, что влияет на эффективность восстановления нарушенных функций. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей коморбидности у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), с целью оптимизации индивидуализированных комплексных реабилитационных программ.
Целью исследования явилось изучение коморбидности у пациентов после ИИ, выявление ведущей коморбидной патологии и определение ее влияния на особенности реабилитационного процесса у данной категории пациентов.
Материал и методы
Была отобрана репрезентативная группа, включающая 1317 пациентов (46,7% мужчин (n = 615), 53,3% женщин (n = 702)), перенесших ИИ и обратившихся для проведения реабилитационных мероприятий в специализированную медицинскую организацию
Реабилитация после инсульта
□ ГруппаА ■ Группа В
□ Группа С
Рис. 1. Распределение пациентов, перенесших ИИ, по комплексной оценке выраженности неврологических и эмоциональных нарушений (в %). Пояснения в тексте.
амбулаторного типа. Средний возраст пациентов составил 60,6 ± 2,6 года (мужчин — 62,5 ± 2,3 года, женщин — 58,7 ± 2,8 года). Анализ неврологической и сопутствующей заболеваемости проводился на основании изучения первичной медицинской документации — медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у-04), статистических форм № 12. Данные о заболеваемости были дополнены сведениями, полученными при опросе пациентов. Коморбидность оценивали по модифицированному индексу коморбидности Charlson.
Результаты и обсуждение
При анализе выраженности неврологических нарушений было установлено,
600 г
о \
«
g
о о
3
S
500 400 300 200 100 0
что у большинства пациентов имела место легкая (39,8%; п = 524) и средняя (44,9%; п = 591) степень тяжести неврологических расстройств и только у 15,3% пациентов (п = 202) — тяжелая степень.
Додементные когнитивные расстройства были выявлены у 40,7% пациентов (п = 536), деменция легкой степени — у 12,1% (п = 159). Коэффициент положительной корреляционной связи между степенью выраженности неврологических нарушений и выраженностью когнитивных расстройств составил 0,152 (т = ±0,751; р > 0,05). Так, в группе пациентов с легкой степенью тяжести пареза было 17% лиц с додементными когнитивными нарушениями и 11% лиц с деменцией легкой степени выраженности, в группе со средней степенью тяжести пареза — 15 и 10% соответственно, в группе с выраженной степенью тяжести пареза — 27 и 20% соответственно.
Депрессия различной степени тяжести была выявлена у 78,5% пациентов (п = 1033), тревожные расстройства — у 86,6% (п = 1140). У большинства пациентов преобладали субклинические расстройства (78,2 и 71,3% соответственно). Наличие постинсультной депрессии замедляет восстановление утраченных неврологических функций, ухудшает качество жизни и увеличивает смертность больных, а также негативно влияет на когнитивные функции,
493,1 499,4 496,3
194,7 104,7 102,2
9Г7Я 2593 248,6
41—50 лет
51-60 лет
61-70 лет
71 год и старше
□ Мужчины ■ Женщины □ Лица обоего пола
Рис. 2. Частота сопутствующих заболеваний у пациентов, перенесших ИИ, в различных половых и возрастных группах (на 100 лиц соответствующего возраста и пола).
Результаты исследований
Таблица 1. Сопутствующие заболевания по классам болезней у пациентов, перенесших ИИ
Таблица 2. Коморбидность болезней системы кровообращения у пациентов, перенесших ИИ
повседневную активность, даже при минимальном двигательном дефиците.
Результаты изучения неврологических характеристик позволили распределить пациентов, перенесших ИИ, на группы А, В и С. Группу А (33,6%; п = 443) составили пациенты, набравшие более чем по половине шкал оценки выраженности неврологических нарушений количество баллов, соответствующее легкой степени неврологических расстройств, не имевшие когнитивных нарушений, с отсутствием эмоциональных расстройств или субклинической их выраженностью и с первым инсультом. В группу В (54,7%; п = 720) вошли больные, набравшие более чем по половине шкал количество баллов, соответствующее средней степени выраженности неврологических расстройств, не имевшие когнитивных нарушений или с додементными нарушениями, с субклинически или клинически выраженными эмоциональными расстройствами, с первым или повторным инсультом. В группу С (11,7%; п = 154) вошли пациенты, набравшие более чем по половине шкал количество баллов, соответствующее тяжелой степени выраженности неврологических расстройств, с додементными нарушениями или деменцией легкой степени, с субклинически или клинически выраженными эмоциональными расстройствами, с первым или повторным инсультом (рис. 1).
Частота сопутствующей патологии у пациентов, перенесших ИИ, составила 391,5 случая на 100 пациентов и была выше у женщин и у лиц в возрастной группе старше 60 лет. Среди пациентов, перенесших ИИ, частота сопутствующей заболеваемости с возрастом увеличивалась со 102,2 до 496,3 случая на 100 обследованных (рис. 2).
Анализ структуры заболеваемости проводился в соответствии с действующей Международной классификацией болезней 10-го пересмотра [22]. При анализе частоты встречаемости сопутствующих заболеваний по классам болезней было установлено, что 1-е место принадлежит болезням системы кровообращения (табл. 1).
Болезни системы кровообращения Частота, %
ИБС, нарушение сердечного ритма 88,4
АГ, атеросклероз 79,6
АГ + ИБС 59,8
АГ + ИБС + ОНМК 22,7
СД 21,4
ОНМК в анамнезе 19,9
ИМ (ПИКС) 17,6
АГ + ОНМК 18,4
АГ + СД 20,1
АГ + ПИКС 17,0
АГ + ИБС + ОНМК + СД 4,9
АГ + ИБС + ПИКС + ОНМК 3,8
АГ + ИБС + ПИКС + ОНМК + СД 2,4
Обозначения: АГ - артериальная гипертония, ИБС - ише-мическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, СД - сахарный диабет.
Классы болезней Частота, %
Болезни системы кровообращения 22,6
Болезни нервной системы 21,5
Болезни костно-мышечной системы 15,7
Болезни эндокринной системы 7,2
Болезни органов дыхания 5,3
Болезни мочеполовой системы 4,7
Психические расстройства 4,2
Болезни органов пищеварения 3,9
Болезни крови и кроветворных органов 3,1
Новообразования 2,9
Болезни глаза и его придаточного аппарата 2,4
Травмы и отравления 2,1
Болезни уха и сосцевидного отростка 2,1
Болезни кожи и подкожной клетчатки 1,8
Прочие 0,5
Итого 100,0
Реабилитация после инсульта
Анализ внутренней структуры рассматриваемого класса болезней показал, что наиболее распространенным коморбид-ным заболеванием у пациентов, перенесших ИИ, является ишемическая болезнь сердца, в том числе с нарушениями сердечного ритма (табл. 2).
Коморбидность болезней нервной системы была представлена расстройствами вегетативной нервной системы с нарушениями сна (64,5%), экстрапирамидными и другими двигательными нарушениями (23,4%), эпизодическими и пароксизмаль-ными расстройствами (17,2%), гидроцефалией (16,9%), моно- и полиневропатиями (в том числе в сочетании с сахарным диабетом — 15,4%), поражением отдельных нервов, корешков и сплетений (9,8%) (табл. 3).
Коморбидность болезней костно-мы-шечной системы представлена дорсопатия-ми (31,2%), остеоартрозами и артрозами (30,4%), воспалительными полиартропа-тиями (12,7%), подагрой (9,6%), остеопо-розом (7,2%), кифозом, сколиозом и кифо-сколиозом (6,8%) (табл. 4).
Таким образом, на перечисленные первые три класса заболеваний приходится 59,8% всей выявленной сопутствующей патологии, причем на первые два класса — 44,1%.
При распределении пациентов, перенесших ИИ, по наличию коморбидной патологии в зависимости от возраста было выявлено, что среди лиц в возрасте от 41 до 50 лет преобладают пациенты, имеющие 1 сопутствующее заболевание, а среди пациентов старше 71 года — лица с 4 сопутствующими заболеваниями и более (рис. 3).
Модифицированный индекс комор-бидности СИагкоп в целом составил 6,8 ± 3,8 балла: у пациентов с легкой степенью выраженности неврологических расстройств (группа А) — 5,2 ± 1,6 балла, с умеренной степенью (группа В) — 6,1 ± 4,6 балла, с тяжелой степенью (группа С) — 9,2 ± 5,1 балла. Распределение
Таблица 3. Коморбидность болезней нервной системы у пациентов, перенесших ИИ
Болезни нервной системы Частота, %
Расстройства вегетативной нервной системы с нарушениями сна 64,5
Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения 23,4
Эпизодические и пароксизмальные расстройства 17,2
Гидроцефалия 16,9
Моно- и полиневропатии 16,8
Моно- и полиневропатии + СД 15,4
Поражение отдельных нервов, корешков и сплетений 9,8
Обозначения: СД - сахарный диабет.
Таблица 4. Коморбидность болезней костно-мышечной системы у пациентов, перенесших ИИ
Болезни костно-мышечной системы Частота, %
Дорсопатии, дорсалгии, грыжи межпозвонковых дисков 31,2
Артрозы, в том числе деформирующие 30,4
Полиартропатии 12,7
Подагра с формированием артрозов 9,6
Остеопороз, в том числе с патологическими переломами 7,2
Кифоз, сколиоз, кифосколиоз 6,8
пациентов по группам с учетом выраженности неврологических характеристик и сопутствующей коморбидности позволило дать комплексную оценку состояния здоровья (рис. 4).
Пациенты, включенные по результатам комплексной оценки состояния здоровья в 1-ю группу, имели выраженность неврологических характеристик, соответствующую группе А, и 1 коморбидное заболевание; в 3-ю группу вошли пациенты, отнесенные к группе С и имевшие 3 коморбидных заболевания и более. Все остальные пациенты были отнесены ко 2-й группе (в целом
Результаты исследований
71 год и старше
61-70 лет 51-60 лет 41-50 лет
9,7 18,3 33,6 38,4
16,3 20,8 31,4 31,5
23,6 23,9 27,7 24,8
37,4 29,5 21,8 11,3
0 20 40 60 80 100 Количество пациентов, %
□ 1 заболевание
□ 2 заболевания ■ 3 заболевания
□ 4 заболевания и более
Рис. 3. Распределение обследованных пациентов, перенесших ИИ, по наличию сопутствующих заболеваний в зависимости от возраста.
□ 1-я группа ■ 2-я группа
□ 3-я группа
Рис. 4. Распределение пациентов, перенесших ИИ, по группам комплексной оценки тяжести состояния (в %). Пояснения в тексте.
наиболее многочисленной) и имели 2 ко-морбидных заболевания. В соответствии с комплексной оценкой тяжести состояния пациента составляли индивидуализированную реабилитационную программу с участием специалистов мультидисципли-нарной бригады.
Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагности-
ки, оценке реабилитационного потенциала пациента и составлении комплексной реабилитационной программы. Для пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса не только основного заболевания, но и всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе маловыраженного, симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т.е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов и может влиять на приверженность к лечению. Кроме того, по-липрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов, что также влияет на возможность реализации комплекса реабилитационной программы.
С целью динамического контроля за ко-морбидностью в мультидисциплинарную реабилитационную команду были включены квалифицированные специалисты соответствующего профиля, что позволило избежать развития побочных реакций и осложнений, своевременно провести коррекцию реабилитационной программы, контролировать риск декомпенсации комор-бидной патологии, проводить профилактику повторных инсультов и прогнозировать возможность восстановления нарушенных функций у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в условиях коморбидности.
В результате использования индивидуализированных реабилитационных программ в течение года наблюдения у пациентов произошли положительные
Реабилитация после инсульта
□ ГруппаА ■ Группа В
□ Группа С
Рис. 5. Распределение пациентов, перенесших ИИ, по комплексной оценке выраженности неврологических и эмоциональных нарушений после использования индивидуализированной реабилитационной программы (в %). Пояснения в тексте.
изменения: увеличилась доля пациентов с легкой (с 33,6 до 39,4%) и сократилась доля пациентов с тяжелой (с 11,4 до 8,3%)
и средней (с 54,7 до 52,3%) степенью выраженности неврологических характеристик, что свидетельствует об эффективности участия в реабилитационном процессе мультидисциплинарной реабилитационной команды квалифицированных специалистов соответствующего профиля (рис. 5).
Индивидуальный подбор лечебных и реабилитационных программ, реализуемых с учетом таких медицинских факторов, как вид патологии, характер и степень нарушения функций, наличие коморбидности, способствует повышению эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Impact of Comorbidities on Rehabilitation after Stroke E.V. Kostenko, V.S. Polunin, and N.V. Polunina
The article deals with definition and forms of comorbidities and approaches to their assessment. Comorbidities were studied in 1317 patients with ischemic stroke. The study showed the leading comorbidity and its impact on rehabilitation in patients with ischemic stroke. The need for multidisciplinary approach was proved. Key words: comorbidity, rehabilitation, acute cerebrovascular disease, ischemic stroke.
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 840 руб., на один номер - 420 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 81610.
Л
Редакционную подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
