Влияние сохранения фрагментов селезеночной ткани при спленэктомии на изменения иммунного статуса у детей с травмой селезенки Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.411-001-089.87-092:612.017.1]-078.33 В. В. Масляков, В. Ф. Киричук, В. Г. Барсуков, А. Ю. Чуманов

влияние сохранения фрагментов селезеночной ткани при спленэктомии на изменения иммунного статуса у детей с травмой селезенки

Кафедра военно-полевой хирургии (нач. - проф. В. Н. Долишний) и кафедра нормальной физиологии (зав. -проф. В. Ф. Киричук) Саратовского военно-медицинского института

Владимир Владимирович Масляков, д-р мед. наук, доцент, maslyakov@indox.ru

Проведен анализ изменений иммунного статуса 56 человек (дети до 12 лет), которым выполнена только спленэктомия и спленэктомия с аутолиентрансплантацией. Исследования проводили в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Установлено, что выполненная операция не оказывает существенное влияние на изменения иммунного статуса организма. В то же время в отдаленном послеоперационном периоде эти изменения более выражены у детей, перенесших только спленэктомию.

Ключевые слова: селезенка, травма, иммунный статус

Analysis of immune status of 56 children under 12 years of age was performed after .splenectomy with ???—опечатка-transplantation or splenectomy alone in the immediate and late postoperative period. Neither surgery affected the immune status significantly although isolated splenectomy caused more changes in the late postoperative period.

Key words: spleen, injury, immune status

Травма селезенки у детей занимает одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии, частота повреждений этого органа составляет 66-99,9% [6]. Оперативное лечение при разрыве селезенки выполняется на фоне острой кровопотери, и такие факторы, как неудобное анатомическое расположение органа, сложности гемостаза, привели к стереотипу действий большинства хирургов, выбирающих в 99% наблюдений спленэктомию, что не отвечает требованиям современной хирургии. После сообщения King и Shumacher (1952) о фатальном постспленэктомиче-ском сепсисе принятая доктрина, диктующая необходимость спленэктомии травматически поврежденной селезенки, впервые подверглась критике. С этого момента расширилось изучение иммунологических и физиологических функций селезенки в свете пост-спленэктомических осложнений [3]. В настоящее время с целью сохранения селезенки у детей большинство хирургов придерживаются органосохраняющей тактики, а при неизбежности спленэктомии дополняют ее аутолиентрансплантацией [2, 4-6].

Цель исследования - изучить показатели иммунного статуса у детей после спленэктомии и аутолиен-трансплантации в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от выполненной операции.

Материалы и методы

Проведен анализ изменений иммунного статуса 56 человек (дети до 12 лет). Исследования выполняли в 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки после операции. Распределение оперированных детей в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1.

Из 56 случаев в 52 время от момента получения травмы до хирургического вмешательства не превышало 2 ч, лишь в 4 (7%) случаях этот срок был более 24 ч. Среди причин повреждения селезенки преобладали бытовые травмы (55 наблюдений), 1 ребенок пострадал в автоаварии, при этом чаще

всего дети получали прямой удар в живот. В большинстве наблюдений зарегистрированы изолированные повреждения. Сочетанные травмы отмечены у 5 (8,2%) пострадавших. Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. Оперативным доступом служила верхняя срединная лапаро-томия. У 17 (30,3%) больных выполнена спленэктомия, а у 39 (69,7%) больных спленэктомию дополнили аутолиентранс-плантацией путем пересадки кусочков селезенки размером 1,5 см3 в ткань большого сальника. Группу сравнения составили 32 относительно здоровых ребенка того же возраста и пола без травматических повреждений и соматических заболеваний.

Отдаленные результаты изучены у 54 детей в сроки от 1 года до 5 лет после операции.

При изучении влияния выбранной операции на иммунный ответ организма определялись следующие показатели: субпопуляции Т- и В-лимфоцитов, дифференцирующихся в селезенке; количество в периферической крови лимфоцитов, несущих медиаторы CD3 (зрелые Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические Т-клетки), CD16 (натуральные киллеры), CD20 (В-клетки), а также соотношение CD4/CD8. Названные показатели изучали с помощью проточной цитофлюорометрии с моноклональными антителами.

О сохранении в организме функции элиминации иммунных комплексов судили по определению их концентрации в плазме методом активной преципитации комплексов с последующим фотометрическим определением преципитата [1].

Таблица 1

Возраст и пол оперированных детей

Возраст, годы

Пол

1-4

5-7

6-9 10-12

2 4 8 12

Всего.

42

14

Таблица 2

Показатели клеточного звена системы иммунитета у пациентов в 1-е сутки после спленэктомии (М ± т)

Показатель

Результаты в группе

сравнения(п = 32)

%

абс.

подвергнутых спленэктомии

(п = 17)

%

абс.

CD3

CD4

CD8

CD16

CD20

CD4/CDS

58 ± 0,3 46 ± 0,4 12 ± 0,6 13 ± 0,4 6 ± 0,1

1,3 ± 0,4 • 109/л 1,3 ± 0,3 • 109/л 0,4 ± 0,2 • 109/л 0,5 ± 0,3 • 109/л 0,3 ± 0,2 • 109/л 1,2 ± 0,3

52 ± 0,2 46 ± 0,2

12 ± 0,4

13 ± 0,5 4 ± 0,3

1,0 ± 0,1 • 109/л 1,2 ± 0,5 • 109/л 0,3 ± 0,2 • 109/л 0,5 ± 0,1 • 109/л 0,1 ± 0,1 • 109/л 1,7 ± 0,4

< 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

< 0,05

> 0,05

Таблица 3

Показатели гуморального звена системы иммунитета у пациентов на 5-е сутки после спленэктомии (М ± т)

Результаты в группе

Показатель сравнения (п = 32) подвергнутых спленэктомии (п = 17) Р

^А, г/л 1,3 ± 0,2 1,1 ± 0,4 < 0,05

^О, г/л 6,3 ± 0,4 6,2 ± 0,9 > 0,05

^М, г/л 2,4 ± 0,3 2,2 ± 0,7 > 0,05

^Е, г/л 1,4 ± 0,3 1,2 ± 0,2 < 0,05

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ± 0,4 119 ± 0,4 < 0,05

С3-фракция комплемента, г/л 12,5 ± 0,6 11,2 ± 0,1 < 0,05

С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ± 0,6 0,15 ± 0,1 < 0,05

ЦИК, усл. ед. 30 ± 0,4 33 ± 0,1 < 0,05

Таблица 4

Показатели клеточного звена системы иммунитета у пациентов на 5-е сутки после спленэктомии (М ± т)

Результаты в группе

Показатель сравнения (п = 32) подвергнутых спленэктомии (п = 17) Р

% абс. % абс.

CD3 58 ± 0,3 1,3 ± 0,4 • 109/л 51 ± 0,2 0,9 ± 0,1 109/л < 0,05

CD4 46 ± 0,4 1,3 ± 0,3 • 109/л 43 ± 0,2 1,0 ± 0,5 109/л < 0,05

CD8 12 ± 0,6 0,4 ± 0,2 • 109/л 12 ± 0,4 0,3 ± 0,2 • 109/л > 0,05

CD16 13 ± 0,4 0,5 ± 0,3 • 109/л 13 ± 0,5 0,5 ± 0,1 109/л > 0,05

CD20 6 ± 0,1 0,3 ± 0,2 • 109/л 2 ± 0,3 0,01 ± 0,1 109/ л < 0,05

CD4/CD8 1,2 ± 0,3 1,7 ± 0,4 > 0,05

Состояние активности комплемента как фактора неспецифической защиты и связующего звена между иммунной системой и системой гемостаза оценивали по классическому методу 50% гемолиза (С'Н50), уровню С3-фракции, определяемому с помощью 50% гемолиза с эритроцитами кролика (С3'Н50), общее содержание IgG, ^М, ^А - с помощью метода простой радиальной иммунодиффузии по Манчини [7].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием непараметрического метода Манна-Уитни по ^-критерию (пакет программ Statistica 6.0). Были вычислены основные вероятностные характеристики случайных величин: среднее значение; нижний (25%) и верхний (75%) квартили, которые имели достоверность не менее 95% (р < 0,05).

Результаты и обсуждение

В результате исследования установлено, что у детей после спленэктомии в 1-е сутки после операции происходят изменения в клеточном звене системы иммунного статуса, которые проявляются статистически достоверным уменьшением количества лимфоцитов, несущих медиаторы СЭ3- и СЭ20-рецепторов (табл. 2).

Изменения в гуморальном звене системы иммунитета в 1-е сутки после операции в этой группе детей не обнаружены, все изучаемые показатели соответствовали данным группы сравнения.

Существенные изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунного статуса у пациентов отмечали на 5-е сутки после спленэктомии. К этому времени зарегистрировано статистически достоверное уменьшение относительно группы сравнения количества ^А, ^Е, общего количества комплемента, его С3- и С4-фракций. Одновременно с этим происходило увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (табл. 3).

в клеточном звене системы иммунитета у детей исследуемой группы отмечено прогрессирующее снижение лимфоцитов, несущих медиаторы СЭ3-, СЭ4-, СЭ20-клеток. Остальные показатели остались без изменений и соответствовали данным, полученным в группе сравнения (табл. 4).

На 7-е сутки после спленэктомии у детей в гуморальном звене системы гемостаза происходило частичное восстановление ^Е до 1,3 ± 0,2 г/л, но его количество было меньше, чем в группе сравнения.

в клеточном звене существенные изменения на 7-е сутки после операции не зарегистрированы.

На 10-е сутки после спленэктомии в гуморальном звене зарегистрировано полное восстановление ^Е. Вместе с тем общее количество комплемента, его С3- и С4-фракций, а также ^А было статистически достоверно снижено. Кроме того, отмечено увеличение количества ЦИК (табл. 5).

В клеточном звене системы иммунитета у детей исследуемой группы существенные изменения не отмечены. Полученные данные были идентичны результатам, зарегистрированным на 7-е сутки.

В группе детей, у которых спленэк-томию дополнили аутолиентрансплан-тацией, как и в группе подвергнутых только спленэктомии, в 1-е сутки по-

Таблица 5

Показатели гуморального звена системы иммунитета у пациентов на 10-е сутки после спленэктомии (М ± т)

Результаты в группе

Показатель сравнения (n = 18) подвергнутых спленэктомии (n = 16) Р

^Е, г/л 1,3 ± 0,2 0,8 ± 0,2 < 0,05

ДО, г/л 6,3 ± 0,4 6,2 ± 0,3 > 0,05

^М, г/л 2,4 ± 0,3 2,4 ± 0,4 > 0,05

^Е, г/л 1,4 ± 0,3 1,3 ± 0,3 > 0,05

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ± 0,4 119 ± 0,4 < 0,05

С3-фракция комплемента, г/л 12,5 ± 0,6 11,2 ± 0,3 < 0,05

С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ± 0,6 0,15 ± 0,7 < 0,05

ЦИК, усл. ед. 30 ± 0,4 35 ± 0,8 < 0,05

Таблица 6

Показатели клеточного звена системы иммунитета у пациентов в 1-е сутки после спленэктомии с аутолиентрансплантацией (M ± m)

Результаты в группе

Показатель сравнения(n = 32) подвергнутых спленэктомии с аутолиентрансплантацией (n = 39) Р

% абс. % абс.

CD3 58 ± 0,3 1,3 ± 0,4 • 109/л 52 ± 0,2 1,0 ± 0,1 • 109/л < 0,05

CD4 46 ± 0,4 1,3 ± 0,3 • 109/л 46 ± 0,2 1,2 ± 0,5 • 109/л > 0,05

CD8 12 ± 0,6 0,4 ± 0,2 • 109/л 12 ± 0,4 0,3 ± 0,2 • 109/л > 0,05

CD16 13 ± 0,4 0,5 ± 0,3 • 109/л 13 ± 0,5 0,5 ± 0,1 • 109/л > 0,05

CD20 6 ± 0,1 0,3 ± 0,2 • 109/л 4 ± 0,3 0,1 ± 0,1 • 109/л < 0,05

CD4/CD8 1,2 ± 0,3 1,7 ± 0,4 > 0,05

Таблица 7

Показатели гуморального звена системы иммунитета у пациентов на 5-е сутки после спленэктомии с аутолиентрансплантацией (M ± m)

Результаты в группе

Показатель сравнения (n = 18) подвергнутых спленэктомии с ауто-лиентрансплантацией (n = 39) Р

^А, г/л 1,3 ± 0,2 0,5 ± 0,4 < 0,05

ДО, г/л 6,3 ± 0,4 6,2 ± 0,9 > 0,05

IgM, г/л 2,4 ± 0,3 2,2 ± 0,7 > 0,05

IgE, г/л 1,4 ± 0,3 0,8 ± 0,2 < 0,05

Общее количе-

ство комплемен- 221 ± 0,4 118 ± 0,4 < 0,05

та, МЕ/мл

С3-фракция комплемента, г/л 12,5 ± 0,6 11,8 ± 0,1 < 0,05

С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ± 0,6 0,12 ± 0,1 < 0,05

ЦИК, усл. ед. 30 ± 0,4 33 ± 0,1 < 0,05

сле операции отмечалось статистически достоверное уменьшение количества лимфоцитов, несущих медиаторы CD3- и CD20-KreTOK (табл. 6). При этом изменения в гуморальном звене системы иммунитета в 1-е сутки после операции не обнаружены.

На 5-е сутки после спленэктомии с аутолиентрансплантацией

отмечались изменения как в клеточном, так и в гуморальном звене системы иммунитета. Так, при изучении гуморального звена выявлено статистически достоверное по сравнению с группой здоровых детей уменьшение количества IgA, IgE, общего количества комплемента, его С3- и С4-фракций. Одновременно с этим происходило увеличение количества ЦИК (табл. 7).

В клеточном звене системы иммунитета у детей исследуемой группы выявлено прогрессирующее снижение лимфоцитов, несущих рецепторы CD3-, CD4- и CD20-клеток. Остальные показатели не изменились и соответствовали данным, полученным в группе сравнения (табл. 8).

К 7-м суткам после операции у детей этой группы отмечали частичное восстановление показателей IgE, общего количества комплемента, его с3- и с4-фракций, что проявлялось увеличением этих показателей по сравнению с данными за 5-е сутки, однако указанные показатели были ниже, чем в группе сравнения (табл. 9).

При изучении клеточного звена системы иммунитета у пациентов этой группы на 7-е сутки после операции изменения не выявлены, полученные данные соответствовали зарегистрированным на 5-е сутки.

Полное восстановление IgE, общего количества комплемента, его с3- и С4-фракций происходило к 10-м суткам после операции: результаты были тождественны отмеченным в группе сравнения. Вместе с тем в данной группе наблюдалось снижение количества IgA, увеличение количества ЦИК (табл. 10).

В клеточном звене системы иммунитета у детей исследуемой группы к 10-м суткам после операции выявлено увеличение количества зрелых Т-хелперов, В-лимфоцитов, однако оно оставалось меньшим, чем в группе сравнения, т. е. происходило лишь частичное восстановление приведенных показателей (табл. 11).

Ближайший послеоперационный период у детей, оперированных по поводу закрытой травмы селезенки, протекал относительно благоприятно. Осложнения отмечены лишь в 3 (6,25%) наблюдениях: зарегистрированы пневмонии. Во всех случаях пациенты перенесли спленэктомию. Выяснилось также, что разрыв селезенки у них сочетался с повреждениями других органов. Кроме того, у 10 детей наблюдалась выраженная гипертермическая реакция, явную причину которой установить не удалось.

Таблица 8

Показатели клеточного звена системы иммунитета у пациентов на 5-е сутки после спленэктомии с аутолиентрансплантацией (М ± т)

Результаты в группе

Показатель сравнения (n = 18) подвергнутых спленэктомии с аутолиентрансплантацией (n = 39) Р

^А, г/л ^О, г/л ^М, г/л ^Е, г/л

Общее количество комплемента, МЕ/мл

С3-фракция комплемента, г/л

С4-фракция комплемента, г/л

ЦИК, усл. ед.

1,3 ± 0,2

6.3 ± 0,4

2.4 ± 0,3 1,4 ± 0,3

221 ± 0,4

12,5 ± 0,6

0,18 ± 0,6 30 ± 0,4

0,5 ± 0,4 6,2 ± 0,9 2,4 ± 0,7

I,4 ± 0,2

119 ± 0,4

II,2 ± 0,1

0,15 ± 0,1 33 ± 0,1

< 0,05

> 0,05

> 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Результаты в группе

Показатель сравнения (n = 18) подвергнутых спленэк-томии с аутолиентрансплантацией (n = 39) Р

^А, г/л 1,3 ± 0,2 0,5 ± 0,2 < 0,05

^О, г/л 6,3 ± 0,4 6,2 ± 0,3 > 0,05

^М, г/л 2,4 ± 0,3 2,4 ± 0,4 > 0,05

^Е, г/л 1,4 ± 0,3 1,3 ± 0,3 > 0,05

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ± 0,4 220 ± 0,4 > 0,05

С3-фракция комплемента, г/л 12,5 ± 0,6 12,4 ± 0,8 > 0,05

С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ± 0,6 0,17 ± 0,7 > 0,05

Результаты в группе

Показатель сравнения (n = 18) подвергнутых спленэктомии с аутолиентрансплантацией (n = 39) Р

% абс. % абс.

CD3 58 ± 0,3 1,3 ± 0,4 109/л 51 ± 0,2 0,9 ± 0,1 109/л < 0,05

CD4 46 ± 0,4 1,3 ± 0,3 109/л 43 ± 0,2 1,0 ± 0,5 109/л < 0,05

CD8 12 ± 0,6 0,4 ± 0,2 109/л 12 ± 0,4 0,3 ± 0,2 109/л > 0,05

CD16 13 ± 0,4 0,5 ± 0,3 109/л 13 ± 0,5 0,5 ± 0,1 109/л > 0,05

CD20 6 ± 0,1 0,3 ± 0,2 109/л 2 ± 0,3 0,01 ± 0,1 109/л < 0,05

CD4/CD8 1,2 ± 0,3 1,7 ± 0,4 > 0,05

Таблица 9

Показатели гуморального звена системы иммунитета у пациентов на 7-е сутки после спленэктомии с аутолиентрансплантацией (М ± т)

Таблица 1 0

Показатели гуморального звена системы иммунитета у пациентов на 10-е сутки после спленэктомии с аутолиентрансплантацией (М ± т)

ЦИК, усл. ед.

30 ± 0,4

35 ± 0,8

< 0,05

Результаты изучения иммунного статуса у детей, оперированных на поврежденной селезенке, в отдаленном послеоперационном периоде свидетельствуют о том, что изменения зависят от характера выполненной операции. Такие изменения в ближайшем послеоперационном периоде могут быть связаны с функциональным состоянием аутолиентрансплантата. Это подтверждается данными, полученными в 1-е сутки после операции. Вместе с тем на 10-е сутки в группе детей, перенесших аутолиентран-сплантацию, регистрировалось полное восстановление IgE, общего количества комплемента, его С3- и С4-фракций, что является показателем достаточного функционирования пересаженных кусочков селезенки.

При изучении показателей гуморального звена системы иммунитета в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что в группе детей, подвергнутых спленэктомии, происходило статистически достоверное снижение количества IgG, IgM, общее количество комплемета, его С3- и С4-фракций и одновременное повышение количества IgE и ЦИК. В то же время количество IgA соответствовало данным, полученным в группе сравнения (табл. 12).

После спленэктомии с аутолиентрансплантацией отмечено незначительное, но статистически достоверное повышение количества общего комплемента, его С3- и С4-фракций, остальные показатели не изменялись и соответствовали данным группы сравнения (см. табл. 12).

В группе детей, перенесших спленэктомию, происходило статистически достоверное снижение всех показателей, характеризующих клеточный иммунитет, как в абсолютном, так и в процентном выражении (табл. 13).

В то же время после спленэктомии с аутолиентран-сплантацией зарегистрировано снижение уровня лимфоцитов, несущих CD3- и CD4-рецепторы, остальные показатели не изменялись и соответствовали данным группы сравнения (см. табл. 13).

При сопоставлении лабораторных данных с клинической картиной установлено, что большее количество осложнений (48) отмечено в группе детей, перенесших спленэктомию. Среди этих больных 7 (41,1%) не предъявляли какие-либо жалобы и чувствовали себя удовлетворительно. В остальных случаях зарегистрированы различные осложнения, большинство из которых можно объяснить снижением иммунной защиты организма. Так, у 6 (35,2%) детей отмечено вовлечение в патологический процесс бронхов и легких, что проявлялось частым возникновением и обострением бронхита и пневмонии. При этом выяснено, что до перенесенного хирургического вмешательства подобных заболеваний у детей не было. Кроме того, у 10 (58,8%) обследованных детей отмечали тенденцию к частым простудным заболеваниям. К другим проявлениям нарушения системы иммунной защиты организма можно отнести аллергические реакции, которые чаще всего проявлялись высыпаниями на коже по типу крапивницы. Обследованные (либо их родители) не смогли назвать аллерген. Высыпания у 7 (41,1%) детей возникали и исчезали спонтанно

в отсутствие применения антигистаминных средств. Пять (29,4%) обследованных жаловались на частые гнойничковые поражения кожи. случаи постспленэктомического сепсиса и снижения интеллектуального развития, описанные в литера-

Таблица 11

Показатели клеточного звена системы иммунитета у пациентов на 10-е сутки после спленэктомии с аутолиентрансплантацией (M ± m)

Показатель

Результаты в группе

сравнения (n = 18)

%

абс.

подвергнутых спленэкто-мии с аутолиентрансплантацией (n = 39)

%

абс.

CD3

CD4

CD8

CD16

CD20

CD4/CD8

58 ± 0,3 46 ± 0,4 12 ± 0,6 13 ± 0,4 6 ± 0,1

1,3 ± 0,4 • 109/л 1,3 ± 0,3 • 109/л 0,4 ± 0,2 • 109/л 0,5 ± 0,3 • 109/л 0,3 ± 0,2 • 109/л 1,2 ± 0,3

53 ± 0,2 44 ± 0,2

12 ± 0,4

13 ± 0,5 4 ± 0,3

1.0 ± 0,1 • 109/л

1.1 ± 0,5 • 109/л 0,3 ± 0,2 • 109/л 0,5 ± 0,1 • 109/л 0,1 ± 0,1 • 109/л

1,7 ± 0,4

< 0,05

< 0,05

> 0,05

> 0,05

< 0,05

> 0,05

Таблица 1 2

Показатели гуморального звена системы иммунитета у детей, оперированных на поврежденной селезенке, в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от характера выполненной операции (М ± т)

Результаты в группе

Показатель сравнения (n = 30) подвергнутых подвергнутых спленэк-

спленэктомии (n = 17) томии с аутолиентрансплантацией (n = 37)

^А, г/л 1,2 ± 0,2 1,1 ± 0,9 1,1 ± 0,3

ДО, г/л 5,3 ± 0,4 4,6 ± 0,2* 5,2 ± 0,4

^М, г/л 2,4 ± 0,3 0,3 ± 0,3* 2,2 ± 0,2

^Е, г/л 1,4 ± 0,3 5,3 ± 0,6* 1,3 ± 0,4

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ± 0,4 115 ± 0,2* 225 ± 0,4*

С3-фракция комплемента, г/л 12,5 ± 0,3 0,65 ± 0,4* 16,5 ± 0,4*

С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ± 0,3 0,6 ± 0,3* 0,19 ± 0,2*

ЦИК, усл. ед. 30 ± 0,4 41,3 ± 0,1* 31 ± 0,1

Примечание. Здесь и в табл. 13: * - статистически достоверно (p < 0,05) по

отношению к группе сравнения.

туре, в наших наблюдениях не отмечены. Более предпочтительные отдаленные результаты зарегистрированы в группе больных, которым спленэктомию дополняли аутолиентран-сплантацией. Обследованные данной группы не предъявляли каких-либо жалоб 34 (89,4%) человека. У остальных пациентов были единичные жалобы.

Выводы

1. Начиная с 1-х суток после спленэкто-мии у детей происходило снижение количества лимфоцитов, несущих медиаторы CD3- и CD20-рецепторов с последующим снижением CD4 на 5-е сутки. На 5-е сутки также зарегистрировано уменьшение количества IgA, IgE, общего количества комплемента, его с3- и с4-фракций. Одновременно с этим наблюдалось увеличение количества ЦИК.

2. В отдаленном послеоперационном периоде у детей, перенесших спленэктомию, происходили изменения как в гуморальном звене системы иммунитета, проявляющиеся уменьшением количества IgG, IgM, общего количества комплемента, его с3- и с4-фракций, увеличением количества IgE и ЦИК, так и в клеточном звене, в котором зарегистрировано снижение всех показателей.

3. спленэктомия с аутолиентрансплан-тацией приводит к уменьшению количества лимфоцитов, несущих медиаторы CD3- и CD20-клеток. На 5-е сутки после операции наблюдали уменьшение количества IgA, IgE, общего количества комплемента, его с3- и С4-фракций, CD3-, CD4- и CD20-клеток. Одновременно с этим увеличивалось количество ЦИК. Частичное восстановление показателей IgE, общего количества комплемента, его с3-и с4-фракций зарегистрировано к 7-м суткам, полное восстановление приведенных показателей - к 10-м суткам после операции. Вместе с тем в данной группе выявлено уменьшение количества IgA, увеличение количества ЦИК. Частичное восстановление показателей клеточного звена системы иммунитета отмечено к 10-м суткам.

Таблица 13

Показатели клеточного звена системы иммунитета у детей, оперированных на поврежденной селезенке, в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от характера выполненной операции (М ± т)

Результаты в группе

Показатель сравнения (n = 30) подвергнутых спленэктомии (n = 17) подвергнутых спленэктомии с аутолиентрансплантацией (n = 37)

% абс. % абс. % абс.

CD3 60 ± 0,3 1,3 ± 0,4 • 109/л 46 ± 0,1* 0,7 ± 0,2 • 109/л* 50 ± 0,1* 0,9 ± 0,4 • 109/л *

CD4 46 ± 0,4 1,2 ± 0,3 • 109/л 26 ± 0,3* 0,3 ± 0,4 • 109/л* 31 ± 0,3* 0,5 ± 0,4 • 109/л *

CD8 15 ± 0,6 0,4 ± 0,2 • 109/л 35 ± 0,1* 10 ± 0,2 • 109/л* 12 ± 0,1 0,6 ± 0,4 • 109/л

CD16 15 ± 0,4 0,5 ± 0,3 • 109/л 10 ± 0,3* 0,1 ± 0,2 • 109/л* 15 ± 0,3 0,4 ± 0,3 • 109/л

CD20 8 ± 0,1 0,3 ± 0,2 • 109/л 19 ± 0,2* 0,7 ± 0,2 • 109/л* 50 ± 0,1* 0,5 ± 0,2 • 109/л

CD4/CD8

1,6 ± 0,3

2,0 ± 0,3*

1,8 ± 0,2

4. В отдаленном послеоперационном периоде у детей, перенесших спленэктомию с аутолиентрансплан-тацией, выявлено увеличение количества общего комплемента, его С3- и С4-фракций, а также снижение уровня лимфоцитов, несущих СЭ3- и СВ4-рецепторы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гриневич Ю. А., Алферов А. Н. // Лаб. дело. - 1981. - № 8. -С. 493-495.

2. Комиссаров И. А., Филиппов Д. В., Ялфимов А. Н. и др. // Дет. хир. - 2009. - № 6. - С. 7-13.

3. Матвеев О. Л., Бабич И. И., Чепурной Г. И. // Дет. хир. - 2007. -№ 6. - С. 27-29.

4. Подкаменев В. В., Иванов В. О., Юрков П. С. и др. // Дет. хир. -2009. - № 4. - С. 10-12.

5. Усеинов Э. Б., Исаев А. Ф., Киселевский М. В. и др. // Хирургия. - 2006. - № 2. - С. 69-73.

6. Шапкина А. Н., Шапкин В. В. // Дет. хир. - 2009. - № 6. -С. 4-6.

7. Mancini J., CarhjonaraA. O., Heremans Y. // Int. J. Immunochem. -1965. - N 2. - P. 235-254.

Поступила 01.03.11

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.613-003.7-06:616.447-008.61]-053.2-089 А. А. Насыров, М. М. Алиев, Т. Р. Хашимов

ТАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ НЕФРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ

с первичным гиперпаратиреозом

Кафедра факультетской хирургии детского возраста (зав. - проф. М. М. Алиев) Ташкентского педиатрического медицинского института

У 52 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, страдающих мочекаменной болезнью, на основании клинико-биохимических и инструментальных исследований диагностирован первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). ПГПТ проявлялся тяжелыми формами нефролитиаза - наличием двусторонних одиночных камней (32,6%), двусторонних множественных камней (36,5%), рецидивных камней (59,6%). Коралловидные камни обнаружены в 45 (51,1%) почках. Выбор предмета для первичного хирургического вмешательства при нефролитиазе ПГПТ-генеза определялся авторами по характеру и тяжестиуродинамических осложнений. Гиперпаратиринемия/гиперкальциемия, возникшие после литотомии, успешно лечились консервативно, при неэффективности такого лечения быти показаны гемодиализ и ПТЭ. По мнению авторов, у больных с обтурационной уропа-тией перспективным представляется предварительное выполнение ЧПНС, что оправдано малотравматичностью метода и патогенетическим подходом к выбору первичного вмешательства при нефролитиазе гиперпаратиреоидного генеза.

Ключевые слова: дети, мочекаменная болезнь, нефролитиаз, первичный гиперпаратиреоз, хирургическое лечение

The primary hyperparathyroidism (PHPT) was diagnosed in 52 children with urolithiasis aged from 12 months to 15 years on the basis of use of clinical-biochemical and instrumental examinations. PHPT was manifested as severe forms ofnephrolithiasis: bilateral .single (32,6%), bilateral multiple (36,5%), and recurrent (59,6%) form. The staghorn calculi were noted in 45 (51,1%) kidneys. The choice of the strategy of the primary surgical intervention in nephrolithiasis of PHPT genesis was made by authors in relation to character and severity degree ofthe urodynamic complications. Hyperparathyrinemia-hyperparacalcemia occurred after lithotomy was successfully treated with conservative approach, in cases of lithotomy inefficacy there were identified indications for hemodyalisis and parathyroidectomy. The authors believed that in the patients with obturation uropathy the preliminary formation of the percutaneous puncture nephrostomy seems to be advantageous that is justified by less injury of this method and pathogenic approach to the choice of the primary intervention in nephrolithiasis of hyperparathyroid genesis.

Нефролитиаз при первичном гиперпаратиреозе характеризуется двусторонним поражением, быстрым ростом камней, наличием множественных коралловидных камней, частым рецидивированием и тяжелыми осложнениями. Причинами камнеобразования в почках при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ) являются гиперкальциурия, гиперфосфатурия и нарастание рН мочи [1, 3, 8, 9]. Полагают, что после установления диагноза ПГПТ первым этапом лечения необходимо выполнять паратиреоидэктомию (ПТЭ), позволяющую предупреждать рецидив камнеобразования и развитие гиперкальциемического криза, который чаще наблюдается у детей (Strewler О. J., 1995) [2, 4-7].

Не менее актуальной остается проблема хирургического лечения детей с осложненными формами не-

фролитиаза при ПГПТ. Следует также отметить, что биохимические процессы, происходящие в организме детей с ПГПТ, могут ухудшать течение послеоперационного периода и требуют индивидуального подхода при определении этапности и сроков хирургического лечения нефролитиаза и ПГПТ у детей [10].

Цель исследования - уточнить этапность и варианты хирургического лечения мочекаменной болезни (МКБ) первично-гиперпаратиреоидного генеза у детей.

Материал и методы

С 1994 по 2008 г. у 52 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, страдающих мочекаменной болезнью, на основании клинико-биохимических и инструментальных исследований