CC BY
13УДК615.838: 616-05.2: 616.711-0075: 616-072.7
Любчик В. Н., Семеняк Е. Г.
ВЛИЯНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ С РАЗНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ СУММАРНОГО ЭФФЕКТА ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», г. Евпатория
Lyubchik V. N., Semenyak E. G. INFLUENCE OF SANATORIUM-RESORT TREATMENT ON THE INDICATORS OF PERIPHERAL AND CEREBRAL HEMODYNAMICS IN CHILDREN WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS WITH DIFFERENT LEVELS OF AUTONOMIC REGULATION OF BLOOD CIRCULATION
State Research Institute of Children's Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation, Eupatoria
РЕЗЮМЕ
Цель работы - выявить влияние санаторно-курортного лечения на показатели периферической и церебральной гемодинамики у детей с идиопатическим сколиозом с разными показателями суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения. Материал и методы. Обследовано 37 детей Республики Крым в возрасте от 11 до 15 лет с юношеским идиопатическим сколиозом I-II степени. Определялись показатели периферической гемодинамики (офисные данные), расчётный показатель «двойного произведения» (ДП), данные спектрального анализа ритма сердца, показатели реоэнцефалографии во фронто-мастоидальном отведении. Выделены две сравнительные группы детей: в первую (I) группу вошли 16 детей с показателем суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения (SDNN) менее медианы выявленных значений (менее 70 мс, от 30,1 до 66,2), во вторую (II) группу вошёл 21 ребёнок со значениями SDNN более 70 мс (от 75,0 до 157,5 мс). Результаты. Наиболее благоприятная динамика показателей периферической, церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции отмечена у детей I группы, ближайший результат санаторно-курортного лечения составил у них 0,85 и 0,76 усл.ед (на 11,0 % больше, чем у детей II группы. Заключение. Полученные данные показателей периферической и церебральной гемодинамики уточняют реабилитационный прогноз у детей с идиопатическим сколиозом с разным уровнем вегетативной регуляции кровообращения, имеющий с показателями периферической и церебральной гемодинамики определённые корреляционные взаимоотношения. Ключевые слова: дети, курорт, идиопатический сколиоз, вегетативная регуляция, церебральная гемодинамика.
SUMMARY
The purpose of the work is to identify the effect of sanatorium-and-spa treatment on the indicators of peripheral and cerebral hemodynamics in children with idiopathic scoliosis with different levels of autonomic regulation of blood circulation. Material and methods. A total of 37 children of the Republic of Crimea aged 11 to 15 years old with juvenile idiopathic scoliosis of grades I-II were examined. Peripheral hemodynamic parameters (office data), a calculated "double work" (DP) index, heart rate spectral analysis, rheoencephalography indices in the frontomastoidal lead were determined. Two comparative groups of children were identified: the first (I) group included 16 children with an index of the total effect of the vegetative regulation of blood circulation (SDNN) less than the median of the detected values (less than 70 ms, from 30.1 to 66.2), the second (II) group 21 children entered with SDNN values greater than 70 ms (from 75.0 to 157.5 ms). Results. The most favorable dynamics of peripheral, cerebral hemodynamic and vegetative regulation indicators was observed in children of group I, the closest result of sanatorium-and-spa treatment was the condition of units (by 11,0 % more than in children of group II). Conclusion. The obtained indicators of peripheral and cerebral hemodynamics clarify the rehabilitation prognosis in children with idiopathic scoliosis with different levels of autonomic regulation of blood circulation, having certain correlation relationships with peripheral and cerebral hemodynamics indicators.
Key words: children, resort, idiopathic scoliosis, vegetative regulation, cerebral hemodynamics.
Введение
У детей с идиопатическим сколиозом (как вариантом проявления дисплазии соединительной ткани) выявляют выраженные отклонения функционирования кардиореспираторной системы и вегетативной регуляции. Проявления сколиоза отражаются на ограничении жизнедеятельности, вследствие чего остаётся актуальной задачей обоснование наиболее эффективных комплексов лечения детей с инвалидизирующим заболеванием опорно-двигательного аппарата, - для чего необходимо уточнить взаимосвязь показателей гемодинамики, вегетативной регуляции и влияние на них санаторно-курортного лечения. Целью
работы было выявление влияния санаторно-курортного лечения на показатели периферической и церебральной гемодинамики у детей с идиопатическим сколиозом с разным уровнем вегетативной регуляции кровообращения.
Материал и методы
В специализированном детском санатории с помощью метода случайного отбора обследовано 37 детей Республики Крым с юношеским идиопатическим сколиозом 1-11 степени (I степень сколиоза была у 34,6 % детей). Возраст детей составил от 11 до 15 лет, из них 26 (70,0 %) были девочки. До и после санаторно-курортного лечения продолжительностью 21 день у детей определяли
офисные показатели периферической гемодинамики с определением расчётного показателя «двойного произведения» (ДП), показатели центральной гемодинамики с помощью реоэнцефалографии во фронто-мастоидальном отведении (РЭГ), данные вегетативной регуляции с помощью спектрального анализа ритма сердца [1-4].
По данным РЭГ анализировали динамику церебрального пульсового кровенаполнения
- реографический индекс (РИ), тонус артерий крупного калибра - модуль упругости (Мо), тонус артерий среднего, мелкого калибра и артериол -дикротический индекс (ДкИ), показатель состояния венозного оттока - диастолический индекс (ДсИ). При анализе показателей вегетативной регуляции учитывали временные показатели: вариабельности
- SDNN (стандартное отклонение средней продолжительности нормальных RR-интервалов, показатель суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения), и rMSSD (квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар RR-интервалов, мера мощности высокочастотных нейрогуморальных влияний, часто отождествляемый с активностью парасимпатического звена автономной нервной системы). Анализировали частотные показатели: вариабельности сердечного ритма в области сверхнизких (ULF), очень низких (VLF), низких (LF) и высоких частот (HF), оценивали также показатель индекса напряжения (ИН) [5, 6].
Проведен статистический анализ результатов с помощью стандартного пакета прикладных программ «Statistica v. 6.0». Описательная статистика признака включала среднюю арифметическую (М) и количественное отклонение (m). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью критерия Спирмена, различия определяли статистически значимыми при р<0,05. Проведен корреляционный анализ с определением коэффициента парной корреляции (r).
При первом обследовании выделены две сравнительные группы детей: в первую (I) группу
Показатели вегетативной регуля
вошли 16 детей с показателем суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения (SDNN) менее медианы выявленных значений (менее 70 мс, от 30,1 до 66,2), во вторую (II) группу вошёл 21 ребёнок со значениями SDNN более 70 мс (от 75,0 до 157,5 мс). По возрасту детей и проводимому лечению сравнительные группы соответствовали валидной оценке.
Комплекс санаторно-курортного лечения включал щадяще-тонизирующий климатический и двигательный режим, лечебную физкультуру, ручной массаж мышц спины. Проводилась также электростимуляция ослабленных мышц спины синусоидально модулированными токами (СМТ) с помощью аппаратов «Амплипульс-4» и «Амплипульс-5», электроды накладывались на мышцы выпуклой стороны спины основной дуги искривления позвоночника (при преобладающем правостороннем сколиозе -на правую половину спины на уровне дуги искривления), применяли II род работы при частоте 30-50 Гц, глубина модуляций составляла 75 % (посылка 2 сек., пауза 3-5 сек., сила тока - до выраженного сокращения мышц, 15 минут, ежедневно), №10.
В I сравнительной группе 5 детей, во II группе 8 детей (соответственно 37,5 % и 38,0 %) получили нативное грязелечение сульфидной иловой грязью в виде «ленты» вдоль позвоночника (39-40°С, 1215 мин., через день, № 9-10) и гидропланшетную терапию на область спины (35-37°С, для детей до 11 лет при атмосферном давлении 1-1,5 бар, по 1012 мин., для детей 12-14 лет - 1,5-2 бар, по 12-15 мин., ежедневно, на курс 8 процедур), остальные дети в равной степени по сравнительным группам получили курс грязелечения (по указанной методике) или курс хлоридные натриевые ванны (10 г/л, 36-37°С, 10-15 мин., через день, №8) [7-11].
Результаты и их обсуждение
При первом обследовании у детей II группы прослежено достоверное преобладание парасимпатического звена регуляции, в отличие от сравнительной I группы - по данным показателей rMSSD и ОТ (табл. 1).
Таблица 1
ш у детей с разным уровнем SDNN
Показатели Динамика показателей (М ± m)
I группа (SDNN < 70) II группа (SDNN > 70)
до лечения после лечения до лечения после лечения
rMSSD 50,1 ± 5,23 56,4 ± 4,54 102,3 ± 5,29 ■■ 79,7 ± 4,75 ■*
SDNN 56,6 ± 4,58 69,6 ± 4,51 104,4 ± 5,86 ■■ 86,0 ± 6,99 ■*
VLF 26,6 ± 2,07 28,2 ± 3,49 20,4 ± 1,41 27,1 ± 1,61*
LF 27,4 ± 2,25 26,6 ± 2,42 23,9 ± 2,12 21,7 ± 1,47
HF 42,4 ± 3,88 39,9 ± 3,08 53,8 ± 2,90 ■ 44,6 ± 3,61*
LF/HF 0,81 ± 0,12 0,76 ± 0,08 0,56 ± 0,06 0,60 ± 0,07
Примечания: достоверность различий между группами ■ при р <0,05; ■■ при р <0,01; в динамике по группе * при р <0,05.
При повторном обследовании у детей I группы существенно не изменилась. У детей II группы величина показателей вегетативной регуляции достоверно снизились значения показателей rMSSD,
SDNN, ОТ и повысилась величина УЬЕ Динамика указанных показателей свидетельствовала о снижении суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения и относительной активности парасимпатического звена регуляции при достоверной активации вегетативной регуляции нейрогуморальных процессов у детей II группы. У детей обеих групп остался адренергический вариант соотношения коротко- и длинноволнового частотного спектра сердечных сокращений.
Показатели периферической гемодинамики у детей сравнительных групп не имели исходных достоверных различий и не выходили за пределы допустимых возрастных и половых значений. В I группе после проведенного лечения достоверно снизилась величина САД (с 115,0±1,19 до 110,6±1,48 мм рт.ст., р<0,05), незначительно снизилась величина ДАД (с 65,9±1,62 до 62,4±1,63 мм рт.ст.), показатель ДП перешёл из среднего в градацию выше среднего уровня (от 80,1±1,61 до 74,7±1,63 усл.ед.). Во II группе отмечено незначительное увеличение показателя ЧСС (с 61,5±1,37 до 65,7±1,83 в 1 мин.), показатель ДП перешёл из градации выше среднего
Динамика показателей РЭГ (в
уровня на средний уровень (от 72,1±2,54 до 79,6±3,62 усл.ед.). Динамика показателей периферической гемодинамики отразила незначительное повышение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у детей I группы и незначительное их снижение у детей II группы.
Показатели церебральной гемодинамики у детей сравнительных групп также не имели исходных достоверных различий и имели близкие к нормативным значения показателей, за исключением ДкИ слева у детей I группы (где показатели были на верхней границе допустимых значений). По данным РЭГ, у детей II группы по сравнению с I группой после лечения более чем на 5,0 % увеличились показатели полушарного кровенаполнения и тонуса артерий крупного калибра, у них же более чем на 5,0 % снизились показатели тонуса артерий среднего, мелкого калибра и артериол и показатель состояния венозного оттока.
Под влиянием санаторно-курортного лечения достоверных различий показателей РЭГ у детей не получено, однако у детей I и II группы отмечена разнонаправленная динамика показателей (табл. 2).
Таблица 2
%) у детей сравниваемых групп
Показатели Динамика показателей (М ± т, %)
I группа ^NN<70) II группа ^NN>70)
до лечения после лечения до лечения после лечения
РИ справа слева 0,16 ± 0,011 0,17 ± 0,012 0,16 ± 0,010 0,17 ± 0,011 0,17 ± 0,012 0,19 ± 0,013 0,18 ± 0,010 0,20 ± 0,012
динамика - +5,5%
Мо справа слева 10,7 ± 0,28 10,7 ± 0,22 10,4 ± 0,39 10,6 ± 0,37 10.1 ± 0,32 10.2 ± 0,35 10,8 ± 0,31 10,5± 0,28
динамика -1,9% +5,4%
26,6 ± 2,07 28,2 ± 3,49 20,4 ± 1,41 27,1 ± 1,61
ДкИ справа слева 52,5 ± 4,54 57,1 ± 3,04 53,0 ± 4,87 55,5 ± 4,67 52,6 ± 3,35 53,3 ± 2,38 43,7 ± 3,67 50,3 ± 2,48
динамика - -12,5%
ДкИ справа слева 59,2 ± 2,16 65,6 ± 2,55 61,9 ± 3,89 65,9 ± 3,46 62,6 ± 3,75 61,6 ± 4,01 56,1 ± 3,78 61,1 ± 3,07
динамика +2,4% -5,9%
По данным корреляционного анализа, показатели суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения и уровня активности парасимпатического звена регуляции имели от средней до выраженной корреляционную связь с показателями РЭГ в обеих группах детей. Показатели РЭГ у детей II группы имели главным образом выраженную корреляционную связь с показателями спектрального анализа, отражавшими активность нейрогуморальной регуляции (VLF и ULF). Только у детей II группы была от средней до выраженной корреляционная связь показателей РЭГ с частотными показателями вегетативной
регуляции (LF и ОТ). По данным анализа, у детей II группы по сравнению с I группой более выражена корреляционная взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции.
У детей I группы, в отличие от II группы, выявлена выраженная корреляционная взаимосвязь показателей церебрального пульсового полушарного кровенаполнения с показателем ДАД, отражающим тонус резистивных сосудов: коэффициент парной корреляции показателей РИ и ДАД составил справа - 0,476, слева - 0,374. У них была также выраженной корреляционная связь между показателями тонуса
артерий крупного калибра и САД: справа г = - 0,571, слева г = - 0,444, у детей II группы такая взаимосвязь не определялась. Подобная закономерность отмечена для взаимосвязи показателей Мо и ДАД.
У детей обеих групп выявлена корреляционная связь показателя РИ и ЧСС. Так, у детей I группы коэффициент парной корреляции составил справа - 0,419, слева - 0,399, у детей II группы - 0,524 и -0,655. У детей обеих групп выявлена выраженная связь показателей РИ и ДП: у детей I группы справа г = - 0,515, слева г = - 0,453, у детей II группы соответственно г = - 0,666 и г = - 0,773. Отсутствие достоверной динамики показателей церебральной гемодинамики при отсутствии корреляционных взаимосвязей с показателями вегетативной регуляции у детей I группы свидетельствует о сохранении у них автономных механизмов регуляции церебрального кровотока [5].
Полученные данные показали более благоприятные изменения показателей периферической и церебральной гемодинамики у детей I группы. Под влиянием лечения у них сохранилось постоянство показателей вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики, незначительно повысились функциональные резервы. У детей со значениями SDNN более 70 мс отмечено достоверное снижение суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения с активацией нейрогуморального звена регуляции, что отразилось на менее благоприятной перестройке показателей церебральной гемодинамики, чем у детей сравнительной группы.
Для оценки ближайшей эффективности лечения, а также для определения реабилитационного потенциала и ближайшей медицинской результативности использовали разработанную 5-балльную шкалу (табл. 3).
Таблица 3
Балльная оценка основных показателей состояния детей с идиопатическим сколиозом
Показатели Оценка в баллах
Утомляемость мышц спины
Основные жалобы постоянно при сидении после занятий в школе при длительном стоянии, при ходьбе отсутствует
Боли в области крупных мышц спины
в покое при нагрузке при длительной ходьбе после занятий в школе отсутствует
Утомляемость (тест ТДСФС, баллы) 16 и > 15-16 11-14 9-10 0-8
Локальный статус (характер сколиоза III степени нестабильный II степени нестабильный, III степени стабильный (> 30°) II степени стабильный (дуга искривления 11-30°) I степени (дуга искривления до 10°) неструктурные изменения
Подвижность позвоночника более 10 см 8-10 см 5-7 см до 5 см 0 см
Асимметрия осанки (в см) более 3 см 2-3 см 0,8-1,5 см 0,5-0,75 см до 0,5 см
Выносливость мышц спины (сек.): в 7-10, 11-14 лет < 50 < 85 0-64 85-104 65-79 105-124 80-87,3 125-130 94,8±7,4 145,3±15,6
Электрогенез широчайших мышц спины, ЭМГ (мкВ) снижение 500-600 более 600
ниже 300 до 300-350 до 400-450
Коэффициент асимметрии [27] (ЭМГ, %) > 50,0 до 50,0 > 50,0 до 50,0 до 50,0
«Двойное произведение» (ДП, усл. ед.) > 96 95-86 85-76 75-71 <70
Примечания: коэффициент асимметрии (в %) рассчитывали как разность между большим и меньшим показателями, делённую на меньший показатель биоэлектрической активности и умноженную на 100 [11]; ТДСФС - тест дифференцированной самооценки функционального состояния; ЭМГ - электромиография.
Количество баллов до лечения делили на количество баллов после лечения. Результат 2,0 и более характеризовал значительное улучшение, 1,99-1,2 баллов - улучшение, 1,19-1,06 -незначительное улучшение, 1,05-0,95 - без перемен, менее 0,96 баллов - ухудшение. У детей с исходной оценкой показателей состояния детей в пределах до
2 баллов определяли высокий реабилитационный потенциал, в пределах 2,5-3 баллов - средний, более
3 баллов - низкий. Оценка ближайшей медицинской результативности (как отношение числа детей с улучшением к общему числу детей в группе) оказалась выше у детей I группы по сравнению со II: соответственно 0,85±0,02 и 0,76±0,02 усл.ед. (с разницей в 11,0 %, р<0,05) [11, 12 ].
Заключение
У детей с идиопатическим сколиозом с показателем суммарного эффекта вегетативной
регуляции кровообращения менее медианы выявленных значений (SDNN менее 70 мс) отмечено постоянство показателей вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики и достоверно более высокая ближайшая медицинская результативность. У детей сравниваемой группы более выражена корреляционная взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции с активацией её нейрогуморального звена.
Различия показателей периферической и церебральной гемодинамики уточняют реабилитационный прогноз у детей с идиопатическим сколиозом с разным уровнем вегетативной регуляции кровообращения, имеющий с показателями периферической и церебральной гемодинамики определённые корреляционные взаимоотношения.
Литература/References
1. Яблучанский Н. И., Мартыненко А. В. Вариабельность сердечного ритма в помощь практическому врачу. Для настоящих врачей. - Харьков: ХНУ; 2010. [Jabluchanskij N. I., Martynenko A. V. Variabel'nost'serdechnogo ritma vpomosch ' prakticheskomu vrachu. Dlja nastojaschih vrachej. Kharkov: HNU; 2010. (in Russ.)]
2. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей. 2-е издание. -М.: Медпресс-информ; 2011. [Zenkov R. L. Ronkin М. А. Funktsional'naya diagnostika nervnih bolezney: rukovodstvo 8. dlya vrachey. 2-e izdanie. Мoscow: Меdpress-inform, 2011. (in Russ.)]
3. Функциональная диагностика. Национальное руководство. / Под ред. акад. РАЕН Берестень Н. Ф., акад. РАЕН 9. Сандрикова В. А., проф. Фёдорова С. И. - М.: ГЕОТАР-Медиа; 2019. [Funktsional'naja diagnostika. Natsional'noe rukovodstvo. Ed by akad. RAEN Beresten' N. F., akad. RAEN Sandrikov V. A., prof. Fjodorova S. I. Мoscow: GEOTAR-Me-
dia; 2019. (in Russ.)] 10.
4. Алфёрова О. П., Осин А. Я. Особенности клинико-функ-ционального состояния кардиореспираторной системы у подростков. - M.: Академия естествознания; 2014. [Alfy-orova O. P., Osin A. Ya. Osobennosti kliniko-funkcionalnogo sostoyaniya kardiorespiratornoj sistemy u podrostkov. Мoscow: Akademiya estestvoznaniya; 2014. (in Russ.)]
5. Алексеева Т. Н., Тихомирова М. А., Алиева Ф. В., Гар-мотько А. А., Дружинина Т. В. Особенности церебральной гемодинамики в зависимости от вегетативной реактивности у подростков с нормальным артериальным давлени- 11. ем. // Смоленский медицинский альманах. - 2017. - Т. 16.
- С.37-40. [Alekseeva T. N., Tihomirova M. A., Alieva F. V., Garmotko A. A., Druzhinina T. V. Osobennosti cerebralnoj gemodinamiki v zavisimosti ot vegetativnoj reaktivnosti u podrostkov s normalnym arterialnym davleniem. Smolenskij 12. medicinskij almanah. 2017;16:37-40 (in Russ.)]
6. Межполушарное взаимодействие. Хрестоматия. / Под ред. Семенович А. В., Ковязина М. С. - М.: Генезис; 2018. [Mezhpolusharnoe vzaimodejstvie. Hrestomatiya. Ed by Se-menovich A. V., Kovyazina M. S. Moscow: Genezis; 2018. (in Russ.)]
7. Осипов Ю. В. Поиск оптимальной системы экспертно-ре-Сведения об авторах
Любчик Вера Николаевна - д. мед. н., доцент кафедры педиатрии, С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного им. В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] Information about author:
Lyubchik V. N. - http://orcid.org/0000-0002-5276-3347
Семеняк Елена Геннадиевна - научный сотрудник отделения
абилитационной диагностики при идиопатическом сколиозе. / II Национальный конгресс с международным участием «Реабилитация - XXI век: традиции и инновации»; Сентябрь 12-13, 2018; Санкт-Петербург [Osipov Yu. V. Poisk optimalnoj sistemy ekspertno-reabilitacionnoj diagnos-tiki pri idiopaticheskom skolioze. (Conference proceedings) II Nacional'nyj kongress s mezhdunarodnym uchastiem «Reabili-taciya - XXI vek: tradicii i innovacii»; 2018 Sep 12-13; Sankt-Petersburg. (in Russ.)]
Патент «Способ лечения детей со сколиотической болезнью» № 83678 от 25.09.2013. [Patent «Sposob lecheniya detey so scolioticheskoy bolezn'yu» № 83678 ot 25.09.2013 (in Russ.)]
Медицинская реабилитация. / Под ред. Епифанова А. В., Ачкасова Е. Е., Епифанова В. А. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. [Medicinskaya reabilitaciya. / Ed by Epifanov A. V., Achkasova E. E., Epifanov V. A. Moscow: GEOTAR-Media;
2015. (in Russ.)]
Комплексы ЛФК и гидрокинезотерапии для детей с разным уровнем физического состояния со сколиотической болезнью I, II степени и нарушениями осанки. Методические рекомендации по санаторно-курортному лечению детей / Под ред. д. мед. н. Голубовой Т. Ф. - Евпатория;
2016. [Kompleksy LFK i gidrokinezoterapii dlya detej s raznym urovnem fizicheskogo sostoyaniya so skolioticheskoj boleznyu I, II stepeni i narusheniyami osanki. Metodicheskie rekomendacii po sanatorno-kurortnomu lecheniyu detej. Ed by d. med. n. Gol-ubova T. F. Evpatoriya; 2016. (in Russ.)]
Медик В. А., Юрьев В. К. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012. [Medik V. A., Yur'ev V. K. Obshchestvennoe zdorov'e i zdra-voohranenie: Uchebnik. Moscow: GEHOTAR-Media; 2012. (in Russ.)]
Голубова Т. Ф., Любчик В. Н., Курганова А. В. Сравнительная эффективность комплексов санаторно-курортного лечения детей со сколиотической болезнью. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2018. - №1 - С.56-63. [Golubova T. F., Lyubchik V. N., Kurganova A. V. Sravnitelnaya effektivnost kompleksov sanatorno-kurortnogo lecheniya detej so skolioticheskoj boleznyu. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2018;(1):56-63 (in Russ.)]
физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени образовательного учреждения высшего образования «КФУ
функциональной диагностики, клинической физиологии и
лабораторных исследований ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», г. Евпатория, ул. Маяковского, 6; моб. тел. +7(978)703-53-60; E-mail: [email protected]
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой- any other support with should be reported. либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Поступила 18.06.2019 г. Received 18.06.2019
