CC BY
12
УДК 616.366 - 002
ВЛИЯНИЕ РУБЦОВО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
С.И. Яковлев1, Ч.С. Германович, В.Ю. Самсонов, А.Н. Каншин, С.Ч. Германович
ГКБ № 3, Москва
В настоящее время желчнокаменная болезнь — одно из самых распространенных заболеваний в структуре хирургических болезней в общехирургических отделениях стационаров [1,2,4,5,7,8,10,11]. Острый холецистит стал наиболее частым ургентным хирургическим заболеванием [2—4,7,8,10,11].
Летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в Москве в последние 5 лет в среднем на уровне 1,4—1,5%. Некоторого улучшения результатов лечения желчнокаменной болезни удалось добиться с внедрением в повседневную практику видеолапароскопических методов хирургического лечения [1-11].
Яковлев Сергей Исаакович, д-р мед. наук, зам. главного врача ГКБ № 3. Тел.: 8 (499) 734-32-45.
Нашей целью было исследовать влияние руб-цово-воспалительного процесса на результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с калькулезным холециститом при эндо-хирургических методах оперативного лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В городской больнице № 3 Москвы используется эндовидеохирургическая аппаратура фирмы Richard Wolf и Olimpus. С апреля 1996 г. по декабрь 2007 г. нами проведено 2577 видеолапароскопических холе-цистэктомий (далее — холецистэктомии ). Оперированных больных старше 60 лет было 798 (34,1%). Из них в возрасте 61—70 лет — 597 пациентов, 71 год и старше — 153 пациента. Среди оперированных 129 мужчин (16,2%) и 669 женщин (83,8%). Таким образом, в городской больнице практически каждый 3-й больной, перенесший холецистэкто-мию, пожилого и старческого возраста.
Показанием к холецистэктомии в период освоения методики были неосложненная желчнокаменная болезнь и наличие камней в желчном пузыре. Со временем и накоплением опыта показания расширены. Хронический калькулезный холецистит был показанием к операции у 640 больных (80,7%). Данные пациенты поступили для плановой холецистэктомии и составили 1-ю группу. Обострение хронического калькулезного холецистита — у 99 больных (12,4%) — 2-я группа. В данную группу вошли и пациенты, у которых острый холецистит купирован консервативной терапией, и операции выполнялись в отсроченном порядке. Острый обтурацион-ный калькулезный холецистит был у 59 больных (7,4%) — 3-я группа, холецистэктомию им выполняли по срочным показаниям. Водянка желчного пузыря была у 15 больных (1,8%), эмпиема его —
у 17 (2,1%).
Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой и легочной системы, предварительно осматривались терапевтом и анестезиологом, а при острой необходимости и кардиологом и готовились к плановой операции. Это связано с тем, что у пожилых больных холе-цистэктомия выполняется в условиях напряженного пневмоперитониума, когда внутрибрюшное давление составляет 8—14 мм рт. ст. При таком давлении значительно изменяется деятельность сердечнососудистой системы и легких, что и обусловливает необходимость предоперационной подготовки больных. Наличие инфаркта миокарда в анамнезе, стенокардии и сахарного диабета связано с повышен -ным риском сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде. Пациентам с вышеуказанной патологией проводили дополнительно холтеров-ское мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое исследование. Больных, требовавших медикаментозной подготовки, переводили в кардиологическое или терапевтическое отделение и после необходимой коррекции состояния выполнялась плановая холецистэктомия в хирургическом отделении.
При артериальной гипертонии легкой и средней степени риск осложнений холецистэктомии считается небольшим. Препаратами выбора при гипертонической болезни являются в-блокаторы, которые хорошо контролируют интраоперационную гипер-тензию и ишемию миокарда. Пациентам с тяжелой стадией гипертонической болезни операцию откладывали до полной коррекции состояния.
У больных исследуемых групп были следующие сопутствующие заболевания: ИБС — 399 (50,3%) больных, порок сердца — 20 (2,6%), гипертоническая болезнь — 510 (63,8%), ожирение — 55 (7%),
хронический бронхит — 55 (6,5%), сахарный диабет — 63 (8%), заболевания щитовидной железы — 65 (7,7%), желудочно-кишечного тракта — 98 (12,3%), патология матки и придатков — 82 (10,3%), цереброваскулярная болезнь — 77 (9,7%), заболевания мочевыделительной системы — 46 (5,8%), остеохондроз позвоночника — 36 (4,5%), заболевания глаз — 15 (1,9%), вен нижних конечностей — 76 (9,6%). Всего зарегистрировано 1597 сопутствующих заболеваний у 798 больных, то есть у части пациентов было 2 сопутствующих заболевания и более.
Современные методы профилактики тромбоза позволили уменьшить число тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Согласно классификации С. Samama и M. Samama (1999), степень риска послеоперационных венозных тром-боэмболических осложнений у больных при холе-цистэктомии считается умеренной. В связи с этим мы применяем раннюю активацию больных, эластическую компрессию нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины: клексан 20 мг 1 раз в день) или нефракционированный гепарин 5000 ЕД 2—3 раза в день подкожно.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных пожилого и старческого возраста имеется ряд сопутствующих заболеваний, требующих тщательного обследования и соответствующего лечения. Чаще всего это длительное наличие камней в желчном пузыре, перенесенные обострения воспалительного процесса в брюшной полости, нередко оперативное вмешательство на органах брюшной полости. 798 больных ранее перенесли 199 различных операций: аппендэктомию — 102 (12,9%), грыжесечение — 4 (0,6%), ампутацию матки и яичников — 75 (9,4%), мастэктомию или секторальную резекцию молочной железы — 14 (18%), нефрэкто-мию — 4 (0,6%). Все это не могло не сказаться на формировании рубцово-воспалительного процесса в зоне желчного пузыря, что затрудняет проведение самой операции и вызывает послеоперационные осложнения. С этой целью нами исследовано влияние рубцово-воспалительного процесса на результаты оперативного вмешательства у 798 больных с различной формой калькулезного холецистита в 1996—2007 годах.
Рубцово-воспалительный процесс мы условно разделили на 3 степени:
1 — процесс только в шейке пузыря,
2 - процесс охватывал весь желчный пузырь,
3 — процесс занимает все подпеченочное пространство.
При хроническом калькулезном холецистите из 640 больных рубцово-воспалительный процесс был у 315 (49,2%): в шейке пузыря — у 29 (4,5%) больных; весь желчный пузырь был изменен рубцово-воспалительным процессом у 273 (42,6%) больных; рубцово-воспалительный процесс занимал все подпеченочное пространство у 13 (2%) больных.
В группе с обострением хронического кальку-лезного холецистита из 99 больных у 12 (12,1%) рубцово-воспалительный процесс локализовался в шейке желчного пузыря, у 63 (63,6%) больных — во всем желчном пузыре, у 2 (2%) — в подпеченочном пространстве.
В группе больных с острым обтурационным калькулезным холециститом (59 больных) руб-цово-воспалительный процесс в шейке желчного пузыря был у 1 (1,7%) больного. Весь желчный пузырь был изменен рубцово-воспалитель-ным процессом у 41 (69,5%) больного. Этот процесс занимал все подпеченочное пространство у 5 (8,5%) пациентов.
Из-за рубцово-воспалительного процесса у 14 (1,7%) пациентов нам пришлось переходить на лапаротомию. При хроническом калькулезном холецистите конверсия проводилась у 4 (0,6%) больных. При этом у 1 больного была повреждена поперечная ободочная кишка ввиду тотального спаечного процесса в правом верхнем квадранте брюшной полости. У 1 больного выявлен пузырно-дуоденальный свищ.
При обострении хронического калькулезного холецистита было 2 перехода на лапаротомию (2%), обусловленных выраженным рубцово-вос-палительным процессом, причем в одном случае возникло кровотечение из ложа пузыря, остановленное прошиванием ложа. У 1 больного произошел точечный коагуляционный некроз стенки холедоха, что потребовало наложения прецизионного шва на холедох.
При остром обтурационном калькулезном холецистите конверсия проведена у 8 больных (13,5%). Причиной был синдром Мирицци (закупорка общего желчного протока) у 2 больных. Выраженный воспалительный процесс занимал все подпеченочное пространство с вовле-
чением париетальной брюшины у 2 больных. Воспалительный процесс во всем желчном пузыре у 2 больных и в шейке пузыря с невозможностью дифференцировать трубчатые структуры — у 2 больных.
Анализ осложнений показал, что серьезные трудности возникали у хирургов во время операции независимо от формы заболевания, будь то хронический калькулезный холецистит, его обострение или острый обтурационный кальку-лезный холецистит, а в основном они зависели от распространенности рубцово-воспалительно-го процесса в зоне операции.
Следует отметить, что спаечный процесс без выраженного отека тканей более свойствен плановым больным с хроническим калькулезным холециститом и в меньшей степени пациентам с острым обтурационным калькулезным холециститом.
Выраженная гидратация тканей и рыхлый рубцово-воспалительный инфильтрат с отеком околопузырной ткани и стенки желчного пузыря свойственен острому обтурационному каль-кулезному холециститу. Плотные рубцово-ин-фильтративные изменения в околопузырной ткани при этом холецистите еще не сформировались. При обострении хронического кальку-лезного холецистита гидратация тканей остаточная или отсутствует, и уже определяются сформированные плотные рубцово-воспалитель-ные изменения в околопузырной ткани и в области шейки желчного пузыря.
Наше исследование показало, что причиной 14 конверсий у больных пожилого и старческого возраста чаще был рубцово-воспалительный процесс в шейке пузыря, который не позволял дифференцировать трубчатые структуры данной зоны. Выделение желчного пузыря в подобных условиях сопровождалось выраженной кровоточивостью, надрывом стенки пузыря при захватывании зажимом, иногда перфорацией стенки пузыря.
Однако скурпулезное манипулирование, препаровка давали, как правило, возможность успешно завершить лапароскопическую холецис-тэктомию у данной группы больных.
Тяжелые осложнения лапараскопической хо-лецистэктомии чаще отмечены в основном в период освоения методики.
У больных с калькулезным холециститом, осложненным водянкой или эмпиемой желчного пузыря, при операции перед выделением желчного пузыря вначале выполняли декомпрессию пузыря посредством пункции и удалением его жидкого содержимого.
Из ранних послеоперационных осложнений следует отметить гематому ложа желчного пузыря (у 1 больного), которая санирована при лапароскопии на 2-е сутки после операции, проведена коагуляция мелкого сосуда в ложе пузыря, а также серому у околопупочного порта (отверстия) у 3 больных.
Благодаря профилактике послеоперационного тромбоза тромбоэмболическое осложнение отмечено в 2 случаях. У 2 больных развился тромбофлебит глубоких вен голени, причем у 1 больного он осложнился тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.
Таким образом, наше исследование показало, что у больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев при лапароскопической холецистэктомии в зоне операции встречаются воспалительно-рубцовые изменения 2—3-й степени по нашей классификации, которые влияют как на проведение самой операции (увеличение конверсий), так и на увеличение осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
ВЫВОДЫ
1. Больным пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями необходимо проводить тщательное обследование и при необходимости предоперационное медикаментозное лечение сопутствующего заболевания.
2. Выраженность рубцово-воспалительного процесса в зоне желчного пузыря влияет на результаты оперативного вмешательства при каль-кулезном холецистите у пожилых больных.
3. Число послеоперационных осложнений при полном овладении хирургом лапароскопической холецистэктомии уменьшается с учетом определения степени рубцово-воспалительного процесса в области шейки пузыря и при своевременной конверсии.
4. Точность, оптимизация техники лапароскопической холецистэктомии является выбором в лечении желчнокаменной болезни различной формы, предупреждает возможные осложнения.
5. Наличие сморщенного желчного пузыря с выраженными рубцовыми изменениями вокруг него, подозрение на синдром Мирицци, наличие выраженного воспалительного инфильтрата или рубцового процесса в области шейки желчного пузыря, не позволяющего выделить элементы треугольника, является показанием к лапаротомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнян Ю.А., Саакян А.Ш., Арутюнян Д.Ю., Сте-панян А.Г. Эндовидеохирургия в лечении деструктивных форм холецистита // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 1. С. 4.
2. Баранов Г.А., Бронтвейн А.Т., Харламов Б.В., Бо-рушко М.В. Применение малоинвазивных операций при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 1. С. 19-20.
3. Еремеев А.Г., Волков С.В., Лебедев С.В., Голубев А.А. Профилактика и лечение тяжелых осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 1. С. 62.
4. Иванов П.А., Гуляев А.А., Дубров Э.Я., Самсонов В.Т., Мирошенкова Е.Ю., Кудряшова Н.Е., Черныш О.А., Скворцова А.В. Конверсия при видеолапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 3. С. 23-26.
5. Красильников Д.М., Курбангалеев А.И., Бакиров Р.С., Шакиров М.В., Усов Ю.А. Лапароскопическая холе-цистэктомия. Опыт 3000 операций // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 1. С. 81.
6. Крапивин Б.В., Давыдов А.А., Орлов Д.А., Давыдов М.А., Передков П.А., Мурадов И.У. Эндоскопические аспекты профилактики и лечения осложнений эндохирургических операций при желчекамен-ной болезни // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 1. С. 88.
7. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Опыт 2500 лапароскопических холецистэктомий // Эндоскопическая хирургия. 1996. № 2. С. 9-11.
8. Мумладзе Р.Б., Шакирович Ю.Ш., Чернеховская Н.Е. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Московский медицинский журнал. 2000. № 3. С. 2-6.
9. Стрекаловский В.П., Кубышкин В.А., Старков Ю.Г., Гришин Н.А., Вуколов А.В., Корняк Б.С., Ионкин Д.А. Принципы лапароскопической хирургии желчекамен-ной болезни // Эндоскопическая хирургия. 1998. № 1. С. 509-551.
10. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Череватен-ко А.М., Ованесян Э.Р., Ржебаев К.Э., Какурин С.Н., Раганян К.П., Результаты лапароскопической холе-цистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 1. С. 187.
11. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. Осложнения при видеолапароскопической холе-цистэктомии и способы их устранения // Эндоскопическая хирургия.1997. № 4. С. 15-21.
Поступила 10.06.2010
