CC BY
39
Вестник КазНМУ, №1 - 2013
ХИРУРГИЯ SURGERY
УДК: 616.366-003.7-06:616.36-008.5
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, К.К. КУРДЕКБАЕВ, Т.А. ИСКАКОВА, Э.Б. ТАТИПАНОВ, Ж.Ж. БАЙДАУЛЕТОВ, Н.Н. БИРЖАНБЕКОВ, КЕМЕЛХАНОВ Н.Т.
Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии №2 Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова, городская клиническая больница - №7
ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Существует группа больных с «трудным» желчным пузырем, которые представляют сложную хирургическую проблему, когда хирургу районных и сельских больниц приходится принять нестандартные решения, выполнять атипичные оперативные вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. Ситуации, возникающие при выполнении холецистэктомии у больных с осложненной формой желчнокаменной болезни, диктуют необходимость концентрировать этот сложный контингент больных в специализированных учреждениях, занимающихся вопросами реконструктивно-восстановительной хирургии желчных путей, которые оснащены современными техническими и клинико-лабораторными средствами.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, осложнение, хирургическое лечение, холецистэктомия, холедохолитиаз
Проблема рационального лечения желчнокаменной болезни и ее ос-ложнений остается актуальной на протяжении практически всей современной истории желчной хирургии, несмотря на то, что этой проблеме посвящены множество книг, статей и публикаций во всей мировой хирургической литературе. В последние годы клиническая хирургия желчнокаменной болезни претерпела существенные изменения, и лапароскопическая холецистэктомия по праву может считаться операцией выбора при калькулезном холецистите. Отработана методика вмешательства, накоплен опыт тысяч операций, постоянно совершенствуется инструментальная база. Тем не менее, несмотря на широкое внедрение в хирургическую прак-тику желчнокаменной болезни и ее осложнений видеолапароскопических технологий в крупных городах, существуют группы больных, которые до настоящего времени все еще представляют собой сложную хирургическую проблему. Прежде всего, эти больные с так называемым «трудным» желчным пузырем или осложненными формами желчнокаменной болезни, у которых во время выполнении оперативного вмешательства наблюдаются значительные технические трудности, обусловленные массивными спаечными перипроцессами и каменистыми инфильтратами в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, наличием
склерозированного и сморщенного желчного пузыря, холецистодигестивного свища, внутрипеченочного расположения желчного пузыря, холедохолитиаза, механической желтухой. К «трудным» желчным пузырям также следует отнести больных с синдромом Мирицци, желчнокаменной болезнью или острым холециститом на фоне цирроза и эхинококкоза печени, а также после различных по характеру оперативных вмешательств на желчном пузыре.
Следует подчеркнуть, что приведенные выше аргументы в значитель-ной степени изменяют и нарушают топографоанатомические соотношения желчного пузыря с близко расположенными жизненно важными анатомичес-кими образованиями и делают оперативное вмешательство по поводу «трудного» желчного пузыря методически и технически сложным, а иногда
повышенно опасным, что приводит к возникновению серьезных жизненно опасных осложнений. В связи с этим применение открытых лапаротомных оперативных вмешательств при «трудных» желчных пузырях вполне оправдано в связи с возникновением непредвиденных сложных нестандартных ситуаций. В период с 2009 г. по 2011 г. в хирургическом отделении 7- городской клинической больницы в клинике кафедры общей хирургии подверглись оперативному вмешательству 152 больных с желчнокаменной болезнью в возрасте от 20 до 80 лет. Мужчин было 28 (18,4%), женщин - 124 (81,6%). Практически все больные были среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Следует подчеркнуть, что 70% больных страдали желчнокаменной болезнью в течение 8-10 лет, неоднократно от предложенных операций отказывались.
Для диагностики «трудного» желчного пузыря исследовали показатели общего и биохимического анализов крови, а также проводили УЗИ. С механической желтухой и осложненной формой ЖКБ после купирования приступов острого калькулезного холецистита произведено эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с целью диагностики у 8 больных, с лечебной - у 6 больных. Компьютерная и магнитно-резонансная томография выполнено 12 больным.
Полученные результаты показали, что прогресс инструментальной диагностики заболеваний желчного пузыря и ее осложнений при желчнокаменной болезни очевиден. Особо хотелось подчеркнуть роль УЗИ, так при выполнении этого исследования дооперационно практически у всех больных установлены наличие конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке (у 12), а также наличие обширных подпеченочных инфильтратов (у 58) и склерозированного желчного пузыря с утолщенными стенками (у 49). Наличие синдрома Мирицци до операции диагностировано лишь у 2 из 6 пациентов при второй ее форме, у которых в клинической картине заболевания доминировал синдром механической желтухи.
Вестник КазНМУ, №1 - 2013
Не осложненной формой хронического калькулезного холецистита 19 больным произведено типичная холецистэктомия. Из них видеолапароскопическая операция произведено 13 больным. При обширных инфильтратах подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки выполняли атипичные способы холецистэктомии. Так, 23 больным после вскрытия и опорожнения желчного пузыря, под контролем введенного в просвет желчного пузыря указательного пальца выделяли его из инфильтрата, после чего удаляли желчный пузырь. У 14 больных, находившихся в тяжелом состоянии, производили удаление лишь освобожденной от инфильтрата видимой части желчного пузыря, оставляя шейку желчного пузыря, слизистую оболочку электрокоагулировали, у 6 -ограничивались комбинированной холецистэктомией. В послеоперационном периоде у 5 больных наблюдались нагноение послеоперационной раны, у одного больного желчный свищ, который закрылся в результате консервативных мероприятий.
При склерозированном и сморщенном желчном пузыре у 18 больных выполняли холецистэктомию. При этом у 12 из них она выполнялась по методике Мейо, у 6 - по Прибраму. В послеоперационном периоде у 2 больных
наблюдалось послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, что потребовало релапаротомии, еще у 2 пациентов имело место желчеистечение, которое самостоятельно прекратилось. С острым обтурационным холециститом у 83 больных произведено холецистэктомия. Из них у 13 больных с деструкцией желчного пузыря, с эмпиемой желчного пузыря у 7 больных, перфорацией - 5 больных, холедохолитиаз с синдромом желтухи у 11 больных, с панкреонекрозом у 9 больных выполнено сложные операции. С опухолью головки поджелудочной железы и стенозом терминального отдела холедоха 7 больным наложено супрадуоденальная холедоходуоденоанас-томоз
(СДХДА). У 13 больных при сморщенном желчном пузыре возникли значительные технические трудности при отыскании желчного пузыря, в его проекции наблюдались рубцовые сращения, ведущие к воротам печени. У 8 больных удалось выполнить холе-цистэктомию, у 5 - из-за отсутствия конкрементов в желчном пузыре и маленького его размера ограничивались лишь удалением конкрементов из просвета общего желчного протока. Осложнений и летальных исходов не было.
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, К.К. КУРДЕКБАЕВ, Т.А. ИСКАКОВА, Э.Б. ТАТИПАНОВ, Ж.Ж. БАЙДАУЛЕТОВ, Н.Н. БИРЖАНБЕКОВ, КЕМЕЛХАНОВ Н.Т.
0Т ТАС АУРУЫНЫИ АСКЫНГАН ТУРЛЕР1 - ХИРУРГИЯЛЫК; ЕМ1
ty^h: КYPДелi хирургиялыщ мэселе ^урайтын «1^иын» деген ет ^абыньщ аурулар тобы бар, сол кезде аудандыщ жэне ауылдьщ аурухана хирурпне Yйреншiктi емес шешлм ^абылдауга, ет ^апшыгы мен бауыр сыртындагы ет жолдарына эдеттепдей емес операция жасауга тура келедк ©т тас ауруыныц ас^ынган тYрiмен ауыратын ауруларга холецистэктомия жасау кезЫде болатын жагдайлар, осы кYPДелi аурулар ^урамын ет жолдары хирургиясыныц ^айта 1^уру мен ^алпына кел^румен айналысатын 1^рп замангы техникалыщ жэне клиникалыщ - лабораториялыщ ^уралдармын жабды^талган арнайы мамандандырылган мекемелерде шогырландыруга мэжбYP етедi.
ТYйiндi сездер: ет тас ауруы, ас^ыну, хирургиялыщ ем, ет ^апшыгын алып тастау, жалпы ет жолында тас.
ZH.N. KYZHYROV, K.K. KURDEKBAEV, T.A. ISKAKOVA, E.B. TATIPANOV, ZH.ZH. BAIDAULETOV, N.N. BIRZHANBEKOV, KEMELHANOV N.T.
COMPLICATED FORMS OF A CHOLELITHIASIS ILLNESS - SURGICAL TREATMENT.
Resume: Thus, there is a group of patients with "a difficult" gall bladder which represent a difficult surgical problem when the surgeon of regional and rural hospitals should make non-standard decisions, to carry out atypical operative interventions on a gall bladder and extrahepatic bilious channels. The situations arising at performance cholecystectomies at patients with the complicated form of cholelithic illness, dictate necessity to concentrate this difficult contingent of patients in the specialized establishments, prosecuting subjects of reconstructively-regenerative surgery of bilious ways which are equipped by modern technical and kliniko-laboratory means.
Keywords: gallstone disease, complications, surgical treatment, cholecystectomy, choledocholithiasis.
