CC BY
9Влияние реструктуризации территориальных систем здравоохранения на смертность населения трудоспособного возраста в регионах России
сч со £
Б
а
2 ©
Белова Елена Павловна,
аспирант, Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», el.ursu@bk.ru
В рамках исследования автор проводит оценку влияния социально-экономических характеристик развития региона на смертность населения трудоспособного возраста в рамках реструктуризации территориальных систем здравоохранения. В качестве метода оценки эффективности территориальных систем здравоохранения был выбран метод DEA BCC. В качестве показателей «входа» были определены социально-экономические характеристики региона. С помощью регрессионного анализа из выбранных «входных» параметров были определены предикторы, которые оказывают существенное влияние на исследуемый показатель. Проведенный анализ показал, что реструктуризация территориальных систем здравоохранения благоприятно повлияла на смертность населения трудоспособного возраста. При этом, удалось выявить направления изменений социально-экономических характеристик регионов для тех субъектов, в которых уровень эффективности не был признан оптимальным
Ключевые слова: оценка эффективности системы здравоохранения; реструктуризация территориальных систем здравоохранения; социально-экономические характеристики развития региона; регрессионный анализ; метод DEA; смертность населения трудоспособного возраста.
Российская система здравоохранения переживает значительные преобразования на протяжении последних двух десятилетий. Одними из самых масштабных программ стали национальный проект «Здоровье», который реализовывался на протяжении 2006 - 2013 гг., программы по лекарственному обеспечению граждан, начиная с 2005 года, программы по модернизации систем здравоохранения субъектов РФ в период с 2011 по 2013 гг. Новым этапом стали «майские» указы Президента РФ в 2012 году, которые призваны уменьшить общую смертность населения и повысить оплату труда медицинских работников к 2018 году.
Несомненно, выбранные направления требуют комплексных изменений в системе здравоохранения, с возможностью оказания гражданам качественной медицинской помощи в достаточном количестве квалифицированными врачами, средним и младшим медицинским персоналом. Однако, стоит отметить, что если уровень заработной платы работников системы здравоохранения является управляемым с помощью административных ресурсов, регулируется проводимой политикой региона, которая будет соответствовать закрепленным плановым показателям, то такой сложный и многосоставный параметр как общая смертность населения сложно поддается влиянию извне.
Таким образом, для достижения заданных результатов требуется проведение комплексных преобразований в системе, направленных на повышение количества прожитых лет и сокращение летальных исходов. В целях достижения установленных показателей, которыми сложно манипулировать, была запущена реструктуризация территориальных систем здравоохранения, процесс которой сопровождался финансово-экономическими трудностями в стране, и как следствие в регионах. Реформирование является долгосрочным и требует существенных финансовых вливаний, которые в свою очередь, необходимо изыскивать из бюджетной системы Российской Федерации и отдельных субъектов. Денежные средства в экономику региона приносят предприятия и граждане, уплачивая налоги и создающие добавленную стоимость. Таким образом, на взгляд автора, особое внимание стоит уделить смертности населения в трудоспособном возрасте, которая оказывает существенное влияние на процессы воспроизводства в экономике.
Показатель смертности населения в трудоспособном возрасте редко является самостоятельным объектов для исследования, в особенности по регионам РФ в совокупности. Зачастую, указанный параметр выступает составной частью исследования общей смертности или выбытия трудоспособного населения из воспроизводственного процесса. Большая часть работ посвящена анализу динамики смертности населения трудоспособного возраста, влиянию соотношения половозрастных групп, а также выявлению групп заболеваний, являющихся причиной роста исследуемого показателя.
Такие ученые как Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова, Т.Ю. Горчакова в рамках исследования проводили сравнительный анализ состояния и динамики смертности населения в трудоспособном возрасте не только в России, но и странах ЕС. В работе авторы подчеркивают, что не смотря на положительную динамику исследуемого параметра, уровень смертности населения в трудоспособном возрасте в России значительно выше, нежели в развитых стран.1
Значительное количество статей посвящено анализу смертности населения в трудоспособном возрасте в отдельных регионах России, который в большей степени отражает динамику изменения данного показателя, влияние половозрастных групп и
Таблица 1.
Предикторы, оказывающие влияние на смертность населения трудоспособного возраста
Источник: составлено автором
Положительная корреляция Отрицательная корреляция
число больничных коек на К) 000 человек населения расходы на здравоохранение на душу населения
оборот койки среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников по полному кругу организаций в целом по экономике региона
обеспеченность педиатрами на 10 000 человек населения соотношение доходов и расходов бюджета субъекта РО
обеспеченность педиатрами участковыми на 10 ООО человек населения
обеспеченность терапевтами участковыми на 10 000 человек населения
ВРП надушу населения
плотность населения
анализ заболеваний, ставших причиной преждевременной смертности. Работы Л.В. Стекольщикова отражают ситуацию в Чувашской республике2, П.Г. Абдулма-напова - Республике Дагестан3.
Несомненно, исследование смертности населения трудоспособного возраста в отдельных регионах является интересным и информативным с точки зрения выявления групп риска и выделения заболеваний, которым следует уделить особое внимание на определенной территории. Однако, проанализировав ряд статей, посвященных рассмотрению вышеуказанного показателя в разрезе конкретного субъекта РФ, вопрос отличительных особенностей того или иного региона раскрывается достаточно редко. Поэтому, изучение показателя смертности населения в трудоспособном возрасте в разрезе регионов с учетом их социально-экономических особенностей является интересным, при этом, если выбранные параметры способны отразить реструктуризацию территориальных систем здравоохранения, то исследование приобретает актуальность и полезность с точки зрения оценки промежуточных результатов происходящих преобразований.
Целью данной работы является определение влияния реструктуризации территориальных систем здравоохранения на показатель смертности населения в трудоспособном возрасте. При этом, в качестве параметров «входа» будут использоваться социально-экономические характеристики региона, оказывающие влияние на смертность населения в трудоспособном возрасте.
Исследование можно разделить на 4 основных этапа, где первый этап заключается в определении социально-экономических характеристик развития региона, оказывающих влияние на показатели смертности населения и отражающих итоги реструктуризации. На втором этапе с помощью регрессионного анализа будут выделены предикторы из перечня параметров «входа», имеющие положительную и отрицательную корреляцию с исследуемым показателем. На третьем этапе автор с помощью программы MaxDea произведет расчет эффективности каждого отдельного региона в динамике (с 2010 по 2014 гг.). Заключительный этап можно охарактеризовать как формулирование предложений о необходимых преобразованиях параметров «входа» в целях улучшения результирующего показателя, то есть смертности населения в трудоспособном возрасте.
В качестве параметров «входа», то есть показателей, оказывающих влияние на результирующую переменную, выбраны число амбулаторно-поликлинических организаций по субъектам РФ, мощность амбулаторно-поликлинических организаций на 10 000 человек населения, обеспеченность населения амбулаторными учреждениями здравоохранения, число больничных организаций, число больничных коек на 10 000 человек населения, оборот койки,обеспеченность врачами, терапевтами и педиатрами, участковыми терапевтами и педиатрами на 10 000 человек населения, ВРП на душу населения, расходы на здравоохранение в расчете на душу населения, плотность населения, дефицит бюджета региона и
соотношение доходов и расходов бюджета субъекта, а также уровень среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников по полному кругу организаций в целом по экономике региона.
Выбор вышеуказанных показателей основан на субъективном мнении автора, что может привести к получению искаженных выводов и некорректности проведенного исследования. В целях определения показателей «входа», оказывающих влияние на уровень смертности населения в трудоспособном возрасте, был применен регрессионный анализ (расчеты проводились в программе ЭМа). Критерием отбора показателей выступила Т-статистика. Предиктор был выбран в качестве значимого при значении Т-ста-тистики больше единицы по модулю. В целях подтверждения правильности «усеченной модели» автор будет использовать F-тест. На основании произведенных вычислений было определено 10 предикторов (Таблица 1).
Пониженный уровень смертности населения в трудоспособном возрасте наблюдается в регионах, где выше показатели доходов населения и бюджета региона, а также расходы на систему здравоохранения больше. Возможно, данные закономерности могут быть связаны с возможностью потребления качественных продуктов питания в достаточном количестве, большего внимания к образу жизни и занятиям спортом. Но не стоит забывать об административных ресурсах. В «богатых» регионах управленческие процессы в большей степени ориентированы на удовлетворение потребностей граждан, в том числе и по обеспечению качественного уровня жизни населения.
В регионах с высокими показателями обеспеченностью койками в расчете на 10 000 чел., оборотом койки и обеспеченность педиатрами, участковыми педиатрами, терапевтами смертность населения находится на более высоком уровне, нежели в регионах с низкими значениями вышеуказанных показателей. Полученные результаты возможны при низком качестве и недостаточном количестве, в том числе лекарственных средств, предоставляемых населению медицинских услуг, недостаточной оснащенностью медицинским оборудованием или «простоем» данного оборудования при наличии спроса. В совокупности, с отрицательным влиянием на смертность населения в трудоспособном возрасте величины ВРП на душу населения, также может оказывать влияние плохая
О £
ю
5
оо 2
Таблица 2
Корректировка показателей «<входа» в целях улучшения параметра смертности населения трудоспособного возраста Источник: составлено автором.
FervtH Ксррект^рсе качисгщ еогънжлк ко&т«19 ОШ^ел. Kqcp&iiMpoe каоберзта KOfKH Ксррекп-рсв ка обеспеченно сти пешатреми i- _■ с о и: Коррективов кп осесл&*ежо С1И пемтраги ь^асткшьм-! наЮОООчоа Kcpílb-Tlljcg: ка оеесгеч&1но сти тееапевтаги ; ¡4" г наЮОООчеп Кадоектцаж каВРПна насешнА Ксрректцэов гарамже № ЗфСБОСКрОН еще-сД.Ш1- носапешя Ко^зектиров ка плотности н^сепещя Ксрржтчров касрщией ношншъна! нсннслежсй ■зарееотной платы Корректнрсе ка ЩТТНХЕЩЯ .1 ■ . < . рао-сюсо бюшета Berwu+на погаеятега CMípTHXlb населения в труаилошбгам Б CI ' tLI г^тижсиан+м коррект^зсЕск Веш-мна мртнссти насеп&^АВ трутспособ нем воюете (291*11
EeiTüi:i:zj> ач область -гЮ51! ■970927 ■0410436 ■0245115 ■0 091266 -194516460Б ■152.930262 ■1,4876« -623668576 ■2554415 3102699346 492
Ер!нскай область -£ЭВ1Э13 -<№2557 -05М676 ■4361 ¡Б -01262 -69Е6.19252. -153.74W -1,260191 -744980704 -13Ю637 я«т 5SÍE
Бпщтизскяя область -36S5798 ■1.261« ■072579Í ■0412710 -015128' ■1063022466 ■158121405 ■2200911 ■1932968345 4430Ш2 363240)017 740
г>гтецоя область -5.64726 -2.114317 -0 9887Ш -05517527 -0183471 -24)76105И -5972Ю85 -13718Ш -1619930062 -7.025115 «3.5493435 615
Оопоескач область -1954356 -94696*5 -025739; -01589« -0070633 4356.836606 -7347-605 -0,59317; -Ж383262 -1.75027! 4488330341 624
Рязанская область -Ü375018 -9.122995 -0 080693 -0947527 -0019679 -120549846? -19.289191 -Ü133067 -112.691)69 -9.446216 4Л .264109) 6313
Ü-юланоая область 4807224 ■1.173857 -0001737 ■Ü458901 -0151503 -1173467998 -29602876 -0,936322 -1976383333 4390759 624609619 6907
Тег^свскаа область ■£224338 ■9,7-12546 -0-49)706 ■Q243015 ■С 101526 ■7237.844721 ■94541571 ■0,632462 -560473755 ■2565159 3603727653 615
Тчгъскай область -гак* -9307033 -020359: -0.124297 -004123* 4932607694 -54676232 -087737* -366.1*6469 -1.437976 83.6970579 6902
Ясославскяч обгисть ■3664949 ■9.921669 ■08¡692' ■04G6146 -0141884 ■1177Z390iE ■19753471 ■1.344261 -972686255 ■3.422415 6029409597 602
кмшн|1чг|-мгр:мд Область -гбто7зг -0.74449L -04® 16 -0.269141 -0080Ю4 -9605.3)7399 -22126505 -1 Е02557 -737ÜOE272 -2996302 3B1649G95 5756
Ftm ч6л1>:аАд.|г>:я -2284021 -9957412 -0 357621 -0273144 ■0132661 -52639)4526 -137,127150 -1803751 -66632641 ■2.077676 3231017771 407
t: .Т* [ МЧ КРОЙ -01 ТОО? -9.971391 -ооябз: ■0021348 -00069« -Ж351364 -5646165 -017248* -61.546517 -9.2)4053 5)04645227 5105
ЕЬггогрвдкоя область -232909? -9.679224 -0430337 -Q248786 ■0 098194 -7347,760486 -105041336 -059655S -60098179 ■£414142 «52851711 545
Ростовская ойпееть -0100127 -9.936015 -0022232 -001312 -0883&9 -321.5)3054 -6.03S41 -005607Í -32246003 -9.125964 ЭК9И0211 548
4 ьп it-ü С ш у рч Осетия -20Я959 -960927? -0473397 -025№96 -012Ш 4110,930336 -113094)66 -2.030166 -466981091 -г 149333 4Ú34S6ZK 4255
f^tnqfriTKa Мари* Эл -2320054 ■0.653409 -0360976 4121649 ■0 080972 -5К2 365661 -119.107221 ■0,712386 -S6326603 -2231567 4060069322 700
ГУссхийкрай 4213695 -1.29377 -0 093031 -0.4842« -0 1 56254 -17337.Й5Е1 -161.956401 -077235* -1271,71W2 4231110 660.196(606 6503
Нтдарроосгач область ■5872908 ■1.597101 -1043697 ■0566957 ■0198665 ■1842021577 ■397.407105 Í.S525CS ■1524862931 ■5.546968 528262018 660
С£&«5ч:го<ая скучсть -51112« -1.57619) -09571Ж -05471 -02312! -2Я330 71783 476.32Sei) -0Ж401Е -1340280753 -5.532677 6924096386 610
Свг^рскан область -0060058 -9929309 -001267Í -OOG6579 -000119 -269.507777 -5591803 -0,043606 -18774663 -9066296 6203473945 6293
Сжвтоео&я обгвстъ -3236554 -Ш3372 -057532Е -0301W -0899S09 -771В 335555 -922®22 -0636656 -746937665 -3.1970Ж 5633Ш2017 5706
УПЬАНСОСМЯ обгвсть -3.2700? -9906330 -0615736 -0369514 -012147S -156061091 -1,231472 -77)374216 -3291903 531.3496291 5905
Кемеровочи обтостъ -1.17526 -9.348571 -010792' -0108045 -0031658 -3679549303 -51.379709 •о.зоогг: -358940285 -1.209583 66533S9947 775
Квошбцэа-ач область -1754075 -9506221 -0336062 ■0.1 ИОВ -0 066662 -6®0 900359 -64202936 -0,265501 -«1,689367 -1.596367 547.645126 547.6
Оскснсблсоь -2422099 -9.791345 -0-492312 -0284665 -0 092257 -0299297238 -75.857890 ■0.30190* -713158433 -250476 5753739031 5755
Питерский край -56СЕ393 -1519287 -00765* -0533614 -0120711 -17790,70577 -349317512 №9611 -17М2602Е7 -5193487 61337ЖФ1 614
Секаптнсгая обметь £94711 ■957609) ■044730* ■0259955 -0066417 -£>339.0333 -208003671 -0,133546 ■1306821972 ■2796184 5844535359 829
сч со £
Б
а
2 ©
экологическая ситуация и сложные условия труда.
Таким образом, проводимая реструктуризация территориальных систем здравоохранения может благоприятно повлиять на исследуемый параметр, так как с уменьшением больничных учреждений, и как следствие обеспеченности койками, возможно сокращения смертности населения трудоспособного возраста. При этом, усиление первичного звена и перенос акцента на оказание качественной медицинской помощи в амбулаториях, позволит повысить квалификацию врачей, улучшить процедуру диагностики и выявления заболеваний, приводящих к преждевременной смертности.
Результаты F-теста подтвердили корректность использования выбранных показателей для дальнейшего исследования. Выбор вышеуказанных предикторов обусловлен необходимостью получения качественных расчетов эффективности, что не позволит «потерять» переменные, оказывающие существенное влияние на показатель результата.
В качестве методики оценки эффективности был выбран метод DEA (в научной литературе также встречаются различные модификации перевода - метод анализа среды функционирования, анализ оболочных данных, сверка данных, метод граничного анализа эффективности). Указанный метод является непара-
Диаграмма 1. Динамика эффективности (смертность населения в трудоспособном возрасте) Источник: составлено автором.
метрическим, широко используемым для проведения исследований эффективности, в том числе в сфере здравоохранения. Метод DEA позволяет установить границу эффективности за счет оптимизации взвешенного соотношения входов и выходов каждой выбранной единицы или показателя, при этом необходимо соблюдать условие превалирования ценности полученного эффекта единицы над стоимостью затраченных ресурсов (или входов). С помощью данного метода в итоге будет получена сравнительная оценка эффективности территориальных систем здравоохранения в рамках смертности населения в трудоспособном возрасте. Для проведения расчетов будет
использоваться метод DEA ВСС VRS, то есть модель, позволяющая учесть эффекты масштаба в качестве переменной величины с ориентацией на «вход».
Расчеты эффективности регионов РФ будут производиться с помощью программы MaxDea. Как представлено на Диаграмме 1, количество регионов, со значением эффективности, равном 1, на протяжении с 2010 по 2013 год значительно увеличилось (на 5,6%), при этом, в 2014 году наблюдается снижение - 2 субъекта перешли в категорию с хорошим значением эффективности (с 0,95 до 0,99). Существенный рост высокоэффективных регионов наблюдается в 2012 году, а именно 12 регионам удалось повысить свои ре-
Диаграмма 2
Изменение величины смертности населения в трудоспособном возрасте (при применении корректировок показателей «<входа») Источник: составлено автором.
зультаты. При этом, интересной является динамика регионов, оценка эффективности которых позволила отнести их к категории «удовлетворительно». Если в 2010 году насчитывалось 7 субъектов с показателем эффективности до 0,95, то в 2012 самое низкое значение эффективности продемонстрировал один регион - Новосибирская область. В дальнейших периодах (2012-2014 гг.) незначительно менялось количество регионов с «хорошей» эффективностью, наблюдается рост категории «удовлетворительной» эффективности при сохранении всеми регионами-лидерами своих позиций, за единственным исключением.
Таким образом, можно сделать вывод, что реструктуризация территориальных систем здравоохранения благоприятно повлияла на значение такого показателя как смертность населения в трудоспособном возрасте. Значительному количеству регионов удалось улучшить свои результаты, произошло выравнивание регионов с достаточно хорошим значением эффективности, количество регионов с удовлетворительной эффективностью снизилось по сравнению с 2010 годом, однако при этом, с начала периода реформирования территориальных систем здравоохранения наблюдается незначительный рост (табл. 2).
Для того, чтобы определить какие характеристики следует изменить регионам с удовлетворительным и хорошим значением эффективности, перейдем к завершающему шагу исследования и определим направление корректировки параметров «входа» с целью улучшения результирующих показателей (Таблица 1). Расчеты проводились на основании статистических данных за 2014 г. В вышеуказанной таблице представлены регионы, которые отнесены к категориям «хорошая» и «удовлетворительная» эффективность.
В целях улучшения значения результирующего показателя предлагается уменьшить параметры, выбранные в качестве значимых предикторов. При заданном снижении указанных параметров удастся увеличить общую эффективность субъектов РФ, что отражено в Диаграмме 2.
Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что реструктуризация территориальных систем здравоохранения благоприятно влияет на такой показатель как смертность населения трудоспособного возраста. При этом, количество высокоэффективных регионов постепенно увеличивается с параллельным сокращением субъектов с удовлетворительной эффективностью. С помощью метода DEA возможно определить величину изменения показателей «входа» в целях улучшения результата, а именно уменьшения значения смертности населения в трудоспособном возрасте.
Литература
1. Hollingsworth B, Wildman J. The efficiency of health production: re-estimating the WHO panel data using parametric and nonparametric approaches to provide additional information. Health Economics 2003;12:493-504.
2. Liu C, Laporte A, Ferguson BS. The quantile regression approach to efficiency measurement: insights from Monte Carlo simulations. Health Economics 2008;17:1073-87.
3. Ruggiero J. A comparison of DEA and the stochastic frontier model using panel data. International Transactions in Operational Research 2007;14:259-66.
4. Ruggiero J. A new approach for technical efficiency estimation in multiple output production. European Journal of Operational Research 1998;111:369-80.
5. Smith P. Model misspecification in
data envelopment analysis. Annals of Operations Research 1997;73:233-52.
6. Данишевский К.Д. Оценка экономической эффективности в здравоохранении // Медицина. - 2015. - №2. -С.11-19.
7. Здравоохранение в регионах Российской Федерации/ отв. Ред. С.В. Шишкин. Авт. Коллектив: Г.Е, Бесстремянная, А.С. Заборовская, В.А. Чернец, С.В. Шишкин. - М.:Поматус, 2006.
8. Орлов Е.М., Соколова О.Н. Категория эффективности в системе здравоох-ранения//Фундаментальные исследования. - 2010. - №4. - С. 70-75.
9. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях / М.Д. Дуганов. - М.: ИЭПП, 2007. - 112 с.
Ссылки:
1 Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова, Т.Ю. Горчакова / Смертность населения трудоспособного возраста в России и развитых странах Европы: тенденции последнего двадцатилетия // Вестник Российской академии медицинских наук. -2014. - Т.69. - №7-8. - С.121-126.
2 https://cyberleninka.ru/article/v/ smertnost-naseleniya-trudosposobnogo-vozrasta-chuvashskoy-respubliki
3 https://www.science-education.ru/ru/ article/view?id=20574
Influence of restructuring of
territorial health care systems on death rate of working-age population in regions of Russia. Belova E.P.
National Research University Higher
School of Economics As part of the study, the author assesses the impact of socio-economic characteristics of the region's development on the mortality of the working-age population within the framework of the restructuring of territorial healthcare systems. The method DEA BCC was used as a method for assessing the effectiveness of territorial health systems. As indicators of the «entrance» were identified socioeconomic characteristics of the region. Predictors which have significant effect on the studied indicator were defined by the regression analysis from the chosen «entrance» parameters. The analysis showed that the restructuring of territorial health systems favorably affected the mortality of the working-age population. At the same time, it was possible to identify the directions of changes in socio-economic characteristics of the regions for those subjects in which the level of efficiency was not considered optimal. Keywords: health care system efficiency evaluation; restructuring
О À
BS
S
if
oo
2
of territorial health care systems; socio-economic characteristics of the region development; regression analysis; data envelopment analysis; death rate of the population at working-age.
References
1. Hollingsworth B, Wildman J. The efficiency of health production: re-estimating the WHO panel data using parametric and nonparametric to provide additional information. Health Economics 2003; 12: 493-504.
2. Liu C, Laporte A Ferguson BS. The
quantile regression of Monte Carlo simulations. Health Economics 2008; 17: 1073-87.
3. Ruggiero J. A comparison of DEA and
the stochastic frontier model using panel data International Transactions in Operational Research 2007; 14: 259-66.
4. Ruggiero J. A new approach for technical efficiency evaluation in multiple output production. European Journal of Operational Research 1998; 111: 369-80.
5. Smith P. Model misspecification in
data envelopment analysis. Annals of Operations Research 1997; 73: 233-52.
6. Danishevsky K.D. Estimation of economic efficiency in public health services // Medicine. - 2015. - №2. - C.11-19.
7. Health in the regions of the Russian
Federation / otv. Ed. S.V. Shishkin. Author. Team: G.E.,
Besstremyannaya, AS.
Zaborovskaya, V.A Chernets, S.V. Shishkin. - M.: Pomatus, 2006.
8. Orlov EM, Sokolova ON A category of
efficiency in the health care system // Fundamental research. - 2010. -№4. - C. 70-75.
9. Evaluation of the effectiveness of
health expenditure at the regional and municipal levels / M.D. Duganov. - Moscow: IET, 2007. - 112 p.
СЧ OS £
6
2 ©
