CC BY
27
Оригинальная статья
И.П. Артюхов1, Н.А. Ильенкова1, А.В. Шульмин1, Л.В. Степанова2
1 Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
2 Городская детская больница № 4, Красноярск
Влияние регулярного наблюдения врачом-аллергологом детей с бронхиальной астмой на клинико-функциональные параметры болезни и потребление ресурсов здравоохранения
Контактная информация:
Ильенкова Наталья Анатольевна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских болезней с курсом ПО КрасГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Адрес: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: (391) 220-29-70, e-mail: ilenkova1@mail.ru Статья поступила: 24.11.2010 г., принята к печати: 15.06.2011 г.
55
В реальной практике лечения больных с бронхиальной астмой (БА) нередко отмечается нерациональное использование ресурсов здравоохранения на неплановые визиты к врачу в связи с ухудшением состояния, стационарное лечение обострений и вызовы «Скорой медицинской помощи». Цель исследования: изучить эффективность регулярного наблюдения врачом-аллергологом детей с БА. Методы: анализировалась динамика клинико-функциональных показателей и частоты обращений за экстренной медицинской помощью у 115 детей с БА при наблюдении врачом-аллергологом каждые 3 мес в течение одного года. Результаты:уже через 3 мес регулярного наблюдения пациентов врачом-аллергологом отмечено увеличение числа детей без дневных и ночных симптомов БА; сокращение числа больных, которым для купирования обострений требовалось ежедневное применение $2-агонистов короткого действия; увеличение числа детей без ограничений физической активности. Через 6 мес наблюдения зафиксировано повышение доли пациентов с нормальными показателями пиковой скорости выдоха. По сравнению с результатами наблюдения у врачей первичного звена здравоохранения ежеквартальные плановые осмотры врачом-аллергологом привели к сокращению доли пациентов с обострением заболевания, средней длительности приступного периода, количества госпитализаций с обострением астмы, длительности пребывания в стационаре и частоты вызовов «Скорой медицинской помощи». Заключение: регулярное наблюдение врачом-аллергологом с плановыми осмотрами 1 раз в 3 мес обеспечивает стабилизацию клинико-функциональных показателей у пациентов с БА и значительно снижает потребление ресурсов здравоохранения на неотложную медицинскую помощь.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, врач-аллерголог, клинико-функциональные показатели, ресурсы здравоохранения.
I.P. Artyukhov1, N.A. Ilyenkova1, A.V. Shulmin1, L.V. Stepanova2
1 V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University
2 City Children's Hospital № 4, Krasnoyarsk
Regular observation of children with bronchial asthma by allergologist and its influence on clinical and functional parameters of the disease and consumption of healthcare resources
In real practice, treatment of patients with bronchial asthma (BA) Is accompanied by unreasonable increase of healthcare resources consumption because of unplanned visits to the doctor due to health worsening, hospital treatment of exacerbations and emergency calls. Objective: to evaluate an effectiveness of children’s with bronchial asthma observations by allergologist. Methods: the dynamics of clinical and functional signs and frequency of emergency claims was analyzed in 115 children with BA who were observed by allergologist once in
3 months during one year. Results: in 3 months of regular observation by allergologist the number of children with day and night symptoms of BA and patients with daily rescue use of short-acting fi2-agonists decreased, there were fewer children with limitations of physical activity. The number of patients with normal FEV1 increased in 6 months. Regular observation with allergologist resulted in reduction of number of patients with exacerbations and hospitalizations, shortening of acute period of BA and hospital stay, decreasing of emergency claims rate compared to those who were observed by GPs. Conclusion: regular observation by allergologist once in 3 months results in stabilization of clinical and functional state in patients with BA and decreases the consumption of emergency care resources.
Key words: children, bronchial asthma, allergologist, clinical and functional state, healthcare resources.
Оригинальная статья
Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание, прогноз которого во многом определяется адекватным лечением и рациональной организацией медицинской помощи пациентам. В основе развития БА лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, тесно связанное с бронхиальной реактивностью и сохраняющееся даже в период ремиссии заболевания [1-3]. Тяжесть БА определяется частотой дневных и ночных симптомов бронхиальной обструкции, потребностью в р2-агонистах короткого действия, ограниченностью физической активности и величиной пиковой скорости выдоха [3]. Изменение этих характеристик в результате лечения пациентов является отражением эффективности проводимых мероприятий [3, 4].
В реальной лечебной практике больные БА наблюдаются преимущественно врачами первичной медикосоциальной помощи (участковым педиатром, врачом общей практики или семейным врачом), а осмотры узких специалистов (пульмонологи, аллергологи) носят лишь консультативный характер [1, 3, 5]. Независимо от специализации врачи должны использовать в своей практике унифицированные подходы к диагностике и лечению БА, основанные на современных научных представлениях [3-5]. Однако ранее проведенные исследования указывают на гиподиагностику БА на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, недооценку тяжести и уровня контроля заболевания. Все это приводит к нерациональной терапии пациентов и, как следствие, к прогрессированию патологического процесса [1, 6, 7]. Кроме того, неадекватное лечение и нерациональная организация медицинской помощи пациентам с БА обусловливает дополнительные затраты, связанные с неплановыми визитами пациентов к врачу в связи с ухудшением состояния, стационарным лечением обострений БА и вызовами «Скорой медицинской помощи» (СМП) [2, 7, 8].
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической и экономической эффективности регулярного наблюдения врачом-аллергологом детей с БА.
МЕТОДЫ
Место проведения
Исследование проведено на базе Городской детской больницы № 4 г. Красноярска в период с 01.09.07 по 31.08.08 гг.
Участники исследования
В исследование включались все дети с БА, обратившиеся в плановом порядке за медицинской помощью к врачу-аллергологу. Критериями включения были возраст от 1 до 18 лет и давность заболевания не менее 1 года.
Клинико-функциональные параметры эффективности лечения
Мониторирование состояния детей, диагностика осложнений, коррекция текущего лечения согласно принципам ступенчатой терапии БА проводились при каждом визите [3, 4]. При стабильном состоянии пациента интервал между плановыми визитами не превышал 3 мес.
В качестве клинико-функциональных критериев эффективности лечения БА рассматривали следующие показатели [3, 4]:
• частоту дневных симптомов БА (приступообразный кашель, затрудненное дыхание/удушье) по градациям: не было обострений БА, менее 1 раза в нед, менее 1 раза в день (более 1 раза в нед, но не ежедневно), более 1 раза в нед (более 1 раза в нед, но не более 1 раз в день), ежедневно (ежедневно, несколько раз в день);
• частоту ночных обострений БА: отсутствуют, редкие (не чаще 2 раз в мес), регулярные (более 1 раза в нед), ежедневные или несколько раз в сутки;
• частоту применения р2-агонистов короткого действия для купирования обострений БА: ежедневно, обострения купируются после однократного применения р2-агонистов, обострения купировались самостоятельно, нет обострений;
• переносимость физической нагрузки: не ограничена, частично ограничена, существенно ограничена;
• показатели пиковой скорости выдоха, которые измерялись на каждом контрольном визите пациентов с помощью пикфлуометра: ^ 80, 60-79 и < 60% наилучшего значения ПСВ у пациента [3, 4].
Все критерии анализировались во время 5 визитов с контрольными точками: исходно — 3-6-9-12 мес и сравнивались с исходными значениями.
Оценка степени тяжести БА проводилась согласно положениям Национальной программы «Стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы у детей» (2008) [3].
Анализ потребления ресурсов здравоохранения
При анализе потребления ресурсов здравоохранения учитывали результаты наблюдения детей с БА участковыми педиатрами с 01.09.06 по 31.08.07 гг. (т. е. до начала регулярного наблюдения аллергологом). Полученные данные сравнивали с потреблением ресурсов здравоохранения на этапе регулярного наблюдения аллергологом, зафиксированные в настоящем проспективном исследовании. Объем затраченных ресурсов устанавливали на основании полученных при выкопировке данных медицинской документации (история развития ребенка — ф. 112). Учитывались частота плановых осмотров пациентов специалистами (аллергологом и педиатрами), число обращений за амбулаторной помощью пациентов в связи с приступами БА, длительность обострений БА (дни), частота и длительность (дни) стационарного лечения обострений БА, частота вызовов СМП.
Статистический анализ
Обработка данных проводилась с помощью программы STATISTCA 6.0 (StatSoft Inc., США). В связи с непараметрическим распределением значений количественных признаков их описание было выполнено с помощью медианы (25; 75 процентилей). Качественные признаки представлены в виде частот (в %). Изменение количественных и качественных признаков в ходе исследования анализировали с помощью критериев Вилкоксона и МакНемара, соответственно. Статистически значимыми считали изменения при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристика участников исследования
В исследование включено 115 детей с БА, из них мальчиков — 73 (63%), девочек — 42 (37%). Медиана возраста пациентов составила 10,0 (7,5; 12,5) лет. С легкой интер-миттирующей БА было 30 (26%) детей, с легкой персисти-рующей БА — 31 (27%), со среднетяжелой БА — 30 (26%), с тяжелой БА — 24 (21%).
Динамика клинико-функциональных параметров БА
Анализ результатов регулярного наблюдения врачом-аллергологом показал увеличение доли пациентов, которые не имели дневных симптомов БА, на 36% уже через 3 мес наблюдения (р < 0,001) и на 62% от исходного уровня — через 12 мес (р < 0,001). Число больных с частотой дневных симптомов БА < 1 раза в нед через
3 мес сократилось на 16% (р < 0,05), через 12 мес — на 27% (р < 0,001); с частотой дневных симптомов БА < 1 раза в день — на 7 и 16%, соответственно (в обоих случаях р < 0,001); с частотой дневных симптомов БА более 1 раза в нед — на 7 и 12%, соответственно (в обоих случаях р < 0,001). Ежедневно дневные симптомы БА регистрировались только вначале исследования у 6% больных (табл. 1).
Оценка частоты ночных обострений БА показала увеличение доли пациентов, которые не имели ночных обострений БА на 13% от исходного значения через 3 мес (р < 0,05), и на 25% — через 12 мес наблюдения (р < 0,01); снижение числа больных с редкими ночными симптомами БА — на 7 и 14%, соответственно (р < 0,01/0,001); с регулярными ночными симптомами БА — на 6 и 11%, соответственно (р < 0,01/0,001) (табл. 2).
Анализ частоты применения р2-агонистов короткого действия для купирования обострений БА позволил устано-
вить снижение числа пациентов, которым требовалось ежедневное применение указанных препаратов, на 27% через 3 мес (р < 0,05) и на 40% — через 12 мес наблюдения (р < 0,001); увеличение доли пациентов, у которых обострения БА купировались после однократного применения р2-агонистов, — на 7% через 9 и 12 мес (р < 0,001); сокращение числа пациентов с обострениями, которые купировались самостоятельно, — на 9% через 3 мес (р < 0,001) и на 12% — через 9 мес (р < 0,001); увеличение доли детей с БА, которые не имели обострений БА, — на 36% через 3 мес (р < 0,001) и на 62% от исходного значения через 12 мес наблюдения (р < 0,001) (табл. 3). При оценке переносимости физической нагрузки у детей с БА установлено увеличение количества пациентов с неограниченной физической нагрузкой на 22% через
3 мес (р < 0,05) и на 53% — через 9 мес (р < 0,001); снижение доли больных детей с частичным ограничением выполнения физических нагрузок — на 20 и 50%, соответственно (р < 0,05/0,001) (табл. 4).
Анализ показателей ПСВ (% должного) у пациентов установил увеличение доли пациентов с показателями ПСВ & 80% на 26% — через 6 мес (р < 0,001) и на 30% — через 9 мес наблюдения (р < 0,001); сокращение числа больных с показателями ПСВ 60-79% на 25% — через 6 мес (р < 0,001) и на 29% — через 9 мес наблюдения (р < 0,001; табл. 5).
Изменение потребления ресурсов здравоохранения
Переход на регулярное наблюдение врачом-аллергологом вместе с увеличением числа плановых визитов на 56% и частоты осмотров — на 4 (1; 5 осмотров на пациента в год) сопровождался сокращением числа пациентов, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику в связи с обострением БА, — на 35% (р < 0,05), сниже-
Таблица 1. Частота дневных симптомов БА у детей при регулярном наблюдении врачом-аллергологом
Симптомы Визиты, абс. (%)
1 2 3 4 5
Не было 14 (12) 55 (48)** 63 (55)** 73 (64)** 85 (74)**
< 1 раза в нед 55 (48) 37 (32)* 34 (30)* 28 (24)* 24 (21)*
< 1 раза в день 20 (17) 12 (10)** 8 (7)** 8 (7)** 1 (1)**
> 1 раза в нед 19 (17) 11 (10)** 10 (8)** 6 (5)** 5 (4)**
Ежедневно 7 (6) 0 0 0 0
Примечание. Здесь и в табл. 2-5: визит 1 — начало исследования, 2 — через 3 мес, 3 — через 6 мес, 4 — через 9 мес, 5 — через 12 мес; * — р < 0,05; ** — р < 0,001 по сравнению с исходным значением.
Таблица 2. Частота ночных симптомов БА у детей при регулярном наблюдении врачом-аллергологом
Симптомы Визиты, абс. (%)
1 2 3 4 5
Не было 71 (62) 86 (75)* 94 (81)** 96 (83)** 100 (87)**
Редкие 29 (25) 21 (18)* 19 (17)** 17 (15)** 13 (11)**
Регулярные 15 (13) 8 (7)** 2 (2)** 2 (2)** 2 (2)**
Ежедневно 0 0 0 0 0
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 3
Оригинальная статья
Таблица 3. Частота применения |32-агонистов короткого действия для купирования обострений БА при регулярном наблюдении врачом-аллергологом
Показатели Визиты, абс. (%)
1 2 3 4 5
Ежедневно 74 (64) 43 (37)* 34 (29)** 36 (31)** 28 (24)**
Обострения купировались после однократного приема 10 (9) 10 (9) 11 (10) 2 (2)** 2 (2)**
Обострения купировались самостоятельно 17 (15) 7 (6)** 7 (6)** 4 (3)** 0
Не было обострений 14 (12) 55 (48)** 63 (55)** 73 (64)** 85 (74)**
Таблица 4. Изменение переносимости физической нагрузки у детей с БА при регулярном наблюдении врачом-аллергологом
Характеристика Визиты, абс. (%)
1 2 3 4 5
Не ограничена 35 (30) 60 (52)* 85 (74)** 96 (83)** 96 (83)**
Частично ограничена 65 (57) 42 (37)* 17 (15)* 8 (7)** 8 (7)**
Существенно ограничена 15 (13) 13 (11) 13 (11) 11 (10) 11 (10)
58
Таблица 5. Динамика показателей пиковой скорости выдоха у детей с БА на фоне регулярного наблюдения врачом-аллергологом
Показатели (% должного) Визиты, абс. (%)
1 2 3 4 5
^ 80 65 (57) 74 (64) 96 (83)** 100 (87)** 100 (87)**
6 0 1 -Ч СО 48 (42) 39 (34)* 19 (17)* 15 (13)** 15 (13)**
< 60 2 (2) 2 (2) 0 0 0
Ф
нием частоты обращений — на 2 (1; 2 на пациента в год; р < 0,05) и средней длительности приступного периода БА у пациентов — на 12 (6; 24) дней (р < 0,001). Кроме того, на фоне регулярного контроля наблюдалось снижение доли больных детей, госпитализированных в связи с обострением БА, — на 37% (р < 0,001), сокращение средней длительности стационарного лечения — на 2 (2; 9) дня (р < 0,05); снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи — на 54% (р < 0,001; табл. 6).
ОБСУЖДЕНИЕ
Успешная реализация терапевтических программ у пациентов с БА возможна лишь при динамическом наблюдении за больными [1, 3, 4]. Принятие и внедрение в клиническую практику международных и отечественных согласительных документов [3, 4] позволили унифицировать для врачей различных специальностей подходы к диагностике и лечению БА, основанные на современных научных фактах. Однако до начала исследования большая часть пациентов, наблюдаемая врачами первичного звена, имели обострения БА — 101 (98%). Большинство из них нуждались в ежедневном приеме р2-агонистов короткого действия для купирования обострений — 74 (73 или 64% от общего числа
пациентов); у 80 (70%) пациентов, включенных в исследование, отмечалась низкая переносимость физических нагрузок, лишь у 65 (57%) больных функциональные показатели легких регистрировались выше 80% нормы. Организация регулярного наблюдения аллергологом за пациентами с БА позволила достоверно увеличить долю детей без дневных и ночных обострений БА, сократить потребность в ежедневном приеме р2-агонистов короткого действия для купирования обострений, увеличить число детей с неограниченной физической нагрузкой уже через 3 мес исследования; а также увеличить долю детей с нормальными показателями ПСВ (^ 80% нормы) через 6 мес. Положительное влияние регулярного наблюдения аллергологом детей с БА на клинико-функциональные показатели болезни, очевидно, связано с высоким уровнем подготовки врачей специализированной службы, нежели врачей первичного звена [1, 6]. Кроме того, плановые осмотры пациентов аллергологом не реже 1 раза в 3 мес позволяли качественно оценивать эффективность проводимого лечения и своевременно вносить в него соответствующие коррективы.
Стабилизация клинико-функциональных показателей у пациентов на фоне регулярного наблюдения аллер-
Таблица 6. Потребление ресурсов здравоохранения на лечение детей с БА (п = 115)
Медицинские услуги (ресурсы здравоохранения) Ведение пациентов участковыми педиатрами Регулярное наблюдение пациентов аллергологом
Число детей, которым оказывалась медицинская услуга, абс. (%) Объем оказанной медицинской помощи Число детей, которым оказывалась медицинская услуга, абс. (%) Объем оказанной медицинской помощи
Плановые осмотры аллергологом 50 (44) 1,0 (1,0; 1,0) 115 (100)** 5,0**
Плановые осмотры педиатрами 72 (63) 1,0 (1,0; 1,0) 0 0
Лечение обострений БА в поликлинике 76 (66) 3,0 (1,5; 4,0) 36 (31)* 1,0 (1,0; 2,0)*
Длительность обострений БА, дни - 18 (10; 31) - 6 (4; 6)**
Госпитализации в связи с обострением БА 65 (57) 1,0 (1,0; 2,0) 23 (20)** 1,0 (1,0; 1,0)
Длительность госпитализаций в связи обострением БА, дни - 20,0 (15,0; 29,0) - 18,0 (12,0; 18,0)*
Вызовы скорой медицинской помощи 71 (62) 2,0 (1,0; 3,0) 9 (8)** 1,0 (1,0; 1,0)
Примечание. * — р < 0,05; ** — р < 0,001 по сравнению с показателем, зафиксированном на предыдущем этапе лечения пациентов.
со
гологом позволила достоверно снизить расходование ресурсов здравоохранения на экстренную медицинскую помощь. В частности, отмечено снижение числа больных детей, нуждавшихся в медицинской помощи в связи с приступом БА, частоты обращений в поликлинику и длительности приступного периода (в 3 раза), сокращения доли больных детей, которые были госпитализированы в связи с обострением БА, и длительности стационарного лечения. Отмечено также почти двукратное снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи.
Анализ эффективности организации медицинской помощи, проведенный в данном исследовании, является неполным, поскольку при анализе экономической эффективности не представлены данные материальных затрат в денежном эквиваленте на лечение пациентов, в том числе медикаментозную терапию. Кроме того, в данной работе не отражена социальная значимость
внедрения регулярного наблюдения аллергологом паци- \
ентов с БА: например, число сохраненных жизней, уве- н
личение лиц экономически активного возраста за счет о
снижения заболеваемости, инвалидности, смертности, ^
уровень качества жизни пациентов, удовлетворенность 01
пациентов медицинской помощью и др. ^
5
о.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ <
Полученные в настоящем исследовании результаты д
демонстрируют существенное значение регулярного ^
наблюдения врачом-аллергологом детей с БА (осмо- °
тры и коррекция текущей терапии) каждые 3 мес. 5
Необходимость такой стратегии обоснована стабили- ш
о.
зацией клинико-функциональных показателей болезни со
о
у пациентов и значительным сокращением потребления о
ресурсов здравоохранения на неотложную медицинскую о
помощь. о-
о
Ей
59
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Нижевенко М. В., Иноземцева Г. А., Швыдченко Н. Ю. и др. Анализ амбулаторного наблюдения детей, больных бронхиальной астмой в Ростове-на-Дону // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — 2003; 3: 162.
2. Ленская Л. Г., Огородова Л. М., Малаховская М. В. и др. Анализ прямых медицинских затрат на лечение бронхиальной астмы в Томской области // Пульмонология. — 2004; 4: 37-43.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 3-е изд., исправ. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2008. — 108 с.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А. Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2007. — 104 с.
5. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приказ № 678 от 25 сентября 2006 г. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой // Здравоохранение. — 2006; 3: 113-117.
6. Мещеряков В. В., Маренко А. Г., Маренко Е. Ю. Уровень знаний педиатров и качество диагностики бронхиальной астмы у детей в условиях поликлиники // Пульмонология. — 2007; 4: 41-45.
7. Чучалин А. Г., Смоленов И. В., Огородова Л. М. и др. Фармакоэпидемиология детской астмы: результаты многоцентрового российского ретроспективного исследования (ФЕДА-2000) // Пульмонология (Прил.). — 2001; 3-34.
8. Демко И. В., Толкушин А. Г., Козлов С. Н. Фармакоэкономи-ческий анализ использования поддерживающего противоастма-тического лечения // Пульмонология. — 2008; 4: 67-72.
