CC BY
41
УДК 616.379-008.64
А. О. ГИРШ Е. Ю. ХОРОВА Д. М. ВЬЮШКОВ
Омская государственная медицинская академия
Клинический онкологический диспансер, г. Омск
ВЛИЯНИЕ РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НА ОСЛОЖНЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Выполнена оценка влияния раннего послеоперационного энтерального питания у онкологических больных со злокачественными новообразованиями гортани на осложнения и клинические исходы. Выявлено, что использование в программе лечения у таких больных раннего энтерального питания способствует снижению числа послеоперационных осложнений и уменьшению количества койко-дней. Ключевые слова: энтеральное питание, онкология.
Хирургическое вмешательство и химиотерапия являются основными на сегодняшний день методами лечения онкологических больных [1, 2]. Однако достижение адекватного эффекта от этих методик невозможно без осуществления целого ряда мероприятий, получивших название терапии сопровождения. К ним относятся анальгезия, психотерапия, нутритивная (метаболическая) поддержка, антибио-тикотерапия и иммунотерапия [3, 4]. Нутритивная недостаточность является одной из основных причин смерти у больных со злокачественными новообразованиями [5]. К подобным последствиям приводит как само наличие опухолевого субстрата, так и побочные эффекты хирургического вмешательства [6, 7]. Именно поэтому у онкологических больных необходимо использовать в программе лечения современные полисубстратные энтеральные смеси для нивелирования не только нутритивной недостаточности, но и побочных эффектов, обусловленных оперативным лечением [8]. Такой подход обусловливает снижение сроков пребывания пациентов в стационаре и числа осложнений [9].
Цель исследования — оценка влияния энтераль-ного питания на сроки пребывания пациентов в стационаре и осложнения у больных со злокачественными новообразованиями гортани после оперативного лечения.
Материал и методы исследования. В исследовании участвовали 48 больных со злокачественными новообразованиями гортани 3-й стадии (Т3Ы0М0) после плановой экстирпации гортани. Все больные были разделены на три группы в зависимости от вида проводимой нутритивной поддержки. Больные I группы (п= 16, средний возраст 61,2±3,4 года) на фоне стандартной (антибактериальная и симптома-
тическая) терапии получали начиная со вторых суток больничное зондовое питание в объеме 1500 мл (1000 ккал). На фоне базовой терапии больным II группы (n= 16, средний возраст 60,7±2,5 года) вводили через назогастральный зонд капельно энте-ральную полисубстратную изоколорическую смесь нутрикомп стандарт в объеме 1500 мл (1500 ккал), а пациентам III группы (n=16, средний возраст 59,6±4,2 года) — энтеральную полисубстратную изоколорическую смесь нутрикомп файбер в объеме 1500 мл (1500 ккал). Все пациенты получали зондовое питание на фоне базовой терапии до положительной динамики хирургической раны и восстановления акта глотания. Больные I группы после восстановления акта глотания были переведены на больничную диету, а пациенты II и III групп помимо больничной диеты продолжали получать прежний вариант энтеральной полисубстратной смеси методом сиппинга (орально мелкими глотками через соломинку в объеме 1000 мл).
Все больные имели сопутствующую патологию — ишемическую болезнь сердца, стенокардию и артериальную гипертензию в стадии компенсации.
Истинные потребности белка и энергии у больных всех групп рассчитывали по экскреции азота с мочой на 1-е, 5-е, 10-е, 15-е и 20-е сутки по следующим формулам:
1) общий азот суточной мочи = мочевина суточной мочи • суточный объем мочи • 0,033;
2) потребность в белке (г) = общий азот суточной мочи (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2 — 4 г (на анаболические процессы) • 6,25;
3) потребность в энергии (ккал/сутки) = (потребность в белке (г) : 6,25) • 130;
4) азотистый баланс (г) = общее поступление азота в организм (г) — потери азота (общий азот суточной мочи (г) [1].
Таблица 1
Осложнения у больных со злокачественными новообразованиями гортани после проведенного оперативного лечения
Осложнения (п, %) Группы больных
I (п=16) II (п= 16) III (п= 16)
Пневмония 2 (15,4 %) 0 (0 %) 0 (0 %)
Гнойный трахеобронхит 4 (30,8 %) 1 (7 %) 0 (0 %)
Нагноение послеоперационных ран 3 (23,1 %) 1 (7 %) 1 (7 %)
Диарея 5 (38,5 %) 1 (7 %) 0 (0 %)
Запор 7 (53,9 %) 1 (7 %) 2 (15,4 %)
Эрозии и стресс-язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 2 (15,4 %) 0 (0 %) 0 (0 %)
Таблица 2
Сроки заживления ран и количество койко-дней у больных со злокачественными новообразованиями гортани после проведенного оперативного лечения
Группы больных Сроки заживления ран (сутки) Количество койко-дней (сутки)
I (п=16) 23,2±1,2 25,4±1,1
II (п = 16) 15,5 ±1,2* 17,6±1,3*
III (п= 16) 14,1 ±1,5* 16,6±1,2*
Примечание. * — достоверные (р<0,05) различия между исследуемыми группами.
Кроме того, определяли количество эритроцитов, лейкоцитов и показатель гематокрита на аппарате Digicell (Швейцария), содержание общего белка, альбумина, глюкозы на автоматическом биохимическом анализаторе Express Plus (Великобритания). Концентрацию трансферрина в сыворотке крови исследовали иммунотурбидиметрическим методом реактивами фирмы Sentinel (Италия). Контрольные гематологические и биохимические параметры оценивали у 20 доноров. Статистическую обработку осуществляли с использованием программы Statistica 6.0 с обязательным определением достоверности установленной связи по величине p.
Результаты и их обсуждение. Использование в раннем послеоперационном периоде в программе лечения больных II и III групп энтеральных изо-калорических полисубстратных смесей способствовало снижению у них осложнений, по сравнению с пациентами I группы, в течение всего периода терапии в профильном хирургическом отделении (табл. 1). Данный факт объяснялся превосходством калорической плотности энтеральных смесей над энергетической ценностью зондового питания, что, в свою очередь, позволяло более эффективно корригировать синдром гиперметаболизма [2]. Более того, использование энтеральных полисубстратных смесей имеет ряд преимуществ перед обычным зондовым питанием у пациентов в послеоперационном периоде [4]. Это связано прежде всего с тем, что специализированные энтеральные смеси, в отличие от обычного питания, лучше всасываются и утилизируются в желудочно-кишечном тракте [5]. Кроме того, они способствуют более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки у хирургических больных даже с некомпрометиро-ванным желудочно-кишечным трактом [6]. Важно и то, что, благодаря специализированным энтераль-ным смесям, происходят активация и раннее восстановление ферментативной активности пищеварительных соков. Помимо этого, наблюдается увеличение мезентериального и печеночного кровотока, ко-
торый восстанавливает гомеостазирующую функцию тонкой кишки за счет предупреждения избыточной контаминации микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника и снижения риска бактериальной транслокации через гликока-ликсную мембрану в кровь [7].
Действительно, как следует из табл. 1, у больных II и III групп, по сравнению с пациентами I группы, было зарегистрировано меньшее количество дисфункций желудочно-кишечного тракта, а также меньшее количество нагноений послеоперационных ран. Кроме того, у больных, получавших специализированное энтеральное питание, практически отсутствовали легочные осложнения. Данное обстоятельство объясняется тем, что применение энтеральных полисубстратных смесей в программе лечения у онкологических больных позволяет улучшать им-мунореактивность макроорганизма и уменьшать выраженность системного воспалительного ответа [8].
Такой эффект имеет место особенно при использовании энтеральных смесей с пищевыми волокнами, которые способны тормозить бактериальную транслокацию из просвета кишечника в мезентериальные лимфоузлы и портальный кровоток [9]. Действительно, у больных III группы, получавших энтераль-ную смесь нутрикомп файбер, не было зарегистрировано в течение всего периода лечения легочных осложнений (табл. 1).
Помимо этого, в продолжение всего периода наблюдения у больных II и III групп, в отличие от пациентов I группы, не отмечали послеоперационных эрозий и стресс-язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (табл. 1). Это объясняется тем, что специализированное энтеральное питание, за счет терапевтического влияния на структуру и функцию желудочно-кишечного тракта, про-филактирует развитие острых эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки [8].
Таким образом, все вышеперечисленные лечебные эффекты нутритивной поддержки обусловили
статистически значимое снижение сроков заживления ран и уменьшение количества койко-дней у больных II и III групп (табл. 2).
Выводы.
1. Использование в раннем постоперационном периоде в программе лечения больных со злокачественными новообразованиями гортани специализированных энтеральных полисубстратных смесей позволяет значительно снизить процент послеоперационных осложнений.
2. Снижение послеоперационных осложнений способствует снижению срока заживления ран и уменьшению количества койко-дней в хирургическом отделении.
Библиографический список
1. Лейдерман, И. Н. Нутритивная поддержка — важнейший компонент терапии сопровождения при лечении онкологических больных / И. Н. Лейдерман. — Екатеринбург, 2004. — 32 с.
2. Нутритивная поддержка в онкохирургии / О. А. Мальков [и др.] // Общая реаниматология. — 2008. — Т. IV, № 2. — С. 94-97.
3. Мальков, О. А. Возможные пути оптимизации и совершенствования нутритивной поддержки в онкохирургии / О. А. Мальков, А. О. Гирш, Е. Ю. Хорова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. - № 3 (40). -С. 20-24.
4. Обухова, О. А. Стратегия периоперационной питательной поддержки у больных хирургического профиля / О. А. Обухова, Ш. Р. Кашия, С. П. Свиридова // Consilium-medicum. — 2010. — Т. 12, № 8. — С. 97 — 103.
5. Основы клинического питания : материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания ; пер. с англ. / гл. ред. Л. Соботка. — Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. — 416 с.
6. Основные принципы и технологии клинического питания в онкологии : методическое руководство для врачей / И. Н. Лейдерман [и др.]. — М., 2006. — 36 с.
7. Santarpia, L. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients / L. Santarpia, F. Contaldo, F. Pa-sanisi // J Cachexia Sarcopenia Muscle. — 2011. — Vol. 2. — P. 27-35.
8. Marian, A. E. Nutritional support strategies for malnourished cancer patients / A. E. Marian // Eur. J. Oncol. Nurs. — 2005. — Vol. 9. — P. 74 — 83.
9. Bozzetti, F. Efficacy of enteral and parenteral nutrition in cancer patients / F. Bozzetti, V. Bozzetti // Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme. — 2005. — Vol. 10. — P. 127 —139.
ГИРШ Андрей Оттович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.
ХОРОВА Екатерина Юрьевна, клинический фармаколог Клинического онкологического диспансера. ВЬЮШКОВ Дмитрий Михайлович, кандидат медицинских наук, главный врач Клинического онкологического диспансера. Адрес для переписки: agirsh@mail.ru
Статья поступила в редакцию 09.04.2014 г. © А. О. Гирш, Е. Ю. Хорова, Д. М. Вьюшков
УДК 616.8-00:616.34-002-022-07-08
И. А. ГРИШЕЧКИНА С. Н. КАСИЙ С. С. КОНУРКИН
Омская государственная медицинская академия
ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА
Проведено исследование распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, диагностированной с помощью вопросника GERD-Q. Опрошено 150 студентов 3—5 курсов медицинского вуза, включены в анализ данные 143 анкет. Заболевание было выявлено в 16,8 % случаев. Из изученных факторов риска статистически достоверно чаще в группе респондентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни встречались пристрастие к жирной пище, привычка ложиться спать сразу же после еды и принадлежность к мужскому полу.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эпидемиологическое исследование, GERD-Q.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого. Такие забросы возникают вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастро-
дуоденальной зоны и проявляются беспокоящими больного симптомами и (или) развитием осложнений [1]. Наиболее характерные симптомы ГЭРБ — изжога и регургитация [2]. Специфичность изжоги как диагностического критерия составляет 70 — 78 %. По ее распространенности можно косвенно судить
