CC BY
91
РЕАБИЛИТАЦИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б.8-03Б.82/.85-053.9+Б1Б.127-005.8
ВЛИЯНИЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ТКАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
М.А. Осадчук, Н.П. Корженков,
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Осадчук Михаил Алексеевич - e-mail: [email protected]
Представлены данные по психофизической реабилитации 4Б0 больных пожилого возраста,
перенесших инфаркт миокарда в режиме групповой и индивидуальной реабилитации. Продемонстрирована более высокая эффективность индивидуальной программы реабилитации, по сравнению с групповой.
Ключевые слова: постинфарктная реабилитация, психофизическая реабилитация, качество жизни, групповой метод обучения, индивидуальный метод обучения.
Presents data on the psychosocial and medical rehabilitation of 4Б0 elderly patients after myocardial infarction in Group and individual rehabilitation. Demonstrated higher efficiency of individual rehabilitation programmes, compared with the group.
Key words: postinfarction, psychophysical rehabilitation rehabilitation,
quality of life, group learning method, individual teaching method.
Актуальность
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обладают наивысшей медико-социальной значимостью, обусловленной первым местом в структуре летальности и инвалидности. Наиболее часто смертность пациентов с ССЗ связана с ишемической болезнью сердца (ИБС), а, именно, инфарктом миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Показано, что в реабилитационных программах в российской когорте участвует лишь 0,64% пациентов с ИБС [1], однако эффективность лечения больных с перенесенным ИМ во многом зависит от качества проведения реабилитационных мероприятий, результативность которых связана с уровнем комплаентности. Так, риск летальности для некомплаентных пациентов в течение одного года после ИМ повышается в 2-3 раза [2, 3, 4]. Доказано, что информированность больных о заболевании позволяет повысить уровень комплаентности и повлиять на исходы психофизической реабилитации пациентов [5]. В исследованиях показано, что индивидуальное врачебное консультирование является средством, позволяющим улучшить исходы лечения у пациентов с ССЗ. При этом метод группового обучения является менее эффективным, чем метод индивидуального врачебного консультирования [6]. Тем не менее, исследований, посвященных оценке роли индивидуального метода обучения в составе психофизической реабилитации пациентов с перенесенным ИМ, не проводилось, что и определяет актуальность проведенного исследования.
Цель данного исследования - определение влияния различных подходов психофизической реабилитации на качество жизни (КЖ), клинико-инструментальные показатели и прогноз перенесенного ИМ у пациентов пожилого возраста.
Материалы и методы
В исследование включено 460 пациентов с перенесенным ИМ, разделенные на 4 группы. Соответственно, в I группу больных (п=152) включались пациенты со ССН II ФК; во II группу (п=160) - пациенты с III ФК ССН; в III группу (п=85)
- пациенты с ХСН I ФК; в IV группу (п=63) - пациенты с ХСН
II ФК. Далее методом случайной выборки внутри каждой из клинических групп проведено формирование контрольных (1-я подгруппа) и основных (2-я подгруппа) подгрупп, сопоставимых по основным клинико-инструментальным критериям, в зависимости от характера проводимого обучения (индивидуальное или групповое) в системе реабилитационных мероприятий.
Выбирая методы обследования, мы исходили из приоритета тщательного анализа клинических проявлений болезни с углубленным семиологическим анализом симптомов «боль за грудиной», «боль в прекардиальной области», сердечной недостаточности, а также симптомов сопутствующих заболеваний, анамнеза и физикального статуса больного. Для определения диагноза использовались методы, доступные первичному звену здравоохранения: общий и биохимический анализы крови с определением билирубина (прямого, непрямого), мочевины, креатинина, активности аланиновой трансаминазы (АлАТ), аспарагиновой транса-миназы (АсАТ), альфа-амилазы, определением уровня гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки с глюкозой, липидограммой, маркеров некроза миокарда (КФК-МВ, тропониновый тест), инструментальными методами исследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование с лестничными пробами, велоэргометрией, рентгенографией органов грудной полости) [7, 8]. Для подтверждения ХСН определялся уровень BNT в плазме крови, электролиты плазмы крови (№+, К+); скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу креатинина, согласно модифицированному уравнению СосгоЙ^аиИ Из инструментальных методов использовались ЭКГ, R-графия органов грудной полости. Определялись индекс массы тела (ИМТ), индекс отношения окружности талии и окружности бедер ОТ/ОБ или индекс талия/бедро, лодышечно-плечевой индекс, интерпретировавшиеся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997) и ВНОК [9]. При необходимости выполнялась R-графия желудка, пищевода, позвоночника, ФГДС, УЗИ-органов брюшной полости, КТ позвоночника.
В соответствии с идеологией врача первичного звена, у пациентов оценивали психологический статус - тип отношения к болезни (ТОБ) и КЖ. Для определения ТОБ нами использовался психодиагностический опросник Института клинической психиатрии им. В.М. Бехтерева. Для определения КЖ - опросник SF-36. Для оценки тревожности мы пользовались шкалой самооценки и оценки тревожности Ч. Спилберга. Для оценки выраженности депрессивного синдрома использовалась шкала депрессии Цунга. Для оценки compliance использовали опросник Мориски-Грина.
Рассчитывался индекс использования препарата, представляющий собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). Для установления степени compliance использовали и метод расспроса. Краткая шкала оценки психического статуса MMSE и тест рисования часов использовались для выявления когнитивных нарушений. Для определения КЖ у пациентов с ХСН использовался Миннесотский опросник у больных с ХСН. Оценивались уровень обеспе-
РИС. 1.
Программа психофизической реабилитации в амбулаторных условиях у пациентов с перенесенным ИМ, страдающих ССНII и IIIФК.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ченности, социальный статус пациентов (уровень образованности, семейное положение и т. д.). Математический анализ включал, помимо традиционного критерия Стьюдента, корреляции, методы оценки исходов по критериям доказательной медицины (четырехпольная таблица).
Результаты исследования
У всех пациентов с перенесенным ИМ найдены нарушения психической адаптации в виде различного уровня тревожных, депрессивных и невротических расстройств. В наших наблюдениях психологические особенности пациентов с перенесенным ИМ рассматривались в контексте методологии мышления врача первичного звена (ВПЗ): каков ТОБ, как его гармонизировать, какими способами повысить компла-
ентность больного. Используя методику индивидуального метода обучения в системе реабилитационных мероприятий в основных подгруппах пациентов удалось добиться более эффективного вмешательства, по сравнению с подгруппами контроля, в реабилитационных программах которых использовался групповой метод обучения. Степень эффективности вмешательства подтверждалась соответствующими клиническими, психологическими, инструментальными и лабораторными признаками.
Сопоставление клинико-инструментальных, психологических и лабораторных показателей в динамике, через 1,5-2 мес. и 12 месяцев показало, что благоприятные исходы в основных подгруппах, синхронизированные со снижением
РИС. 2.
Программа психофизической реабилитации в амбулаторных условиях у пациентов с перенесенным ИМ, страдающих ХСНIФК и ХСНIIФК.
уровня тревоги, депрессии и повышением КЖ достигались и сохранялись достоверно чаще, чем в подгруппах контроля, в которых применялся групповой метод обучения. В группе контроля в течение 12 мес. наблюдения намечалась тенденция к улучшению по отдельным клинико-инструментальным показателям, как правило, не достигая достоверного уровня, тогда как в основных подгруппах больных отмечалось достоверное снижение ФК ССН и ХСН, повышение КЖ, снижение уровня тревожных и депрессивных расстройств. Исходы болезни сопоставлены в основных и контрольных подгруппах.
Программы психофизической реабилитации в амбулаторных условиях у пациентов с перенесенным ИМ, страдающих ССН II и III ФК и ХСН I и II ФК, представлены на рис. 1 и 2.
В соответствии с критериями доказательной медицины показано, что реабилитационная программа, основанная на применении индивидуальной методики обучения, эффективнее таковой с групповым методом обучения. По сравнению с использованием групповой методики обучения, индивидуальный подход в программе психофизической реабилитации позволяет избежать возможных неблагоприятных исходов у каждого третьего пациента с ССН II ФК и каждого четвертого пациента с ССН III ФК; у каждого второго-третьего пациента с ХСН I ФК и каждого третьего-четвертого пациента с ХСН II ФК. О значительной эффективности вмешательства с индивидуальным методом обучения свидетельствует снижение относительного риска более чем на 25%, достижение уровня отношения шансов от 0 до 1 во всех основных подгруппах больных с перенесенным ИМ.
Приводим результаты оценки вмешательства участкового врача в естественное течение ХСН I ФК после перенесенного ИМ с учетом различия исходов в основной и контрольной подгруппах.
При ХСН I ФК в основной подгруппе (42 чел.) ожидаемый
удовлетворительный результат - улучшение клиникопсихологической симптоматики, улучшение КЖ у 30 (71,4%) пациентов; неудовлетворительный результат (отсутствие эффективного влияния на клинико-психологическую симптоматику, увеличение ФК ХСН, снижение КЖ) у 12 (28,6%) пациентов.
При ХСН I ФК контрольной подгруппы (43 чел.) ожидаемый неудовлетворительный результат (отсутствие эффекта от проведения реабилитации и/или увеличение ФК стенокардии и/или ХСН, снижение уровня КЖ) был у 29 чел. (67,4%); удовлетворительный результат у 14 чел. (32,6%).
ЧИЛ (частота исходов в группе опыта) = 12/42=0,286 =28,6%;
ЧИК (частота исходов в группе контроля) =29/43=0,674
=67,4%;
САР (снижение абсолютного риска) =/ЧИЛ-ЧИК/ =/28,6-67,4/=0,388=38,8%;
СОР (снижение относительного риска) =/ЧИЛ-ЧИК/ ЧИК=0,388/0,674=57,6%;
ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного) = 1/САР=1/0,388=2,57~2,6;
ОШ (отношение шансов) = (12/30)/(29/14)=0,4/2,1=0,19.
При ХСН II ФК в основной подгруппе (31 чел.) ожидаемый удовлетворительный результат - улучшение клиникопсихологической симптоматики, улучшение КЖ - у 17
(54,8%) пациентов; неудовлетворительный результат
(отсутствие эффективного влияния на клиникопсихологическую симптоматику, увеличение ФК ХСН, снижение КЖ) - у 14 (45,4%) пациентов.
При ХСН II ФК контрольной подгруппы (32 чел.) ожидаемый неудовлетворительный результат (отсутствие эффекта от проведения реабилитации и/или увеличение ФК стенокардии и/или ХСН, снижение уровня КЖ) у 24 чел. (75%). Возможный удовлетворительный результат - 8 чел. (25%).
ЧИЛ=14/31=0,454=45,4%,
ЧИК=24/32=0,75=75%,
САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,454-0,75/=0,296=29,6%,
СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,296/0,75=39,5%,
ЧБНЛ = 1/САР=1/0,296~3,4,
ОШ = (14/17)/(24/8)=0,82/3=0,27.
Представленные показатели доказывают, что вмешательство врача первичного звена в естественное течение ХСН II ФК после перенесенного ИМ у пациентов основной подгруппы, основанное на применении индивидуального метода обучения с использованием активного амбулаторного наблюдения, является эффективным в соответствии с критериями доказательной медицины, о чем свидетельствует снижение относительного риска более чем на 50%, достижение уровня отношения шансов от 0 до 1 и ЧБНЛ « 3,4.
Выводы
Уровень комплаентности пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, в реабилитации которых применялся индивидуальный метод обучения, был достоверно выше, по сравнению с таковым у больных с групповым методом обучения (р<0,05). Так, у пациентов со ССН с перенесенным ИМ в анамнезе, в реабилитации которых применялся индивидуальный метод обучения, высокий уровень комплаентности достигался у 116 (74,4%) чел., тогда как групповой метод обучения позволял достигать приемлемого compliance лишь у 56 (35,9%) больных; высокий уровень комплаентности у пациентов с ХСН с ИМ в анамнезе достигался у 62 (84,9%) чел., при использовании в программе реабилитации индивидуального метода обучения и, соответственно, у 29 (38,7%) чел. с групповым методом обучения.
Включение в программу реабилитационных мероприятий образовательных программ для пациентов на основе эффективного врачебного консультирования с использованием активного амбулаторного мониторинга способствует достоверному повышению качества жизни, уменьшению выраженности тревожных, депрессивных расстройств, гармонизации ТОБ и улучшению клинико-инструментальных показателей у пожилых пациентов с перенесенным инфарктом миокарда со стабильной стенокардией напряжения и ХСН в течение 1 года наблюдения. дц
ЛИТЕРАТУРА
1. Рыжикова И.Б., Погосова Н.В., Колтунов И.Е. и соавт. Оценка эффективности вторичной профилактики у больных, перенесших острые коронарные синдромы на отдаленном этапе. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 7. С 59-63.
2. Рыжикова И.Б. Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 2010. 25 с.
3. Нестеров Ю.И. Вторичная профилактика инфаркта миокарда в первичном звене здравоохранения. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2009. № 2. C. 67-71.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
4. Gary J. Balady, Mark A. Williams, Philip A. Ades et al. Statement From the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardilogy; the Council on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention and Nutrition, Phisical Activity, and Metabolism; and the AACPR. Circulation 2007. Vol. 115. Р. 2675-2682.
5. Pietle J.D., Heisler M., Krein S. et al. The role of patient-physician trust in moderation medication nonadherence due to coast pressures. Arch Intern Med. Aug. 8-22. 2005. Vol. 165 (15). Р. 1749-1755.
6. Гарькина С.В., Симерзин В.В., Реут Л.И. Сравнительная эффективность различных организационных подходов к обучению пожилых пациентов с
ХСН. Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. Специальный выпуск. 2009. № 2/1 (31). С. 10-14.
7. Корженков Н.П., Кузичкина С.Ф., Щербакова Н.А. Роль участкового терапевтической службы в своевременном выявлении, лечении и реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив. 2010. № 1. С. 15-18.
8. Корженков Н.П., Кузичкина С.Ф., Щербакова Н.А., Кухалешвили Н.Р., Ярлыков И.И. Оптимизация реабилитации при ишемической болезни сердца на поликлиническом этапе. Терапевтический архив. 2012. № 1. С. 18-20.
9. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации. Сборник. М.: Изд-во «Силицея-Полиграф». 2010. 592 с.
