Влияние применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости на результаты лечебных мероприятий у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза

Мальчевский Владимир Алексеевич; Козел Николай Петрович; Прокопьев Николай Яковлевич; Семёнов Александр Васильевич

В.А. Мальчевский1, Н.П. Козел2, Н.Я. Прокопьев3, А.В. Семёнов4

The effect of femoral subchondral wire tunnelization on the results of treatment measures in patients with initial stages of posttraumatic gonarthrosis

V.A. Mal'chevskii, N.P. Kozel, N.Ia. Prokop'ev, A.V. Semenov

ТОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», г. Тюмень 2МУ «Городская больница», г. Лангепас 3ГОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень 4МУ «Городская поликлиника № 7», г. Тюмень

Цель. Изучить влияние применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости на результаты лечебных мероприятий у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза. Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 228 больных с посттравматическим гонартрозом I-II рентгенологической стадии с преимущественной I-II степенью хондромаляции суставного хряща, получавших ранее лечение с использованием артроскопических технологий без применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 76 пациентов с I рентгенологической стадией гонартроза и с преимущественно I степенью ХМ суставного хряща, а во вторую - 152 больных со II рентгенологической стадией и преимущественно II степенью ХМ. Повторная лечебно-диагностическая артроскопия с субхондральной спицевой туннелизацией была выполнена у 49 пациентов I клинической группы и у 37 - II. Результаты. Выявлена достоверная (р<0,01) разница в выраженности болевого синдрома по ВАШ между пациентами, которым была выполнена субхондральная спицевая туннелизация, и без проведения туннелизации. Заключение. Доказано, что применение субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости у пациентов улучшает результаты лечебных мероприятий. Ключевые слова: коленный сустав, остеоартроз, гонартроз, артроскопия.

Purpose. To study the effect of using femoral subchondral wire tunnelization on the results of treatment measures in patients with initial stages of posttraumatic gonarthrosis. Materials and Methods. The results of treatment of 228 patients with X-ray stage I-II posttraumatic gonarthrosis and predominantly degree I-II chondromalacia (ChM) of articular cartilage previously treated using arthroscopic technologies without femoral subchondral wire tunnelization have been analyzed. The patients were divided into two groups. 76 patients with X-ray stage I gonarthrosis and predominantly degree I ChM of articular cartilage were included in Group 1, and 152 patients with X-ray stage II gonarthrosis and predominantly degree II ChM - in Group 2. A repeat treatment-and-diagnostic arthroscopy with subchondral wire tunnelization performed in 49 patients from clinical Group 1, and in 37 ones from Group 2. Results. Significant (р<0.01) difference in the pain syndrome manifestation according to Visual Analogue Scale (VAS) revealed between the patients undergone subchondral wire tunnelization and those not subjected to tunnelization. Conclusion. The use of femoral subchondral wire tunnelization in patients has been proved to improve the results of treatment measures. Keywords: the knee (joint), osteoarthrosis, gonarthrosis, arthroscopy.

ВВЕДЕНИЕ

Применение артроскопических технологий в составе комплексного лечения ранних стадий посттравматического гонартроза существенно улучшает его результаты [4, 6]. Субхондральная спицевая туннели-зация бедренной кости широко и успешно применяется при лечении посттравматического гонартроза II-III рентгенологических стадий с преимущественной III-IV степенью хондромаляции (ХМ) суставного хряща [2, 5]. Но у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза субхондральная спицевая тун-нелизация бедренной кости не используется, так как положительное влияние её применения на результаты

комплексного лечения заболевания до сих пор не доказано [1, 3]. В связи с вышеизложенным актуальность исследования, посвящённого изучению влияния применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости на результаты лечебных мероприятий у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза, не подлежит сомнению.

Цель исследования: изучить влияние применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости на результаты лечебных мероприятий у больных с начальными стадиями посттравматического го-нартроза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представленные материалы основаны на наблюдениях за 228 больными с посттравматическим гонартрозом 1-11 рентгенологической стадии по Larsen А. (1987) с преимущественной 1-11 степенью ХМ суставного хряща по J. Beguin et а1. (1983), получавшими ранее лечение с использованием артроскопических технологий без применения субхондральной спицевой туннелиза-ции бедренной кости. В зависимости от I или II рент-

генологической стадии гонартроза и преимущественно I или II степенью ХМ суставного хряща первоначально больные были разделены на две группы. В первую клиническую группу вошли 76 пациентов с I рентгенологической стадией гонартроза и с преимущественно I степенью ХМ суставного хряща, а во вторую - 152 больных со II рентгенологической стадией и преимущественно II степенью ХМ.

Консервативные лечебные мероприятия у больных I (I ст. ОА) и II (II ст. ОА) клинических групп проводили курсами с перерывом между ними в 5 месяцев. Они состояли из медикаментозной терапии, включающей применение диклофенака, флогэнзима, циклофе-рона, алфлутопа, остеонила в стандартных дозировках по общепринятым схемам; физиотерапии (вытяжение нижней конечности и магнитолазерное излучение); лечебной физкультуры; ортезирования жестким индивидуально подобранным с учетом оси нижней конечности замковым ортезом; диеты.

Повторная лечебно-диагностическая артроскопия была выполнена у 49 пациентов I клинической группы и у 37 - II. Больные I и II клинических групп, не изъявившие желания проведения повторного оперативного лечения, составили ^ и П1 клинические подгруппы, а согласившиеся на артроскопию - ^ и П2 соответственно. Основанием для её проведения, кроме желания пациента, являлись иммунологические и инструментальные данные, свидетельствующие о прогрессировании локального патологического процесса. В ходе повторной лечебно-диагностической артроскопии выполнялась оценка локализации, степени и площади обнаруженных зон ХМ и их обработка методом холодноплазменной

абляции, субхондральная спицевая туннелизация бедренной кости, санация сустава. Субхондральная спицевая туннелизация бедренной кости выполнялась из ненагружаемых участков суставных поверхностей параллельно обнаруженным зонам I и II степени ХМ.

Артроскопия коленного сустава выполнялась на артроскопической стойке «Richard Wolf». В качестве операционной среды использовался изотонический раствор NaCl.

Комплексная оценка результатов лечебных мероприятий у пациентов выполнялась в начале исследования, а также через 12 и 24 месяца. В качестве критериев для комплексной оценки результатов лечебных мероприятий у пациентов и её изменений под воздействием лечения, согласно международным требованиям, мы использовали показатель боли (по шкале ВАШ), «состояния здоровья» (по АФИ Лекена) и «качество жизни» (по шкале KOOS), также учитывались данные УЗИ, МРТ.

Статистический обсчет материала проводился согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке результатов данных научных исследований, при помощи программы для персональных компьютеров «Биостат».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ у пациентов клинических групп приведена в таблице 1.

Выявлена достоверная (р<0,01) разница в выраженности болевого синдрома по ВАШ между пациентами ^ и I клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения. Отмечается разница (р<0,01) в выраженности болевого синдрома по ВАШ между пациентами П1 и П2, клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения. Достоверной (р<0,01) разницы в выраженности болевого синдрома по ВАШ между пациентами ^ и II а также среди больных ^ и П2 клинических подгрупп на втором этапе исследования через 12 и 24 месяца наблюдения не выявлено. В динамике у больных ^ и П1 клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ. Выраженность болевого синдрома по ВАШ

у пациентов I2 и II2 клинических подгрупп оставалась стабильной во время всего исследования.

Динамика показателей АФИ Лекена для гонартроза у пациентов клинических групп приведена в таблице 2.

Значения АФИ Лекена во все периоды оценки достоверно (р<0,01) выше у пациентов ^ и II1 клинических подгрупп по сравнению с I2 и со lI2 соответственно. Выявлена разница (р<0,01) между значениями АФИ Лекена у пациентов I1 и IIp а также среди больных I2 и II2 клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения. В динамике у больных I1 и IIp клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение значений АФИ Лекена. Значения АФИ Лекена у пациентов I2 и II2 клинических подгрупп оставались стабильны в течение всего времени наблюдения.

Динамика профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов клинических групп приведена в таблице 3.

Таблица 1

Динамика выраженности болевого синдрома у пациентов клинических групп по ВАШ (M±m)

Время оценки Клинические группы

I (ОА I) II (ОА II)

I! I2 IIi II2

В начале наблюдения 1,50±0,16 1,50±0,16 1,96±0,19 1,96±0,191

Через 12 месяцев наблюдения 2,86±0,311;5 1,20±0,22 3,05±0,272;5 1,63±0,211

Через 24 месяца наблюдения 3,62±0,341;5 1,29±0,24 4,12±0,322;5 1,59±0,201

Примечание: 1 - достоверность различий при р<0,01 между значениями в ¡1 и ¡2 клинических подгруппах; 2 - достоверность различий при р<0,01 между значениями в Н1 и П2 клинических подгруппах; 3 - достоверность различий при р<0,01 между значениями в ¡1 и Н1 клинических подгруппах; 4 - достоверность различий при р<0,01 между значениями в ¡2 и П2 клинических подгруппах; 5 - достоверность различий при р<0,01 по сравнению со значениями предыдущего этапа исследования.

Таблица 2

Динамика показателей АФИ Лекена у пациентов клинических групп (М±т)

Время оценки Клинические группы

I (ОА I) II (ОА II)

Ii I2 IIi II2

В начале наблюдения 1,12±0,13 1,12±0,13 1,70±0,193 1,70±0,194

Через 12 месяцев наблюдения 3,63±0,391;5 1,18±0,10 4,85±0,372;3;5 1,64±0,214

Через 24 месяца наблюдения 4,75±0,321;5 1,05±0,15 5,81±0,312;3;5 1,71±0,194

См. примечание к таблице 1.

Таблица 3

Динамика профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов клинических групп (M ± m)

Время оценки Клинические группы

I (ОА I) II (ОА II)

Ii I2 IIi II2

В начале наблюдения 79,59±4,373 79,59±4,37 70,43±4,41 70,43±4,411

Через 12 месяцев наблюдения б8,53±3,293;5 79,4б±4,351 57,24±3,б82;5 73,11±4,251

Через 24 месяца наблюдения б5,72±3,593 80,01±4,291 53,99±3,4б2 72,98±4,171

См. примечание к таблице 1.

Значения профиля исхода по Шкале KOOS во все периоды оценки достоверно (р<0,01) ниже у пациентов II1 клинической подгруппы по сравнению с Ir Разницы (р<0,01) в значениях профиля исхода по Шкале KOOS между пациентами I2 и II2 клинических подгрупп во все периоды оценки не выявлено. Через 12 и 24 месяца наблюдения выявлена разница (р<0,01) значений профиля исхода по Шкале KOOS между пациентами I1 и I2 клинических подгрупп, а также среди больных II1 и II2. В динамике у больных I1 и II1 клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения отмечалось снижение (р<0,01) значений профиля исхода по Шкале KOOS. Значения профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов I2 и II2 клинических подгрупп оставались стабильны.

Таким образом, у больных I1 и II1 клинических подгрупп, отказавшихся от артроскопического лечения, через 12 и 24 месяца наблюдения отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ и значений АФИ Лекена, а также снижение значений профиля исхода по Шкале KOOS. В то же время, у пациентов I2 и II2 клинических подгрупп, перенёсших повторную артроскопию, включающую в себя обработку зон ХМ холодноплазменной абляцией, субхондральную спицевую туннелизацию, санацию сустава, выраженность болевого синдрома по ВАШ, значения АФИ Лекена и профиля исхода по Шкале KOOS через 12 и 24 месяца наблюдения оставались стабильными.

В динамике исследования у больных I1 и II1 клинических подгрупп наблюдались ультразвуковые призна-

ки прогрессирования патологического процесса (неравномерное уменьшение толщины суставного хряща, очаговое утолщение синовиальной оболочки, увеличение объема выпота в суставных сумках и заворотах, рост количества остеофитов).

У больных ^ и П1 клинических подгрупп в динамике наблюдения на МРТ отмечалась картина прогрессирова-ния заболевания. У пациентов ^ и П2 клинических подгрупп магнитнорезонансных признаков прогрессирова-ния гонартроза в динамике наблюдения не выявлено.

Таким образом, у больных ^ и П1 клинических подгрупп, отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения, при ультразвуковом и магнит-норезонансном обследовании определяется прогрес-сирование гонартроза, что указывает на дальнейшее развитие патологического процесса. В то же время, у пациентов ^ и П2 клинических подгрупп отрицательная динамика отсутствует, что свидетельствует о остановке дальнейшего развития заболевания.

У пациентов с начальными стадиями посттравматического гонартроза I и II1 клинических подгрупп, отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения, результаты комплексной оценки результатов лечебных мероприятий были статистически достоверно (р<0,01) ниже, чем у больных ^ и П2, перенёсших повторную артроскопию, что указывает их улучшение у последних вследствие применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости.

ВЫВОДЫ

Применение субхондральной спицевой туннели-зации бедренной кости у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза, по данным

клинической и инструментальной оценок течения заболевания, статистически достоверно (р<0,01) улучшает результаты лечебных мероприятий.

ЛИТEРАТУРА

1. McGinty JB. Operative arthroscopy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 995 p.

2. Knee arthroscopy. McKeon BP, Bono JV, Richmond JC. Eds. New York: Springer, 2009. 202 p.

3. Miller MD, Cole BJ. Textbook of arthroscopy. Philadelphia: Saunders, 2004. 862 p.

4. Osteoarthritis: diagnosis and medical/surgical management. Moskowitz RW, Altman RD, Buckwalter JA, Goldberg VM, Hochberg MC. Eds. Edition 4. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 470 p.

5. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update // Arthritis Rheum. 2000;43(9):1905-1915.

6. Manual of arthroscopic surgery / Strobel MJ. Ed. New York: Springer, 2008. Vol. I. 1084 p.

Рукопись поступила 12.01.2011.

Сведения об авторах

1. Мальчевский Владимир Алексеевич - ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», ассистент кафедры детской хирургии, травматологии и анестезиологии, к. м. н.; e-mail: [email protected].

2. Козел Николай Петрович - МУ «Городская больница», г. Лангепас, врач травматолог-ортопед, к. м. н.; e-mail: [email protected].

3. Прокопьев Николай Яковлевич - ГОУ ВПО «Тюменский государственный университет», профессор кафедры управления физической культурой и спортом института физической культуры, д. м. н., заслуженный деятель науки и образования РАЕ, заслуженный рационализатор РФ; e-mail: [email protected].

4. Семёнов Александр Васильевич - МУ «Городская поликлиника № 7», г. Тюмень, врач травматолог-ортопед.