CC BY
173
Влияние препарата «Анжелик» на качество сексуальной жизни женщин с СД 2 типа в постменопаузе
Т.Ю. Беркетова*, Т.И. Романцова*, A.C. Погорелова*, А.З. Саркисян*, А.К. Рагозин**
^Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, **ГУ РНЦХ РАМН им. академика Б.В. Петровского
Качество жизни женщин в постменопаузе в значительной степени зависит от их умения приспособиться к экономическим, социальным и медицинским трудностям в этот период. Особое значение в настоящее время приобретает качество сексуальной жизни женщины.
Исследования, проведенные на выборочных группах женщин в пери- и постменопаузе обнаружили множество психосоциальных и биологических факторов, которые влияют на женскую сексуальную функцию в среднем возрасте. Они включают наличие партнера, его возраст и уровень здоровья, его отношение к наступлению менопаузы, длительность отношений, уровень половой активности в прошлом, социальный статус, уровень образования, трудовой занятости, материальной обеспеченности, личностные качества, собственное отношение к менопаузе, религиозные убеждения, уровень самооценки и сознания собственной привлекательности и сексуальности, а также психическое и физическое здоровье женщины [1,2].
С возникновением менопаузы у женщин повышается риск развития многих патологических состояний: атрофических изменений урогенитального тракта, остеопороза, ИБС, онкологических заболеваний и т.д. Это и многое другое может стать несомненным поводом для отрицательного отношения к наступлению менопаузы, а также негативно повлиять на сексуальные отношения.
В одном из исследований американской популяции женщин, где с помощью индивидуальных интервью были проанкетированы американки среднего возраста, процент сексуальной дисфункции среди женщин в возрасте от 40 до 49 лет составил 22%, у женщин в возрасте от 49 до 56 лет процент оказался выше: 67,8% сообщили о наличии одной или больше сексуальных проблем, 57,2% сообщили о снижении либидо, 31,7% — о расстройстве возбуждения и оргазма [3, 4].
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) у женщин чаще всего развивается к 50 годам, что практически совпадает со среднестатистическим возрастом наступления менопаузы. Согласно прогнозам на ближайшее десятилетие в России число людей с диабетом увеличится до 10.9%, из них женщин до 5,837 млн.
Развитие СД сопряжено с повышенной смертностью и высоким риском макро и микрососудистых осложнений. Уделяя много внимания фатальным осложнениям СД, в тени остается такая важная и распространенная проблема при диабете, как женская сексуальная дисфункция. Очевидно, что сексуальная жизнь во многом определяет качество жизни женщины, оказывая влияние на ее семейную жизнь и социальную адаптацию. О том, как меняется сексуальная жизнь женщин в пери- и постменопаузе, у пациенток среднего возраста с СД, на сегодняшний день мы знаем недостаточно. Еще меньше мы знаем о том, как повысить удовлетворенность женщин качеством своей сексуальной жизни в этот период и каковы здесь терапевтические возможности ЗГТ.
Традиционным поводом для назначния ЗГТ в пери-и постменопаузе являются: купирование менопаузальных или урогенитальных симптомов, профилактика потери костной ткани и возникновение переломов, атрофических процессов в соединительно-тканных структурах и эпителии.
Сам факт наличия у пациентки СД 2 не является противопоказанием к назначению и использованию заместительной гормональной терапии (ЗГТ), а современные методы лечения СД позволяют максимально отдалить сроки появления и прогрессирования осложнений диабета, тем самым, делая использование терапии половыми стероидами у женщин старшей возрастной группы еще более перспективным. Однако реально препараты данной группы назначаются женщинам с диабетом необоснованно мало.
Такое осторожное отношение к назначению ЗГТ пациенткам с диабетом связано с тем, что особое место среди осложнений постменопаузы и СД, как двух коморбидных состояний, занимают сердечнососудистые заболевания (ССЗ). Это связано с тем, что на фоне хронической декомпенсации углеводного обмена и дефицита эстрогенов в постменопаузе имеет место тенденция к повышению уровня артериального давления (АД), нарастает атерогенность сыворотки крови, активизируются факторы свертывающей системы крови, снижается физическая активность, имеет место тенденция к прибавке веса. Наряду с хро-
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2008
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2008
нической декомпенсацией, важным фактором, увеличивающим сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при СД 2, является артериальная гипертензия (АГ), что убедительно продемонстрировало исследование UKPDS [5]. СД 2 и АГ часто сочетаются друг с другом. Существенное значение для снижения риска ССЗ у этой категории пациенток имеет адекватная антигипертензивная терапия. При определении целевого уровня снижения АД при лечении АГ у больной с СД 2 следует ориентироваться на достижение АД ниже 130/85 MMHg |6|.
Препараты комбинированной эстроген-гестаген-ной ЗГТ, назначаемые для купирования климактерических проявлений, могуч дестабилизировать АД. и тем самым ухудшить прогноз в этой возрастной группе женщин с СД 2. Так, повышение пульсового давления на 10 MMHg коррелирует с ростом смертности вследствие ССЗ на 20%. Вышеуказанные причины объясняют, почему для пациенток с диабетом такое большое значение имеет именно выбор препарата.
В связи с этим большой интерес представляет новый низкодозированный препарат для терапии климактерических расстройств в период постменопаузы «Анжелик*» (Шеринг, Германия) (1 мг эстра-диола и 2 мг дроспиренона). Показано, что в постменопаузе низкая доза эстрогена (1 мг 17|3-эстрадиола) вполне достаточна и обеспечивает все необходимые эффекты: купирует вазомоторные симптомы, благоприятно влияет на липидный профиль, препятствует потере костной массы и при этом хорошо переносится. Известно, что использование эстрадиола в дозе 2 мг в сутки может вызывать задержку жидкости и связанные с ней побочные эффекты. Задержка жидкости объясняется тем, что принимаемые per os эстрогены стимулируют выработку в печени ангиотензиногена, что приводит к активации системы ренин—ангиотензин—альдостерон и увеличению реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах. Снижение дозы эстрадиола до 1 мг в сутки позволяет уменьшить это негативное влияние, не теряя при этом терапевтической эффективности в отношении симптомов менопаузы. По данным клинических исследований, важнейшим преимуществом препарата «Анжелик» является хорошая переносимость и низкая частота побочных эффектов, что связано не только с низкой дозой эстрогена, но также и с уникальными свойствами про-гестагенного компонента «Анжелик», которым является дроспиренон. Дроспиренон — это представитель класса синтетических прогестагенов, производных спиролактона, который, помимо выраженного проге-стагенного действия, обладает также антиандроген-ным и антиминералокортикоидным эффектом. По фармакологическому профилю дроспиренон близок к натуральному прогестерону, не имеет эстрогенной, глюкокортикоидной активности. Этот прогестаген метаболически нейтрален, не влияет на толерантность к глюкозе и инсулинорезистентность, не противодействует благоприятному влиянию эстрогенов на липидный профиль крови [7,8]. Благодаря антиминералкор-тикоидной активности дроспиренон препятствует задержке натрия и воды, вызываемой эстрогеном, и
уменьшает частоту мастодинии. отеков и увеличения массы тела. Уникальный фармакологический профиль дроспиренона — наличие антиандрогенного и антиальдостеронового эффектов — благоприятен также и для сердечно-сосудистой системы.
Защитное влияние препарата «Анжелик» на сердце и сосуды связано также с антиальдостероновым эффектом дроспиренона. Известно, что избыток аль-достерона оказывает повреждающее действие на органы и ткани, стимулируя выработку в стенке сосудов коллагена и пролиферацию гладкомышечных клеток и, тем самым, способствует развитию структурных необратимых изменений в сосудах, миокарде, почках 19]. Известно, что у женщин в постменопаузе, гипе-ральдостеронизм, задержка натрия и воды играют важную роль в генезе АГ. Благодаря антиальдостеро-новому эффекту дроспиренона «Анжелик» способствует снижению АД. При этом уже доказано, что прием данного препарата приводит к более выраженному снижению АД, в сравнении с монотерапией эстрогенами. Кроме того, доказано отсутствие даже гиперкалиемии на фоне длительной терапии препаратом «Анжелик». При этом следует подчеркнуть, что «Анжелик» не является препаратом для лечения АГ, и у женщин с данной патологией он должен назначаться с осторожностью, в сочетании с традиционными антигипертензивными препаратами.
Несмотря на широкое использование препарата «Анжелик» в клинической практике, сведений о его влиянии на сексуальную функцию женщины в постменопаузе практически нет [10, 11].
В нашем исследовании мы оценили вероятность сексуальной дисфункции у женщин с СД 2 в постменопаузе, эффективность и безопасность использования в этой связи ЗГТ препаратом «Анжелик».
Материалы и методы исследования
После одобрения протокола этическим комитетом кафедры эндокринологии ГОУ ММА им. И.М. Сеченова (председатель этического комитета — главный врач клиники эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова Пронин B.C.) на базе клиники и кафедры эндокринологии ГОУ ММА им И.М. Сеченова было проведено открытое, неконтролируемое проспективное исследование препарата «Анжелик». Исследование проводилось в течение 2-х лет. До назначения исследуемого препарата все женщины были стабилизированы по углеводному обмену и АД.
Согласно критериям включения (см. ниже) в исследование были включены 44 женщины с СД 2 в возрасте от 48 до 59 лет (53,4+4,8) в периоде постменопаузы с вазомоторными симптомами. Критериями отнесения женщин к периоду постменопаузы являлись отсутствие менструаций более чем 12 месяцев, присутствие климактерических жалоб.
Критерии включения:
• сахарный диабет 2 типа;
• жалобы на симптомы климактерического синдрома;
• лечение пероральными сахароснижающими препаратами не менее 1 года;
• постменопауза;
• НЬА1с < 8,0%;
• адекватная антпгипертензпвная терапия (контролируемая гипосолевой диетой и пероральными гипотензивными препаратами из групп иАПФ и тиазид-ных диуретиков (ТД) артериальная гипертензия: АД < 135/80 ммЩ);
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании до прохождения процедур протокола;
• соблюдение всех процедур протокола.
Критерии исключения:
Наличие противопоказаний к терапии препаратом «Анжелик» (согласно инструкции к препарату):
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• прием препаратов ЗГТ в течение жизни;
• влагалищное кровотечение неясного происхождения;
• подтвержденный или предполагаемый диагноз рака молочной железы;
• подтвержденный или предполагаемый диагноз гормонозависимого предракового заболевания или гормонозависимой злокачественной опухоли;
• опухоли печени в настоящее время или в анамнезе (доброкачественные или злокачественные);
• тяжелые заболевания печени;
• тяжелые заболевания почек в настоящее время или в анамнезе (до нормализации показателей почечной функции);
• острый артериальный тромбоз или тромбоэмболия, в том числе приводящие к инфаркту миокарда, инсульту;
• тромбоз глубоких вен в стадии обострения, венозные тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе;
• выраженная гипертриглицеридемия.
Перед началом или возобновлением ЗГТ женщине рекомендовалось пройти тщательное общемедицинское и гинекологическое обследование (включая исследование молочных желез и цитологическое исследование цервикальной слизи). Исключались нарушения системы свертывания крови. Контроль-визиты проводились каждые 12 недель в течение всего периода наблюдения (табл. 1). Измерение АД производилось ртутным тонометром по методу Н.С. Короткова в положении сидя, после 5-минутного отдька.
Всем пациенткам были даны рекомендации по соблюдению гипокалорийной диеты, направленной на редукцию веса, и дозированным физическим аэробным нагрузкам (не менее 150 мин. в неделю).
Степень тяжести вазомоторных симптомов оценивалась по индексу Куппермана (ИК). Степень выраженности каждого из климактерических синдромов оценивалась по 3-бальной шкале (0 баллов— нет, 1 балл — слабая, 2 балла — средняя. 3 балла — сильная) с поправочным коэффициентом. После подсчета общего количества баллов, классифицировалась степень тяжести климактерического синдрома у включенных в исследование женщин по ИК.
Для диагностики степени выраженности атрофии влагалищного эпителия использовался индекс вагинального здоровья: эластичность, транссудат, pH, эпителиальная целостность, влажность [ 12].
Все включенные в исследование женщины заполнили переведенную на русский язык и валидизированную «.Анкету женской сексуальной функции» (Sexual Function Questionnaire) (SFQ), разработанную в 2002 г. Quirk F.H. с коллегами [13]. Анкета предназначена для самостоятельного заполнения. В клинических исследованиях по параметрам либидо, сексуального интереса, и возбуждения, характеристики боли/дискомфорта во время сексуальной активности, удовлетворения сексуальной жизнью и своей внешней привлекательностью была доказана надежность анкеты, ее достоверность, высокая чувствительность и специфичность. Она также была просмотрена и одобрена специалистами из области гинекологии, психиатрии и сексологии. Вероятность наличия у респондентов сексуальной дисфункции оценивалась в соответствии с суммой баллов для каждого из доменов, характеризующих сексуальную функцию женщины: 1) либидо; 2) половое возбуждение; 3)лубрикация; 4) оргазм; 5) боль/дискомфорт во время сексуальной активности; 6) получение удовольствия. Таким образом, сексуальная функция женщины характеризовалась одним из трех возможных вариантов:
• высокая вероятность сексуальной дисфункции;
• средняя вероятность нормальной сексуальной функции;
• высокая вероятность нормальной сексуальной функции.
Следует отметить, что в данном случае целесообразно употреблять именно термин «вероятность» сексуальной дисфункции в виду субъективности используемого для оценки метода и необходимости индивидуального подхода к постановке подобного диагноза.
Анкетирование проводилось анонимно, паспортные данные и фамилии были заменены числовыми индексами, доступ к которым имели исключительно организаторы исследования. Все анкеты после самостоятельного заполнения помещались респондентами в конверты одинакового образца и запечатывались. Таким образом, несмотря на субъективность ответов и отражение ситуации в сексуальной сфере, вероятность честного ответа на вопросы анкеты была приближена к максимальной. Информация, полученная в ходе проделанной работы, была конфиденциальна.
Анкеты выдавались женщинам, высказавшим добровольное желание в участии в исследовании, специально обученным медицинским работником (женщиной). Респонденты были убеждены в анонимности и конфиденциальности исследования, а также в том, что отсутствие партнера не исключает возможность их участия.
Всем пациенткам назначался препарат «Анжелик» (Schering AG, Германия), содержащий 17|3-эстрадиола и 2 мг дроспиренона внутрь по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 месяцев.
Статистический анализ
Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики на ПК с использованием стандартных статистических программ: «Statgraphics for Windows 95», «Microsoft Office Excell 2007» (пакет статистического анализа данных).
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2008
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2008
%
70
60
50
40
30
20
10
О
е 6,6/
40,48
30,95
Снижение
либидо
Сухость во влагалище
| | Ряд 1 | | Ряд 2
р=0,000
34
Рис. 1. Распространенность снижения либидо и сухости во влагалище в начале исследования (Ряд 1) и через 6 месяцев после терапии (Ряд 2)
Результаты представлены в виде Ме, М+т или М+бс1. Оценка достоверности различия величин для независимых переменных и долей связанных между собой парных рядов осуществлялась по I критерию Стьюдента и на основе критерия у2, рассчитанного с поправкой Йейтса при \,= 1. При оценке взаимосвязей признаков использовался корреляционный анализ, АМОУАтест. Различия и корреляционные взаимосвязи считались достоверными при р<0.05.
Результаты исследования
Из полученных 44 анкет процент женщин, не ответивших на два и более вопроса, отметивших более одного варианта на вопрос с одним возможным вариантом ответа составил 4,55% (2 человека). Таким образом, число женщин, данные которых были использованы в окончательном анализе, составило 42 человека (95,45%). Средний возраст наступления менопаузы был 49,1+4,0 (Ме — 50 лет, от 39 до 56 лет). Средняя длительность постменопаузы составила 4,3+2,7 (Ме — 4,0 г., от 1 до 9 лет). Все пациентки получали адекватную антигипер-тензивную терапию. Целевых уровней АД удавалось достигнуть на фоне приема иАПФ (эналаприл в суточной дозе от 10 до 30 мг и периндоприл в суточной дозе от 2 до 8 мг) и ТД (гипотиазид в суточной дозе от 12,5 до 50 мг). Средний уровень НвА1с за весь период исследования составил 7,1+1,24% <6,5—7,9%).
На момент обследования, среди клинических проявлений климактерического синдрома, лидировали горячие приливы (100%) ночная потливость (в 92,8% случаев), нарушение сна (в 88,1% случаев), нервозность (в 95,2% случаев), депрессия (в 83,3% случаев).
Болевые сексуальные расстройства 2,38
Расстройство оргазма 30,95
После сопоставления результатов первичного анкетирования участников исследования с критериями вероятности сексуальной дисфункции выявлено, что среди всех пациенток с СД 2 вероятность сексуальной дисфункции высокая — 19 человек (45,20%). Тем не менее, имелся довольно высокий процент женщин с нормальной сексуальной функцией 10 (23,81%) и женщин, относящихся к категории средней вероятности сексуальной дисфункции — 13 (30,95%). Среди участниц исследования с наибольшей вероятностью сексуальной дисфункции было наиболее распространено снижение либидо, наблюдалось у 28 женщин (66,67%) (рис. 2). Реже, но достаточно часто встречались расстройство оргазма — 13 (30,95%) и полового возбуждения — 13 (30,95%). Важно отметить, что возникновение дискомфорта и болевых ощущений во время сексуальной активности отмечала только 1 женщина (2,38%), несмотря на высокую распространенность снижения любрика-ции, которую отмечали 13 женщин (30,95%).
При анализе данных, полученных при анкетировании участниц исследования через 6 месяцев приема препарата «Анжелик», выяснилось, что процент женщин с высокой вероятностью сексуальной дисфункции снизился до 26,19% (11 человек) (р<0.05). В то же время увеличилось количество женщин со средней вероятностью сексуальной дисфункции 45,20% (19 человек) и высокой вероятностью нормальной сексуальной функции 28,57% (12 человек) (р<0,05). В результате анализа соотношения типов сексуальной дисфункции распространенность снижения либидо достоверно уменьшилась до 40,48% (17 человек) (р=0.000) (рис. 1). Примечательно, что процент расстройства полового возбуждения и расстройства оргазма увеличился до 57,14% (24 человека) и 40,48% (17 человек) соответственно (р=0,000). При росте уровня удовлетворенности качеством сексуальной жизни (с 2,79+1,35 до начала исследования до 3,00+1,23 через 6 месяцев, р=0,060), уверенности в себе как сексуальном партнере (с 2,40+1,48 до 2,74+1,33, р=0,000) и значимости качества сексуальной жизни (с 3,00+1,41 до 3,57+1,21, р=0,000) подобные результаты могут быть объяснены только улучше-
Сухость во влагалище 30,95
Снижение либидо 66,67
Расстройство полового возбуждения 30,95
Рис. 2. Распределение типов нарушения сексуальной функции
нием качества сексуальной жизни участниц исследования. 2 женщины (4,76%) в ходе исследования нашли сексуального партнера, у 4 женщин (9,54%) сексуальная жизнь стала полноценнее за счет включения в нее полового акта, а 2 женщины (4,76%) улучшили качество своей сексуальной жизни благодаря включению самостимуляции в спектр сексуальной активности. Увеличение сексуальности стало причиной выявления скрытых ранее и/или сформировавшихся со временем расстройств возбуждения и оргазма.
У женщины, страдавшей до начала исследования от болевых ощущений во время полового акта, выраженность симптомов через 6 месяцев после начала терапии уменьшилась за счет увеличения любрикации и улучшения отношений с партнером.
За 6 месяцев лечения «Анжелик» показал свою высокую клиническую эффективность и безопасность. Так, у всех женщин исчезли приливы жара и ночная потливость, что косвенно могло сказаться и на улучшении сексуальной жизни участниц исследования. Мы не получили достоверных изменений массы тела у наблюдаемых нами пациенток (табл. 2).
У 5 женщин была вдвое снижена доза
ИАПФ на фоне терапии препаратом «Анжелик».
В результате анализа динамики индекса вагинального здоровья было выявлено достоверное (р=0,000) снижение выраженности атрофии влагалищного эпителия у женщин, получавших препарат «Анжелик» (с 2,5+0,67 до 3,02+0,60 баллов по значению индекса вагинального здоровья). Это соотносится с данными о достоверном уменьшении частоты сухости во влагали-
Таблица 2
Динамика ДЦ и веса у женщин с СД 2 на фоне приема Анжелика
ДЦ Данные (М+т)
Исход 6 месяцев
Систолическое (мм рт. ст.) 125,1+8,1 120,3+9,2
Диастолическое (мм рт. ст.) 83,8+1,6 80,2+2,8
Вес (кг) 80,1+5,1 78,4+4,5
Нормальная
сексуальная
функция
Средняя
вероятность
сексуальной
дисфункции
Сексуальная
дисфункция
г=0,374; р=0,015
Рис, 4. Корреляция между либидо и индексом вагинального здоровья
Рис. 3. Взаимосвязь вероятности нормальной сексуальной функции с индексом вагинального здоровья
ще до 23,81% (10 человек) (р=0,000). В нашем исследовании мы выявили достоверную положительную связь между силой любрикации и индексом вагинального здоровья (г=0,607, р=0.000). Зависимость между выраженностью атрофии влагалищного эпителия у женщин и степенью удовлетворенности качеством сексуальной жизни, несмотря на достоверное увеличение обоих показателей (р=0,000), оказалась статистически недостоверной (г=0,29, р=0,06). Тем не менее, выявлена достоверная положительная корреляционная связь между индексом вагинального здоровья и вероятностью нормальной сексуальной функции (г=0,374, р=0,015) (рис. 3).
При корреляционном анализе показателей, изменившихся по окончании исследования, оказалось, что имеется достоверная положительная связь между индексом вагинального здоровья и либидо (г=0,464, р=0,002) (рис. 4).
Таким образом, на улучшение качества сексуальной жизни женщин после терапии препаратом «Анжелик» оказало совместное влияние таких факторов, как увеличение либидо, выраженности лубрикации и соответственно, уменьшение явлений атрофии влагалищного эпителия, исчезновение климактерических симптомов.
Результаты анализа данных, полученных в ходе нашего исследования, подтвердили мнение о высокой распространенности женской сексуальной дисфунк-
35
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2008
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2008
ции среди женщин в постменопаузе, больных СД 2 [14, 15,16,17]. Причины такой ситуации вполне ясны, однако это не означает, что проблема женской сексуальной дисфункции среди больных СД 2 может оставаться нерешенной. Любая, даже невыраженная проблема в сексуальной жизни, может значительно повлиять на качество жизни женщины в целом, а значит и на результаты лечения основного и сопутствующих заболеваний [18], в частности СД 2, часто сочетающегося с избыточной массой тела и АГ.
Полученные данные об эффективности применения препарата «Анжелик» интересны тем, что расширяют наши представления о терапевтических возможностях
данного препарата: помимо ожидаемого положительного влиянии препарата «Анжелик» на общее самочувствие, настроение, и такие показатели сексуальной функции женщины, как возбудимость, способность к достижению оргазма и уровень лубрикации [19, 20, 21, 22], препарат положительно повлиял на либидо, уровень значимости и удовлетворенности качеством сексуальной жизни. В унисон с данными ряда зарубежных исследований, высокая распространенность жалоб на снижение либидо [23, 24], зарегистрированная в данном исследовании, диктует необходимость дальнейшего изучения возможностей коррекции женской сексуальной дисфункции в постменопаузе при СД 2.
Литература
1. Dennerstein L., Dudley Е,, Burger H, (2001) Are changes in sexual functioning during midlife due to aging or menopause? Fertility and Sterility, 76 (3): 456-460.
2. Morokoff PJ. (1988) Sexuality in perimenopausal and postmenopausal women. Psychology of Women Quarterly, 12: 489-511.
3. Koch PB, Mansfield PK, Thurau D., Carey M, (2005) “Feeling Frumpy”: The relationships between body image and sexual response changes in midlife women. The Journal of Sex Research, 42 (3): 215-223.
4. Laumann EO, Paik A., Rosen RC. (1999) Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. Journal of American Medical Association, 281: 537-544.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular com-plications in type 2 diabetes: UKPDS38. Br MedJ 1998; 317: 70313.
6. Guidelines Subcommitte. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertension, 1999,17(2).
7. Archer D,, Thorneycroft I,, Foegh M. et al. Long-term safety of drospirenone-estradiol for hormone therapy: a randomized, double-blind, multicenter trial. // Menopause 2005; vol. 12(6):716—27.
8. Eiger W,, Beier S., Pollow K., et al. Conception and pharmacodynamic profile of drospirenone. // Steroids 2003; vol. 68, p. 891-905.
9. Oelkers W. Drospirenone, a progestagen with antimineralocorticoid properties: a short review. // Mol Cell Endocrinol 2004; vol. 217, p. 255-61.
10. Oranratanaphan S, Taneepanichskul S. (2006) A double blind randomized control trial, comparing ef-fect of drospirenone and gestodene to sexual desire and libido. Journal of Medical Association of Thailand, 89 Suppl 4: S17-S22.
11. Cayan F, Dilek U, Pata 0, Dilek S. (2007) Comparison of the effects of hormone therapy regi-mens, oral and vaginal estradiol, estradiol + drospirenone and tibolone, on sexual function in healthy postmeno-pausal women. Journal of Sexual Medicine, 5(1): 132-138.
12. Балан B.E., Сметник В,П. (1998) Урогенитальные расстройства в климактерии. Москва, с. 23.
13. Quirk FH, Heiman JR, Rosen RC, Laan E,, Smith MD, Boolell M, (2002) Development of a Sexual Function Questionnaire for clinical trials of female sexual dysfunction. Journal of Women’s Health & Gender-Based Medicine, 11 (3): 277-289.
14. Olarinoye J, Olarinoye A. (2007) Determinants of sexual function among women with type 2 diabe-tes in a nigerian population. Journal of Sexual Medicine, Dec 7.
15. Grandjean C, Moran B. (2007) The impact of diabetes mellitus on female sexual well-being. Nursing Clinics of North America, 42 (4): 581-592.
16. Bhasin S, Enzlin P, Coviello A, Basson R. (2007) Sexual dysfunction in men and women with endo-crine disorders. The Lancet, 369 (9561): 597-611
17. Hieronymus L, Maguire L. (2006) Diabetes basics. Sexual wellness. Diabetes Self Management, 23 (2): 19-22.
18. McCoy NL. (2002) Longitudinal study of menopause and sexuality. Acta Obstetricia Et Gyne-cologica Scandinavica, 81: 617-622.
19. Cayan F, Dilek U, Pata 0, Dilek S. (2007) Comparison of the effects of hormone therapy regi-mens, oral and vaginal estradiol, estradiol + drospirenone and tibolone, on sexual function in healthy postmeno-pausal women. Journal of Sexual Medicine, 5(1): 132-138.
20. Gonzalez M, Viafara G, Caba F, Molina E (2004) Sexual function, menopause and hormone replace-ment therapy (HRT). Maturitas, 48 (4): 411 -420.
21. Blumel JE, Bravo F, Recavarren M, Sarr S. (2003) [Sexual function in postmenopausal women us-ing hormone replacement therapy] Review of Medicine of Chile, 131 (11): 1251—1255.
22. Borissova AM, Kovatcheva R, Shinkov A, Vukov M. (2001) A study of the psychological status and sexuality in middle-aged Bulgarian women: significance of the hormone replacement therapy (HRT). Maturitas, 39 (2):177-183.
23. Hieronymus L, Maguire L. (2006) Diabetes basics. Sexual wellness. Diabetes Self Management, 23 (2): 19-22.
24. Lindgren R, Berg G, Hammar M, Zuccon E (1993) Hormonal replacement therapy and sexuality in a population of Swedish postmenopausal women. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 72 (4): 292-297.
36
