CC BY
49
УДК 616.45-06:616.12-072.7
ВЛИЯНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ И СПОСОБЫ ИХ ОЦЕНКИ
С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С.А. Лукьянов
Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
Проведена комплексная оценка показателей гемодинамики у 30 больных фео-хромоцитомой с использованием методов эхокардиографического обследования, суточного мониторирования артериального давления и биоимпедансной реовазогра-фии по технологии «Кентавр». Изучен характер гемодинамических нарушений у больных феохромоцитомой на различных этапах лечения в зависимости от качества предоперационной подготовки. Выявлено достоверное положительное влияние селективных а-адреноблокаторов на параметры кровообращения у больных феохромоцитомой в предоперационном периоде. Доказана эффективность применения неинвазивных методов оценки гемодинамики для объективизации качества предоперационной подготовки.
Ключевые слова: феохромоцитома, гемодинамика, предоперационная подготовка.
Единственным способом радикального лечения феохромоцитомы является хирургическая операция. В то же время высокий уровень циркулирующих катехоламинов во время операции может привести к гипертензивному кризу, аритмиям и тяжелым гемодинамическим осложнениям [1,6]. Опасность развития острых расстройств мозгового и коронарного кровообращения [4] в условиях резких колебаний АД во время операции, часто сопровождающихся нарушением сердечного ритма и гиповолемией, диктует необходимость проведения предоперационной подготовки. В связи с этим, дооперационная а-адреноблокада, нивелирующая негативное влияние катехоламинов на сердечно-сосудистую систему, признана обязательным и необходимым условием предоперационной подготовки [9, 10].
Материал и методы. Комплексная оценка параметров кровообращения проведена у 30 больных феохромоцитомой на фоне предоперационной подготовки. В качестве а-адреноблокаторов использовали празозин - у 36 (56,3 %) больных и доксазозин (кардура) - у 18 (14,8 %), при необходимости сочетали их с /З-адреноблокаторами. Доза и длительность приёма препаратов подбирались индивидуально. Критериями эффективности предоперационной подготовки считали стабилизацию АД, исчезновение кризов и вегето-сосудистых расстройств.
Оценка исходных параметров кровообращения проводена у 30 больных с феохромоцитомой с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ), суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и биоимпедансной реовазографии по технологии «Кентавр» [2]. Контрольные группы составили 64 пациента с гипертонической болезнью (ГБ) 2-3 степени, получавшие стандартную гипо-
тензивную терапию с длительностью заболевания до 10 лет и 30 здоровых людей. Дополнительно после медикаментозной а-адреноблокады 30 пациентам проводился СМАД и 10 - биоимпедансная реовазография по технологии «Кентавр». Оценивались как исходные параметры артериальной гипертензии и кровообращения, так и их динамика после достижения клинического эффекта от а-адреноблокаторов. Сравнение показателей проводилось путем двувыборочного ^теста с различными критериями. В таблицах результаты описательной статистики представлены как выборочное среднее (М) с использованием доверительных интервалов при вероятности 0,95.
Результаты и их обсуждение. В патогенезе изменений со стороны сердечно-сосудистой системы важную роль играет возникновение на фоне гиперкатехоламинемии морфологических изменений в миокарде, с течением времени приводящих к развитию концентрической, а затем и дилатацион-ной кардиомиопатии с хронической сердечной недостаточностью. В этой связи изучение структурно-функционального состояния миокарда в предоперационном периоде представляется очень важным. В результате проведенных ЭхоКГ исследований установлено, что у больных феохромоцитомой имеется увеличение экскурсии (ЭксЗС) и толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ), снижение амплитуды раскрытия створок аортального клапана (РАС) и экскурсии меж-желудочковой перегородки (ЭксМЖП). Эти изменения свидетельствуют о наличии гипертрофии миокарда правого и левого желудочков сердца и гиперкинезии стенок левого желудочка. В отличие от больных ГБ гипертрофия миокарда правого желудочка сердца при феохромоцитоме более выра-
жена, но размеры левого предсердия (РЛП) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) [5] меньше (табл. 1).
При феохромоцитоме обращает на себя внимание более выраженная функциональная активность сердца по сравнению с ГБ при менее выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка [3], что, вероятно, объясняется пароксизмальным характером катехоламиновой стимуляции миокарда при феохромоцитоме. По мнению большинства исследователей, основной причиной кардиотокси-ческих изменений, связанных с гиперкатехолами-немией, является внутриклеточное нарушение действий ферментов фосфорилирования [8, И]. Это приводит к изменению межклеточного и внутриклеточного ионообмена и окислительного внутриклеточного цикла с развитием токсической катехоламиновой миокардиодистрофии. Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии может привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности и является фактором высокого риска внезапной сердечной смерти [7]. Подобные структурно-функциональные изменения миокарда при феохромоцитоме требуют медикаментозной коррекции при подготовке пациента к хирургическому лечению, 59 (77 %) больных имели кризовую и смешанную формы
артериальной гипертензии. Перманентная форма артериальной гипертензии отмечена лишь у 7 (11 %) больных. Нормальное АД при его периодическом измерении зафиксировано у 8 (12 %) больных. Учащенное сердцебиение по данным ЭКГ исследования отмечено у 31 (48 %) больных.
Сравнительное исследование исходных показателей артериальной гипертензии при феохромоцитоме методом СМАД выявили достоверные различия синдрома катехоламиновой артериальной гипертензии от ГБ (табл. 2).
Нормальное снижение систолического и диастолического артериального давления в ночное время (Dipper по САД и Dipper по ДАД), характерное для здоровых людей, отмечено у 23 % больных с феохромоцитомой и более чем у 50 % пациентов страдающих ГБ, недостаточное (Nondipper) или избыточное (Over-dipper) снижение ночного АД достоверно чаще отмечено у больных с ГБ. Наибольшую группу среди больных с феохромоцитомой составили 19 (63 %) пациентов с устойчивым ночным повышением АД (Night-peaker). Показатели СМАД при феохромоцитоме достоверно отличались от аналогичных у больных ГБ и характеризовались большими амплитудами колебаний АД в дневное и ночное время с преобладанием пароксизмов артериальной гипертензии
Таблица 1
Достоверные исходные отличия показателей эхокардиографии при феохромоцитоме
Показатели ЭхоКГ** Феохромоцитома (1) п = 30 ГБ (2) п = 64 Здоровые (3) п = 30 Pi,2 Pi,з
ТЗСЛЖ, см 1,02 [0,95-1,09] 1,05[0,90-1,2] 0,88 [0,82-0,94] 0,79 0,004*
РЛП, см 3,36 [3,10-3,62] 3,80[3,65-3,95] 3,30 [3,14-3,46] 0,01* 0,7
ТПСПЖ, см 0,52 [0,49-0,55] 0,42 [0,36-0,48] 0,37 [0,32-0,42] 0,03* 0,01*
РАС, см 1,75 [1,67-1,83] 1,89 [1,75-2,03] 2,03 [1,91-2,15] 0,19 0,01*
ЭксЗС, см 1,31 [1,24-1,38] 1,09 [0,98-1,2] 1,09 [0,99-1,19] 0,01* 0,01*
ЭксМЖП, см 0,7 [0,5-0,9] 1,19 [1,12-1,26] 0,92 [0,85-0,99] 0,01* 0,05*
ДЗЛК, мм рт. ст. 11,18 [10,12-12,24] 13,4 [12,6-14,2] 11,2 [10,6-11,8] 0,01* 0,97
ИММЛЖ 123 [110-136] 122 [111-133] 90,6 [83,4-97,9] 0,36 0,01*
Примечания: Обозначения * и ** приведены для всех таблиц.
* - значимые различия при Р <0,05;
** - расшифровка аббревиатур приведена в тексте.
Таблица 2
Сравнительные показатели ночного снижения артериального давления СМАД _______________ у больных феохромоцитомой и ГБ_________________________________________
Показатель (СМАД)* Феохромоцитома (1) п = 30 ГБ (2) п = 34 Pi,2
Dipper по САД 6 (20,0 %) 18(53,0%) 0,02
Dipper по ДАД 7 (23,0 %) 15 (44,1 %) 0,04
Non-dipper по САД 3 (10,0 %) 8 (23,5 %) 0,01
Non-dipper по ДАД 2 (6,7 %) И (32,5%) 0,008
Over-dipper по САД 2 (6,7 %) 8 (23,5 %) 0,009
Over-dipper по ДАД 2 (6,7 %) 8 (23,5 %) 0,009
Night-peaker по САД 19 (63,3 %) 0 0
Night-peaker по ДАД 19 (63,3 %) 0 0
Примечание. Обозначение показателей СМАД приведены в тексте.
Проблемы здравоохранения_________________________________________________________________
ключением возросшего количества (Over-dipper), что, вероятно, обусловлено побочным эффектом С£-адреноблокаторов. Следующим этапом нашего исследования явился анализ показателей биоимпе-дансной реовазографии у больных феохромоцито-мой и влияния предоперационной подготовки на изменение параметров кровообращения (табл. 4).
При сравнительном анализе показателей гемодинамики у больных феохромоцитомой до и после предоперационной а-адреноблокады выявлено достоверное снижение до нормальных цифр показателей САД и ДАД. Несколько снизился УО при сохранившихся показателях нормальной ФВ. Значительно снизился индекс ОПСС и увеличилась АПФГ, уменьшилось (Z0). Достигнутые изменения параметров кровообращения после а-адреноблока-ды в целом свидетельствуют об улучшении функ-цинальной работы сердца, уменьшении пост-нагрузки за счет снижения тонуса периферических сосудов, что снижает риск развития острой левожелудочковой недостаточности. В то же время, увеличение амплитуды пульсации плетизмографии (АФПГ) создает угрозу развития гипотонии и диктует необходимость восполнения гиповолемии у больных феохромоцитомой перед операцией.
Заключение. Использование а-адреноблока-торов в предоперационной подготовке больных феохромоцитомой позволяет стабилизировать не только гемодинамику, но и улучшить функциональное состояние миокарда, что является профи-
Таблица 3
Динамика показателей СМАД у больных феохромоцитомой после медикаментозной а-адреноблокады
Показатель (СМАД) До подготовки (1) п = 30 После подготовки (2) п = 30 Pi,2
Dipper по САД 6 (20,0 %) 13 (43,3 %) 0,02*
Dipper по ДАД 7 (23,0 %) 12 (40,0 %) 0,04*
Non-dipper по САД 3 (10,0 %) 2 (6,7 %) 0,38
Non-dipper по ДАД 2 (6,7 %) 2 (6,7 %) 0,34
Over-dipper по САД 2 (6,7 %) 10 (33,0 %) 0,008*
Over-dipper по ДАД 2 (6,7 %) 10 (33,0 %) 0,008*
Night-peaker по САД 19 (63,3 %) 5 (16,7 %) 0,02*
Night-peaker по ДАД 19 (63,3 %) 6 (20,0 %) 0,03*
Таблица 4
Достоверные изменения параметров кровообращения у больных феохромоцитомой после предоперационной подготовки
Показатель До подготовки п= 10 После подготовки п =10 Pi,2
САД, мм рт. ст. 145,42 [121,56-169,28] 120,67[104,84-136,5] 0,01*
ДАД, мм рт. ст. 97,38 [81,7-113,6] 78,33 [70,29-87,29] 0,02*
УО, мл/уд 80,71 [69,97-91,45] 72,5 [60,54-84,46] 0,005*
АФПГ, мОм 39,43 [29,62-49,24] 82,17 [71,77-92,57] 0,001*
иОПСС, дин.с.см-5.м2 1972,71 [1847,07-2098,35] 1188,17 [952,03-1424,31] 0,01*
N о О 3 38,57 [34,07-43,07] 32,67 [28,08-37,26] 0,04*
Нормативные значения: САД - систолическое артериальное давление (мм рт. ст.); ДАД - диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.); У О - ударный объём, количество крови изгнанное левым желудочком за 1 сокращение; АФПГ - амплитуда пульсации периферических сосудов (40-80 мОм); ТО - базисное сопротивление грудной клетки (Ом); иОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление 1900 ±20% дин.с.см-5.м2.
в ночное время. Подобные изменения свидетельствуют о постоянно высоком тонусе сердечной мышцы с недостаточным расслаблением ее во время ночного сна. Для оценки эффективности предоперационной подготовки мы исследовали динамику показателей СМАД у больных феохромоцитомой после достижения клинического эффекта от применения а-адреноблокады (табл. 3). Стабилизация гемодинамики, как правило, достигалась через 5-8 дней при использовании празозина, и через 14-18 дней при использовании кардуры.
После предоперационной подготовки установлено, что количество пациентов категории (Dipper) с нормальными показателями снижения систолического и диастолического АД в ночное время, характерным для здоровых людей, увеличилось почти в 2 раза. Количество пациентов с недостаточным (Non-dipper) снижением ночного АД достоверно не изменилось, в то время как категория больных (Over-dipper) с избыточным снижением ночного АД заметно увеличилось. Наибольшую группу среди больных с феохромоцитомой 19 (63 %) составляли (Night-peaker) пациенты с устойчивым ночным повышением АД. После медикаментозной а-адреноблокады количество пациентов с устойчивым ночным повышением АД снизилось более чем в три раза. При сравнительном анализе установлено, что практически все показатели СМАД после предоперационной подготовки имели положительную динамику, за ис-
лактикой пароксизмальной гипертензии и сердеч-но-сосудистой недостаточности.
Литература
1. Арабидзе, Г. И. Феохромоцитома / Г.И. Ара-бидзе, Г.Н. Потапова. // Кардиология. - 1992. -1: 32, № 2. - С. 92-97.
2. Астахов, А.А. /Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологи: учеб. пособие для врачей / А.А. Астахов. - Челябинск, 1996. -Т. 7. -173 с.
3. Богданов, Д. В. Особенности структурно-функциональных изменений сердца при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях / Д. В. Богданов, Н.А. Эктова // Материалы II науч.-практ. конф. - Челябинск. -2004. - С. 16-18.
4. Бриттов, А.Н. Современные проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / А.Н. Бриттов // Кардиология. -1996. - Т. 36, № 3. -С. 18-22.
5. Определение легочно-капиллярного давления у больных методом эхокардиографии в М-режиме /
Б.В. Гордиенко, С.Р. Пронина, С.Р. Мравян., А.М. Вишняк //Кардиология. - 1987. Т.27. - С. 83-84.
6. Дедов, И.И. Феохромоцитома / И.И. Дедов, Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов. - М., 2005. -215 с.
7. Феохромоцитома с инфарктно-подобными изменениями сердца / В.Н. Захаров, Э.А. Ярцева, Н. М. Суханова и др. // Кардиология. - 1982. - Т. 22, №4.-С 109-111.
8. Зубкова, С. Т. Сердце при эндокринных заболеваниях / С.Т. Зубкова, НД. Тронъко. - Киев, 2006. -199 с.
9. Калинин, А.П. Феохромоцитома и сердечно-сосудистая система / А.П. Калинин,
И.ВДавыдова // Тер. арх. - 1982. - Т. 54, № 5. -С 143-148.
10. Краснов, Л.М. Феохромоцитома / Л.М. Краснов// Вестник хирургии. -2004. - С. 119-121.
11. Шустов, С.Б. Некоторые аспекты ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных феохромоцитомой до и после хирургического лечения / С.Б. Шустов, В.Л. Баранов // Артериальная гипертензия. - 2003. - С. 64-69.
Поступила в редакцию 20 февраля 2009 г.
