CC BY
41
В.И. Перхов,
д.м.н., заведующий отделением ценообразования высокотехнологичной медицинской помощи, доктор медицинских наук, ФГБУ«Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия, perkhov@mednet.ru
о.в. Обухова,
к.п.н., заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения, ФГБУ«Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия, obuhova@mednet.ru А.С. Брутова,
экономист отделения ценообразования высокотехнологичной медицинской помощи, ФГБУ«Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия
влияние половозрастного фактора на затраты при оказании
высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия»
УДК 614.2
Перхов В.И, Обухова О.В., Брутова А.С. Влияние половозрастного фактора на затраты при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава Российской Федерации)
Актуальность. Одной из экономических задач в здравоохранении в условиях дефицита финансовых средств является поиск механизмов оплаты, наиболее адекватно и достоверно учитывающих специфику оказываемой медицинской помощи. Особенно это касается такого затратного вида, как высокотехнологичная медицинская помощь. Одним из наиболее приемлемых способов оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневных стационаров, является оплата в рамках клинико-статистических групп болезней. При формировании групп помимо таких основных критериев, как код МКБ10 или наличие хирургической операции, применяются и дополнительные критерии, учитывающие особенности оказания медицинской помощи пациентам разных половозрастных категорий. Представленные в материале статьи результаты исследования обосновывают необходимость применения подобного дифференцированного подхода к формированию затратных групп по высокотехнологичной медицинской помощи.
Предмет исследования: группы высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.
Цель исследования: научно обосновать применение дифференцированного подхода к установлению нормативов финансовых затрат групп высокотехнологичной медицинской помощи с учетом половозрастного фактора. Методы проведения работы: статистический, аналитический.
Результаты работы: впервые проведен углубленный анализ структуры затрат федеральных медицинских организаций при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, выявлены факторы, влияющие на размер затрат медицинских организаций по профилю «Травматология и ортопедия», обоснованы предложения по оптимизации нормативов финансовых затрат по профилю «травматология и ортопедия».
Выводы: контингенты пациентов, которым оказывается высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «травматология и ортопедия», составляют в основном лица старше трудоспособного возраста, преимущественно женщины. Средний норматив финансовых затрат выше в группе старшего трудоспособного возраста. Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «травматология и ортопедия».
© В.И. Перхов, О.В. Обухова, А.С. Брутова, 2015 г.
База исследования:
В исследовании приняли участие 9 федеральных медицинских организаций, получивших госзадание Минздрава РФ в 2015 году на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета: Медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ (1151 случай), ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» МЗ РФ (785), ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» МЗ РФ (539), ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (147), ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (61), ФГБУ «Российская детская клиническая больница» МЗ РФ (30), ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ (23). Медицинские организации пред-
ставили информацию по всем случаям ВМП за период первого полугодия 2015 года.
Половозрастная характеристика пролеченных больных: Из 7715 пролеченных по профилю «травматология и ортопедия» соотношение мужчин и женщин составило 35,8 к 64,2 соответственно. Средний возраст пролеченных составил 51,6 ±19,7 года, минимум - 1 год, максимум - 93 года (рис. 1).
Дети составили 8,7% от общего числа пролеченных, лица трудоспособного возраста - 38,4%, лица старше трудоспособного возраста - 52,9% (рис. 2).
Отмечено, что частота госпитализаций среди мужчин выше в трудоспособном возрасте, чем в других возрастных группах, а у женщин частота госпитализации выше в группе старше трудоспособного возраста.
В разрезе классов МКБ-Х наиболее часто методы высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» применялись при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани
Пол пациента (1 - муж.; 2 - жен.)
100 —
80-
60-
40-
20-
0
-100
-80
-60 _
-40
-20
-0
I I I I I I I I I I I 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0 200,0 400,0 600,0 800,0 1 000,0
Частота
Частота
Рис. 1. Частота госпитализаций пациентов различного возраста и пола для оказания им высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия».
№9 Менеджер
2015 адравоохрвнвния /
Пол пациента (1 - муж.; 2 - жен.)
2
трудоспособный —
старше трудоспособного возраста —
трудоспособный
— старше трудоспособного возраста
1111
4000 3000 2000 1000
1111
1000 2000 3000 4000
Рис. 2. Частота госпитализаций пациентов различных возрастных групп для оказания им высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия».
Врожденные аномалии, 4,2%
Травмы, 5,4%
Прочее, 1,2%
Факторы, влияк на состояни здоровья насел' 6,1%
Рис. 3. нозологическая структура случаев лечения с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» в разрезе классов МКБ-х.
(83,2% объёмов вмешательств), травмы составили 5,4% всех случаев лечения. Другие факторы и причины (чаще всего - наличие ортопедических имплантатов суставов, а также состояние, связанное с артродезом) составили 6,1% всех случаев лечения. Врождённые аномалии (врожденная деформация кисти, деформации бедра, множественный артрогри-поз, деформации позвоночника и костей грудной клетки, врожденный вывих бедра и другие) составили 4,2% всех случаев лечения (рис. 3).
При болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани наиболее часто госпитализировались для оказания методов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» пациенты с артрозами и другими поражениями суставов - 72,2% всех случаев госпитализации при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани*.
На втором месте по частоте госпитализаций для получения высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» находятся пациенты с нарушениями плотности и структуры кости - 13,5% всех случаев госпитализации при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани**.
Остеопатии и другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани составляют 10,4% причин госпитализации пациентов для получения высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия»***. При наиболее частой патологии (артрозы) в основном применяются вмешательства, связанные
* коды по МКБ-Х - М15.8; М16; М16.0; М16.1; М16.2; М16.3; М16.4; М16.5; М16.6; М16.7; М17; М17.0; М17.1; М17.2; М17.3; М17.4; М17.5; М19; М19.0; М19.1; М19.2; М19.8; М19.9; М20.0; М20.1; М21; М21.0; М21.1; М21.2; М21.3; М21.4; М21.5; М21.6; М21.7; М21.8; М21.9; М24.1; М24.6; М25.3; М25.6
** коды по МКБ-Х - М80; М80.5; М80.9; М84.0; М84.1; М84.2; М85; М85.0; М85.5; М85.6
*** коды МКБ-Х - М95; М95.5; М95.8; М95.9; М96.0; М96.5; М96.6; М96.8; М99; М99.9; М87; М87.0; М87.2; М87.3; М87.8
с имплантацией протеза сустава (95% объемов помощи при данном заболевании).
Сведения о распределении случаев применения методов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» по классам МКБ-Х, возрастным группам и типам вмешательств представлены в таблице 1.
Согласно представленным учреждениями данным, всего на выполнение объема помощи в количестве 7715 вмешательств фактически затрачено 1346,7 млн. рублей. Таким образом, фактическая средняя стоимость лечения с применением высокотехнологичных методов по профилю «травматология и ортопедия» составила 174,6 тыс. рублей.
Средние фактические затраты за законченный случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» по возрастным группам пациентов представлены в таблице 2.
Полученные данные о средней стоимости лечения в разрезе возрастных групп показало наличие следующей зависимости: с ростом возраста пациентов стоимость увеличивается, несмотря на снижение продолжительности пребывания пациента в стационаре. Данное явление можно объяснить большей распространенностью более дорогостоящих вмешательств у более взрослых пациентов.
Так, например, у возрастной категории «дети» большинство вмешательств проводится при стоимости метода в диапазоне 50-130 тыс. руб., а у возрастной категории «пациенты старше трудоспособного возраста» - в диапазоне 130-210 тыс. руб. (рис. 4).
Длительность лечения пациентов, являясь важным показателем результатов оказания медицинской помощи, подлежит нормированию с определением коридора допустимых отклонений от среднего значения. Средняя длительность лечения пациентов в объеме законченного случая с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» составила 12,7 дня.
№ 3 Менеджер
2015 адравоохрвнвщ/т /
э^Х-
Таблица 1.
Сведения о распределении случаев применения методов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» по классам МКБ-Х, возрастным группам и типам вмешательств
типы операций
класс МКБ, возрастная группа другие вмеша- операции на позво- эндопро-тезиро-вание Всего
1 1 Ии ночнике суставов
дети 246 25 4 275
Болезни костно-мышечной системы возраст старше трудоспособного возраста 412 31 3299 3742
и соединительной ткани трудоспособный 932 92 1378 2402
Всего 1590 148 4681 6419
возраст дети 75 0 0 75
Болезни нервной системы трудоспособный 8 0 0 8
Всего 83 0 0 83
дети 267 25 0 292
Врожденные аномалии возраст старше трудоспособного возраста 1 2 0 3
трудоспособный 24 2 0 26
Всего 292 29 0 321
дети 1 1 0 2
Новообразования возраст старше трудоспособного возраста 0 4 0 4
трудоспособный 0 4 0 4
Всего 1 9 0 10
Травмы, отравления и некоторые другие дети 26 0 0 26
возраст старше трудоспособного возраста 25 10 2 37
последствия воздействия внешних причин трудоспособный 319 33 0 352
Всего 370 43 2 415
Факторы, влияющие старше трудоспо- 294 0 0 294
на состояние здоровья возраст собного возраста
населения и обращения трудоспособный 173 0 0 173
в учреждения здравоохранения Всего 467 0 0 467
дети 615 51 4 670
В среднем возраст старше трудоспособного возраста 732 47 3301 4080
трудоспособный 1456 131 1378 2965
Всего 2803 229 4683 7715
Таблица 2.
Фактические затраты (руб.) за законченный случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» по возрастным группам пациентов
\ СУммсюные сЬактические затраты
возраст (руб.) за законченный случай
дети 121539,6
трудоспособный 175 542,1
старше трудоспособного возраста 182 547,7
Длительность лечения при применении метода «Декомпрессивно-стабилизирую-щее вмешательство с резекцией новообразования и позвонка из вентрального или заднего доступа со спондилосинтезом позвоночника с использованием погружных имплантатов и стабилизирующих систем» составила в среднем 27,0 дней, и при использовании метода «Замещение хрящевых, костно-хрящевых и связочных дефектов суставных поверхностей крупных суставов биологическими и синтетическими материалами» - 8,3 дня.
Средняя длительность лечения в зависимости от возраста пациентов представлена в таблице 3.
Таблица 3.
Средняя длительность лечения в зависимости от возраста пациентов
возраст длительность госпитализации
дети 20,8
трудоспособный 12,5
старше трудоспособного возраста 11,6
Как видно, наибольшая длительность госпитализации отмечена в детской возрастной группе. Одной из причин такой картины является различная продолжительность предоперационной подготовки. Длительность данного этапа лечения по профилю «травматология и ортопедия» определялась как разница двух дат в днях: даты госпитализации и даты выполнения хирургического вмешательства. В среднем значение этого показателя по выбранной группе учреждений составило 4 дня с колебаниями от 8 дней в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, ФГБУ «Российская детская клиническая больница» МЗ РФ, ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» МЗ РФ до 1-2 дней в ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗ РФ им. Я.Л. Цивьяна и в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пи-рогова» МЗ РФ.
Показатели длительности предоперационной подготовки пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» с применением разных методов свидетель-
§
I I
1 £
Щ
О >
X
5
о
5 £
4000
3500
3000
„ 2500 О
Ц 2000
5 1500 1000 500 0
I дети
I трудоспособный
старше трудоспособного
50-130 130-210 210-290 290-370 370-450 Стоимость метода, тыс. руб.
450-530
Рис. 4. распределение частоты применения методов по ценовым категориям в зависимости от возрастной группы.
№ 9 Менеджер
2015 '
здравоохранения,
Таблица 4.
Число дней предоперационной подготовки в среднем в зависимости от возраста пациентов
возраст число дней предоперационной подготовки
дети 6,8
трудоспособный 4,1
старше трудоспособного возраста 3,6
ствуют о существенной вариабельности показателя в разрезе учреждений (таб. 4).
Полученные данные демонстрируют более продолжительный этап предоперационной подготовки пациентов в детской возрастной группе.
В ходе детального рассмотрения зависимости стоимости лечения от возрастной группы было выявлено, что только 16 методов лечения присутствуют во всех трех возрастных группах.
Выделяются 7 методов, в которых стоимость лечения растет с увеличением возраста пациентов, и 2 метода, при которых зависимость обратная (стоимость лечения снижается с увеличением возраста пациентов) (таб. 5).
В возрастной группе «трудоспособные» применяются 24 метода, используемые в возрастной группе «дети». Из них в большей части (70,8%) рост возрастной группы приводит к росту стоимости лечения.
Таблица 5.
распределение расходов на оказание конкретных методов лечения в зависимости от длительности пребывания в разрезе возрастных групп
д
Артрозы
Врожденные аномалии и деформации костно-мышеч-ной системы
Деформирующие дорсопатии
Имплантация эндопротеза с одновременной реконструкцией биологической оси конечности
Замещение хрящевых, костно- хрящевых и связочных дефектов суставных поверхностей крупных суставов биологическими и синтетическими материалами Реконструкция длинных трубчатых костей при неправильно сросшихся переломах и ложных суставах с использованием остеотомии, костной аутопластики или костных заменителей с остеосинтезом, реконструкция вертлужной впадины при застарелых переломах и переломо-вывихах, требующих корригирующей остеотомии, костной аутопластики или использования костных заменителей с остеосин-тезом погружными имплантатами
Реконструктивное вмешательство с одно- или многоуровневой вертебротомией путем резекции позвонка, межпозвонкового диска и связочных элементов сегмента позвоночника из вентрального или заднего доступов, ре-позиционно-стабилизирующий спондилосинтез с использованием костной пластики (спондилодеза), погружных им-плантатов и стабилизирующих систем
4 26 230,0 125 11 165,7 402 8 144,7
4 26 88,4 133 15 154,3 17 14 155,3
9 22 161,5 1 9 126,3 1 14 154,8
4 31
31 26
4 26
Продолжение таблицы 5.
Дети Трудоспособ-
ного возраста
Блок Наименование метода дни ё дни "
о" й" §1 о" й"
в ^ £ ^ в -т £ ^
и -л и
ол л 2 а ол л 2 а
к д к д а к
и
ё н д "
о" й" §1
в -т £ ^
-л и
ол л 2 а
к д а к
Доброкачественные новообразования
Другие нарушения кост-но-мышечной системы и соединительной ткани
Другие поражения суставов
Нарушения плотности и стр-ры кости Последствия травм, отравлений и др. воздействий внешн. причин
Спондилопатии
Травмы колена и голени
Церебральный паралич и др паралитические синдромы
Резекция опухоли или иного опухолеподобного образования блоком или частями из комбинированных доступов с реконструкцией дефекта позвоночного столба с использованием погружных имплантатов и спондилосинтезом стабилизирующими системами
Корригирующие остеотомии костей таза, верхних и нижних конечностей
Реконструкция длинных трубчатых костей при неправильно сросшихся переломах и ложных суставах с использованием остеотомии, костной аутопластики или костных заменителей с остеосинтезом, реконструкция вертлужной впадины при застарелых переломах и переломо-вывихах, требующих корригирующей остеотомии, костной аутопластики или использования костных заменителей с остеосин-тезом погружными имплантатами
Замещение хрящевых, костно- хрящевых и связочных дефектов суставных поверхностей крупных суставов биологическими и синтетическими материалами Устранение дефектов и деформаций методом корригирующих остеотомии, кожной и сухожильно- мышечной пластики, костной ауто- и аллопластики с использованием наружных и внутренних фиксаторов
Реконструктивно-пластическое хирургическое вмешательство на костях стопы, кисти, с использованием ауто- и ал-лотрансплантатов, имплантатов, остеозамещающих материалов, металлоконструкций
Корригирующие остеотомии костей таза, верхн. и нижн. конечностей
Корригирующие остеотомии костей таза, верхних и нижних конечностей
Свободная пересадка кровоснабжаемого комплекса тканей с использованием операционного микроскопа и прецессионной техники
Декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство с резекцией позвонка, межпозвонкового диска, связочных элементов сегмента позвоночника из заднего или вентрального доступов, с фиксацией позвоночника, с использованием костной пластики (спондилодеза), погружных имплантатов и стабилизирующих систем (ригидных или динамических) при помощи микроскопа, эндоскопической техники и мало-инвазивного инструментария
Замещение хрящевых, костно- хрящевых и связочных дефектов суставных поверхностей крупных суставов биологическими и синтетическими материалами
Устранение дефектов и деформаций методом корригирующих остеотомии, кожной и сухожильно- мышечной пластики, костной ауто- и аллопластики с использованием наружных и внутренних фиксаторов
1 15 270,9 1 9 127,2 2 9 221,9
60 23 117,1 73 17 156,7 59 18 169,2
9 24 142,4 198 6 134,3 60
62 11
22 20 111,7 154 9 144,1
13 16 64,6 103 14 165,2
91
71
21 106,8 30 22 151,6 3
17 120,5 45 25 168,5 15
43 22 103,0 49 24 186,5 19 22 202,8
12
129,7
153,1
154,3
25 156,6
26 189,2
2 19 69,4 32 27 173,3 4 27 160,9
1 10 180,6 12 15 241,4 11 18 356,6
20 13 128,8 266 6 130,7 12 4 130,6
28 14 84,3 5 12 65,7 1
№9 Менеджер
2015 здравоохранения /
4
9
Выводы:
Лица старших возрастных групп преимущественно женского пола формируют основной контингент пациентов, которым оказывается высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «травматология и ортопедия».
С увеличением возраста пациентов значительно возрастает затратность лечения на фоне снижения продолжительности пребывания пациента в стационаре. Данный факт объясняется более сложными диагнозами у старших возрастных групп, применением широко растиражированных методов лече-
ния, но продолжающих оставаться весьма затратными в части расходных материалов.
Заключение. Результаты проведенного исследования убедительно доказали необходимость нормирования средней длительности госпитализации и сроки предоперационной подготовки для случаев применения методов ВМП с указанием допустимых пределов отклонения от средних значений, а также использования дифференцированного подхода к установлению норматива затрат в зависимости от возрастной группы пациентов (дети, трудоспособного и старшего трудоспособного возраста).
1. Суворов В. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи // Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учёт и налогообложение. 2015. №2. С. 25-30.
UDK 614.2
Perkhov V.I., Obukhova O.V., Brutova A.C. Influence on age and gender considerations costs while providing high-aid in profile «traumatology and orthopedics» (Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow)
Relevance. One of the economic problems in health care in the shortage of funds is to find mechanisms of payment, the most adequate and reliable-specific medical care. This is especially true of the cost of such a species as a high-tech medical care. One of the most appropriate ways to pay for medical care provided in inpatient and day hospital is to pay as part of the clinical and statistical groups of diseases. When forming groups, in addition to such major criteria as the ICD-10 code or having surgery, apply additional criteria, taking into account the peculiarities of medical care to patients of different age and gender categories. Material presented in the article findings justify the need for such a differentiated approach to the formation of groups of high-tech expensive medical care Subject of research: the group of high-tech medical care, approved by RF Government Decree of 28.11.2014 №1273 in the framework of the provision of state guarantees of free medical care to citizens for 2015 and the planning period of 2016 and 2017.
Objective: research to justify the use of a differentiated approach to the establishment of standards for the financial costs of groups of high-tech medical care, taking into account age and gender considerations. Methods of work: statistical, analytical.
Results: for the first time carried out an in-depth analysis of the cost structure of the federal health care organizations in the provision of high-tech medical care, identified factors affecting the size of the cost of medical organizations in the profile «Traumatology and orthopedics», to justify proposals to optimize the standards of financial costs on the profile «traumatology and orthopedics.»
Conclusions: the patient population, which is a high-tech medical care in the profile «Traumatology and Orthopaedics», consists mainly of older persons of working age, mainly women. The average standard of financial expenses higher in the older working age.
Keywords: high-tech medical care in the profile «traumatology and orthopedics».
