CC BY
44
206
НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Вестник РАМН. — 2018. — Т.73. — №3. — С. 206-214.
ORIGINAL STUDY Annals of the Russian academy of medical sciences. 2018;73(3):206-214.
© Д.В. Иващенко1, К.А. Рыжикова1, Ж.А. Созаева1, Ю.А. Пименова1, Е.А. Гришина1, М.С. Застрожин1, 2, А.Д. Агузаров2, Л.М. Савченко1, Е.А. Брюн1, 2, Д.А. Сычёв1
1 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования,
Москва, Российская Федерация 2 Московский научно-практический центр наркологии, Москва, Российская Федерация
Влияние полиморфизмов генов CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19 и CYP2D6 на профиль безопасности феназепама при синдроме
отмены алкоголя
Введение. Широко применяемый в России и странах Содружества Независимых Государств лекарственный препарат феназепам ранее не изучался в клинических фармакогенетических исследованиях. При этом прием феназепама сопряжен с высоким риском развития неблагоприятных побочных реакций. Персонализация терапии феназепамом — важная задача обеспечения комплаент-ности. В метаболизме бензодиазепиновых транквилизаторов задействованы изоферменты CYP3A4, CYP3A5, CYP2C9 и CYP2C19. Цель — проанализировать влияние полиморфизмов генов CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19 и CYP2D6на профиль безопасности феназепама при синдроме отмены алкоголя. Материалы и методы. В исследование были включены 102 пациента мужского пола с диагнозом неос-ложненного синдрома отмены алкоголя (F10.3 по МКБ-10). Динамическое наблюдение длилось 6 сут, в течение которых пациенты принимали феназепам. Определение полиморфных вариантов генов CYP3A5*3, CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17, CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2D6*4 осуществлялось методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Безопасность терапии оценивалась при помощи Шкалы оценки нежелательных эффектов. Анализ данных проводился в программном пакете SPPS Statistics 21.0. Гаплотипический анализ проведен при помощи онлайн-инструмента SNPStat. Результаты. В общей выборке участников исследования (n=102) CYP2C9*3 повышал риск в градациях «Увеличение длительности сна» (OR 1,46; 95% доверительный интервал 1,11-1,9;p=0,037) и «Запор» (OR 13,1; 95% CI 1,44-119,2;p=0,02). В подгруппе монотерапии феназепамом (n=64) генотип CYP3A5*3 GA увеличивал риск большей выраженности неблагоприятных побочных реакций по мнению пациента (OR 2,79; 95% доверительный интервал 1,26-6,22;p=0,031), CYP2C9*3 — риск увеличения длительности сна (OR 1,57; 95% доверительный интервал 1,14-2,17; p=0,034). Гаплотип CYP3A5*3-CYP2C19*2-CYP2C19*17 (G-G-T) был ассоциирован с повышением риска нарушений концентрации внимания (OR 2,86; 95% доверительный интервал 0,96-8,50; p=0,061). Заключение. В результате проведенного исследования установлено, что полиморфные варианты CYP2C9*3, CYP3A5*3 и CYP2C19*2 приводят к ухудшению переносимости феназепама у пациентов с синдромом отмены алкоголя. При анализе гаплотипов только CYP3A5*3-CYP2C19*2-CYP2C19*17 (G-G-T) являлся значимым предиктором нежелательной побочной реакции на феназепам. Ключевые слова: фармакогенетика, феназепам, цитохром P450, гаплотипы, безопасность.
(Для цитирования: Иващенко Д.В., Рыжикова К.А., Созаева Ж.А., Пименова Ю.А., Гришина Е.А., Застрожин М.С., Агузаров А.Д., Савченко Л.М., Брюн Е.А., Сычёв Д.А. Влияние полиморфизмов генов CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19и CYP2D6на профиль безопасности феназепама при синдроме отмены алкоголя. Вестник РАМН. 2018;73(3):206-214. doi: 10.15690/vramn989)
Обоснование
Феназепам — широко применяемый в медицине бен-зодиазепиновый транквилизатор отечественного производства [1-3]. Данный препарат назначают по разным показаниям, а именно: купирование синдрома отмены алкоголя, тревожные и панические расстройства, психотические состояния и др. [4]. Учитывая, что именно с феназепама начинается фармакотерапия в наркологическом стационаре, от него зависит дальнейшая комплаентность больного к лечению алкоголизма. При приеме феназепама возможно развитие нежелательных побочных реакций разной степени тяжести [5]. Персонализированные подходы к назначению препарата ранее не изучались.
В метаболизме бензодиазепиновых транквилизаторов задействованы изоферменты СУР3А4, СУР3А5 и СУР2С19 [6], имеются также указания на роль CYP2D6 и CYP2C9 [7, 8]. Таким образом, предметом фармакогенетических исследований являются полиморфные варианты генов данных цитохромов.
Полиморфные варианты CYP3A4/5
Гены изоферментов CYP3A4 и CYP3A5 располагаются на соседних локусах 7-й хромосомы [9]. Структурная близость их молекул приводит к тому, что до 85% их субстратов являются общими [10]. CYP3A5 часто составляет не менее 50% экспрессируемых изоферментов семейства CYP3A [9, 10]. Ген СУР3Л4 является низкополиморфным, особенно среди европеоидов [9]. СУР3Л5 считается высокополиморфным: описано до 25 его аллельных вариантов (обозначаются как *1-*9); функциональной аллелью считается СУР3Л5*! [11]. У европеоидов очень распространен полиморфный вариант гена СУР3Л5*3 («776746, Л>О), который характеризуется сниженной экспрессией фермента; носители генотипа СУР3Л5*3/*3 не экспрессируют его вовсе [11]. При носительстве СУР3Л5*1 более 50% субстратов CYP3A метаболизируется изоферментом CYP3A5. По разным данным, от 82 до 95% европеоидов являются носителями СУР3Л5*3 или аллели G данного полиморфизма [11].
DOI: http://dx.doi.org/10.15690/vramn989
Annals of the Russian academy of medical sciences. 2018;73(3):206-214.
ORIGINAL STUDY
Полиморфные варианты CYP2C19
Ген СУР2С19 насчитывает более 30 полиморфных вариантов (от СУР2С19*1Л до *35) [12]. Основными полиморфизмами, ассоциированными с замедлением скорости метаболизма субстратов CYP2C19, являются СУР2С19*2 и СУР2С19*3 [12]. Другой активно изучаемый полиморфизм — СУР2С19*17 — связан с ускорением метаболизма субстратов СУР2С19, так как приводит к увеличенной экспрессии белка в печени даже при гетерозиготном носительстве [13].
Полиморфные варианты CYP2C9
Активность СУР2С9 также является генетически детерминированной [14]. Два наиболее клинически значимых полиморфных варианта гена СУР2С9 — СУР2С9*2 (к1799853) и СУР2С9*3 («1057910). Их носительство ассоциировано с замедлением активности изофермента СУР2С9 [14].
Полиморфные варианты CYP2D6
Изофермент цитохрома Р450 CYP2D6 считается вторым по значимости метаболизатором лекарственных средств: он осуществляет оксидацию (I фаза метаболизма) 30-35% применяемых медикаментов [15]. Кроме того, CYP2D6 участвует в метаболизме большинства психотропных препаратов [15]. Активность данного цитохрома является генетически детерминированной; ген СУР2Б6 — высокополиморфный, на сегодня известно более 100 полиморфных вариантов [14, 15]. Полиморфизмы СУР2В6*3, *4, *5, *6 связаны с медленной скоростью метаболизма (низкая активность, низкая экспрессия белка), СУР2Б6*10, *17, *29 и *41 ассоциированы с «промежуточным» типом метаболизма; дупликация
или мультипликация активных аллельных вариантов СУР2Б6*1 и *2 приводит к повышенной активности изофермента [15].
Фармакогенетические исследования различных бен-зодиазепинов установили роль полиморфизмов генов СУР2С19 и СУР2С9, возможна роль СУР3Л4/5 и СУР2Б6 [7, 13, 16]. В связи с этим необходимо проведение фарма-когенетических исследований феназепама, так как данный препарат не применяется за рубежом.
Результаты ассоциативных фармакогенетических исследований полиморфизмов генов СУР3Л5*3, СУР2С9*2 и *3, СУР2С19*2 и *17, СУР2Б6*4, посвященных вопросам безопасности применения феназепама у пациентов с синдромом отмены алкоголя, были опубликованы нами ранее [17-20].
Цель исследования — проанализировать влияние полиморфизмов генов СУР3Л5, СУР2С9, СУР2С19 и СУР2Б6 на профиль безопасности феназепама при синдроме отмены алкоголя с расчетом чувствительности и специфичности каждого биомаркера, а также с проведением гапло-типического анализа.
Методы
Дизайн исследования
Данное исследование является обсервационным, выборочным, проспективным, неконтролируемым.
Критерии соответствия Критерии включения:
• установленный диагноз неосложненного синдрома отмены алкоголя ^10.3 по МКБ-10);
207
© D.V. Ivashchenko1, K.A. Ryzhikova1, Zh.A. Sozaeva1, Yu.A. Pimenova1, E.A. Grishina1, M.S. Zastrozhin1, 2, A.D. Aguzarov2, L.M. Savchenko1, 2, E.A. Bryun1, 2, D.A. Sychev1
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russian Federation 2 Moscow Research Practical Center of Narcology, Moscow, Russian Federation
Impact of CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19, and CYP2D6 Polymorphisms on Phenazepam Safety in Patients with Alcohol
Withdrawal Syndrome
Introduction: Phenazepam is the Russian original benzodiazepine tranquilizer. We conducted first pharmacogenetic study on Phenazepam's safety in patients with alcohol withdrawal syndrome. Isoenzymes CYP3A4, CYP3A5, CYP2C9, and CYP2C19 are involved into benzodiazepine tranquilizers' metabolism. Aim: To determine predictive value of CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19, and CYP2D6 genetic polymorphisms and their haplotypes for adverse reaction risk associated with the treatment with phenazepam. Materials and methods: The study enrolled 102 male patients with non-comlicated alcohol withdrawal syndrome (F10.3 by ICD-10) who entered the study group in 24 hours after the admission to hospital and was administered Phenazepam for 6 days. Therapy safety was evaluated with UKU Side Effects Rating Scale on the 6th day of treatment. 5 ml of venous blood was collected from each participant for genotyping to detect CYP3A5*3, CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17, and CYP2D6*4 polymorphisms by real-time polymerase chain reaction. Haplotype analysis was performed by SNPStats online-tool. Statistical analysis was made in SPSS Statistics 21.0. Results: In overall sample (n=102) CYP2C9*3 increased risk of«Increased duration of sleep» (OR 1.46; 95% CI 1.11-1.9; p=0.037) and «Constipation» (OR 13.1; 95% CI 1.44-119.2; p=0.02). The following results in subgroup «Phenazepam's monotherapy» (n=64) were observed: CYP3A5*3 increased global severity of adverse drug reactions according to patient's opinion (OR 2.79; 95% CI 1.26-6.22; p=0.031); CYP2C9*3 led to «Increased duration of sleep» (OR 1.57; 95% CI 1.14-2.17; p=0.034). Haplotype CYP3A5*3-CYP2C19*2-CYP2C19*17 (G-G-T) was associated with increased risk of «Concentration difficulties (OR 2.86; 95% CI 0.96-8.50; p=0.061). Conclusion: The study findings confirmed that CYP2C9*3, CYP3A5*3, and CYP2C19*2 polymorphisms can decrease the phenazepam safety rate in patients with alcohol withdrawal syndrome. The result of haplotype analysis revealed that only CYP3A5*3- CYP2C19*2- CYP2C19*17(G-G-T) can be used as a significant predictor of adverse reaction to phenazepam.
Key words:pharmacogenetics; phenazepam, Cytochrome P-450 Enzyme System, haplotypes, safety.
(For citation: Ivashchenko DV, Ryzhikova KA, Sozaeva ZhA, Pimenova YuA, Grishina EA, Zastrozhin MS, Aguzarov AD, Savchenko LM, Bryun EA, Sychev DA. Impact of CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19, and CYP2D6 Polymorphisms on Phenazepam Safety in Patients with Alcohol Withdrawal Syndrome. Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2018;73(3):206-214. doi: 10.15690/vramn989)
ORIGINAL STUDY
Annals of the Russian academy of medical sciences. 2018;73(3):206-214.
• возраст от 18 до 55 лет с целью исключения влияния возрастных особенностей на безопасность бензодиа-зепинов;
• согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии невключения:
• наличие осложнений синдрома отмены алкоголя на момент госпитализации;
• наличие коморбидного к синдрому отмены алкоголя психического расстройства;
• наличие противопоказаний для приема транквилизаторов из группы бензодиазепинов;
• положительный экспресс-тест на наркотики при госпитализации;
• наличие хронического соматического заболевания в стадии декомпенсации, требующего лечения в отделении интенсивной терапии.
Критерии исключения:
• развитие тяжелых осложнений синдрома отмены алкоголя — делирий, судорожные припадки;
• выявление непереносимости транквилизаторов из группы бензодиазепинов;
• отказ больного от продолжения участия в исследовании.
208 Условия проведения
Исследование проводилось в наркологическом стационаре ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения Москвы» с 13.10.2016 по 31.01.2017 г. Всего были включены 102 пациента (100% мужчин) с неосложненным синдромом отмены алкоголя (F10.3 по МКБ-10), все пациенты страдали синдромом алкогольной зависимости (F10.2 по МКБ-10). Каждый участник был включен в исследование не позднее чем через 24 ч с момента госпитализации. От каждого пациента было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Генотипиро-вание проводилось на базе Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (далее РМАНПО).
Продолжительность исследования
Динамическое наблюдение за участниками исследования продолжалось 5 сут, согласно общепринятым клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи по купированию синдрома отмены алкоголя [21]. Сроки проведения исследования — с 13.10.2016 по 01.02.2017 г.
Описание медицинского вмешательства
Все участники исследования получали необходимую медицинскую помощь: детоксикационную и медикаментозную терапию, в которую включался бен-зодиазепиновый транквилизатор — бромдигидрохлорфе-нилбензодиазепин, или феназепам (торговое наименование «Фензитат»; таблетки по 1 мг; производитель ОАО «Татхимфармпрепараты», Казань, Россия). Кроме фена-зепама, часть больных (n=38) получала также карбамазе-пин (торговое наименование «Карбамазепин»; таблетки по 200 мг; производитель ЗАО «АЛСИ Фарма», Москва, Россия) и/или Паглюферал 3 (содержит фенобарбитал, папаверин, кальция глюконат, бромизовал, кофеин-бен-зоат натрия; таблетки по 100 мг; производитель ЗАО «Московская фармацевтическая фабрика», Москва, Россия). Карбамазепин назначался на усмотрение лечащего врача
в дозе 300 мг/сут, Паглюферал— в дозе 200 мг на ночь для усиления снотворного эффекта.
На 6-е сут оценивалось наличие неблагоприятных побочных реакций при помощи оценочной шкалы побочного действия UKU (Side-Effects Rating Scale) [22], проводилось взятие 5 мл венозной крови.
Исходы исследования
Конечной точкой исследования была частота неблагоприятных побочных реакций согласно оценке состояния пациента на 6-е сут по шкале UKU Side Effects Rating Scale [22].
Анализ в подгруппах
Пациенты были поделены на подгруппы согласно получаемой фармакотерапии: подгруппа «Монотерапия феназепамом» включала 64 пациента, подгруппа «Комбинированная фармакотерапия» — 38. В рамках данной части исследования отдельный анализ в подгруппе «Комбинированная фармакотерапия» не проводился.
Генотипирование
Из образцов крови была выделена нативная ДНК с использованием коммерческих наборов (производитель ООО «НПФ Синтол», Москва, Россия). Выделенная ДНК была заморожена при -80 °С и в дальнейшем использована для генотипирования.
Количество и качество экстрагированной ДНК тестировались на пригодность для последующих ферментативных реакций с помощью спектрофотометра для микрообъемов NanoDrop 2000 (Thermo Fisher Scientific, Нью-Йорк, США). В каждый раунд экстракции включали контроль на контаминацию ДНК Homo sapiens. Образцы ДНК хранились в элюирующем буфере при температуре -80 °C. Определение полиморфных вариантов CYP3A5*3 (rs776746, A>G, доминатный аллель A), CYP2C9*2 (rs1799853, 430C>T, доминантный аллель C) и CYP2C9*3 (rs1057910, 1075A>C, доминантный аллель A), CYP2C19*2 (rs4244285, 681G>A, доминантный аллель G), CYP2C19*3 (rs4986893, 636G>A, доминантный аллель G), CYP2C19*17 (rs12248560, -806C>T, доминантный аллель C), CYP2D6*4 (rs3892097, G>A, доминатный аллель G) осуществлялось путем полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (использованы коммерческие наборы ООО «НПФ Синтол») на детектирующем амплификаторе CFX96 TouchTM Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad, США).
Этическая экспертиза
Исследование было одобрено заседанием локального этического комитета РМАНПО от 13.09.2016 г., протокол № 9.
Статистический анализ
Размер выборки предварительно не рассчитывался. После завершения набора материала нами был проведен расчет мощности выборки для проведения анализа риска развития неблагоприятной побочной реакции при помощи точного критерия Фишера. Отношение распространенности генотипов изученных полиморфизмов CYP3A5*3, CYP2C19*2, CYP2C9*2, CYP2C9*3 и CYP2D6*4 в выборке составило 0,8:0,2 (доминантные гомозиготы — рецессивные гомозиготы + гетерозиготы). Уровень а=0,05. Мощность анализа в=0,8. Расчет проводился при помощи онлайн-калькулятора ClinCalc (clincalc.com). В результате было установлено, что достаточной для про-
Annals of the Russian academy of medical sciences. 2018;73(3):206-214. ORIGINAL STUDY
ведения теста Фишера является выборка из 21 человека. Таким образом, существующая выборка «=102 является достаточно мощной для анализа, запланированного в рамках настоящего исследования.
Статистическая обработка данных проводилась в программном пакете SPSS Statistics 21.0. Определение чувствительности и специфичности биомаркеров как предикторов конкретных неблагоприятных побочных реакций проводилось при помощи точного критерия Фишера. Гаплотипический анализ проводился при помощи он-лайн-инструмента SNPStats (https://www.snpstats.net/ snpstats/start.htm?q=snpstats/start.htm). При проведении гаплотипического анализа каждый пункт шкалы UKU Side Effects Rating Scale, соответствующий определенной неблагоприятной побочной реакции, был закодирован как «0» — отсутствие неблагоприятной побочной реакции или «1» — наличие неблагоприятной побочной реакции в любой степени выраженности. В дальнейшем проводился пошаговый анализ ассоциации гаплотипов полимор-
физмов генов фармакокинетических факторов с каждой неблагоприятной побочной реакцией в следующих комбинациях: СУР2С9*2-СУР2С9*3, СУР2С19*2-СУР2С19*17, СУР3Л5*3-СУР2С9*2-СУР2С9*3, СУР3А5*3-СУР2С 19*2-СУР2С19*17, СУР2С9*2- СУР2С9*3- СУР2С19*2. Анализ проводился дважды: в общей выборке пациентов («=102) и среди участников исследования, принимавших феназе-пам в виде монотерапии («=64). Для определения достоверности различий между параметрами использовалась величина р<0,05, значения 0,05<р<0,09 были определены как «тенденция к достоверности».
Результаты
Объекты (участники) исследования
Распределение генотипов и аллелей изученных полиморфизмов представлено в табл. 1. Значимых отличий от распределения Харди-Вайнберга не выявлено.
Таблица 1. Распределение аллелей и генотипов изученных полиморфных маркеров среди участников исследования
Ген Генотипы и аллели n % Значимость отличий от распределения по Харди-Вайнбергу (р)
GG 84 82,4
GA 18 17,6
CYP3A5 AA 0 0 0,328
G 102 100
A 18 17,6
CC 81 79,4
CT 19 18,6
CYP2C9*2 TT 2 2,0 0,486
C 100 98,0
T 21 21,6
AA 83 81,4
AC 19 18,6
CYP2C9*3 CC 0 0,0 0,299
A 102 100,0
C 19 18,6
GG 78 76,5
GA 23 22,5
CYP2C19*2 AA 1 1,0 0,75
G 101 99,0
A 24 23,5
GG 101 99,0
GA 1 1,0
CYP2C19*3 AA 0 0,0 0,9
G 102 99,0
A 1 1,0
CC 63 61,8
CT 30 29,4
CYP2C19*17 TT 9 8,8 0,231
C 93 91,2
T 39 39,6
GG 78 76,5
GA 24 23,5
CYP2D6*4 AA 0 0,0 0,72
G 102 100
A 24 23,5
209
ORIGINAL STUDY
Annals of the Russian academy of medical sciences. 2018;73(3):206-214.
Анализ демографических и клинико-анамнестиче-ских характеристик участников исследования обнаружил некоторые различия между носителями «дикого» и полиморфного генотипов некоторых генов. Однако ни в одном случае нами не было установлено влияния данных факторов на безопасность фармакотерапии [17-20], поэтому этим можно пренебречь.
Основные результаты исследования Чувствительность и специфичность изученных фармакогенетических биомаркеров для прогнозирования неблагоприятных побочных реакций при приеме феназепама
В данный анализ нами были включены значимые ассоциации полиморфизмов с определенными неблагоприятными побочными реакциями, выявленные в ходе клинического исследования. В результате нами установлено, что в общей выборке пациентов генотип СУР2С9*3 АС+СС повышал риск «Увеличения длительности сна» и «Запора»; генотип СУР2С19*2 GA+AA на уровне слабого тренда увеличивал риск «Сердцебиения/тахикардии» и «Ортостатического головокружения» (табл. 2).
В подгруппе «Монотерапия феназепамом» генотип CYP3A5*3 GA увеличивал риск большей выраженности неблагоприятных побочной реакций по мнению пациента, CYP2C9*3 AC+CC — риск «Увеличения длительности сна» (см. табл. 2).
Гаплотипический анализ
Пошаговый анализ ассоциации гаплотипов с неблагоприятными побочными реакциями, согласно шкале UKU Side Effects Rating Scale, в общей выборке пациентов («=102) выявил повышение частоты развития таких явлений, как «Нарушения концентрации внимания», «Увеличение яркости и интенсивности сновидений» у носителей гаплотипов CYP3A5*3-CYP2C19*2-CYP2C19*17 A-G-T и G-G-T соответственно (см. табл. 2). В то же время обнаружено значимое снижение частоты неблагоприятной побочной реакции «Увеличение продолжительности сна», «Запор», «Ортостатическое головокружение», «Сердцебиение/тахикардия» у носителей определенных гаплотипов. Подробно результаты представлены в табл. 3.
Анализ подгруппы пациентов, принимавших фе-назепам в виде монотерапии, установил только ас-
Таблица 2. Результаты анализа чувствительности и специфичности генотипов как предикторов развития отдельных неблагоприятных побочных реакций
Полиморфизм и генотип НПР OR (95% CI) Чувствительность, % Специфичность, % Р
Общая выборка («=102)
CYP2C9*3 AC+CC Увеличение длительности сна 1,46 (1,11-1,9) 25 92,1 0,037
Запор 13,1 (1,44-119,2) 75 83,7 0,02
CYP2C19*2 GA+AA Сердцебиение / тахикардия 4,33 (1,04-18,02) 57,1 78,9 0,051
Ортостатическое головокружение 2,53 (1,05-6,07) 43,8 80,2 0,054
Подгруппа «Монотерапия феназепамом» («=64)
CYP3A5*3 GA Большая выраженность НПР по мнению пациента 2,79 (1,26-6,22) 43,8 85,4 0,031
CYP2C9*3 AC+CC Увеличение длительности сна 1,57 (1,14-2,17) 32,5 91,7 0,034
210
Примечание. НПР — неблагоприятная побочная реакция, OR (odds ratio) — отношение шансов, CI (confidence interval) — доверительный интервал.
Таблица 3. Результаты гаплотипического анализа риска развития неблагоприятной побочной реакции в общей выборке пациентов («=102)
Все участники исследования (и=102)
НПР Гаплотипы Частота встречаемости OR Р
CYP2C9*2-CYP2C9*3
Увеличение продолжительности сна C-C 0,0931 0,26 (0,07-0,99) 0,05
Запор C-C 0,0931 0,08 (0,01-0,83) 0,037
CYP2C9*2-CYP2C9*3-CYP2C19*2
Ортостатическое головокружение C-A-A 0,1079 0,21 (0,06-0,73) 0,015
Увеличение продолжительности сна C-C-G 0,0846 0,30 (0,08-1,16) 0,084
Сердцебиение/тахикардия C-A-A 0,1041 0,11 (0,02-0,70) 0,022
Annals of the Russian academy of medical sciences. 2018;73(3):206-214. ORIGINAL STUDY
Таблица 3. Результаты гаплотипического анализа риска развития неблагоприятной побочной реакции в общей выборке пациентов (n=102) (Окончание)
Все участники исследования (и=102)
НПР Гаплотипы Частота встречаемости OR Р
CYP2C19*2-CYP2C19*17
Сердцебиение/тахикардия A-C 0,1176 0,16 (0,04-0,72) 0,019
Ортостатическое головокружение A-C 0,1176 0,34 (0,12-0,99) 0,05
CYP3A5*3-CYP2C19*2-CYP2C19*17
Нарушения концентрации внимания G-G-T 0,2215 2,86 (0,96-8,50) 0,061
Сердцебиение/тахикардия G-A-C 0,1056 0,21 (0,04-1,14) 0,074
Увеличение яркости и интенсивности сновидений A-G-T 0,0097 58,44 (56,91-60,02) <0,0001
Примечание. НПР — неблагоприятная побочная реакция, OR (odds ratio) — отношение шансов.
Таблица 4. Результаты гаплотипического анализа риска развития неблагоприятной побочной реакции в подгруппе пациентов, принимавших феназепам в виде монотерапии (n=64)
Монотерапия феназепамом (и=64)
НПР Гаплотипы Частота встречаемости OR Р
CYP2C9*2-CYP2C9*3
Увеличение продолжительности сна C-C 0,1172 0,18 (0,04-0,91) 0,042
CYP2C9*2-CYP2C9*3-CYP2C19*2
Увеличение продолжительности сна C-C-G 0,111 0,19 (0,04-1,00) 0,055
Ортостатическое головокружение C-A-A 0,1121 0,15 (0,02-1,03) 0,058
211
Примечание. НПР
социации гаплотипов СУР2С9*2-СУР2С9*3 (С-С) и СУР2С9*2-СУР2С9*3-СУР2С19*2 (С-С^ и С-А-А) с неблагоприятными побочными реакциями «Ортостатическое головокружение» и «Увеличение продолжительности сна» (табл. 4). Данные гаплотипы ассоциировались со снижением риска развития неблагоприятных побочных реакций.
Нежелательные явления
Не отмечались.
Обсуждение
Полученные результаты по расчету прогностической значимости отдельных полиморфных маркеров указали на ведущую роль СУР2С9*3, СУР2С19*2 и СУР3А5*3. Выявленные ассоциации согласуются с ролью данных полиморфных вариантов в изменении активности соответствующих изоферментов и, как следствие, — скоростью элиминации субстратов. Но есть исключение — полиморфизм СУР3А5*3: его носительство приводит к повышенной экспрессии изофермента CYP3A5 и ускорению окисления субстратов CYP3A. В литературе нет указаний на то, что данный полиморфный маркер может ухудшать переносимость бензодиазепиновых транквилизаторов. Возможно, наблюдаемое ухудшение переносимости препарата связано с фармакологической активностью метаболита — 3-гидроксифеназепама.
— отношение шансов.
В результате выполнения гаплотипического анализа получились неожиданные результаты. Так, согласно проведенным исследованиям влияния отдельных полиморфизмов на риск развития неблагоприятных побочных реакций, во всех случаях носительство СУР3А5*3, СУР2С9*2, СУР2С9*3 и СУР2С19*2 ассоциировалось с ухудшением переносимости фармакотерапии [3-6]. Но гаплотипы большинства полиморфизмов, напротив, чаще сочетались со снижением вероятности развития определенных неблагоприятных побочных реакций. Это выглядит противоречиво, так как в гаплотипах присутствуют маркеры замедления активности соответствующих изоферментов. Предположить протективную роль аллелей, ассоциированных с «быстрым» или «ускоренным» метаболизмом, можно для гаплотипов СУР2С19*2-СУР2С19*17 и СУР3А5*3-СУР2С19*2-СУР2С19*17. Но это сомнительно ввиду того, что исключительно для гаплотипов СУР3А5*3-СУР2С19*2-СУР2С19*17 (А^-Т) и ^^-Т) было показано негативное влияние на переносимость феназепама: для неблагоприятной побочной реакции «Увеличение яркости и интенсивности сновидений» (OR 58,44; 95% доверительный интервал 56,91-60,02; ^<0,001) и «Нарушения концентрации внимания» (OR 2,86; 95% доверительный интервал 0,96-8,50; _р=0,061) соответственно (см. табл. 3). Хотя частота встречаемости гаплотипа (А^-Т) в нашей выборке является очень низкой (0,9%), и поэтому его прогностическая ценность сомнительна.
— неблагоприятная побочная реакция, OR (odds ratio)
НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Вестник РАМН. — 2018. — Т.73. — №3. — С. 206-214.
ORIGINAL STUDY Annals of the Russian academy of medical sciences. 2018;73(3):206-214.
Таким образом, проведенный гаплотипический анализ неожиданно не подтвердил обнаруженные ранее ассоциации отдельных полиморфных маркеров с развитием неблагоприятных побочных реакций при приеме феназепама у пациентов с синдромом отмены алкоголя. Требуется проведение комбинаторного анализа (в отличие от гаплотипического, расчет касается носительства не аллелей, а генотипов) для уточнения результатов.
Резюме основного результата исследования
Предикторами развития неблагоприятных побочных реакций при терапии синдрома отмены алкоголя с применением феназепама являются полиморфизмы CYP3A5*3 и CYP2C9*3. Были рассчитаны прогностическая значимость, чувствительность и специфичность. Учет данных генетических факторов при подборе дозировки феназепама позволит избежать развития неблагоприятных побочных реакций и, как следствие, — инкомплаентности.
Гаплотипический анализ показал, что носительство гаплотипов CYP3A5*3-CYP2C19*2-CYP2C19*17 A-G-T и G-G-T ассоциировано с повышенным риском развития неблагоприятных побочных реакций при приеме фена-зепама.
212
Обсуждение основного результата исследования
Анализ чувствительности и специфичности установил основные генетические предикторы развития неблагоприятных побочных реакций при приеме феназепама. Влияние полиморфизмов CYP3A5*3, CYP2C9*3 на профиль безопасности феназепама было отмечено в соответствующих исследованиях, проведенных нами ранее [17-20]. Анализ чувствительности и специфичности позволил исключить из числа предикторов полиморфные варианты, роль которых сомнительна, и поэтому они не могут быть пока обозначены как значимые факторы риска непереносимости феназепама.
Гаплотипический анализ не установил значимой роли сочетаний аллелей нескольких полиморфных маркеров в повышении риска развития неблагоприятных побочных реакций при приеме феназепама. Вполне возможно, что отсутствие закономерности действительно имеет место: сочетание разных аллелей изученных полиморфных вариантов не является значимым фактором риска развития неблагоприятных побочных реакций. С другой стороны, гаплотипы CYP3A5*3-CYP2C19*2-CYP2C19*17 A-G-T и G-G-T ассоциировались с повышенным риском неблагоприятных побочных реакций. В составе данного гаплотипа — два полиморфных варианта, ассоциированных с ускоренным метаболизмом субстрата — CYP3A5*3 и CYP2C19*17. Эта находка является парадоксальной наряду с тем, что носительство CYP3A5*3 само по себе существенно увеличивает риск непереносимости феназепама. Возможно, возрастание частоты и выраженности неблагоприятных побочных реакций обусловлено ускоренным образованием активного метаболита лекарственного средства — 3-ОН-феназепама. Профиль безопасности данной субстанции не изучен, поэтому нельзя сказать, как проявляются его эффекты в организме.
В дальнейшем планируется провести гаплотипиче-ский анализ с включением дополнительных фармако-кинетических факторов, а также комбинаторный анализ генотипов для выявления наиболее значимых сочетаний — предикторов неблагоприятных побочных реакций феназепама.
Ограничения исследования
Настоящее исследование имеет следующие ограничения: сложный контингент пациентов (выявление неблагоприятных побочных реакций у больных с синдромом отмены алкоголя затруднено вследствие собственно явлений абстиненции, которые могут быть спутаны с эффектами лекарств), наличие подгруппы с комбинированной фармакотерапией (структура неблагоприятных побочных реакций в данной подгруппе влияет на результаты общей выборки).
Заключение
В результате проведенного исследования установлено, что полиморфные варианты CYP2C9*3, CYP3A5*3 и CYP2C19*2 являются вероятными предикторами неблагоприятных побочных реакций при приеме феназе-пама пациентами с синдромом отмены алкоголя. Носи-тельство гаплотипа CYP3A5*3-CYP2C19*2-CYP2C19*17 ^^-Т) приводило к увеличению риска «Нарушения концентрации внимания» при приеме феназепа-ма. Было показано, что другие гаплотипы полиморфизмов CYP3A5*3, CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2 и CYP2C19*17 не являются значимыми предикторами развития неблагоприятных побочных реакций феназе-пама.
Источник финансирования
Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-315-00005.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с проведением исследования и публикацией настоящей статьи, о котором стоит сообщить.
Участие авторов
Иващенко Д.В. — разработка дизайна исследования, набор участников исследования, взятие биоматериала, проведение генотипирования, статистическая обработка данных, написание статьи; Рыжикова К.А. — проведение генотипирования, проверка и редактирование текста статьи; Созаева Ж.А. — проведение генотипирования, проверка и редактирование текста статьи; Гришина Е.А. — разработка дизайна лабораторной части исследования, проведение генотипирования, проверка и редактирование текста статьи; Застрожин М.С. — участие в наборе участников исследования, проверка и редактирование текста статьи; Агузаров А.Д. — участие в наборе участников исследования, проверка и редактирование текста статьи; Савченко Л.М. — разработка дизайна клинической части исследования, проверка и редактирование текста статьи; Брюн Е.А. — разработка дизайна исследования, проверка и редактирование текста статьи; Сычев Д.А. — идея проведения исследования, разработка дизайна исследования, проверка и редактирование текста статьи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию текста перед публикацией.
Annals of the Russian academy of medical sciences. 2018;73(3):206-214.
ORIGINAL STUDY
ЛИТЕРАТУРА
1. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 2002. — Т.65. — №5 — С. 4-17. [Voronina TA, Seredenin SB. Prospects of the search for novel anxiolytics. Experimental and clinical pharmacology. 2002;65(5):4-17. (In Russ).]
2. Головенко Н.Я., Зинковский В.Г., Богатский А.В., и др. Сравнительное изучение экскреции метаболитов феназепама при однократном и множественном введении белым крысам // Химико-фармацевтический журнал. — 1979. — Т.13. — №1 — С. 21-26. [Golovenko NYa, Zinkovskii VG, Bogatskii AV, et al. Comparative study of the excretion of phenazepam metabolites during single and multiple administration to white rats. Pharmaceutical chemistry journal. 1979;13(1):21-26. (In Russ).]
3. Середенин С.Б., Воронина Т.А., Незнамов Г.Г., Жердев В.П. Феназепам. 25 лет в медицинской практике. — М.: Наука; 2007. — 384 c. [Seredenin SB, Voronina TA, Neznamov GG, Zherdev VP. Fenazepam. 25 let v meditsinskoi praktike. Moscow: Nauka; 2007. 384 p. (In Russ).]
4. Осадший Ю.Ю., Вобленко Р.А., Арчаков Д.С., Тараканова Е.А. Место бензодиазепинов в современной терапии психических расстройств (обзор доказательных исследований) // Современная терапия психических расстройств. — 2016. — №1 — С. 2-10. [Osadshii YuYu, Voblenko RA, Archakov DS, Tarakanova E.. Mesto benzodiazepinov v sovremennoi terapii psikhicheskikh rasstroistv (obzor dokazatel'nykh issledovanii). Sovremennaya terapiya psikhicheskikh rasstroistv. 2016;(1):2-10. (In Russ).]
5. Ладыженский М.Я., Городничев А.В., Костюкова Е.Г. Бен-зодиазепиновые анксиолитики: востребованы ли они сегодня? // Современная терапия психических расстройств. — 2014. — №2 — С. 20-25. [Ladyzhenskii MYa, Gorodnichev AV, Kostyukova EG. Benzodiazepinovye anksiolitiki: vostrebovany li oni segodnya? Sovremennaya terapiya psikhicheskikh rasstroistv. 2014;(2):20-25. (In Russ).]
6. Fukasawa T, Suzuki A, Otani K. Effects of genetic polymorphism of cytochrome P450 enzymes on the pharmacokinetics of benzodiazepines. J Clin Pharm Ther. 2007;4(32):333-341. doi: 10.1111/j.1365-2710.2007.00829.x.
7. Ham AC, Ziere G, Broer L, et al. CYP2C9 genotypes modify benzodiazepine-related fall risk: original results from three studies with meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016;1(18):88.e1-88.e15. doi: 10.1016/j.jamda.2016.09.021.
8. Whirl-Carrillo M, McDonagh EM, Hebert JM, et al. Pharmacoge-nomics knowledge for personalized medicine. Clin Pharmacol Ther. 2012;4(92):414-417. doi: 10.1038/clpt.2012.96.
9. de Jonge H, Elens L, de Loor H, et al. The CYP3A4*22 C>T single nucleotide polymorphism is associated with reduced mid-azolam and tacrolimus clearance in stable renal allograft recipients. Pharmacogenomics J. 2015;15(2):144-152. doi: 10.1038/tpj.2014.49.
10. Kuehl P, Zhang J, Lin Y, et al. Sequence diversity in CYP3A promoters and characterization of the genetic basis of polymorphic CYP3A5 expression. Nat Genet. 2001;4(27):383-391. doi: 10.1038/86882.
11. Werk AN, Cascorbi I. Functional gene variants of CYP3A4. Clin Pharmacol Ther. 2014;96(3):340-348. doi: 10.1038/clpt.2014.129.
12. Hiratsuka M. Genetic polymorphisms and in vitro functional characterization of CYP2C8, CYP2C9, and CYP2C19 allelic variants. Biol Pharm Bull. 2016;39( 11): 1748-1759. doi: 10.1248/ bpb.b16-00605.
13. Fricke-Galindo I, Céspedes-Garro C, Rodrigues-Soares F, et al. Interethnic variation of CYP2C19 alleles, 'predicted' phenotypes
and 'measured' metabolic phenotypes across world populations. Pharmacogenomics J. 2016; 16(2): 113-123. doi: 10.1038/ tpj.2015.70.
14. Zanger UM, Schwab M. Cytochrome P450 enzymes in drug metabolism: regulation of gene expression, enzyme activities, and impact of genetic variation. Pharmacol Ther. 2013;138(1):103—141. doi: 10.1016/j.pharmthera.2012.
15. Lerena LA, Naranjo ME, Rodrigues-Soares F, et al. Interethnic variability of CYP2D6 alleles and of predicted and measured metabolic phenotypes across world populations. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014;10(11):1569—1583. doi: 10.1517/17425255.2014.964204.
16. Jose M, Mathaiyan J, Kattimani S, et al. Role of CYP2C19 gene polymorphism in acute alcohol withdrawal treatment with loading dose of diazepam in a South Indian population. Eur J Clin Pharmacol. 2016;72(7):807—812. doi: 10.1007/s00228-016-2061-x.
17. Иващенко Д.В., Рыжикова К.А., Созаева Ж.А., и др. Влияние генетических полиморфизмов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на профиль безопасности бензодиазепиновых транквилизаторов у больных с синдромом отмены алкоголя // Наркология. — 2017. — Т.16. — №4 — С. 52—66. [Ivashchenko DV, Ryzhiko-
va KA, Sozaeva ZhA, et al. The influence of genetic polymorphisms 213 CYP2C9*2 and CYP2C9*3 on benzodiazepine tranquilizers' safety profile in patients with alcohol withdrawal syndrome. Narkologiia. 2017;16(4):52—66. (In Russ).]
18. Иващенко Д.В., Рыжикова К.А., Созаева Ж.А., и др. Изучение ассоциации полиморфизма гена CYP3A5 rs776746 с безопасностью феназепама у пациентов с синдромом отмены алкоголя // Наркология. — 2017. — Т.16. — №3 — С. 36—47. [Ivashchenko DV, Ryzhikova KA, Sozaeva ZhA, et al. Associations of CYP3A5 rs776746 genetic polymorphism with phenazepam safety in patients which suffers from alcohol withdrawal syndrome. Narkologiia. 2017;16(3):36—47. (In Russ).]
19. Иващенко Д.В., Рыжикова К.А., Созаева Ж.А., и др. Полиморфизм CYP2D6*4 (rs3892097) слабо ассоциирован с безопасностью бромдигидрохлорфенилбензодиазепина у пациентов с СОА: результаты фармакогенетического исследования // Наркология. — 2017. — Т.16. — №8 — С. 43—51 [Ivashchenko DV, Ryzhikova KA, Sozaeva ZhA, et al. CYP2D6*4 polymorphism (rs3892097) is weakly associated with bromdihydrochlorphenylben-zodiazepine's safety in patients with alcohol withdrawal syndrome: pharmacogenetics study results. Narkologiia. 2017;16(8):43—51. (In Russ).]
20. Иващенко Д.В., Рыжикова К.А., Созаева Ж.А., и др. Фармако-генетическая оценка риска развития нежелательных побочных реакций при приеме бромдигидрохлорфенилбензодиазепина пациентами с синдромом отмены алкоголя: роль полиморфизмов гена CYP2C19 // World Journal of Personalized Medicine. — 2017. — Т.1. — №1 — С. 18—26. doi: 10.14341/wjpm9262. [Ivashchenko DV, Ryzhikova KA, Sozaeva ZhA, et al. Pharmacogenetic evaluation of adverse events' risk in patients with alcohol withdrawal syndrome taking bromdihydrochlorphenylbenzodiazepine: the role of CYP2C19 gene polymorphisms. World Journal of Personalized Medicine. 2017;1(1):18—26. (In Russ).]
21. Practice guideline for the pharmacological treatment of patients with alcohol use disorder. American Psychiatric Association; 2018. 226 p.
22. Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P, et al. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating scale for psychotropic drugs and a cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1987;334:1—100.
ORIGINAL STUDY Annals of the Russian academy of medical sciences. 2018;73(3):206-214.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Иващенко Дмитрий Владимирович [Dmitriy V. Ivashchenko, MD], научный сотрудник отдела персонализированной медицины НИЦ, ассистент кафедры детской психиатрии и психотерапии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Адрес: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: +7 (495) 945-81-39, e-mail: dvi1991@yandex.ru, SPIN-код: 9435-7794, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2295-7167
Рыжикова Кристина Анатольевна [Kristina A. Ryzhikova], научный сотрудник отдела молекулярной медицины НИЦ ФГБОУ ДПО «РМАНПО»
Адрес: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: +7 (495) 945-81-39, e-mail: kriistinkaa@mail.ru, SPIN-код: 2604-1922, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3505-8520
Созаева Жаннет Алимовна [Zhannet A. Sozaeva], лаборант-исследователь отдела молекулярной медицины НИЦ ФГБОУ ДПО «РМАНПО»
Адрес: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: +7 (495) 945-81-39, е-mail: zhannet.sozaeva@gmail.com, SPIN-код: 4138-4466, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5166-7903
Пименова Юлия Владимировна [Yulija V. Pimenova], младший научный сотрудник отдела молекулярной медицины НИЦ ФГБОУ ДПО «РМАНПО»
Адрес: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: +7 (495) 945-81-39, е-mail: yulia.pimenova@bk.ru, SPIN-код: 7600-9686, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9031-2272
ЗастрожинМихаил Сергеевич [MikhailS. Zastrozhin, MD, PhD], кандидат медицинских наук, врач психиатр-нарколог ГБУЗ «МНПЦ наркологии» ДЗМ; ассистент кафедры наркологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Адрес: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: +7 (495) 742-67-08, e-mail: rudnmed@yandex.ru, SPIN-код: 5681-4767, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0607-4812
Гришина Елена Анатольевна [Elena A. Grishina, PhD, Assistant professor], кандидат биологических наук, доцент, 214 заведующая отделом молекулярной медицины НИЦ ФГБОУ ДПО «РМАНПО»
Адрес: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1, тел.: +7 (495) 945-81-39, e-mail: gelana@mail.ru, SPIN-код: 3357-3591, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5621-8266
Агузаров Альберт Дзастемирович [AlbertD. Aguzarov, MD], заведующий наркологическим отделением № 9, врач психиатр-нарколог ГБУЗ «МНПЦ наркологии» ДЗМ
Адрес: 109390, Москва, ул. Люблинская, д. 37/1, тел.: +7 (495) 742-67-08, е-mail: aguzarov_ad@yandex.ru, SPIN-код: 4567-8976, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7664-998X
Савченко Людмила Михайловна [Lyudmila M. Savchenko, MD, PhD, Professor], кандидат медицинских наук, доцент,
ученый секретарь, профессор кафедры наркологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО»
Адрес: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: +7 (495) 742-67-08, e-mail: uchsovet@mail.ru,
SPIN-код: 6638-6651, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2411-3494
Брюн Евгений Алексеевич [Eugeniy A. Bryun, MD, PhD, Professor], доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой наркологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО»; президент ГБУЗ «МНПЦ наркологии» ДЗМ Адрес: 109390, Москва, ул. Люблинская, д. 37/1, тел.: +7 (495) 742-67-08, e-mail: eugeniy.bryun@yandex.ru, SPIN-код: 6736-7656, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8366-9732
Сычёв Дмитрий Алексеевич [Dmitriy A. Sychev, MD, PhD, Professor], доктор медицинских наук, профессор, профессор РАН, член-корреспондент РАН, проректор по развитию и инновациям, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО «РМАНПО»
Адрес: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: +7 (495) 945-70-90, e-mail: dmitry.alex.sychev@gmail.com, SPIN-код: 4525-7556, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4496-3680
