Научная статья на тему 'Влияние пластики митрального клапана синтетической полоской на внутрисердечную гемодинамику'

Влияние пластики митрального клапана синтетической полоской на внутрисердечную гемодинамику Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
318
65
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АННУЛОПЛАСТИКА / ОПОРНАЯ СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПОЛОСКА / МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ / ANNULOPLASTY / SUPPORTING SYNTHETIC STRIP / MITRAL INSUFFI CIENCY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шнейдер Юрий Александрович, Талипов Ильдар Ринатович, Ужахов Ибрагим Русланович

После митральной аннулопластики при хронической ишемической митральной недостаточности (МН) размеры левого желудочка и резидуальная МН сохранялись стабильными в группах без аневризмы ЛЖ, и с пластикой аневризмы ЛЖ, и пластикой папиллярных мышц (ПМ). В группе с пластикой аневризмы ЛЖ, но без пластики ПМ, отмечено обратное увеличение размеров ЛЖ, площади отверстия МК и степени МР по сравнению с контрольной группой. Сравнение двух групп с пластикой аневризмы ЛЖ показало, что пластика ПМ способствует стабилизации размеров ЛЖ и степени резидуальной МР в отдаленном периоде.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шнейдер Юрий Александрович, Талипов Ильдар Ринатович, Ужахов Ибрагим Русланович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Intracardial hemodynamic changes after synthetic strip mitral annuloplasty in chronic ischemic mitral insufficiency, medium-term follow up results

In the medium-term (19,8 ± 10,4 months in the main group, 23,5 ± 14,5 month in a control group) left ventricle (LV) dimension decrease and residual mitral insuffi ciency (MI) degree were acceptable among patients without LV aneurism and reconstructed LV aneurism with papillary muscle (PM) re-approaching. Among patients with reconstructed LV aneurism without PM re-approximation LV dimensions, a mitral valve area and residual MI increased compared with a control group. Papillary muscle re-approximation leads to LV volumes, residual MI degree stabilization in a medium-term follow up.

Текст научной работы на тему «Влияние пластики митрального клапана синтетической полоской на внутрисердечную гемодинамику»

ХИРУРГИЯ

УДК 61

Ю. А. Шнейдер, И. Р. Талипов, И. Р. Ужахов

ВЛИЯНИЕ ПЛАСТИКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА СИНТЕТИЧЕСКОЙ ПОЛОСКОЙ НА ВНУТРИСЕРДЕЧНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

По данным Iung B. et al. [1], митральная недостаточность (МН) является вторым по частоте нарушением внутрисердечной гемодинамики при приобретенных пороках сердца и встречается у 31,5% пациентов с поражениями атриовентрикулярных клапанов. В 61,3% причиной МН явились дегенеративные заболевания, в 14,2% — ревматические, в 7,3% — ишемические. В настоящее время считается, что при наличии технической возможности для реконструкции, митральный клапан (МК) при МН должен быть сохранен [2-4]. Существует множество видов реконструктивных вмешательств на МК [5-8]. Преимущественным типом пластики МК в настоящий момент является изолированная аннулопластика (применена в 55,2% случаев, пластик МК) [9]. Этот метод пластик чаще применяется в сочетании с АКШ (в 70,2% сочетанных операций) [9]. Для аннулопластики применяются полные или неполные, фабричные или аутологичные (перикардиальные) опорные кольца, опорные полоски (перикардиальные или из сосудистого протеза), шовные методики [10-12].

Рядом авторов отмечается успешность применения полоски для пластики заднего сегмента ФК МК при МН [13-15]. Cooley D. A. et al., Bex J. P. et al. (1976) отмечали, что уменьшение заднего полукольца ФК МК является основной целью митральной анну-лопластики [16, 17]. При применении не полного опорного кольца, а частичных анну-лопластик заднего полукольца ФК МК выявляются более благоприятные гемодинами-ческие параметры на митральном клапане [15, 18-20].

Материалы и методы. В исследование были включены 88 пациентов с МН, обусловленной ИБС, прооперированные на кафедре кардиохирургии СПб МАПО с 2003 по 2009 г. Исследуемую группу составили пациенты, прооперированные по поводу митральной недостаточности с имплантацией опорной полоски из политетрафторэтилена — 65 человек. Эта группа пациентов была разделена на несколько подгрупп:

1 группа — без аневризмы ЛЖ — 35 пациентов (39,8% всех пациентов); 2 группа — с аневризмой ЛЖ и выполненной пластикой папиллярных мышц (ПМ) по Мениканти (22 человека, 25%); 3 группа — с аневризмой ЛЖ, но без выполнения пластики ПМ

© Ю. А. Шнейдер, И. Р. Талипов, И. Р. Ужахов, 2011

по Мениканти (8 человек, 9,1%). Пластика ПМ по Мениканти заключается в сближении и сшивании папиллярных мышц отдельными узловыми швами на прокладках. В качестве контрольной группы были избраны пациенты с протезированием МК. Для нивелирования различий в сравниваемых группах выбраны пациенты с сохранением аннулопапиллярной непрерывности — с сохранением обеих створок (в виде площадок крепления основных хорд к передней створке МК и сохранением задней створки МК (23 пациента, 26,1%)).

В 1 группе 97,1% пациентов выполнено сопутствующее АКШ, во 2 группе — 95,5%, в 3 группе — 100%, в контрольной группе — 47,8% пациентов в связи с ИБС.

По заднему сегменту фиброзного кольца МК вшивалась полоска из ПТФЭ, что вело к предупреждению дальнейшего удлинения расстояния между фиброзными треугольниками, восстановлению нарушенной кооптации створок, увеличению её глубины; восстановлению нормальной динамики и седловидной формы ФК [21]. Сохранение седловидности ФК МК имеет большое значение в равномерном распределении нагрузок, приходящихся на створки и хорды, позитивно влияя на результаты реконструктивных процедур [22]. Все операции были выполнены в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой фармакологической кардиоплегии (ХФКП).

Всем больным до операции и в отдаленном периоде выполнялось эхокардиографическое исследование сердца (ЭХОКГ): в одно- и двухмерном режимах, допплерография в импульсном режиме и непрерывной волны, цветная допплерография.

Дооперационное состояние оценивалось ретроспективно, по историям болезни. Для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение SPSS 13.0 for Windows (2004), LEAD Technologies, Inc., USA (2004). Вычислялся f-критерий Стьюдента для средних значений по группам. Различия показателей считались достоверными при значениях p < 0,05.

Результаты. Средний период наблюдения в группе с пластикой полоской составил 19,8 ± 10,4 месяца, в группе с протезированием клапана — 23,5 ± 14,5 месяца.

При исследовании сравнивались средние значения измеренных ЭХОКГ параметров пациентов (t-test) и средние значения изменений измеренных показателей (t-test). Изменением считалась разница между значением параметра в отдаленном после операции периоде и значением этого параметра до операции.

В 1 группе достоверно различались изменения следующих показателей — размер левого предсердия (ЛП) (р = 0,008) (возросло на 3,8 мм в группе с полоской, уменьшилось на 2,7 мм в группе с протезированием), средний градиент на МК (Град МК ср) (р = 0,044) (увеличился на 3 мм рт. ст. при полоске, уменьшился на 0,8 мм рт. ст. при протезе), короткий размер правого желудочка (ПЖК) (р = 0,011) (увеличился на 4 мм при полоске, уменьшился на 3 мм при протезе), конечный диастолический объем (КДО) (р = 0,068) (уменьшился на 21 куб. мм при полоске, увеличился на 14 куб. мм при протезе).

Значимо различались следующие ЭХОКГ значения — в группе с пластикой полоской были меньше индекс ЛЖ в диастолу (ИЛЖД) (р = 0,007), толщина задней стенки ЛЖ (ЗС) (р = 0,001), масса миокарда (ММ) и её индекс (ИММ): (ММ) (р = 0,001), ИММ (р = 0,001), индекс левого предсердия (ИЛП) (р = 0,001), КДО (р = 0,001), конечный систолический объем (КСО) (р = 0,001), индекс КДО (ИКДО) (р = 0,001), индекс КСО (ИКСО) (р = 0,001), средний и максимальный градиенты на МК (р = 0,001). Фракция выброса по Симпсону (ФВ Симпсону) (р = 0,011), ПЖК (р = 0,001), площадь отверстия

МК (р = 0,002), степень МР (р = 0,01) (при полоске в среднем — 1,4; при протезировании — 1,0) были большими по значению после пластики полоской.

Во 2 группе достоверные различия имелись по изменениям следующих показателей — ЛП (р = 0,016) (увеличение размера в группе с пластикой), размер ПЖ в В-режиме (р = 0,05) (вырос в группе с пластикой), КДО (р = 0,003) (значительно уменьшился в группе с пластикой), КСО (р = 0,005) (значительно уменьшился в группе с пластикой), ИКДО (р = 0,001), ИКСО (р = 0,002) (оба значительно уменьшились в группе с пластикой), степень МР (р = 0,038) (уменьшилась в группе с протезированием на 1,8; в группе с полоской — на 1,3).

Следующие ЭХОКГ значения были меньше после пластики МК — фракция выброса по Тейхольцу (ФВ Тейхольцу) (р = 0,001), ММ (р = 0,003), ИММ (р = 0,001), ЛП (р = 0,022), ИЛП (р = 0,001), ФВ Симпсону (р = 0,001), ППК (р = 0,007), ППД (р = 0,001), ЛПК (р = 0,001) ЛПД (р = 0,002), градиент на МК средний и максимальный (р = 0,001).

Следующие показатели были большими в группе с аннулопластикой — ЛЖС (р = 0,001), ПЖ (р = 0,048), ПЖК (р = 0,001), площадь отверстия МК (р = 0,001); степень МР (р = 0,002) (МР 1,4 — при полоске, 1,0 — при протезах).

В 3 группе достоверные различия изменений параметров были по следующим показателям: площадь отверстия МК (р = 0,053) (увеличилась на 1,8 кв см в группе с полоской, уменьшилась на 0,4 кв см в группе с протезированием), степень МР (р = 0,001) (уменьшилась на 0,2 при пластике, уменьшилась на 1,8 при протезировании).

Следующие ЭХОКГ значения были больше после пластики МК — ЛЖД (р = 0,004), ЛЖС (р = 0,001), ИЛЖД, КДО (р = 0,009), КСО (р = 0,001) ИКДО, ИКСО (р = 0,001), ПЖК (р = 0,034), площадь отверстия МК (р = 0,001), степень МР (р = 0,001) (МР 2,3 — при полоске, 1,0 — при протезах).

Следующие ЭХОКГ значения были меньше после пластики МК — ФВ по Тейхольцу (р = 0,001), МЖП (р = 0,036), ЗС (р = 0,003), ММ (р = 0,001), ИММ (р = 0,001), ФВ Симпсону (р = 0,001), ЛПК (р = 0,015), градиент на МК средний и максимальный (р = 0,001).

Общий вывод. Гемодинамическое состояние на МК по группам:

В группе с МН, обусловленной ИБС, в отдаленном периоде зарегистрировано большее значение нарастания среднего градиента на МК, вместе с большей степенью уменьшения КДО (р = 0,068), чем в группе с протезированием. Изменение степени МР не было статистически значимым.

Во 2 группе значимые изменения касались размеров: ЛП (р = 0,016) (увеличение в группе с пластикой), КДО (р = 0,003) (значительно уменьшился в группе с пластикой), КСО (р = 0,005) (значительно уменьшился в группе с пластикой), ИКДО (р = 0,001), ИКСО (р = 0,002) (оба значительно уменьшились в группе с пластикой). Степень МР больше уменьшилась в группе с протезированием МК (р = 0,038), что объяснимо изначально большей степенью МН до операции в этой группе (уменьшилась в группе с протезированием на 1,8, в группе с полоской на 1,3).

В 3 группе площадь отверстия МК (р = 0,053) увеличилась на 1,8 кв см в группе с полоской, уменьшилась на 0,4 кв см в группе с протезированием, степень МР (р = 0,001) уменьшилась на 0,18 при полоске, уменьшилась на 1,8 при протезировании, что говорит о нарастании МН в этой группе после операции.

При сравнении групп с пластикой ПМ по Мениканти и без нее, выявлены достоверно значимые изменения ИКДО (р = 0,018) (значительно уменьшилось при пластике по Мениканти), ИКСО (р = 0,07) (значительно уменьшилось при пластике по Мени-

канти), градиента на МК максимального (р = 0,057) (больше вырос в группе с пластикой по Мениканти), степень МР (р = 0,002) (более выраженное уменьшение степени МР в группе с пластикой по Мениканти), УО (р = 0,037) (уменьшился при пластике по Мениканти, но увеличился без пластики по Мениканти), менее значимо изменился ИЛЖД (р = 0,069) (уменьшился при пластике по Мениканти). Иными словами, во

2 группе в отдаленном периоде отмечена большая степень уменьшения ЛЖ и степени МР в сравнении с группой без пластики ПМ по Мениканти.

При сравнении групп с пластикой аневризмы ЛЖ и пластикой ПМ по Мениканти с группой с пластикой при ишемически обусловленной МН, выявлялось достоверное снижение КДО ЛЖ (р = 0,05) (уменьшился в обоих, но большее уменьшение отмечено в группе с пластикой по Мениканти), КСО ЛЖ (р = 0,048) (уменьшился в обоих, но больше при пластике по Мениканти), ИКДО ЛЖ (р = 0,009), ИКСО ЛЖ (р = 0,028) (оба изменения — уменьшение, но оно более выражено при пластике по Мениканти). Степени МР в отдаленном периоде в группах достоверно не различались.

Литература

1. IungB., Baron G., Butchart E. G. et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease // European Heart Journal. 2003. Vol. 24, N 13. P. 1231-1243.

2. Carpentier A., Chauvaud S., Fabiani J. N. et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal // J. Thorac.Cardiovasc.Surg. 1980. Vol. 79, N 3. P. 338-348.

3. Enriquez-Sarano M., SchaffH. V., Orzulak T. A. et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis // Circulation. 1995. Vol. 15, N 91. P. 1264-1265.

4. Gilinov A. M., Cosgrove D. M. Mitral valve repair // Cardiac surgery in the adult. / eds L. H. Cohn, L. H. Edmunds. New York: McGrow-Hill Professional, 2003. P. 933950; 74.

5. Константинов Б. А., Прелатов В. А., Иванов В. А., Малиновский Т. Н. Клапан-сберегаю-щие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. М., 1989.

6. Константинов Б. А., Прелатов В. А., Громова Г. В. Восстановительные операции на митральном клапане // Грудная хирургия. 1981. № 4. С. 5-9.

7. Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. В. И. Бураковского и Л. А. Бокерия. М., 1989.

8. Akins C. W., Hilgenberg A. D., Buckley M. J. et al. Mitral valve reconstraction versus replacement for degenerative or ischemic mitral regurgitation // Ann. Thorac. Surg. 1994. Vol. 58. P. 668-676.

9. Savage E. B., Ferguson T. B. Jr., DiSesa V. J. Use of mitral valve repair: analysis of contemporary United States experience reported to the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 75. P. 820-825.

10. Calafiore A. M., Di Mauro M., Gallina S. et al. Optimal length of pericardial strip for posterior mitral overreductive annuloplasty // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 75. P. 1982-1984.

11. Radovanovic N., Mihajlovic B., Selestiansky J. et al. Reductive annuloplasty of double orifices in patients with primary dilated cardiomyopathy // Ann Thorac Surg. 2002. Vol. 73. P. 751-755.

12. Roux D., Grinda J. M., Leobon B. et al. Homemade mitral ring // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 76. P. 1315-1316.

13. Fasol R., Meinhart J., Deutsch M., Binder T. Mitral valve repair with the Colvin-Galloway Future Band // Ann Thorac Surg. 2004. Jun. Vol. 77, N 6. P. 1985-1988; discussion 1988.

14. Formica F., Corti F., Sangalli F. et al. Mitral valve annuloplasty with a semirigid annuloplasty band in ischemic mitral regurgitation: early results // J. Cardiovasc Med. (Hagerstown). 2007. Jul. Vol. 8, N 7. P. 499-503.

15. Lange R., Guenther T., Kiefer B. et al. Mitral valve repair with the new semirigid partial Colvin-Galloway Future annuloplasty band // J. Thorac Cardiovasc Surg. 2008. May. Vol. 135, N 5. P. 1087-1093, 1093. e 1-4.

16. Cooley D. A., Frazier O. H., Norman J. C. Mitral leaflet prolapse: surgical treatment using a posterior annular collar prosthesis // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart Inst. 197б. Vol. 3. P. 438-442.

17. Bex J. P., Hazan E., Neveux J. Y., Mathey J. Annuloplastie mitrale et tricuspidienne sur reducteur linaire souple // Nouv Press Med. 197б. Vol. 5. P. 1141-1142.

18. Dagum P., Timek T., Green G. R. et al. Three-dimensional geometric comparison of partial and complete flexible mitral annuloplasty rings // J. Thorac Cardiovasc Surg. 2001. Oct. Vol. 122, N 4. P. бб5-б73.

19. Sharony R., Saunders P. C., Nayar A. et al. Semirigid partial annuloplasty band allows dynamic mitral annular motion and minimizes valvular gradients: an echocardiographic study // Ann Thorac Surg. 2004. Feb. Vol. 77, N 2. P. 518-522; discussion 522.

20. Timek T. A., Dagum P., Lai D. T. et al. Will a partial posterior annuloplasty ring prevent acute ischemic mitral regurgitation? // Circulation. 2002. Sep. 24. Vol. 10б (12 Suppl 1). P. 133-139.

21. Carpentier A. F., Lessana A., Relland J. Y. et al. The “physioring”: an advanced concept in mitral valve annuloplasty // Ann Thorac Surg. 1995. Vol. б0. P. 1177-118б.

22. Jensen M. O., Jensen H., Smerup M. et al. Saddle-shaped mitral valve annuloplasty rings experience lower forces compared with flat rings // Circulation. 2008. Sep. 30. Vol. 118 (14 Suppl). P. 250-255.

Статья поступила в редакцию 15 июля 2011 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.