CC BY
58
ХИРУРГИЯ
УДК 61
Ю. А. Шнейдер, И. Р. Талипов, И. Р. Ужахов
ВЛИЯНИЕ ПЛАСТИКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА СИНТЕТИЧЕСКОЙ ПОЛОСКОЙ НА ВНУТРИСЕРДЕЧНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»
По данным Iung B. et al. [1], митральная недостаточность (МН) является вторым по частоте нарушением внутрисердечной гемодинамики при приобретенных пороках сердца и встречается у 31,5% пациентов с поражениями атриовентрикулярных клапанов. В 61,3% причиной МН явились дегенеративные заболевания, в 14,2% — ревматические, в 7,3% — ишемические. В настоящее время считается, что при наличии технической возможности для реконструкции, митральный клапан (МК) при МН должен быть сохранен [2-4]. Существует множество видов реконструктивных вмешательств на МК [5-8]. Преимущественным типом пластики МК в настоящий момент является изолированная аннулопластика (применена в 55,2% случаев, пластик МК) [9]. Этот метод пластик чаще применяется в сочетании с АКШ (в 70,2% сочетанных операций) [9]. Для аннулопластики применяются полные или неполные, фабричные или аутологичные (перикардиальные) опорные кольца, опорные полоски (перикардиальные или из сосудистого протеза), шовные методики [10-12].
Рядом авторов отмечается успешность применения полоски для пластики заднего сегмента ФК МК при МН [13-15]. Cooley D. A. et al., Bex J. P. et al. (1976) отмечали, что уменьшение заднего полукольца ФК МК является основной целью митральной анну-лопластики [16, 17]. При применении не полного опорного кольца, а частичных анну-лопластик заднего полукольца ФК МК выявляются более благоприятные гемодинами-ческие параметры на митральном клапане [15, 18-20].
Материалы и методы. В исследование были включены 88 пациентов с МН, обусловленной ИБС, прооперированные на кафедре кардиохирургии СПб МАПО с 2003 по 2009 г. Исследуемую группу составили пациенты, прооперированные по поводу митральной недостаточности с имплантацией опорной полоски из политетрафторэтилена — 65 человек. Эта группа пациентов была разделена на несколько подгрупп:
1 группа — без аневризмы ЛЖ — 35 пациентов (39,8% всех пациентов); 2 группа — с аневризмой ЛЖ и выполненной пластикой папиллярных мышц (ПМ) по Мениканти (22 человека, 25%); 3 группа — с аневризмой ЛЖ, но без выполнения пластики ПМ
© Ю. А. Шнейдер, И. Р. Талипов, И. Р. Ужахов, 2011
по Мениканти (8 человек, 9,1%). Пластика ПМ по Мениканти заключается в сближении и сшивании папиллярных мышц отдельными узловыми швами на прокладках. В качестве контрольной группы были избраны пациенты с протезированием МК. Для нивелирования различий в сравниваемых группах выбраны пациенты с сохранением аннулопапиллярной непрерывности — с сохранением обеих створок (в виде площадок крепления основных хорд к передней створке МК и сохранением задней створки МК (23 пациента, 26,1%)).
В 1 группе 97,1% пациентов выполнено сопутствующее АКШ, во 2 группе — 95,5%, в 3 группе — 100%, в контрольной группе — 47,8% пациентов в связи с ИБС.
По заднему сегменту фиброзного кольца МК вшивалась полоска из ПТФЭ, что вело к предупреждению дальнейшего удлинения расстояния между фиброзными треугольниками, восстановлению нарушенной кооптации створок, увеличению её глубины; восстановлению нормальной динамики и седловидной формы ФК [21]. Сохранение седловидности ФК МК имеет большое значение в равномерном распределении нагрузок, приходящихся на створки и хорды, позитивно влияя на результаты реконструктивных процедур [22]. Все операции были выполнены в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой фармакологической кардиоплегии (ХФКП).
Всем больным до операции и в отдаленном периоде выполнялось эхокардиографическое исследование сердца (ЭХОКГ): в одно- и двухмерном режимах, допплерография в импульсном режиме и непрерывной волны, цветная допплерография.
Дооперационное состояние оценивалось ретроспективно, по историям болезни. Для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение SPSS 13.0 for Windows (2004), LEAD Technologies, Inc., USA (2004). Вычислялся f-критерий Стьюдента для средних значений по группам. Различия показателей считались достоверными при значениях p < 0,05.
Результаты. Средний период наблюдения в группе с пластикой полоской составил 19,8 ± 10,4 месяца, в группе с протезированием клапана — 23,5 ± 14,5 месяца.
При исследовании сравнивались средние значения измеренных ЭХОКГ параметров пациентов (t-test) и средние значения изменений измеренных показателей (t-test). Изменением считалась разница между значением параметра в отдаленном после операции периоде и значением этого параметра до операции.
В 1 группе достоверно различались изменения следующих показателей — размер левого предсердия (ЛП) (р = 0,008) (возросло на 3,8 мм в группе с полоской, уменьшилось на 2,7 мм в группе с протезированием), средний градиент на МК (Град МК ср) (р = 0,044) (увеличился на 3 мм рт. ст. при полоске, уменьшился на 0,8 мм рт. ст. при протезе), короткий размер правого желудочка (ПЖК) (р = 0,011) (увеличился на 4 мм при полоске, уменьшился на 3 мм при протезе), конечный диастолический объем (КДО) (р = 0,068) (уменьшился на 21 куб. мм при полоске, увеличился на 14 куб. мм при протезе).
Значимо различались следующие ЭХОКГ значения — в группе с пластикой полоской были меньше индекс ЛЖ в диастолу (ИЛЖД) (р = 0,007), толщина задней стенки ЛЖ (ЗС) (р = 0,001), масса миокарда (ММ) и её индекс (ИММ): (ММ) (р = 0,001), ИММ (р = 0,001), индекс левого предсердия (ИЛП) (р = 0,001), КДО (р = 0,001), конечный систолический объем (КСО) (р = 0,001), индекс КДО (ИКДО) (р = 0,001), индекс КСО (ИКСО) (р = 0,001), средний и максимальный градиенты на МК (р = 0,001). Фракция выброса по Симпсону (ФВ Симпсону) (р = 0,011), ПЖК (р = 0,001), площадь отверстия
МК (р = 0,002), степень МР (р = 0,01) (при полоске в среднем — 1,4; при протезировании — 1,0) были большими по значению после пластики полоской.
Во 2 группе достоверные различия имелись по изменениям следующих показателей — ЛП (р = 0,016) (увеличение размера в группе с пластикой), размер ПЖ в В-режиме (р = 0,05) (вырос в группе с пластикой), КДО (р = 0,003) (значительно уменьшился в группе с пластикой), КСО (р = 0,005) (значительно уменьшился в группе с пластикой), ИКДО (р = 0,001), ИКСО (р = 0,002) (оба значительно уменьшились в группе с пластикой), степень МР (р = 0,038) (уменьшилась в группе с протезированием на 1,8; в группе с полоской — на 1,3).
Следующие ЭХОКГ значения были меньше после пластики МК — фракция выброса по Тейхольцу (ФВ Тейхольцу) (р = 0,001), ММ (р = 0,003), ИММ (р = 0,001), ЛП (р = 0,022), ИЛП (р = 0,001), ФВ Симпсону (р = 0,001), ППК (р = 0,007), ППД (р = 0,001), ЛПК (р = 0,001) ЛПД (р = 0,002), градиент на МК средний и максимальный (р = 0,001).
Следующие показатели были большими в группе с аннулопластикой — ЛЖС (р = 0,001), ПЖ (р = 0,048), ПЖК (р = 0,001), площадь отверстия МК (р = 0,001); степень МР (р = 0,002) (МР 1,4 — при полоске, 1,0 — при протезах).
В 3 группе достоверные различия изменений параметров были по следующим показателям: площадь отверстия МК (р = 0,053) (увеличилась на 1,8 кв см в группе с полоской, уменьшилась на 0,4 кв см в группе с протезированием), степень МР (р = 0,001) (уменьшилась на 0,2 при пластике, уменьшилась на 1,8 при протезировании).
Следующие ЭХОКГ значения были больше после пластики МК — ЛЖД (р = 0,004), ЛЖС (р = 0,001), ИЛЖД, КДО (р = 0,009), КСО (р = 0,001) ИКДО, ИКСО (р = 0,001), ПЖК (р = 0,034), площадь отверстия МК (р = 0,001), степень МР (р = 0,001) (МР 2,3 — при полоске, 1,0 — при протезах).
Следующие ЭХОКГ значения были меньше после пластики МК — ФВ по Тейхольцу (р = 0,001), МЖП (р = 0,036), ЗС (р = 0,003), ММ (р = 0,001), ИММ (р = 0,001), ФВ Симпсону (р = 0,001), ЛПК (р = 0,015), градиент на МК средний и максимальный (р = 0,001).
Общий вывод. Гемодинамическое состояние на МК по группам:
В группе с МН, обусловленной ИБС, в отдаленном периоде зарегистрировано большее значение нарастания среднего градиента на МК, вместе с большей степенью уменьшения КДО (р = 0,068), чем в группе с протезированием. Изменение степени МР не было статистически значимым.
Во 2 группе значимые изменения касались размеров: ЛП (р = 0,016) (увеличение в группе с пластикой), КДО (р = 0,003) (значительно уменьшился в группе с пластикой), КСО (р = 0,005) (значительно уменьшился в группе с пластикой), ИКДО (р = 0,001), ИКСО (р = 0,002) (оба значительно уменьшились в группе с пластикой). Степень МР больше уменьшилась в группе с протезированием МК (р = 0,038), что объяснимо изначально большей степенью МН до операции в этой группе (уменьшилась в группе с протезированием на 1,8, в группе с полоской на 1,3).
В 3 группе площадь отверстия МК (р = 0,053) увеличилась на 1,8 кв см в группе с полоской, уменьшилась на 0,4 кв см в группе с протезированием, степень МР (р = 0,001) уменьшилась на 0,18 при полоске, уменьшилась на 1,8 при протезировании, что говорит о нарастании МН в этой группе после операции.
При сравнении групп с пластикой ПМ по Мениканти и без нее, выявлены достоверно значимые изменения ИКДО (р = 0,018) (значительно уменьшилось при пластике по Мениканти), ИКСО (р = 0,07) (значительно уменьшилось при пластике по Мени-
канти), градиента на МК максимального (р = 0,057) (больше вырос в группе с пластикой по Мениканти), степень МР (р = 0,002) (более выраженное уменьшение степени МР в группе с пластикой по Мениканти), УО (р = 0,037) (уменьшился при пластике по Мениканти, но увеличился без пластики по Мениканти), менее значимо изменился ИЛЖД (р = 0,069) (уменьшился при пластике по Мениканти). Иными словами, во
2 группе в отдаленном периоде отмечена большая степень уменьшения ЛЖ и степени МР в сравнении с группой без пластики ПМ по Мениканти.
При сравнении групп с пластикой аневризмы ЛЖ и пластикой ПМ по Мениканти с группой с пластикой при ишемически обусловленной МН, выявлялось достоверное снижение КДО ЛЖ (р = 0,05) (уменьшился в обоих, но большее уменьшение отмечено в группе с пластикой по Мениканти), КСО ЛЖ (р = 0,048) (уменьшился в обоих, но больше при пластике по Мениканти), ИКДО ЛЖ (р = 0,009), ИКСО ЛЖ (р = 0,028) (оба изменения — уменьшение, но оно более выражено при пластике по Мениканти). Степени МР в отдаленном периоде в группах достоверно не различались.
Литература
1. IungB., Baron G., Butchart E. G. et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease // European Heart Journal. 2003. Vol. 24, N 13. P. 1231-1243.
2. Carpentier A., Chauvaud S., Fabiani J. N. et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal // J. Thorac.Cardiovasc.Surg. 1980. Vol. 79, N 3. P. 338-348.
3. Enriquez-Sarano M., SchaffH. V., Orzulak T. A. et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis // Circulation. 1995. Vol. 15, N 91. P. 1264-1265.
4. Gilinov A. M., Cosgrove D. M. Mitral valve repair // Cardiac surgery in the adult. / eds L. H. Cohn, L. H. Edmunds. New York: McGrow-Hill Professional, 2003. P. 933950; 74.
5. Константинов Б. А., Прелатов В. А., Иванов В. А., Малиновский Т. Н. Клапан-сберегаю-щие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. М., 1989.
6. Константинов Б. А., Прелатов В. А., Громова Г. В. Восстановительные операции на митральном клапане // Грудная хирургия. 1981. № 4. С. 5-9.
7. Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. В. И. Бураковского и Л. А. Бокерия. М., 1989.
8. Akins C. W., Hilgenberg A. D., Buckley M. J. et al. Mitral valve reconstraction versus replacement for degenerative or ischemic mitral regurgitation // Ann. Thorac. Surg. 1994. Vol. 58. P. 668-676.
9. Savage E. B., Ferguson T. B. Jr., DiSesa V. J. Use of mitral valve repair: analysis of contemporary United States experience reported to the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 75. P. 820-825.
10. Calafiore A. M., Di Mauro M., Gallina S. et al. Optimal length of pericardial strip for posterior mitral overreductive annuloplasty // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 75. P. 1982-1984.
11. Radovanovic N., Mihajlovic B., Selestiansky J. et al. Reductive annuloplasty of double orifices in patients with primary dilated cardiomyopathy // Ann Thorac Surg. 2002. Vol. 73. P. 751-755.
12. Roux D., Grinda J. M., Leobon B. et al. Homemade mitral ring // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 76. P. 1315-1316.
13. Fasol R., Meinhart J., Deutsch M., Binder T. Mitral valve repair with the Colvin-Galloway Future Band // Ann Thorac Surg. 2004. Jun. Vol. 77, N 6. P. 1985-1988; discussion 1988.
14. Formica F., Corti F., Sangalli F. et al. Mitral valve annuloplasty with a semirigid annuloplasty band in ischemic mitral regurgitation: early results // J. Cardiovasc Med. (Hagerstown). 2007. Jul. Vol. 8, N 7. P. 499-503.
15. Lange R., Guenther T., Kiefer B. et al. Mitral valve repair with the new semirigid partial Colvin-Galloway Future annuloplasty band // J. Thorac Cardiovasc Surg. 2008. May. Vol. 135, N 5. P. 1087-1093, 1093. e 1-4.
16. Cooley D. A., Frazier O. H., Norman J. C. Mitral leaflet prolapse: surgical treatment using a posterior annular collar prosthesis // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart Inst. 197б. Vol. 3. P. 438-442.
17. Bex J. P., Hazan E., Neveux J. Y., Mathey J. Annuloplastie mitrale et tricuspidienne sur reducteur linaire souple // Nouv Press Med. 197б. Vol. 5. P. 1141-1142.
18. Dagum P., Timek T., Green G. R. et al. Three-dimensional geometric comparison of partial and complete flexible mitral annuloplasty rings // J. Thorac Cardiovasc Surg. 2001. Oct. Vol. 122, N 4. P. бб5-б73.
19. Sharony R., Saunders P. C., Nayar A. et al. Semirigid partial annuloplasty band allows dynamic mitral annular motion and minimizes valvular gradients: an echocardiographic study // Ann Thorac Surg. 2004. Feb. Vol. 77, N 2. P. 518-522; discussion 522.
20. Timek T. A., Dagum P., Lai D. T. et al. Will a partial posterior annuloplasty ring prevent acute ischemic mitral regurgitation? // Circulation. 2002. Sep. 24. Vol. 10б (12 Suppl 1). P. 133-139.
21. Carpentier A. F., Lessana A., Relland J. Y. et al. The “physioring”: an advanced concept in mitral valve annuloplasty // Ann Thorac Surg. 1995. Vol. б0. P. 1177-118б.
22. Jensen M. O., Jensen H., Smerup M. et al. Saddle-shaped mitral valve annuloplasty rings experience lower forces compared with flat rings // Circulation. 2008. Sep. 30. Vol. 118 (14 Suppl). P. 250-255.
Статья поступила в редакцию 15 июля 2011 г.
