CC BY
15
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии»*2011
ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ПЛАСТИКЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА СИНТЕТИЧЕСКОЙ ПОЛОСКОЙ
сердечно-сосудистой хирургии (зав. — проф. Ю.А. Шнейдер) Санкт-Петербургской медицинской
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616.126.423-089.844::624.011.78-06:616.12::612.13
Ю.А. Шнейдер, И.Р. Талипов, И.Р. Ужахов
Кафедра
академии последипломного образования
Ключевые слова: аннулопластика, опорная синтетическая полоска.
Введение. По данным В.1и^ и соавт. [15], митральная недостаточность (МН) является вторым по частоте нарушением внутрисердечной гемодинамики при приобретенных пороках сердца и встречается у 31, 5% пациентов с поражениями атриовентрикулярных клапанов. В 61,3% причиной МН явились дегенеративные заболевания, в 14,2% ревматические, ишемические в 7,3%. В настоящее время считается, что при наличии технической возможности для реконструкции митральный клапан (МК) при МН должен быть сохранен [7, 11, 14]. Существуют множество видов реконструктивных вмешательств на МК [1-4]. Преимущественным типом пластики МК в настоящий момент является изолированная анну-лопластика (применена в 55,2% случаев пластик МК) [20]. Этот метод пластики чаще применяется в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) (в 70,2% сочетанных операций) [20]. Для аннулопластики применяются полные или неполные, фабричные или аутологичные (пери-кардиальные) опорные кольца, опорные полоски (перикардиальные или из сосудистого протеза), шовные методики [6, 8, 16, 18, 19].
Рядом авторов отмечается успешность применения полоски для пластики заднего сегмента фиброзного кольца (ФК) МК при МН [12, 13, 17]. Я.Соо1еу и соавт [9], ХР.Вех и соавт. [5] отмечали, что уменьшение заднего полукольца ФК МК является основной целью митральной аннуло-пластики. При применении не полного опорного кольца, а частичных аннулопластик заднего полукольца ФК МК выявляются более благоприятные гемодинамические параметры на митральном клапане [10, 17, 21, 22].
Материал и методы. В исследование было включено 123 пациента с МН различной этиологии, пролеченных в период с 2003 по 2009 г. Пациенты были
разделены: исследуемая группа — пациенты, прооперированные по поводу митральной недостаточности с имплантацией опорной полоски из политетрафторэтилена (ПТФЭ) — 100 человек. Эта группа пациентов была разделена на несколько групп, по этиологии поражения МК: 1-я группа — пациенты с МН, вызванной ИБС, — 65 (65% всей исследуемой группы); 2-я группа — с МН, вызванной миксоматозной дегенерацией (МД) МК, — 29 (29%); 3-я группа — с МН, вызванной ревматизмом, — 6 (6%). В отдельную группу были выделены пациенты, перенесшие пластику левого желудочка по поводу его аневризмы в сочетании с пластикой МК полоской из ПТФЭ — всего 30 (30%). В этой группе для оценки влияния сближения папиллярных мышц (ПМ) выделены: 4-я группа — с выполненной пластикой ПМ по Мениканти (22 человека — 22%) и 5-я группа — без выполнения пластики ПМ по Мениканти (8 человек — 8%). Пластика ПМ по Мениканти заключается в сближении и сшивании папиллярных мышц отдельными узловыми швами на прокладках. В качестве контрольной группы были избраны пациенты с протезированием МК. Для нивелирования различий в сравниваемых группах выбраны пациенты с сохранением аннулопапиллярной непрерывности — с сохранением обеих створок (в виде площадок крепления основных хорд к передней створке МК и сохранением задней створки МК (23 пациента).
По заднему сегменту ФК МК вшивалась полоска из ПТФЭ, что вело к предупреждению дальнейшего удлинения расстояния между фиброзными треугольниками, восстановлению нарушенной кооптации створок, увеличению её глубины, восстановлению нормальной динамики и седловидной формы ФК [8]. Сохранение седловидности ФК МК необходимо для равномерного распределения нагрузок, приходящихся на створки и хорды, позитивно влияя на результаты реконструктивных процедур [16]. Все операции были проведены в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой фармакологической кардиоплегии (ХФКП).
Всем пациентам до, после операции и в отдаленном периоде выполнялось эхокардиографическое исследование сердца (ЭХОКГ): в одно- и двухмерном режимах, допплеро-графия в импульсном режиме и непрерывной волны, цветная допплерография, пластика МК завершалась чреспищевод-ным ЭХОКГ.
Дооперационное состояние оценивалось ретроспективно, по историям болезни. Использовалось программное обеспечение программ для статистической обработки данных SPSS 13.0 for Windows (2004), LEAD Technologies, Inc., USA
Том 170 • № 5
Пластика митрального клапана
(2004). Вычисляли ^критерий Стьюдента для средних значений по группам. Различия показателей считали достоверными при значениях p<0,05.
Результаты и обсуждение. Средний срок наблюдения в раннем послеоперационном периоде составил в группе с пластикой полоской (17,1±11,3) дня, в группе с протезированием клапана — (20,4±16,0) дней. Сравнивались абсолютные величины измеренных параметров и произошедшие в результате хирургического вмешательства изменения эхокардиографических параметров гемодинамики (вычислялись как разница показателей после и до вмешательства). В послеоперационном периоде, в группе с пластикой полоской без разделения по этиологии меньшими были: размер левого предсердия (ЛП) в B-режиме (р=0,001), индекс размера ЛП (р=0,001), фракция выброса (ФВ) по Симпсону (р=0,048), максимальный и средний градиенты на МК (Град МКмакс, Град МКср) (р=0,001). Площадь отверстия МК была большей в группе с полоской (р=0,048). На большую величину уменьшились размеры ЛП (р=0,005), индекс левого предсердия (ИЛП) (р=0,022) в группе с протезированием. Сходные значения параметров наблюдались и в группе с пластикой полоской при МН с ИБС.
В послеоперационном периоде, в группе с пластикой полоской при МН, обусловленной миксоматозом МК, в сравнении с контрольной группой меньшими были: размер левого желудочка (ЛЖ) в диастолу (ЛЖД) (р=0,011), размер ЛЖ в систолу (ЛЖС) (р=0,006), индекс размера ЛЖ в диастолу (ИЛжД) (р=0,03), размер ЛП в B-режиме (ЛП) (р=0,001), индекс ЛП в В-режиме (ИЛП) (р=0,005), степень митральной регургита-ции (МР) (р=0,004), Град МКмакс. (р=0,001), Град МК (р=0,007). По всем этим параметрам отме-
ср.
чались меньшие значения в группе с полоской. На большую величину уменьшились размер ЛЖД (р=0,046), площадь отверстия МК (р=0,036), степень МР (р=0,006) в группе с полоской, но на большее значение уменьшился конечный систолический объем (КСО) (р=0,013) в группе с протезированием МК. В группе с ревматическим поражением не было выявлено значимых различий показателей между сравниваемыми группами.
В группе с пластикой полоской в сочетании с пластикой аневризмы ЛЖ и пластикой ПМ по Мениканти после операции в сравнении с контрольной группой большими были: размер ЛЖ в систолу (ЛЖС) (р=0,01), конечный диастолический объем (КДО) (р=0,003), КСО (р=0,001), индекс КДО (ИКДО) (р=0,007), индекс КСО (ИКСО) (р=0,001), площадь отверстия МК (Пл. отв. МК) (р=0,007). Меньшие значения в группе с полоской были отмечены по максималь-
ному и среднему градиенту на МК (р=0,001), ФВ ЛЖ по Тейхольцу (р=0,004), ЛП (р=0,009), ИЛП (р=0,002). На большую величину уменьшились размеры ЛП (р=0,04), ИЛП (р=0,027) в группе с протезами МК; в то время как эти размеры не изменились в группе с пластикой.
В группе с пластикой полоской в сочетании с пластикой аневризмы ЛЖ, но без пластики ПМ по Мениканти, следующие показатели были больше, чем в контрольной группе: ЛЖД (р=0,018), ЛЖС (р=0,002), КДО (р=0,009), КСО (р=0,001), ИКДО (р=0,011), ИКСО (р=0,001), ПЖК (р=0,039). Следующие показатели в этой группе были меньше, чем в контрольной группе: ФВ по Тейхольцу (р=0,001), размер межжелудочковой перегородки (МЖП) (р=0,003), ФВ ЛЖ по Симпсону (р=0,001), максимальный и средний градиенты на МК (р=0,001). Конечный диастолический объем (КДО) увеличился в группе с пластикой полоской на большее значение, чем в группе с протезированием МК (р=0,04).
Выводы. 1. При пластике МК полоской зафиксированы меньшие показатели максимального и среднего градиента давления на МК (р=0,001), в то время как площадь отверстия МК была больше.
2. В категории пациентов с ишемической МН сохранялись изменения, подобные всей исследуемой группе.
3. В группе с миксоматозной МН на большую величину, чем в группе с полоской, уменьшились ЛЖД, ИЛЖД: площадь отв. МК, степень МР. Послеоперационная степень МР была значимо ниже в этой группе по сравнению с контрольной (р=0,004).
4. Изменения размеров ЛЖ в группе с пластикой аневризмы ЛЖ и пластикой ПМ по Мениканти повторяют тенденции во всей группе с пластикой полоской.
5. В группе без выполнения пластики ПМ по Мениканти отмечено значимое увеличение размера КДО в сравнении с протезированной группой, из-за отсутствия сдерживающего влияния сближения ПМ на дилатацию ЛЖ в послеоперационном периоде. Различие в изменениях КДО были обнаружены также при сравнении двух групп с пластикой аневризмы ЛЖ (с и без пластики ПМ по Мениканти) — КДО больше уменьшилось при пластике ПМ (р=0,038).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Громова Г.В. Восстановительные операции на митральном клапане // Грудная хир. — 1981.—№ 4.—С. 5-9.
2. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Иванов В.А., Малиновский Т.Н. Клапан-сберегающие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца.—М.: Медицина, 1989.—144 с.
Ю.А. Шнейдер, И.Р. Талипов, И.Р. Ужахов
«Вестник хирургии»*20П
3. Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И.Бураковского и Л.А.Бокерии.-М.: Медицина, 1989.-752 с.
4. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Buckley M.J. et al. Mitral valve recon-straction versus replacement for degenerative or ischemic mitral regurgitation // Ann. Thorac. Surg.-1994.-Vol. 58.-P. 668-676.
5. Bex J.P., Hazan E., Neveux J.Y, Mathey J. Annuloplastie mitrale et tricuspidienne sur reducteur linaire souple // Nouv. Press. Med.-1976.—Vol. 5.-P. 1141-1142.
6. Calafiore A., Di Mauro M., Gallina S. et al. Optimal length of pericardial strip for posterior mitral overreductive annuloplasty // Ann. Thorac. Surg.-2003.-Vol. 75.-P. 1982-1984.
7. Carpentier A., Chauvaud S., Fabiani J. et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1980.-Vol. 79.-P. 338-348.
8. Carpentier A.F., Lessana A., Relland J.Y. et al. The «physioring":an advanced concept in mitral valve annuloplasty // Ann. Thorac. Surg.-1995.-Vol. 60.-P. 1177-1186.
9. Cooley D.A., Frazier O.H., Norman J.C. Mitral leaflet prolapse: surgical treatment using a posterior annular collar prosthesis // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart Inst.-1976.-Vol. 3.-P. 438442.
10. Dagum P., Timek T., Green G.R. et al. Three-dimensional geometric comparison of partial and complete flexible mitral annuloplasty rings // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2001.-Vol. 122.-P. 665673.
11. Enriquez-Sarano M., Schaff H.V., Orzulak T.A. et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis // Circulation.-1995.-Vol. 15.-P. 12641265.
12. Fasol R., Meinhart J., Deutsch M., Binder T. Mitral valve repair with the Colvin-Galloway Future Band // Ann. Thorac. Surg.-2004.-Vol. 77.-P. 1985-1988.
13. Formica F., Corti F., Sangalli F. et al. Mitral valve annuloplasty with a semirigid annuloplasty band in ischemic mitral regurgitation: early results // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown).-2007.-Vol. 8.-P. 499-503.
14. Gilinov A.M., Cosgrove D.M. Mitral valve repair // Cardiac surgery in the adult / Ed. by L.H.Cohn, L.H.Edmunds.-New York: McGraw-Hill Professional, 2003.-P. 933-950.
15. lung B., Baron G., Butchart E.G. et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease // Eur. Heart J.-2003.-Vol. 24.-P. 1231-1243.
16. Jensen M.O., Jensen H., Smerup M. et al. Saddle-shaped mitral valve annuloplasty rings experience lower forces compared with flat rings // Circulation.-2008.-Vol. 118. — P. 250-255.
17. Lange R., Guenther T., Kiefer B. et al. Mitral valve repair with the new semirigid partial Colvin-Galloway Future annuloplasty band // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2008.-Vol. 135. — P. 1087-1093.
18. Radovanovic N., Mihajlovic B., Selestiansky J. et al. Reductive annuloplasty of double orifices in patients with primary dilated cardiomyopathy // Ann. Thorac. Surg.-2002.-Vol. 73. — P. 751755.
19. Roux D., Grinda J.M., Leobon B. et al. Homemade mitral ring // Ann. Thorac. Surg.-2003.-Vol. 76.-P. 1315-1316.
20. Savage E.B., Ferguson T.B.Jr., DiSesa V.J. Use of mitral valve repair: analysis of contemporary United States experience reported to the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database // Ann. Thorac. Surg.-2003.-Vol. 75.-P. 820-825.
21. Sharony R., Saunders P.C., Nayar A. et al. Semirigid partial annuloplasty band allows dynamic mitral annular motion and minimizes valvular gradients: an echocardiographic study // Ann. Thorac. Surg.-2004.-Vol. 77.-P. 518-522.
22. Timek T.A., Dagum P., Lai D.T. et al. Will a partial posterior annuloplasty ring prevent acute ischemic mitral regurgitation? // Circulation.-2002.-Vol. 106.-P. 133-139.
Поступила в редакцию 02.02.2011 г.
Yu.A. Shneider, I.R. Talipov, I.R. Uzhakhov
CHANGES OF INTRACARDIAC HEMODYNAMICS IN PLASTY OF THE MITRAL VALVE WITH A SYNTHETIC BAND, EARLY PERIOD OF OBSERVATION
Valve saving interventions have a number of advantages over prostheses of the heart valves. An analysis of early results of annuloplasty of the mitral valve fibrous ring with a synthetic band in mitral failute (MF) did not detect any considerable difference in the indices of postoperative MF both in the main and in the control groups (p=0.257). At the postoperative period lower mean index of residual MF was noted in the group with mixomatous lesion of the valve as compared with the control group (p=0.004).
