CC BY
17© Коллектив авторов, 2014
Влияние петлевых диуретиков с различным периодом полувыведения на динамику натрийуреза и показатели, характеризующие состояние тубулоинтерстициальной ткани почек
Г.П. АРУТЮНОВ, Д.О. ДРАГУНОВ, А.В. СОКОЛОВА
ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Effect of loop diuretics with different elimination half-lives on natriuresis changes and indicators characterizing the state of renal tubulointerstitial tissue
G.P. ARUTYUNOV, D.O. DRAGUNOV, A.V. SOKOLOVA N.I. Pirogov Russian Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow Резюме
Цель исследования. Изучение влияния петлевых диуретиков с различным периодом полувыведения на изменения натрийуреза (НУ) у больных гипертонической болезнью (ГБ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Материалы и методы. Из группы пациентов, участвовавших в проведенном нами ранее исследовании по изучению типов натрийуретических кривых, отобраны 56 больных с признаками прогрессирования ХСН и нуждавшихся в мочегонной терапии. Все они получали торасемид SR или IR.
Результаты. Показано, что у пациентов может изменяться тип натрийуретической кривой. НУ в группе торасемида IR ухудшается чаше и раньше, чем в группе торасемида SR (p<0,05). В наибольшей степени тип кривой связан с повышением уровня белка Тамма—Хорсфалла, переходом кривой из одного типа в другой, длительностью ГБ. Выявлено, что чем длительнее анамнез ГБ, тем выше уровень влияния ангиотензина II. Вероятность перехода натрийуретической кривой из 3-го типа во 2-й составляет 83,93% (отношение шансов 11,667), а из 2-го типа в 1-й — 92,86% (отношение шансов 120,00). Заключение. С течением времени и при измененном НУ происходит достоверное ухудшение экскреции натрия, увеличивается экскреция ТНР, что является маркером прогрессирующего фиброза тубулоинтерстициальной ткани почек, и нарастает активность ангиотензина II, что доказывает необходимость мониторирования НУ.
Ключевые слова: натрийурез, белок ТНР, ангиотензин II, тубулоинтерстициальная ткань.
Aim. To investigate the effect of loop diuretics with different elimination half-lives on natriuresis (NU) changes in patients with hypertensive disease (HD) and chronic heart failure (CHF).
Subjects and methods. Fifty-six patients who had signs of progressive CHF and needed diuretic therapy were selected from a group of the patients who had participated in our previous study of the types of natriuretic curves. They all received torasemide SR or torasemide IR.
Results. It has been shown that the type of a natriuretic curve may be variable in the patients. In the toracemide IR group, NU worsens more frequently and earlier than in the toracemide SR group (p < 0.05). The type of the curve is associated with elevated Tamm-Horsfall protein (THP) levels, its transition from one to another type, and the duration of HD to the greatest degree. It has been found that the longer history of HD is, the higher effect of angiotensin II is. The probability of transition of the natriuretic curve from type 3 to 2 is 83.93% (odds ratio 11.667) from type 2 to 1 is 92.86% (odds ratio 120.00).
Conclusion. With time and altered NU, there is a significant deterioration of sodium excretion, and an increase in THP excretion, which is a marker for progressive tubulointerstitial fibrosis, and angiotensin II activity increases, which gives proof to the necessity of monitoring NU.
Key words: natriuresis, Tamm-Horsfall protein, angiotensin II, tubulointerstitial tissue.
АГ — артериальная гипертония
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АТ11 — ангиотензин II
ДАД — диастолическое артериальное давление ИФА — иммуноферментный анализ НУ — натрийурез
НУК — натрийуретические кривые ОШ — отношения шансов
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД — систолическое артериальное давление
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
ТИТ — тубулоинтерстициальная ткань
ТНР — белок Тамма—Хорсфалла
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
а1-МГ — а1-микроглобулин
в2-МГ — |32-микроглобулин
Выведение натрия из организма здорового человека хорошо изучено: уровень экскретируемого натрия примерно соответствует уровню потребленного натрия. Однако это равновесие нарушается в случае, если повышается уровень активности ангиотензина II (АТ11), что приводит к изменению натрийуреза (НУ). Ранее нами описаны
типы натрийуретических кривых (НУК) [1] в зависимости от концентрации натрия и колебания в течение суток.
Наиболее значительное повышение активности АТП отмечается у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2]. Пациенты с АГ и ХСН в большинстве случаев нуждаются
в мочегонных препаратах. Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности влияние на диурез и НУ, изменяя его выраженность и динамику. Характер изменения НУ и его влияние на течения заболевания не изучалось.
Целью исследования стало изучение влияния петлевых диуретиков с различным периодом полувыведения на изменения НУ у больных с ГБ и ХСН. Для изучения этого влияния проведено открытое сравнительное исследование в параллельных группах.
Материалы и методы
Исследование проводилось в соответствии с правилами ICH GCP и одобрено этическим комитетом ГКБ №4, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше; АГ I—II стадии, 1—2-й степени; наличие признаков ХСН; употребление поваренной соли более 6 г/сут; наличие подписанного информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология при состоянии декомпенсации, вычисленная по формуле Ко-крофта—Голта скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2; тяжелые или неконтролируемые АГ на момент отбора (систолическое артериальное давление — САД выше 180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление — ДАД выше 110 мм рт.ст.); нефротический синдром; беременность, период лактации.
Скрининговое обследование больных для включения в исследования осуществляли на основании базы данных пациентов, принимавших участие в эпидемиологическом исследовании по изучению влияние поваренной соли на НУ [1]. Таким образом, все пациенты, включенные в исследование, имели заранее известный НУ. На момент включения в исследование их состояние обусловливало необходимость подбора доз ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) и назначения мочегонных препаратов.
Средний возраст участников исследования составил 47±7,5 года, клиническая характеристика пациентов и характеристика принимаемых препаратов представлена в табл. 1.
После подбора дозы ингибиторов АПФ, p-блокаторов, бло-каторов кальциевых каналов доза препарата составляла 75% от терапевтической.
Пациенты распределены по принципу четных и нечетных чисел на 2 группы, получавшие торасемид SR (n=28) или торасе-мид IR (n=28).
Метод определения НУ. Уровень НУ определяли в 8 порциях мочи по Зимницкому с помощью спектрофотометрического анализа. Использовались тест-системы МЭТ-С1-РС и МЭТ-Креатинин-РС.
Метод определения белок Тамма—Хорсфалла (ТНР). Белок ТНР определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), реактивов ИФА набор Human T-H glycoprotein, THP ELISA.
Метод определения АТП. Концентрацию АТП определяли в плазме методом ИФА.
Характеристика исследуемых препаратов. Между собой сравнивали торасемид SR (замедленного высвобождения) и IR (немедленного высвобождения). Пациенты получали торасемид SR или IR в дозах, равных 10 мг/сут, в 9 ч утра.
Сведения об авторах:
Арутюнов Григорий Павлович — д.м.н., проф., зав. каф. внутренних болезней и общей физиотерапии педиатрического факультета
Соколова Анна Викторовна — асс. каф. внутренних болезней и общей физиотерапии педиатрического факультета
Таблица 1. Основные клинические характеристики 56 обследованных больных
Показатель Значение
Пол мужской 18(32)
Пол женский 38 (68)
САД/ДАД, мм рт.ст. 145+12,9/90+8,3
ЧСС, уд/мин 74±6,8
ИМТ, кг/м2 29,1+2,5
ФВ, % 44,8+5,1
СКФ, мл/мин/1,73 м2 82+17,5
Общий белок, ммоль/л 75,8+1,8
Креатинин, мкмоль/л 108,3+12,3
Мочевина, ммоль/л 10,7+4,4
Холестерин, ммоль/л 5,4+1,9
Глюкоза, ммоль/л 4,0+1,6
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ИМТ — индекс массы тела; ФВ — фракция выброса; в скобках процент.
Методы статистической обработки материала. Для статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Statistica 6.1 и SPSS 20.0. Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. При изложении результатов пользовались методами непараметрической и параметрической статистики. Количественные показатели представлены в виде среднего значения (M) ± стандартное отклонение (S) или медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для сравнения групп применяли критерий Вилкоксона. Частоту воздействия факторов риска определяли с помощью критерия отношения шансов (ОШ). С целью выявления связи факторов между собой использованы многомерная и логит-регрессионная модель, непараметрический метод ранговой корреляции Спир-мена. Для описания времени перехода из одного события в другое применяли метод Каплана—Мейера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты
Типы НУ под воздействием мочегонных препаратов. Ранее нами описано 3 типа НУК (рис. 1):
1-й тип — изогипонатрийуретический тип: крайне низкие концентрации натрия во всех порциях мочи 0—50 ммоль/л и отсутствие колебаний концентрации натрия более 50 ммоль/л при сравнении проб (изогипонатрийу-рия);
2-й тип — гипонатрийуретический тип: концентрации натрия во всех порциях мочи 50—100 ммоль/л (гипо-натрийурия) и умеренные колебания натрия в моче в течение суток, равные 100 ммоль/л, а также отсутствие колебаний натрия в течение суток при сравнении проб;
3-й тип — изонатрийурический тип: умеренное снижение концентрации натрия во всех порциях мочи от 100—200 ммоль/л, отсутствие колебаний натрия в пробах мочи более 100 ммоль/л (изонатрийурия).
Среди пациентов, включенных в исследование, изогипонатрийуретический тип был у 14 (25%), гипонатрий-
Контактная информация:
Драгунов Дмитрий Олегович — асс. каф. внутренних болезней и общей физиотерапии педиатрического факультета; тел.: +7(910)463-4039; факс: +7(495)954-8729; е-шай: 1ашор§2211@ gmail.com
22 D 2DD 1 BD 1fiÙ iqü
g 12D
1 DD BD SD -MD 2D
: 'S _, : : :
_ ___ _____ j__________\
_ ■ 1 - р: \ ! 7 у ■__ _____ yl_I
------- — ! ■ — — ! ■- — i - Л -ч—
■ --------- ■ ------- .... О" ■ J........1.
■ - :- \\ 1
____j_____
т- ■ 53!: X .1 ) _______
: . __ 1 Ï \/
_ ■ ——X ■ .....
(H-12
-Э- : x ЦлП W
lî-ia 2\-24
îi-CS
Ü3-OG
Рис. 1. Типы НУК.
Данные представлены в виде медианы значений.
уретический тип — у 16 (29%), изонатрийурический тип — у 26 (46%).
Доказательство связи с поражением тубулоинтерстициальной ткани (ТИТ) почек. Кривой изогипонатрийурети-ческого типа соответствовал наибольший уровень корреляции с а1-микроглобулином — а1-МГ (R=0,62; p<0,05) и с ß2-микроглобулином — ß2-Mr (R=0,41; p<0,05); кривой гипонатрийуретического типа соответствовал уровень корреляции а1-МГ (R=0,35; p<0,05) и ß2-Mr (R=-0,69; p<0,05); кривой изонатрийурического типа соответствует уровень корреляции а1-МГ (R=-0,86; p<0,05), ß2-Mr (R=0,27; p<0,05). Приведенные выше данные свидетельствуют, что наибольшая положительная корреляция с 2 маркерами поражения ТИТ почек наблюдается при 1-м типе кривой, тогда как положительная корреляция с кривыми гипонатрийуретического и изонатрийурического типов проявлялась только с одним маркером поражения ТИТ почек.
Динамика типов НУК (гипонатрийуретического и изонатрийурического типов). Учитывая возможность перехода с течением времени НУК из одного типа в другой, мы продолжили наблюдение за пациентами, имеющими кривые гипонатрийуретического и изонатрийурического типа. Медиана этого наблюдения составила 29 (от 27 до 38) мес. При этом зафиксированы переходы от одного типа натрийуретической кривой к другому: в группе пациентов, получавших торасемид SR, тип кривой не изменился у 23 пациента, в гипонатрийуретический тип кривые пе-
решли у 2 пациентов, в изогипонатрийуретический тип — у 3; в группе пациентов, получавших торасемид Ш, в изогипонатрийуретический тип кривые перешли у 11 пациентов, в гипонатрийуретический тип — у 8, у 9 пациентов тип кривой не изменился, у 3 пациента с изначально изонатрийурическим типом кривой сформировалась кривая изогипонатрийуретического типа. На представленных рис. 2 и 3 показан переход от одного типа НУК к другому. При этом видно, что ухудшение НУ в группе торасемида Ш наступает чаше и значительно раньше, чем в группе то-расемида Изменение типа кривых наступает через 23 мес при исходном гипонатрийуретическом типе кривой и 26 мес при исходном изонатрийурическом типе у пациентов, получавших торасемид Ш. У пациентов, получавших торасемид переход происходит на 26-м и 27-м месяцах наблюдения соответственно. Различия в группах достоверны (р<0,05).
Влияние предшествующей АГ на динамику НУ. Для анализа типа кривых у пациентов в зависимости от длительности АГ на момент начала исследования пациентов разделили на следующие группы: АГ <5 лет («=17), АГ от 5 до 10 лет («=24), АГ >10 лет («=15). На рис. 4 представлены общие (для групп и Ш) данные по переходу от одного типа кривых к другому: чем длительней анамнез АГ, тем чаще ухудшалась натрийуретическая кривая. Кроме того, у пациентов, получавших торасемид Ш, отмечено более раннее начало перехода кривой из одного типа в другой. Аналогичный график для пациентов, получавших торасе-
1.0
£.9 5.7 0.6
ЪА
£.2 й.1 $.0
.........¡...
^--- 1—-| -- — -—-г
1 ■п—
■ 1
?
<
т
Зй 21 24 26 ¿5 50 32
Месяцы
.]£■ 39 40
К
Рис. 2. График перехода в кривую 1-го типа.
1.0 0.9 £.9
I 0,7
■гг
5 0,6
0.5 <М
0.2 0.1
1 1 \ ц . ..
1 1 [., 1 : |—1— -
<1..... < 1- -н
; Л-- -
■
г
}
Эй £2 26 32 34 3£ 36 40
Месяцы
№
Рис. 3. График перехода в кривую 2-го типа.
1 .□ 0.0 о.в
ОМ 0.2
■0,2
* Ззверте^ые Црнздэировяннле
---- 1—, О... -1-!-;- ; ц _ . _
с >- 1
И
- --1
1-
20 П 24 2Н 2В 30
35
И
Эй
-Дошлет
---10лЕТИЙОПЕЕ
— ОТ 5 Я) Юлет
б
Рис. 4. Типы кривых в зависимости от длительности АГ.
а — группа SR; б — группа Ж.
а
мид SR, технически невозможно построить, так как тип кривых ухудшался только у пациентов с гипертоническим анамнезом 10 лет и более и от 5 до 10 лет.
Динамика типов НУК в зависимости от ТНР и уровня АТП. Для установления взаимосвязи влияния изначального типа НУК и исходного уровня ATII на уровень АТП, ТНР, длительность течения АГ, переход из одного типа в другой тип проведен многофакторный анализ и построены карты Парето. При этом выявлено, что в наибольшей степени тип кривой связан с повышением уровня белка ТНР, переходом кривой из одного в другой тип, длительностью АГ. Уровень АТП до лечения влиял на уровень АТП после лечения и был связан с длительностью АГ: чем дольше АГ, тем выше уровень влияния АТП. Кроме того, выявлена статистически значимая связь таких факторов, как длительность АГ и переход кривой из одного типа в другой.
Проведен многофакторный анализ связи типа НУК и получаемого препарата, длительности АГ с уровнем экскреции белка ТНР, активности АТП (табл. 2 и 3). Для кривой изогипонатрийуретического типа по сравнению с кривой гипонатрийуретического типа характерны максимальная активность АТП и экскреция белка ТНР. Такая же зависимость прослеживается между группами торасе-мида SR и Ш: в группе торасемида SR независимо от типа кривой наблюдаются меньшие экскреция белка ТНР и
уровень активности АТП по сравнению с группой торасемида Ш, что наиболее характерно для пациентов с длительностью АГ от 5 до 10 лет и более 10 лет.
При анализе отношения уровня активности АТП и экскреции ТНР ко времени (см. рис. 5 на цв. вклейке) выявлено, что с течением времени увеличиваются активность АТП и выделение ТНР, свидетельствуя о поражении ТИТ почек.
Риск перехода кривой из одного типа в другой. При подсчете общего риска перехода кривой от одного типа к более худшему получены следующие результаты: вероятность перехода из изонатрийурического типа кривой к гипонатрийуретическому составляет 83,93% (ОШ 11,667); вероятность перехода из гипонатрийуретического типа кривой к изогипонатрийуретическому достигает 92,86% (ОШ 120,00). Как видно из представленных результатов, с течением времени и при наличии измененного НУ происходит достоверное ухудшение процесса экскреции натрия, увеличивается выделение ТНР, что является маркером прогрессирующего фиброза ТИТ почек При этом нарастает активность AТП, что доказывает необходимость мониторирование НУ у больных с АГ и ХСН, а также подтверждает необходимость рационального назначения диуретической терапии у пациентов этой группы: диуретики с пролонгированным периодом полувыведения существенно замедляют процессы повреждения ТИТ почек.
Таблица 2. Уровень ТНР в исследуемых группах
Торасемид Переход в тип кривой Длительность АГ, годы Число пациентов Средний уровень ТНР, мг
SR Нет <5 8 33,7+8,5
Нет >10 7 39,6+3,9
Нет 5—10 8 34,2+9,1
В 1-й тип >10 3 51,9+6,0
Во 2-й тип <5 1 35,2
Во 2-й тип >10 1 35,6
т Нет <5 1 31,2
Нет >10 4 65,5+0,3
Нет 5—10 4 57,5+16,9
В 1-й тип <5 2 52,4+18,2
В 1-й тип >10 7 62,5+7,7
В 1-й тип 5—10 2 51,7+23,4
Во 2-й тип <5 5 41,6+5,3
Во 2-й тип >10 2 43,3+1,4
Во 2-й тип 5—10 1 41,2
Таблица 3. Уровень АТП в исследуемых группах
Торасемид Переход в тип кривой Длительность АГ, годы Число пациентов Средний уровень АТ11, нг/мл
SR Нет <5 8 14,2+2,8
Нет >10 7 25,2+4,3
Нет 5—10 8 18,2+0,7
В 1-й тип >10 3 24,8 +6,03
Во 2-й тип <5 1 19,9
Во 2-й тип >10 1 26,8
Ш Нет <5 1 29,4
Нет >10 4 27,3+4,8
Нет 5—10 4 27,4+2,1
В 1-й тип <5 2 19,7+2,3
В 1-й тип >10 7 27,8+3,5
В 1-й тип 5—10 2 23,2+2,7
Во 2-й тип <5 5 19,02+1,6
Во 2-й тип >10 2 30,5+2,5
Во 2-й тип 5—10 1 25,8
Обсуждение
У здорового человека экскреция натрия с мочой прямо пропорциональна количеству натрия в организме, в связи с чем колебания его содержания в организме незначительны, несмотря на то что поступление в организм может колебаться в значительных пределах. Строение и функционирование почек оптимально приспособлены для пассивного транспорта основной части натрия [3, 4]. Повышение АД главным образом служит физиологическим ответом, предназначенным для поддержания баланса натрия и объема внеклеточный жидкости в пределах нормы. Нарушение механизмов, ответственных за отношение давление/НУ, перемещает кривую «направо», так, чтобы более высокие уровни АД становились необходимыми для выделения достаточного количества натрия с мочой, требуемого для поддержания гомеостаза, и таким образом, постоянно сохранялись высокие уровни АД [5, 6]. В довольно большом количестве исследований доказана связь между соль-чувствительной АГ и поражением ТИТ; например, при индуцированном лекарственными препаратами интерстициальном нефрите АГ сопутствова-
ла у 5 из 8 [7] пациентов, при ассоциированном с ВИЧ интерстициальном нефрите — у 59% больных. Имеются также экспериментальные исследования, в которых развитие АГ вызывали путем индукции воспаления в ТИТ, например при перегрузке белком или циклоспорином. Существуют экспериментальные модели, в которых поражение интерстициальной ткани вызвано перегрузкой поваренной солью [8]. Следует отметить, что тесная связь АГ и поражения ТИТ обусловлена нарушением процессов реаб-сорбции натрия, а следовательно и НУ [9]. Основным компонентом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), который действует в почечных канальцах, является АТ11, в частности, в раде исследований показано, что концентрация в почке АТ11 выше чем, циркулирующего в крови [10]. Кроме того, показано, что повышенная концентрация АТ11 в почке приводит к изменению местной гемодинамики, ухудшению функций нефронов и к структурным изменениям [11, 12]. АТ11 является одним из самым мощных факторов, способствующих задержке натрия в организме. Это происходит за счет как прямых механизмов сужения почечных артериол, изменения пре-тубулярного кровотока и прямого воздействия на эпите-
лиальные транспортные клетки, так и действия на альдо-стерон, что приводит к усилению реабсорбции натрия [12]. В исследовании, проведенном F. Visser и соавт. [13], изучалось влияние ATII на функцию почек у соль-чувствительных лиц с нормальным АД. Исследователи пришли к выводу, что для соль-чувствительных пациентов также характерна гиперактивация почечной РААС [14]. G. Kimura и В. Brenner [15] показали, что кривые давление—НУ различаются у соль-чувствительных и соль-резистентных пациентов с АГ. Кроме того, они авторы предложили три основных почечных механизма, приводящих к развитию АГ: повышение клубочково-сосудисто-го сопротивления, снижение в целом ультрафильтрации в почках и увеличение канальцевой реабсорбции натрия. R. Johnson и G. Schreiner [16] подчеркнули роль микрососудистых повреждений и тубулоинтерстициального фиброза в развитии соль-чувствительной АГ, сдвигая кривую давление—НУ вправо. Авторы показали, что введение АТ11 [17] и фенилэфрина [18] может приводить к повреждению почечных микрососудов и тубулоинтерстициаль-ному фиброзу и соль-чувствительной АГ, даже когда гиперактивность симпатической части вегетативной нервной системы и РААС была достаточно краткосрочна. Сходные изменения в почках также описаны в нескольких экспериментальных моделях: в модели АГ, индуцированной циклоспорином, в модели естественного старения и в моделях соль-чувствительной АГ [19]. У соль-чувствительных пациентов на фоне диеты с высоким со-
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., Драгунов Д.О. Патент №2490636. Электронные бюллетени — изобретения и полезные модели. 2013; №23.
2. Гайтон А.Г., Джон Э.Х. Медицинская физиология. М: Логос-фера 2008: 416—419.
3. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., Драгунов Д.О., Соколова А.В. Эпидемиология артериальной гипертензии: ее взаимосвязь с поражением почек и феноменом соль-чувствительности. Клин нефрол 2013; 2: 67—70.
4. Deetjen P., Kramer K. Die Abhängigkeit des O2-Verbrauches der Niere von der Na-Ruckresorption. Pflugers Arch Eur J Physiol 1961; 273: 636—650.
5. Шмидт Р., Тевса Г. Физиология человека: В 3-х томах. Т. 3. Пер. с англ. 3-е изд. М: Мир 2005: 788—798.
6. Weinberger M.H. Salt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension 1996; 27: 481—490.
7. Rodriguez-IturbeB.О, VaziriN.D. Salt-sensitive hypertension—update on novel findings. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (4): 992—995.
8. Preddie D.C., Markowitz G.S., Radhakrishnan J. Mycophenolate-mofetil for the treatment of interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 718—722.
9. Alvarez V., Quiroz Y, Nava M. et al. Overload proteinuria is followed by salt-sensitive hypertension caused by renal infiltration of immune cells. Am J Physiol Renal Physiol 2002; 283: 1132—1141.
10. Quiroz Y., Johnson R.J., Rodriguez-Iturbe B. The role of T cells in the pathogenesis of primary hypertension. Nephrol Dial Transplant 2012; 27 (4): 2—5.
11. NavarL.G., Nishiyama A. Why are angiotensin concentrations so high in the kidney? Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13: 107—115.
12. PaulM, Mehr A.P., KreutzR. Physiology of local renin-angioten-sin systems. Physiol Rev 2006; 86: 747—803.
держанием поваренной соли реабсорбция натрия в проксимальных канальцах была повышена по сравнению с таковой в групп соль-резистентных больных. На основании этих данных авторы пришли к выводу, что реабсорбция натрия в проксимальных канальцах является важным фактором, определяющим изменение отношения давление/НУ, которое происходит у соль-чувствительных пациентов с АГ независимо от изменения почечной гемодинамики [20, 21].
Все перечисленное подтверждается результатами нашего исследования, согласно которым пациенты с 1-м типом НУК (для нее характерна максимальная реабсорбция натрия) имели максимальный уровень АТ11 и наибольший уровень экскреции ТНР, что указывает на выраженные поражения ТИТ почки. Как показано в ряде исследований [22], пикообразный диурез, характерный для диуретиков с коротким периодом полувыведения, также приводит к ускорению фиброза в ТИТ почки. Согласно результатам нашего исследования это существенно ухудшает прогноз у пациентов, ускоряя процессы фиброза в почке, и провоцирует прогрессирование нарушений экскреции натрия.
С течением времени и при наличии измененного НУ происходит достоверное ухудшение экскреции натрия, увеличивается экскреция ТНР (что служит маркером прогрессирующего фиброза ТИТ почек) и нарастает активность АТ11, что доказывает необходимость мониториро-вания НУ.
13. Visser F.W., Boonstra A.H., Titia Lely A. et al. Renal Response to Angiotensin II is Blunted in Sodium-sensitive Normotensive Men. Am J Hypertens 2008; 21 (3): 323—328.
14. Kobori H., Nangaku M., Navar L.G. et al. The intrarenal renin-angiotensin system: from physiology to the pathobiology of hypertension and kidney disease. Pharmacol Rev 2007; 59: 251—287.
15. Kimura G., Brenner B.M. A method for distinguishing salt-sensitive from non-salt-sensitive forms of human and experimental hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2: 341—349.
16. Johnson R.J., Schreiner G. Hypothesis: is essential hypertension an acquired tubulointerstitial renal disease? Kidney Int 1997; 52: 1169—1179.
17. Lombardi D., Gordon K.L., Polinsky P. et al. Salt-sensitive hypertension develops after short-term exposure to angiotensin II. Hypertension 1999; 33: 1013—1019.
18. Johnson R.J., Gordon K.L., Suga S. et al. Renal injury and saltsensitive hypertension after exposure to catecholamines. Hypertension 1999; 34: 151—159
19. Chiolero A., Würzner G., Burnier M. Renal determinants of the salt sensitivity of blood pressure. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (3): 452—458.
20. Chiolero A., Maillard M., Nussberger J. et al. Proximal sodium reabsorption: an independent determinant of blood pressure response to salt. Hypertension 2000; 36: 631—637.
21. Strazzullo P., Galletti F., Barba G. Altered Renal Handling of Sodium in Human Hypertension Short Review of the Evidence. Hypertension 2003; 41: 1000—1005.
22. Rosón M.I., Cavallero S., Della Penna S. et al. Acute sodium overload produces renal tubulointerstitial inflammation in normal rats. Kidney Intern 2006; 70: 1439—1447.
Поступила 22.02.2014
