ВЛИЯНИЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ КОРОНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА РАЗВИТИЕ, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Влияние перенесенной короновирусной инфекции на развитие, течение и исход беременности

Кунешко Нарт Фарук,

к.м.н. врач акушер-гинеколог, Центр планирования семьи и репродукции филиал № 4 Родильный дом № 3 E-mail: drnartfaruk@mail.ru

Ким Виктор Валерьевич,

аспирант кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова E-mail: rikudo_96@mail.ru

Цель: определения влияния перенесенной COVID-19, вакцинации препаратом «СПУТНИК V» на течение, исход беременности. Материалы и методы: обследовано 115 пациенток в возрасте 22-32 лет у которых наступила беременность через 3-6 месяцев после перенесенного COVID-19 либо после вакцинации двумя компонентами «СПУТНИК V». В контрольную группу вошли женщины без отягощенного акушерского анамнеза с одноплодной, первой, самопроизвольно наступившей беременностью, не болевшие COVID-19, не вакцинированные препаратом «СПУТНИК V». Всем беременным проводили комплекс обследование системы гемостаза. Результаты: показано существование постковидного синдрома, предрасполагающего к развитию нарушений в системе гемостаза при беременности, увеличение риска развития: преэклампсии, плацентарной недостаточности и гипоксии плода, сопровождающихся гипотрофией и СЗРП. Заключение: Данные о перенесенном заболевании COVID-19 необходимо учитывать в клинической практике при обследовании системы гемостаза на этапе пре-гравидарной подготовки и наблюдения во время беременности для своевременной коррекции нарушений. Вакцинация на этапе прегравидарной подготовке не оказывает влияния на систему гемостаза, течение беременности, не увеличивает риск развития осложнений беременности, не оказывает отрицательного влияния на плод.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, вакцинация, беременность, преэклампсия, гиперкоагуляционный синдром.

е

CJ

Е

см см о см со

Введение

Наблюдение за пациентами, перенесшими COV-ID-19 выявило, что течение заболевания сопровождается появлением различных симптомов тром-богеморрагического синдрома [Tang N, Bai H, Chen X, et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe Coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1094-1099. doi: 10.1111/jth.14817]. Кроме того, установлено существование пролонгированного (более 12 недель) постковидного синдрома, который наряду с другими патологическими процессами включает длительно сохраняющуюся тромботиче-скую микроангиопатию в сочетании с синдромом гиперкоагуляции. В их основе лежит дисфункция эндотелиальных клеток, спровоцированная как непосредственно вирусом, так и развившимся цито-киновым штормом, а в последствие - и аутоиммунным повреждением. Эндотелиальная дисфункция приводит к состоянию гиперкоагуляции за счет избыточного образования тромбина и подавления фибринолиза. [Schmitt FC, Manolov V, Morgenstern J, et al. Acute fibrinolysis shutdown occurs early in septic shock and is associated with increased morbidity and mortality: results of an observational pilot study. Ann Intensive Care. 2019;9(1):19. doi: 10.1186/s13613-019-0499-6]. Наличие сопутствующей патологии в сочетании с нарушением регуляции в системе первичного и вторичного звена гемостаза усугубляет склонность к протромботическим состояниям [Иван-ников А.А., Эсауленко А.Н., Васильченко М.К., Алид-жанова Х.Г., Петриков С.С. COVID-19 и сердечнососудистая система. Часть II. Постковидный синдром. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(2):248-258. https:// doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-2-248-258].

Известно, что во время физиологической беременности происходят выраженные изменения функционального состояния системы свертывания крови, что обусловлено необходимостью поддержания метаболизма в плаценте, маточно-плацентарного кровотока и обеспечения послеродового гемостаза [Бышевский А.Ш., Полякова В.А., Рудзевич А.Ю. Гемостаз при физиологической беременности, беременности с артериальной гипертензией и преэклампсией // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - № 4 (44). - С. 13-30]. На протяжении течения физиологической беременности увеличивается риск развития осложнений, связанных как с кровотечением, так и с тром-бообразованием, на который влияют изменения фибринолитической активности и состояние ги-

перкоагуляции, эндотелиальная дисфункция, изменение реологических свойств крови [Eichinger S. D-dimer testing in pregnancy // Pathophysiology of haemostasis and thrombosis. - 2003/2004. - N 33. - P. 327-329]. Наслоение данных изменений на тромботическую микроангиопатию в результате перенесенной новой коронавирусной инфекции может значительно увеличивать риск развития таких осложнений беременности, как преэклампсия, плацентарная недостаточность, гипоксия плода и, как следствие, вести к задержке внутриутробного роста развития плода, что и обусловливает актуальность настоящего исследования.

Для профилактики тяжелого течения новой коронавирусной инфекции и проявлений длительного постковидного синдрома был разработан препарат Гам-КОВИД-Вак (торговое название «Спутник V»), представляющий собой векторную двух-компонентную вакцину, в которой первый компонент является рекомбинантным репликативно-дефектным вектором на основе аденовируса человека 26-го серотипа, несущий ген S-белка вируса SARS-CoV-2; а второй компонент - рекомбинантным репликативно-дефектным вектором на основе аденовируса человека 5-го серотипа, также несущий ген S-белка вируса SARS-CoV-2.

С целью определения влияния перенесенной новой коронавирусной инфекции, а также вакцинации препаратом Гам-КОВИД-Вак на течение и исход беременности было обследовано 115 пациенток в возрасте 22-32 лет, у которых наступила желанная беременность через 3-6 месяцев после перенесенной новой коронавирусной инфекции (группа CI, n = 55), либо после плановой вакцинации двумя компонентами «СПУТНИК V» (группа CII, п = 60). Беременные первой группы (CI) были разделены на три подгруппы в зависимости от степени тяжести перенесенного заболевания: легкая (n = 15), средняя (n = 22) и тяжелая (n = 18). При легком течении заболевания клинические симптомы ограничивались субфебриль-ной температурой тела, слабостью, общим недомоганием, кашлем, болью в горле. При средней степени тяжести температура тела поднималась выше 38оС, частота дыхания более 22 в минуту, появлялась одышка при физической нагрузке, характерные изменения при компьютерной томографии или рентгенографии органов грудной клетки, падение сатурации ниже 95%, повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови более 10 мг/л. При тяжелом течение отмечалась нестабильная гемодинамика с падением артериального давления, снижение уровня сознания, типичные для вирусного поражения выраженные изменения в легких на томограммах или рентгенограммах, частота дыхания более 30 в минуту, падение сатурации кислорода ниже 93%, соотношение PaO2 и FiO2 менее 300 мм рт.ст., повышение лактата артериальной крови более 2 ммоль/л, а qSOFA более 2 баллов. Пациентки данной подгруппы получали комплексное лечение в условиях стационара.

В контрольную группу (группа III, n = 28) вошли практически здоровые женщины без отягощенного акушерского анамнеза с одноплодной, первой по счету, самопроизвольно наступившей беременностью, не болевшие новой коронавирусной инфекцией и не вакцинированные препаратом Гам-КОВИД-Вак либо другими вакцинами против COV-ID-19.

Анализ клинического течения беременности показал, что главным осложнением был ранний токсикоз, проявляющийся тошнотой, рвотой, повышенным слюнотечением, а также сопровождающийся сонливостью, раздражительностью, слабостью, снижением аппетита, непереносимостью запахов и беспокоящий 27,3% пациенток от общего числа обследованных Угроза самопроизвольного выкидыша в I триместре отмечалась у 4,2% пациенток в виде ощущения чувства дискомфорта и/или слабо выраженного ощущения тяжести, болей тянущего или ноющего характера в нижних отделах живота, усиливающаяся при физической нагрузке, у некоторых беременных с иррадиацией в поясничную и/или крестцовую области. Статистически значимых различий между группами не установлено.

Во II триместре угроза самопроизвольного выкидыша зарегистрирована у 11,2% беременных. Угроза прерывания беременности проявлялась появлением тянущих или ноющих болей внизу живота, в ряде случаев сопровождавшихся кровянистыми выделениями; постоянным или периодическим гипертонусом матки по данным объективного акушерского и ультразвукового обследования, а также развитием истмико-цервикальной недостаточности.

В начале II триместра обращали внимание на следующие признаки преэклампсии на доклинической стадии: положительный тест с переворачиванием (изменение диастолического давления более чем на 20 мм. рт. ст. при трехкратном измерении артериального давления с интервалом в 5 минут в положении беременной в начале на боку, затем на спине и вновь на боку); отсутствие снижения СДО в спиральных артериях миометрия и маточных артериях в сроке 14-16 недель по данным ультразвукового исследования с допплероме-трией, свидетельствующее о нарушении маточно-плацентарного кровотока; снижение числа тромбоцитов (менее 160х109/л), прогрессирующее по мере увеличения срока беременности; лимфо-пения (18% и менее); снижение АЧТВ менее 20 сек, повышение агрегации тромбоцитов до 76%, гиперфибриногенемия до 4,5 г/л, свидетельствующие о гиперкоагуляции в клеточном и плазменном звеньях гемостаза; снижение уровня антикоагулянтов (эндогенного гепарина до 0,07 ед. мл, антитромбина III до 63%).

Клинические симптомы преэклампсии выявлены у 17,5% беременных: отеки нижних конечностей, появление белка в общем анализе мочи, повышение артериального давления, часто сопровождающегося жалобами на головную боль, голо-

сз о

о Л о

о сз о в

вокружение, ухудшение самочувствия, слабость. Отмечено, что в группе CI частота преэклампсии была выше на 45,3% (р = 0,48) по сравнению с группой CII и на 52,4% (р = 0,56) по сравнению с контрольной группой. Установлено, что у пациенток, перенесших COVID-19 в тяжелом состоянии проявления преэклампсии отмечались в 2,1 раз чаще (р = 0,0,56) по сравнению с переболевшими в легкой форме, и в 1,2 раза (р = 0,71) по сравнению с переболевшими в средней степени тяжести.

У 14,7% беременных зафиксированы признаки плацентарной недостаточности. В группе CI ее частота была выше на 70,9% (р = 0,33) по сравнению с группой CII и на 86,9% (р = 0,28) по сравнению с контрольной группой. У пациенток, перенесших COVID-19 в тяжелом состоянии проявления плацентарной недостаточности отмечались в 2,1 раз (р = 0,56) чаще по сравнению с переболевшими в легкой форме, и в 1,53 раза (р = 0,77) по сравнению с переболевшими в средней степени тяжести.

В III триместре угроза преждевременных родов отмечалась в 21,7%, признаки преэклампсии в 39,2% случаев. У 9,8% беременных выявлена преэклампсия средней степени тяжести, среди клинических признаков которой наиболее часто отмечалась головная боль различной локализации, кроме того, беременные предъявляли жалобы на ухудшение зрения, сонливость, перепады настроения, тошноту, иногда рвоту, чувство жара, затруднение дыхания. Отмечались гиперемия лица, тахипноэ, речевые затруднения, гипертермия, снижение слуха.

Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность по данным акушерского осмотра и ультразвукового обследования с доплерометри-ей кровотока выявлена у 16 беременных (11,2%). Установлено, что в группе CI частота случаев плацентарной недостаточности была в 1,5 раза выше по сравнению с группой CII (р = 0,65) и в 2 раза выше (р = 0,48) по сравнению с контрольной группой. В двух случаях у беременных, перенесших заболевание новой коронавирусной инфекцией в тяжелой степени, плацентарная недостаточность достигала II степени. Во всех остальных случаях диагностирована !Б степень нарушения кровотока. Гипоксия плода в результате нарушения кровотока выявлена у 9,8% беременных. В группе CI гипоксия плода зарегистрирована в 1,53 раза чаще (р = 0,55) по сравнению с группой CII и в 1,8 раз (р = 0,71) чаще по сравнению с контрольной группой. При этом в половине случаев установлено нарушение гемодинамики плода по типу IA при кардиотокографии. Необходимо отметить, что у пациенток, перенесших заболевание новой коро-навирусной инфекцией в тяжелой степени, частота развития плацентарной недостаточности была выше в 3,3 раза (р = 0,36) по сравнению с женщи-е нами, перенесшими заболевание в легкой форме, s и в 1,6 раз (р = 0,77) по сравнению с женщинами, й перенесшими заболевание средней степени тяже° сти, а частота гипоксии плода в 3,3 (р = 0,35) и 2,4 ^ раза (р = 0,38) соответственно.

При анализе течения родов и послеродового периода у обследованных женщин установлено, что все роды были в сроке 37 недель и более. Преждевременное излитие околоплодных вод отмечалось у 2/3 беременных. Амниотомия при раскрытии шейки матки менее 8 см была проведена в 10,5% случаев. Аномалии родовой деятельности в виде слабости или дискоординации отмечались у 8,4% рожениц, что потребовало медикаментозной коррекции. У женщин группы CI аномалии родовой деятельности наблюдались в 1,6 раз (р = 0,52) чаще по сравнению с группой CII и в 1,54 раза (р = 0,71) по сравнению с контрольной группой.

Антибактериальные средства для предупреждения развития гнойно-септических осложнений назначали в группе CI в 1,7 раз чаще (р = 0,18) по сравнению с группой CII и в 2,9 раз (р = 0,058) по сравнению с контрольной группой, причем отмечено, что в подгруппе пациенток, перенесших заболевание новой коронавирусной инфекцией в тяжелой степени антибактериальные средства назначали в 2,2 раза чаще (р = 0,12) по сравнению с пациентками, перенесшими заболевание в легкой форме, и в 1,6 раз (р = 0,26) по сравнению с пациентками, перенесшими заболевание средней степени тяжести.

Результаты сравнительного анализа данных лабораторных методов обследования

Всем беременным при поступлении проводили комплекс общеклинических обследований.

В связи с патологическим влиянием вирусной инфекции на микроциркуляторное русло и систему гемостаза особое внимание уделяли детальному анализу показателям коагулограммы беременных женщин (таблица 1).

Количество тромбоцитов в первом триместре беременности колебалось от 200 до 250*109/л и статистически значимо не отличалось в группах: в группе CI оно превышало аналогичный показатель группы CII на 1,4% (р = 0,98) и контрольной группы - на 2,3% (р = 0,91), во втором триместре разница составила 4,3 (р = 0,83) и 6,4% (р = 0,77), а в третьем - 9,6 (р = 0,58) и 8,8% (р = 0,64) соответственно. Сумма активных форм тромбоцитов в первом триместре составляла 12,2 (11,8; 12,4)%, постепенно увеличивалась на протяжении беременности и достигала 15,5 (14,4; 1,4)% в третьем триместре. Необходимо отметить, что сумма активных форм тромбоцитов и показатель агрегации тромбоцитов на всем протяжении наблюдения были наибольшими в группе женщин, перенесших заболевание новой коронавирусной инфекцией в тяжелой степени: в первом триместре на 8,2 (р = 0,69) и 10% (р = 0,55) соответственно по сравнению с женщинами, переболевшими в легкой форме, и на 7,3 (р = 0,71) и 4,9% (р = 0,81) по сравнению с женщинами со среднетяжелым течением COVID-19 в анамнезе. Вот втором триместре сумма активных форм кислорода у женщин, перебо-

левших коронавирусной инфекцией в тяжелой степени, превышала аналогичный показатель у женщин, переболевших в легкой степени, на 28,6% (р = 0,042), а в средней степени тяжести - на 8,9% (р = 0,68), в третьем триместре - на 24,1 (р = 0,048) и 13,3% (р = 0,44) соответственно.

Активированное частичное тромбопластино-вое время, как показатель скорости свертываемо-

сти крови, в первом триместре беременности составляло от 25 до 35 секунд и статистически значимо не отличалось в группах. Во втором триместре наибольшее АЧТВ отмечалось в контрольной группе, в группе С11 оно было короче на 1,4% (р = 0,99), в группе С1 - на 9,7% (р = 0,57); в третьем триместре тенденция сохранялась: на 5,9 (р = 0,76) и 14,8% (р = 0,42) соответственно.

Таблица 1. Изменение показателей системы гемостаза у беременных женщин после перенесенной коронавирусной инфекции и вакцинации

Параметры Группа С1 (П = 55) С11 (п = 60) III (п = 28)

легкая (П = 15) средняя (п = 22) тяжелая (п = 18) Всего

Триместр I Тромбоциты крови, *109/л 213 (205; 220) 218 (207; 225) 228 (221; 236) 220 (209; 228) 217 (209; 224) 215 (210; 218)

Сумма активных форм тромбоцитов,% 12,2 (11,8; 12,4) 12,3 (11,8; 12,5) 13,2 (12,2; 13,7) 12,6 (11,9; 12,8) 12,1 (11,8; 12,4) 12,0 (11,7;12,3)

Агрегация тромбоцитов с ристомици-ном,% 92,0 (90,1; 93,3) 96,5 (93,8; 98,8) 101,2 (95,7; 103,2) 96,6 (93,4; 98,4) 91,7 (89,5; 93,2) 91,4 (89,0; 92,9)

АЧТВ, сек. 31,3 (30,2; 32,8) 30,6 (29,2; 32,2) 28,4 (25,3; 31,0) 30,1 (28,2; 31,8) 32 (30,4; 34,8) 33,0 (31,0; 35,0)

Фибриноген, г/л 3,7 (3,3; 3,9) 3,9 (3,7;4,2) 4,2 (3,8; 4,3) 3,85 (3,7; 4,1) 3,65 (3,3; 3,9) 3,6 (3,4; 3,8)

Фибринолитическая активность крови,% 6,4 (6,0; 6,9) 6,2 (5,9; 6,8) 6,0 (5,8; 6,5) 6,2 (5,9; 6,7) 6,6 (6,0; 7,0) 6,5 (6,0; 7,0)

D-димер, нг/мл 185 (177; 192) 193 (186; 198) 202 (195; 208) 192 (186; 201) 184 (173; 196) 186 (175; 195)

Триместр II Тромбоциты крови, *109/л 305 (284; 320) 311 (290; 328) 332 (304; 355) 315 (293; 333) 302 (276; 312) 296 (280; 310)

Сумма активных форм тромбоцитов,% 13,3 (12,5;13,7) 15,7 (14,1; 16,6) 17,1 (14,8; 18,0) 15,5 (13,9; 16,2) 13,2 (12,5; 13,7) 13,1 (12,6;13,6)

Агрегация тромбоцитов с ристомици-ном,% 99,0 (95,3; 101,8) 105,6 (100,7; 108,6) 109,3 (104,4; 113,8) 104,5 (100,2; 108,1) 99,4 (96,1; 102,4) 98,5 (95,2; 101,2)

АЧТВ, сек. 35,0 (35,0; 37,5) 33,8 (30,3; 37,1) 30,2 (28,3; 33,7) 33,4 (31,0; 36,0) 36,5 (33,8; 37,9) 37,0 (35,5; 37,8)

Фибриноген, г/л 4,0 (3,8; 4,1) 4,1 (3,8; 4,3) 4,3 (4,0; 4,5) 4,1 (3,9; 4,3) 3,95 (3,6; 4,2) 3,9 (3,6; 4,2)

Фибринолитическая активность крови,% 6,3 (6,0; 6,8) 6,0 (5,8; 6,3) 5,8 (5,5; 6,2) 6,1 (5,8; 6,4) 6,4 (6,0; 7,0) 6,5 (6,0; 7,0)

D-димер, нг/мл 386 (372; 402) 394 (365; 425) 432 (385; 455) 403 (375; 425) 370 (345; 397) 375 (350; 395)

Триместр III Тромбоциты крови, *109/л 265 (254; 282) 281 (260; 298) 312 (257; 362) 285 (256; 315) 260 (245; 277) 262 (250; 274)

Сумма активных форм тромбоцитов,% 15,8 (14,3; 16,9) 17,3 (15,8; 18,8) 19,6 (17,0; 21,3) 17,6 (15,8; 19,0) 14,8 (13,5; 15,9) 14,2 (13,8; 14,6)

АЧТВ, сек. 40,6 (38,4; 42,5) 38,4 (36,7; 40,3) 34,2 (32,3; 37,6) 37,5 (36,0; 40,1) 41,4 (39,6; 43,5) 44,0 (42,6; 45,3)

Фибриноген, г/л 4,3 (4,0; 4,7) 4,4 (4,1; 4,7) 4,6 (4,3; 4,8) 4,4 (4,1; 4,7) 4,2 (3,8; 4,5) 4,1 (3,8; 4,4)

D-димер 1516 (1398; 1643) 1783 (1487; 1895)*л 2055 (1845; 2206)*л# 1780 (1580; 1910)*л 1387 (1225; 1490) 1356 (1217; 1486)

сз о

о Л о

о сз о в

* Наличие статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой, р<0,05; л - наличие статистически значимых различий по сравнению с группой С11, р<0,05, # - наличие статистически значимых различий по сравнению с подгруппой с легким течением новой коронавирусной инфекции, р<0,05, критерий Манна-Уитни

Фибриноген является основой для сгустка крови во время свертываемости. Его уровень в пер-

вом триместре колебался от 3 до 4 г/л и постепенно повышался на протяжении беременности. При-

рост в контрольной группе составил 13,8% (р = 0,12), в группе CII - 15,1% (р = 0,086), в группе CI -14,3% (р = 0,091). В группе CI на протяжении всего срока наблюдения концентрация фибриногена была выше, чем в группе CII и контрольной группе: в первом триместре - на 5,5 (р = 0,75) и 6,9% (р = 0,64), во втором - на 3,8 (р = 0,85) и 5,1% (р = 0,76), в третьем - на 4,8 (р = 0,81) и 7,3% (р = 0,7) соответственно.

Одним из наиболее информативных показателей тромбообразования является D-димер, представляющий собой белковую фракцию, появляющуюся в результате распада фибрина в процессе растворения кровяных сгустков. Анализ на D-димер позволяет в комплексе оценить сразу и коагуляцию, и фибринолиз, и выявить дисбаланс между ними. Маркер дает возможность своевременно обнаружить дисбаланс между ними в случае заболеваний кровеносной системы. На протяжении нормально протекающей беременности уровень D-димера в плазме крови постепенно увеличивается в несколько раз, что является механизмом защиты организма женщины от крово-потери в родах, и достигает своего максимума. Снижение уровня D-димера свидетельствует о недостаточно свертываемости крови и высоком риске кровотечения. [Szecsi P.B., JorgensenM., Kla-jnbardA. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thrombosis and haemostasis. - 2010. - Vol. 103, № 4. - P. 718-727].

Установлено, что в первом триместре уровень D-димера находился в пределах 170-215 нг/мл, в группе CI он был на 4,3% (р = 0,81) выше по сравнению с группой CII и на 3,2% (р = 0,88) по сравнению с контрольной группой. Во втором триместре уровень D-димера увеличился в контрольной и CII группах в 2 раза (р = 0,0001), а в группе CI в 2,1 раз (р = 0,0001) и превышал аналогичный показатель в контрольной группе на 7,5% (р = 0,68), а в группе CII - на 8,9% (р = 0,60). Во третьем триместре уровень D-димера увеличился в контрольной группе еще в 3,6 раза (р = 0,00001), в группе CII в 3,7 раза (р = 0,00001), а в группе CI в 4,4 раза (р = 0,00001) и превышал аналогичный показатель в контрольной группе на 31,3% (р = 0,005), а в группе CII -на 28,3% (р = 0,012).

Необходимо отметить, что в группе женщин, перенесших заболевание новой коронавирусной инфекцией в тяжелой степени, на протяжении всей беременности сохранялся наиболее высокий уровень D-димера: в первом триместре на 9,2% (р = 0,57) по сравнению с уровнем у женщин, переболевших в легкой степени, и на 4,7% (р = 0,81) -по сравнению с уровнем у женщин со среднетя-желым течением; во втором триместре - на 11,9 (р = 0,08) и 9,6% (р = 0,13), в третьем - на 35,6 (р = 0,002) и 15,3% (р = 0,06) соответственно. е Наибольшая активность фибриногена отмечеМ на в группе CI: на 7,8% (р = 0,72) выше по срав-й нению с группой CII и на 8,3% (р = 0,67) по срав-° нению с контрольной группой, кроме того, в кон-5в трольной группе доля пациенток с нарушением ак-

тивности фибриногена составляла 7,1%, в группе CII - 8,3%, а в группе CI - 25,5%. Наибольшая агрегация тромбоцитов (МА), характеризующая плотность сгустка и обусловленная уровнем тромбоцитов и фибриногена, также отмечалась у беременных группы CI: на 16,9% (р = 0,072) выше по сравнению с группой CII и на 19,5% (р = 0,051) по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, картина гиперкоагуляционно-го синдрома, характеризующегося снижением активного времени свертывания (R) и времени образования сгустка и (К), увеличением активности фибриногена (Angle) и агрегации тромбоцитов (МА), отмечалась у 2 беременной (3,3%) в группе CII и у 9 в группе CI (16,4%) и ни в одном случае в контрольной группе. Признаки гипокоагуляции, включающие увеличение активного времени свертывания (R) и времени образования сгустка (K), снижение активности фибриноена (Angle) и агрегации тромбоцитов (МА), выявлялись у 1 пациентки (1,8%) группы CI и 1 пациентки (1,7%) группы CII. Кроме того, снижение агрегации тромбоцитов на фоне нормальных значений остальных показателей расценивались как проявления первичного фибринолиза и наблюдались у 4 пациенток (14,3%) контрольной группы, 9 беременных (15%) группы CII и 5 беременных (10,9%) группы CI.

Таким образом, у женщин, переболевших новой коронавирусной инфекцией, нарушения в системе гемостаза сохраняются и спустя 6 месяцев после выздоровления при отсутствии клинических симптомов. Данные нарушения более выражены при тяжелом течении заболевания, однако прямой зависимости между ними не выявлено. Латентное течение тромботической микроангиопатии в сочетании с синдромом гиперкоагуляции может проявиться во время беременности при перестройке организма к новым условиям функционирования. Изменения в системе гемостаза, характеризующиеся увеличением тромботической активности крови на фоне снижения способности проти-восвертывающей системы крови препятствовать образованию тромбов, могут являться одним из важнейших факторов развития преэклампсии, плацентарной недостаточности и гипоксии плода у пациенток, планирующих беременность после перенесенной коронавирусной инфекции. Проведения профилактической вакцинации препаратом Гам-КОВиД-Вак (торговое название Спутник V») не влияет на систему гемостаза и не увеличивает риск осложнений во время беременности.

Выводы

Таким образом, в ходе проведенного нами исследования было комплексно изучено течение беременности и родов у женщин, переболевших новой коронавирусной инфекций разной степени тяжести либо вакцинированных препаратом Гам-КОВИД-Вак (торговое название Спутник V»), а также состояние их новорожденных детей. Было показано существование длительного постковидного синдрома,

предрасполагающего к развитию нарушении в системе гемостаза во время беременности, которые могут обусловить увеличение риска развития таких осложнении как преэклампсия, плацентарная недостаточность и гипоксия плода, сопровождающихся гипотрофией и синдромом внутриутробной задержки развития. Данные о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией необходимо учитывать в клинической практике при назначении углубленного анализа системы гемостаза на этапе прегравидарной подготовки, ранних сроках беременности и динамического наблюдения во время беременности для своевременной коррекции выявленных нарушений. Плановая вакцинация на этапе прегравидарной подготовке не оказывает влияния на систему гемостаза и течение беременности в целом, не увеличивает риск развития осложнений беременности, не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного ребенка.

Литература

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Бышевский А. Ш., Полякова В.А., Рудзе-вич А.Ю. Гемостаз при физиологической беременности, беременности с артериальной ги-пертензией и преэклампсией // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - № 4 (44). - С. 13-30. Эйхингер С. Тестирование D-димера при беременности // Патофизиология гемостаза и тромбоза. - 2003/2004. - № 33. - С. 327-329. Иванников А.А., Эсауленко А.Н., Василь-ченко М.К., Алиджанова Х.Г., Петриков С.С. COVID-19 и сердечно-сосудистая система. Часть II. Постковидный синдром. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(2):248-258. https:// doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-2-248-258.

Шмитт Ф.С., Манолов В., Моргенштерн Дж. и др. Острое выключение фибринолиза происходит на ранней стадии септического шока и связано с повышенной заболеваемостью и смертностью: результаты обсервационного пилотного исследования. Энн Интенсивная терапия. 2019;9(1):19. doi: 10.1186^13613-019-0499-6.

Сечи П.Б., Йоргенсен М., Клайнбард А. Референтные интервалы гемостаза при беременности // Тромбоз и гемостаз. - 2010. - Вып. 103, № 4. - С. 718-727

Тан Н, Бай Х, Чен С и др. Лечение антикоагулянтами связано со снижением смертности

у пациентов с тяжелым коронавирусным заболеванием 2019 года с коагулопатией. Джей Тромб Хемост. 2020;18(5):1094-1099. дои: 10.1111/ith.14817

THE IMPACT OF PAST CORONOVIRUS INFECTION ON THE DEVELOPMENT, COURSE AND OUTCOME OF PREGNANCY

Kuneshko N.F., Kim V.V.

Family Planning and Reproduction Center branch No4 Maternity Hospital No. 3, Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimova

Purpose: to determine the effect of COVID-19, vaccination with the drug "SPUTNIK V" on the course, the outcome of pregnancy. Materials and methods: 115 patients aged 22-32 years who became pregnant 3-6 months after suffering COVID-19 or after vaccination with two components of SPUTNIK V were examined. The control group included women without a burdened obstetric history with a singleton, the first, spontaneous pregnancy, who did not get sick with COVID-19, who were not vaccinated with the drug "SPUTNIK V". All pregnant women underwent a complex examination of the hemosta-sis system. Results: the existence of postcovid syndrome, predisposing to the development of disorders in the hemostasis system during pregnancy, an increased risk of development: preeclampsia, placental insufficiency and fetal hypoxia, accompanied by hypotrophy and fetal growth retardation syndrome. Conclusion: Data on the transferred disease COVID-19 should be taken into account in clinical practice when examining the hemostasis system at the stage of pregravid preparation and observation during pregnancy for timely correction of disorders. Vaccination at the stage of pregravid preparation does not affect the hemostasis system, the course of pregnancy, does not increase the risk of pregnancy complications, does not adversely affect the fetus.

Keywords: new coronavirus infection, vaccination, pregnancy, preeclampsia, hypercoagulation syndrome.

References

1. Byshevsky A. Sh., Polyakova V.A., Rudzevich A. Yu. Hemosta-sis in physiological pregnancy, pregnancy with arterial hypertension and preeclampsia // Thrombosis, hemostasis and rheolo-gy. - 2010. - No. 4 (44). - S. 13-30.

2. Eichinger S. Testing D-dimer during pregnancy // Pathophysiology of hemostasis and thrombosis. - 2003/2004. - No. 33. - S. 327-329.

3. Ivannikov A.A., Esaulenko A.N., Vasilchenko M.K., Alidzhano-va Kh.G., Petrikov S.S. COVID-19 and the cardiovascular system. Part II. Postcovid syndrome. Journal them. N.V. Sklifos-ovsky Emergency medical care. 2021;10(2):248-258. https:// doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-2-248-258.

4. Schmitt FS, Manolov V, Morgenstern J, et al. Acute shutdown of fibrinolysis occurs early in septic shock and is associated with increased morbidity and mortality: results from an observational pilot study. Ann Intensive Care. 2019;9(1):19. doi: 10.1186/ s13613-019-0499-6.

5. Sechi P.B., Jorgensen M., Kleinbard A. Reference intervals of hemostasis during pregnancy // Thrombosis and hemostasis. -2010. - Issue. 103, no. 4. - S. 718-727

6. Tan N, Bai H, Chen S et al. Anticoagulant treatment is associated with reduced mortality in patients with severe 2019 coronavirus disease with coagulopathy. Jay Tromb Hemost. 2020;18(5):1094-1099. doi: 10.1111/jth.14817

C3

о

о Л о

о сз о в