Влияние патогенной флоры на результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени при поражении артерий ниже пупартовой связки

Гавриленко А.В.; Котов А.Э.; Кочетов Сергей Владимирович

Анналы хирургии. 2017; 22 (1)

DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-29-35

Оригинальная статья

УДК 616.137-005.4-089.168:616.092

Гавриленко А.В.1,2, Котов А.Э.1, Кочетов С.В.2

ВЛИЯНИЕ ПАТОГЕННОЙ ФЛОРЫ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ IV СТЕПЕНИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ

1ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» (директор — академик РАН Ю.В. Белов), Абрикосовский пер., 2, Москва, 119874, Российская Федерация;

2ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (ректор — член-корр. РАН П.В. Глыбочко) Минздрава России, кафедра сердечно-сосудистой хирургии № 1 Института профессионального образования, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, Москва, 119991, Российская Федерация

Цель. Проследить ближайший послеоперационный период (до 1 года) у больных с критической ишемией в стадии язвенно-некротических поражений дистальных отделов нижних конечностей в зависимости от состояния дисталь-ного русла и вида хирургического вмешательства.

Материал и методы. Представлен анализ результатов лечения 96 больных с критической ишемией нижних конечностей в стадии язвенно-некротических изменений. Исследована зависимость результатов лечения от вида артериальной реконструкции при поражении артерий ниже пупартовой связки, состояния дистального русла пораженной конечности и спектра вегетирующей в ране флоры. В 52 случаях пациентам выполнены прямые реконструктивные операции, в 44 случаях — паллиативные вмешательства.

Результаты. Доказано влияние вегетирующего в ране возбудителя или микробных ассоциаций, распространенности поражения сосудистого русла конечности и вида артериальной реконструкции на осложнения в раннем послеоперационном периоде, сохранность конечности и частоту осложнений в течение 1 года наблюдения. Выводы. Наличие неудовлетворительных путей оттока у больных с критической ишемией нижних конечностей увеличивает вероятность высеивания в ране микробных ассоциаций, которые напрямую влияют на темп заживления раневого дефекта. На частоту ампутаций нижней конечности в течение 1 года наблюдения оказывает достоверное влияние неудовлетворительное состояние путей оттока (р< 0,0001), а на выраженность и распространенность трофического дефекта — наличие микробной ассоциации в ране (р = 0,002). Присутствие в язвенно-некротическом дефекте микробных ассоциаций взаимосвязано с высокой ампутацией в течение 30 дней и до 1 года наблюдения от начала лечения (р >0,05). Отсутствие микробной флоры в раневом отделяемом напрямую влияет на положительный исход (заживление трофического дефекта) в послеоперационном периоде, тогда как монокультура и ассоциации микробной флоры в раневом отделяемом тормозят процессы регенерации вплоть до угрозы большой ампутации у этой категории больных (р = 0,0001).

Ключевые слова: критическая ишемия; язвенно-некротические поражения; многоуровневое поражение; оценка состояния магистрального артериального русла; вегетирующая флора в ране; артериальная реконструкция; сохранность конечности.

Для цитирования: Гавриленко А.В., Котов А.Э., Кочетов С.В. Влияние патогенной флоры на результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени при поражении артерий ниже пупартовой связки. Анналы хирургии. 2017; 22 (1): 29-35. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-29-35

Для корреспонденции: Кочетов Сергей Владимирович, канд. мед. наук, ассистент кафедры, E-mail: [email protected]

Gavrilenko A.V.1,2, Kotov A.E.1, Kochetov S.V.2

INFLUENCE OF PATHOGENIC FLORA ON RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH STAGE 4 CRITICAL ISCHEMIA OF THE LOWER EXTREMITIES AT THE LESION OF ARTERIES BELOW THE PUPART LIGAMENT

1Petrovsky Russian Scientific Center of Surgery, Moscow, 119874, Russian Federation;

2Department of Cardiovascular Surgery no. 1, Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation

Objective. To trace the short-term postoperative period (till 1 year) in patients with critical limb ischemia in a stage of ulcer and necrotic defeats of distal departments of the lower extremities depending on the distal bed condition and the type of a surgical intervention.

Material and methods. The analysis of treatment results of 96 patients with critical ischemia of the lower extremities at stages of ulcer and necrotic changes is presented. Dependence of treatment results on the type of arterial reconstruction at damage of arteries below the pupart ligament, the condition of distal bed of the affected extremity and the range of vegetans flora in the wound is investigated. In 52 cases direct reconstructive operations were performed, in 44 cases - palliative interventions.

Original article

Results. The impact of vegetans activator in the wound or microbial associations, the extent of the lesion of the extremity vascular bed and a type of arterial reconstruction on complications in early postoperative period, safety of the extremity and frequency of complications during 1 year of observation is proved.

Conclusions. Presence of unsatisfactory outflow tracts in patients with critical ischemia of lower extremities increases the probability of seeding of microbial associations in a wound which directly influences the rate of the wound defect adhesion. The frequency of lower extremity amputations during 1 year of observation is reliably impacted by unsatisfactory condition of outflow tracts (p < 0.0001), and the expressiveness and spread of trophic defect — by the existence of microbial association in a wound (p = 0.002).

The presence of microbial associations in ulcerative necrotic defect is interconnected with high amputation within 30 days and till 1 year of observation from the initiation of treatment (p > 0.05).

The lack of microbial flora in the wound directly influence the positive outcome (adhesion of trophic defect) in the postoperative period whereas the monoculture and microbial flora associations in the wound slow down the regeneration processes up to the threat of big amputation in this category of patients (p = 0.0001).

Keywords: critical ischemia; ulcerative necrotic lesions; multilevel lesion; assessment of the condition of the trunk of the arterial bed; vegetans flora in a wound; arterial reconstruction; safety of an extremity

For citation: Gavrilenko A.V., Kotov A.E., Kochetov S.V. Influence of pathogenic flora on results of surgical treatment of patients with stage 4 critical ischemia of the lower extremities at the lesion of arteries below the pupart ligament. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (1): 29-35 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-29-35 For correspondence: Kochetov Sergey Vladimirovich, MD, PhD, Assistant Professor, E-mail: [email protected]

Information about authors:

Gavrilenko A.V., http://orcid.org/0000-0001-7267-7369

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Введение

В структуре всех сердечно-сосудистых заболеваний хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей занимают второе место, уступая по распространенности лишь ишемичес-кой болезни сердца [1—3]. У 140—150 тыс. пациентов с такими заболеваниями развиваются критические нарушения микроциркуляции, которые приводят к высокой ампутации и потере конечности у 30—40 тыс. человек ежегодно. Течение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в 20—70% случаев осложняется декомпенсацией кровообращения с развитием критической ишемии. Согласно Европейскому и Российскому консенсусам по критической ишемии, оптимальным методом лечения является выполнение последовательных вмешательств — сосудистой реконструкции и санации гнойно-некротического очага [4, 5]. Несмотря на это, на сегодняшний день самым распространенным методом лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) остается высокая ампутация пораженной конечности [2, 3, 6, 7]. При этом в 50—75% случаев КИНК обусловлена дистальной формой поражения, когда облитерация артерий локализуется в инфраингви-нальном сегменте [6, 8, 9—13]. В зависимости от распространенности поражений артериального русла варьируется и степень тяжести критической ишемии. Так, при окклюзионном атеросклеротиче-ском поражении поверхностной бедренной артерии от 32 до 61% больных имеют поражение артериального бассейна голени различной степени

Kotov A.E., http://orcid.org/0000-0002-4584-371X

Recieved October 27, 2016 Accepted October 31, 2016

выраженности, что особенно характерно для критической ишемии в стадии язвенно-некротических поражений [4, 5, 6, 8].

Целью данной работы было оценить зависимость сохранности конечности и частоты осложнений в течение 1 года наблюдения от вегетирую-щего в ране возбудителя либо микробных ассоциаций, распространенности дистального поражения сосудистого русла конечности и вида артериальной реконструкции.

Материал и методы

В работе изучены результаты лечения 96 пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей в стадии некротических изменений. Средний возраст больных составил 63,15 ± 10,8 года. При оценке степени хронической артериальной ишемии нижних конечностей использовали классификацию Фонтейна—Покровского (1972 г.), все случаи соответствовали IV степени. Большинство больных были мужского пола — 84 (87,5%), женщин было 12 (12,5%). Средняя продолжительность заболевания от первого появления признаков перемежающейся хромоты до возникновения некротических поражений стоп варьировалась от 10 мес до 13 лет и в среднем составила 4 года 3 мес. Пациенты, имеющие некрозы дистальных отделов пальцев стоп в сухой и влажной формах, в исследование не включены. Длительность существования язвенно-некротических расстройств дисталь-ных отделов пораженных конечностей составила от 1 нед до 3,2 года, в среднем — 6 мес.

У всех больных антибиотикотерапию применяли курсами (10—15 сут) и в обязательном порядке сочетали с местным медикаментозным лечением гнойных ран. Местно использовали повязки с антисептическими растворами: 1%-ный раствор йодопирона, фурагин, диоксидин, хлоргексидин. При влажных некрозах применяли протеолитичес-кие ферменты.

Для диагностики поражения артерий нижних конечностей, а также степени нарушения микроциркуляции в пораженной конечности в обеих группах основными диагностическими методами были ультразвуковая допплерография и ангиография либо компьютерная томографическая (КТ) ангиография.

Пациентов разделили на две группы по степени поражения артерий голени. К группе с удовлетворительными путями оттока отнесли 30 (31,2%) больных с двумя и более проходимыми артериями голени, к группе с неудовлетворительными путями оттока — 66 (68,8%) пациентов с окклюзия-ми двух и более артерий голени. В зависимости от уровня поражения больных с одноуровневым окклюзионным поражением артерий нижних конечностей было 32 (33,3%), с многоуровневым — 64 (66,7%).

Исходя из КТ-ангиографических данных состояния путей оттока в нашем исследовании мы предположили, что выраженность трофических изменений в большинстве случаев обусловлена многоуровневыми окклюзионно-стенотичес-кими поражениями в совокупности с окклюзия-ми двух и более артерий голени в пораженных конечностях, и этот факт был подтвержден при выполнении дисперсионного анализа (р = 0,019) (рис. 1).

« 1,6-'-'-

а1-5- т -

I1,4- .

о о я

X X

Е® 0,9 .

о

а 0,8.

о 0,7. о

¡Е 0,6

СЕ

а 0,5

а>

ш 0,4 _

1 2 Состояние путей оттока

Рис. 1. Зависимость обсемененности трофических нарушений от состояния путей оттока нижней конечности (вертикальные столбцы равны 95% ДИ).

По классификации Рутерфорда: 1 — удовлетворительные пути оттока; 2 — неудовлетворительные пути оттока

Оригинальная статья

Выявленные поражения следующих артериальных сегментов, приведшие к развитию критической ишемии и формированию язвенно-некротических изменений голени и стопы, представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, наибольший процент наблюдений данного исследования пришелся на больных с тяжелым многоуровневым ок-клюзионно-стенотическим поражением в бедрен-но-берцовой зоне.

В таблице 2 представлены различные варианты реконструктивных хирургических вмешательств на магистральных артериях пациентов. Все больные, которым выполнены паллиативные вмешательства, имели неудовлетворительное дистальное русло на уровне голени и стопы.

Всем пациентам проведены бактериологические исследования язвенно-некротических изменений, которые показали, что качественный состав микрофлоры представлен несколькими видами микробных штаммов. Данные состояния микробной флоры у больных приведены на рисунке 2.

Среди нескольких видов микробных штаммов одни относились к факультативной аэробной микрофлоре, другие — к анаэробной неклостридиаль-ной неспорообразующей микробной флоре. Выделенные аэробные микроорганизмы были представлены факультативной кокковой микрофлорой, энтеробактериями, неферментирующими бактериями, включая синегнойную палочку, а также ассоциациями этих микроорганизмов. Половину всех выделенных факультативных аэробов составили стафилококки и стрептококки, энтеробакте-рии. При анализе разновидностей микроорганизмов, высеянных в трофических ранах у больных, представителей сапрофитной флоры оказалось 57,9%, что косвенно свидетельствует о резком нарушении иммунных механизмов у данных пациентов. В зависимости от чувствительности микроорганизмов к различным антибактериальным средствам сразу после получения данных посева проводилась комплексная антибактериальная терапия для перевода ассоциаций микробной флоры в монокультуру либо до полного исчезновения микроорганизмов при повторном высевании из трофической раны после проведенной артериальной реконструкции.

Таблица 1

Локализация окклюзионно-стенотических поражений у пациентов по данным КТ-ангиографии (п = 96)

Пораженный сегмент Число больных (%)

Изолированное поражение бедренно-подколенного сегмента 26 (27,1)

Изолированное поражение берцового сегмента 10(10,4)

Поражение бедренно-подколенного и берцового сегментов 60 (62,5)

Итого... 96(100)

Original article

Таблица 2

Виды прямых артериальных реконструкций у пациентов, включенных в исследование (и = 96)

Вид хирургической реконструкции Число больных (%)

Эндартерэктомия из ОБА, ПБА, профундопластика 22 (22,9)

аутоартериальной заплатой 10

синтетической заплатой 12

Бедренно-подколенное шунтирование 30 (31,3)

аутовенозное 12

in situ выше щели коленного сустава 4

in situ ниже щели коленного сустава 4

реверсированной веной выше щели коленного сустава 2

реверсированной веной ниже щели коленного сустава 2

синтетическим протезом 18

Gore-Tex выше щели коленного сустава 10

Gore-Tex ниже щели коленного сустава 4

«Экофлон» выше щели коленного сустава 2

«Экофлон» ниже щели коленного сустава 2

Артериализация венозного кровотока голени и стопы, симпатэктомии, реваскуляризирующая остеотрепанация 42 (43,8)*

Эндартерэктомия из бедренных артерий с аутовенозной пластикой ТПС 2 (2,1)

*У 2 пациентов артериализация венозного кровотока голени и стопы дополнена реваскуляризирующей остеотрепанацией. Примечание. ОБА — общая бедренная артерия; ПБА — поверхностная бедренная артерия; ТПС — тибиоперонеальный ствол.

F = 7,3706, p = 0,00170

m 2

а

27,1%

29,2%

Флора в ране не обнаружена

Монокультура микробной флоры

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ассоциации микробной флоры

□ Ассоциации

□ Не высеялась

□ Монокультура ■ Не проводилось

Рис. 2. Исходное состояние микробной флоры у больных (и = 96):

а — зависимость тяжести язвенного дефекта нижней конечности от вида микробной флоры, высеянной в ране (вертикальные столбцы равны 95% ДИ); б — диаграмма распределения видов микрофлоры

4

3

Результаты

Согласно ангиографическим данным о состоянии путей оттока по Рутерфорду, выраженность трофических изменений в большинстве случаев обусловлена многоуровневыми окклюзионно-стенотичес-кими поражениями в совокупности с окклюзиями двух и более артерий голени в пораженных конечностях. Изолированное поражение отдельных артериальных сегментов значительно реже приводит к декомпенсации кровообращения и формированию трофических нарушений на стопе. Также доказана взаимосвязь между тяжестью трофического дефекта и характером микробной флоры (ассоциации, монокультура либо отсутствие флоры) (см. рис. 2).

Анализируя результаты лечения в течение первых 30 дней, оценивали частоту осложнений (лим-форея, кровотечение либо нагноение послеоперационной раны, большая либо малая ампутация, ампутация вследствие прогрессирования гангрены), а для пациентов, которым выполнена прямая реваскуляризация — частоту тромбозов. В период до 1 года наблюдения отслеживали динамику заживления язвенно-некротического дефекта, при этом хорошим результатом считали полное заживление язвы, удовлетворительным — состояние без динамики при сохраненной конечности, неудовлетворительным — ампутацию. Результаты представлены в таблице 3. Как видно из таблицы, частота сохранения конечности в течение 1 года от начала

Таблица 3

Частота анализируемых показателей в ближайшем и раннем послеоперационных периодах (и = 96)

Показатель 30 дней, n (%) 1 год, n (%)

Лимфорея 8 (8,30) -

Нагноение

послеоперационной раны 10 (10,40) -

Тромбоз 20 (20,80) 14 (14,60)

Отсутствие динамики - 12 (12,50)

Заживление язвы - 40 (41,70)

Малые ампутации,

экзартикуляции 12(12,50) 12 (12,50)

Летальность 2(2,10) -

Смерть от других причин - 5(10,40)

Кровотечение в зоне

реконструкции 6 (6,25) -

Большие ампутации 6 (6,25) 38 (39,60)

лечения достигает 54,2% (пациенты с зажившими язвенными дефектами и пациенты, у которых динамики не отмечено). Не сохранена конечность в 44 (45,8%) наблюдениях в течение 1 года после оперативного лечения.

На рисунке 3 показана динамика осложнений и сохранности конечности в зависимости от вида артериальной реконструкции в течение 1 года после артериальной реконструкции.

В таблице 4, а также на рисунке 4 представлены данные по большим ампутациям, сохранности ко-

Оригинальная статья

%

35 30 25 20 15 10

Ц

Q.

1

2

□ Конечность сохранена ■ Смерть больного

4 5 6

□ Большая ампутация

Рис. 3. Однолетние результаты лечения больных после различных видов артериальных реконструкций. 1 — паллиативные; 2 — пластика тибиоперонеального ствола; 3 — бе-д-ренно-подколенное шунтирование аутовеной; 4 — бедренно-подколенное шунтирование синтетикой; 5 — профундопластика синтетической заплатой; 6 — профундопластика аутоартериальной заплатой

нечностей и летальности от КИНК в зависимости от выполненной артериальной реконструкции и вида высеянной в ране флоры. Как видно из таблицы, наибольшее количество больших ампутаций 18 (18,8%) пришлось на больных, у которых в ране

Однолетние результаты сохранности конечностей у больных (п = 96) в зависимости от вида артериальной реконструкции и высеянной в ране флоры

Таблица 4

5

0

Вид прямой Монокультура Ассоциации Флора в ране Посев флоры

реконструкции в трофической ране (%) в трофической ране (%) не высеялась (%) не проводился (%)

Артериализация 6 (6,25) конечностей 14 (14,6) больших 2 (2,1) смерти пациента, 4 (4,2) конечности

венозного кровотока сохранены, ампутаций, 4 (4,2) большие сохранены,

голени и стопы, 6 (6,25) больших 2 (2,1) конечности ампутации 4 (4,2) большие

симпатэктомии ампутаций сохранены ампутации

Пластика ТПС 2 (2,1) конечности - - -

аутовенозной заплатой сохранены

БПШ in situ ВЩКС 2 (2,1) конечности - - -

сохранены

БПШ in situ НЩКС 2 (2,1) большие 2 (2,1) конечности - -

ампутации сохранены

БПШ реверсированной 4 (4,2) конечности - - -

веной ВЩКС сохранены

БПШ синтетическим 4 (4,2) конечности 2 (2,1) конечности - 2 (2,1) конечности

протезом НЩКС сохранены сохранены сохранены

БПШ синтетическим 2 (2,1) конечности 1 (2,1) большая ампутация 2 (4,2) конечности 1 (2,1) большая ампутация

протезом ВЩКС сохранены, сохранены

2 (2,1) большие ампутации

Профундопластика - 2 (4,2) конечности 3 (6,25) конечности -

синтетической заплатой сохранены сохранены,

1 (2,1) большая ампутация

Профундопластика - 1 (2,1) конечность 4 (8,3) конечности сохра- -

аутоартериальной сохранена нены

заплатой

Примечание. ТПС — тибиоперонеальный ствол; БПШ — бедренно-подколенное шунтирование; ВЩКС — выше щели коленного сустава; НЩКС — ниже щели коленного сустава.

Original article

я

s ^

о о

2.

я a

я S

m о.

я 5 ■

H

© a

F = 14,831, p = 0,00001

Заживление язвенного дефекта

Заживление трофического дефекта без динамики или прогрессирование

Большая ампутация конечностей

высевались ассоциации микробной флоры, при этом у 16 — при выполнении артериализации венозного кровотока голени и стопы. При высевании в ране монокультуры микробной флоры выполнено 14 больших ампутаций (14,6%), из них 6 — после паллиативных вмешательств в срок до 1 года. У пациентов с отсутствием флоры в ране выполнено 6 (6,25%) больших ампутаций, из них 4 — после ар-териализации венозного кровотока голени и стопы при тромбированной артериализованной вене. При этом сохранность конечности у этих больных составила 18,75% случаев из всех пациентов, вошедших в исследование.

Выводы

1. Наличие неудовлетворительных путей оттока у пациентов с критической ишемией нижних конечностей увеличивает вероятность высеивания в ране микробных ассоциаций, которые в дальнейшем напрямую влияют на темп заживления раневого дефекта у больного с критической ишемией.

2. На частоту ампутаций нижней конечности в течение 1 года наблюдения оказывает достоверное влияние неудовлетворительное состояние путей оттока (р<0,0001), а на выраженность и распространенность трофического дефекта — наличие микробной ассоциации в ране (р = 0,002).

3. Присутствие в язвенно-некротическом дефекте микробных ассоциаций взаимосвязано с высокой ампутацией в течение 30 дней и до 1 года наблюдения от начала лечения (р > 0,05).

4. Отсутствие микробной флоры в раневом отделяемом напрямую влияет на положительный исход (заживление трофического дефекта) в послеоперационном периоде, тогда как монокультура и ассоциации микробной флоры в раневом отделяемом тормозят процессы регенерации вплоть до угрозы большой ампутации у этой категории больных (р = 0,0001).

Рис. 4. Исход лечения в зависимости от вида микробной флоры в раневом отделяемом (вертикальные столбцы равны 95% ДИ)

Таким образом, полученные данные о влиянии микробной флоры в некротическом дефекте можно использовать для прогнозирования вероятности положительного или отрицательного исхода лечения критической ишемии конечности. Учет и коррекция этих неблагоприятных факторов позволит увеличить частоту сохранности конечности.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина; 1989: 670-90.

2. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий: рекомендации Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов. М.; 2007: 12-5.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Российский консенсус: Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. М.; 2002: 2-3.

4. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. М.; 2006: 15-26.

5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Халилов И.Г. Оценка результатов хирургического лечения больных с множественным поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 1: 72-9.

6. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., Forbes J.F., Fowkes F.G.R., Gillespie I. et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: a description of the severity and extent of disease using the Bollinger angiogram scoring method and the TransAtlantic Inter-Society Consensus II classification. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (5, Suppl.): 32S-42S.

7. Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur. J. Vasc. Surg. 1992; 6 (Suppl. A): 1-32.

8. Abou-Zamzam A.M. Jr., Gomez N.R., Molkara A., Banta J.E., Teruya T.H., Killeen J.D., Bianchi C. A prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major primary amputation versus revascularization. Ann. Vasc. Surg. 2007; 21 (4): 458-63.

9. Beard J.D. Regarding "Through-knee amputation in patients with peripheral arterial disease: a review of 50 cases". J. Vasc. Surg. 2009; 49 (3): 816.

10. Bowler P.G., Duerden B.I., Armstrong D.G. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin. Microbiol. Rev. 2001; 14 (2): 244-69.

11. Denzel C., Lang W. Critical limb ischemia. Chirurg. 2008; 79 (5): 495-506.

12. Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet. 2001; 358 (9289): 1257-64.

13. Selvin E., Erlinger T.P. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004; 110 (60): 738-43.

References

1. Bourakovsky V.I., Bockeria L.A. (Eds.) Cardiovascular surgery. Moscow: Meditsina; 1989: 670-90 (in Russ.).

2. Diagnosis and treatment of patients with peripheral arterial disease: recommendations of the Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons. Moscow; 2007: 12-5 (in Russ.).

3. Russian consensus: Diagnosis and treatment of patients with critical lower limb ischemia. Moscow; 2002: 2-3 (in Russ.).

4. Gavrilenko A.V., Skrylev S.I. Surgical treatment of patients with critical lower limb ischemia at lesions of arteries of femoral-popliteal-tibial segment. Moscow; 2006: 15-26 (in Russ.).

5. Belov Yu.V., Stepanenko A.B., Khalilov I.G. Evaluation of results of surgical treatment of patients with multiple lesions of arteries of lower extremities. Angiologiia i Sosudistaia Khirurgiia (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 2002; 1: 72-9 (in Russ.).