CC BY
13
УДК 616.127:616.24 - 008.811.1
ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА ГЕМОДИНАМИКУ И ВЕНТИЛЯЦИЮ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
A.A. Некрасов, А.Н. Кузнецов
Нижегородская государственная медицинская академия
Наблюдались 52 больных в возрасте старше 60 лет с ИБС, стабильной стенокардией II—III ФК и хронической обструктивной болезнью легких. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от индекса массы тела. 36 пациентов наблюдались в течение 48 мес, чтобы определить выживаемость и частоту сердечно-сосудистых осложнений. Увеличение индекса массы тела усугубляло гемо динамические сдвиги, особенно прогрессирование артериальной гипертензии. Имело место ухудшение структурных показателей сердца, прежде всего дилатация левого предсердия. При высоком индексе массы тела прослеживается тенденция к более частым сердечно-сосудистым осложнениям.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническая об-структивная болезнь легких, ожирение, пожилой больной Key words: ischaemic heart disease, chronic obstructive pulmonary diseases, aged
Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца широко распространены, часто встречаются в пожилом возрасте и могут сочетаться по принципу взаимного отягощения [1,2,4,5].
Ожирение, в свою очередь, является значимой социально-медицинской проблемой и может негативно влиять на течение как сердечнососудистой, так и бронхолегочной патологии. Известно, что избыточная масса тела повышает риск артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушения толерантности к глюкозе, ИБС, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3,6]. Ожирение сопряжено также с нарушением функции дыхательной системы, в том числе с ослаблением силы дыхательных мышц, снижением функциональной жизненной емкости легких, с альвеолярной гиповентиляцией и об-структивным апноэ во время сна.
Ведение больных с ИБС, хронической об-структивной болезнью легких и ожирением является сложной клинической задачей, особенно в гериатрической практике. Пожилой возраст ассоциируется с дополнительным сердечно-сосудистым риском, с морфофункциональными изменениями бронхолегочной системы (редукция капиллярного русла, сенильная эмфизема, фиб-ротические изменения дыхательных путей, ригидность грудной клетки и снижение силы сокращений дыхательной мускулатуры, изменение дыхательных объемов и др.), а также с увеличением количества жира в организме [3].
Рациональная терапия пожилого больного с сочетанной патологией должна основываться на учете всех характерных гемодинамических и вентиляционных нарушений, которые в настоящее время изучены еще не достаточно.
Целью работы стало определение структур-HO- функциональных нарушений миокарда, ге-модинамических и вентиляционных сдвигов у пожилых больных с сочетанием ИБС, стабильной стенокардии II—III ФК и хронической об-структивной болезни легких легкой и средней тяжести.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 52 больных в возрасте 60 — 80 лет с ИБС, стабильной стенокардией II—III ФК и хроническим обструктивным бронхитом легкого или среднетяжелого течения вне обострения. В зависимости от индекса массы тела (ИМТ) больные были разделены на 3 группы. В 1-ю вошли пациенты с нормальной массой тела (ИМТ 18,5—24,9 кг/м2, 26 человек, или 50%), во 2-ю — с избыточной массой тела (ИМТ 25—29,9 кг/м , 14 больных, 26,9%), в 3-ю — с ожирением (ИМТ 30 кг/м2 и более, 11 больных, 21,1%). Недостаточная масса тела была у одной больной (2%), которую в дальнейшее исследование не включили. Средний ИМТ в группах составил соответственно 22,7 ± ± 0,34 кг/м2, 26,9 ± 0,33 кг/м2 и 32,8 ± 0,69 кг/м2 (р < 0,00001). Средний возраст пациентов по группам статистически значимо не различался (70,4 ± ± 1,39, 67,5 ± 1,76 и 69,0 ± 1,96 года; р = 0,47). Исходно группы были близки по половому составу (мужчин и женщин в 1-й группе 16 (61,5%) и 8 (38,5%), во 2-й - 10 (71,4%) и 4 (28,6%), в 3-й -7 (63,6%) и 4 (36,4%), по частоте артериальной гипертензии 15 (57,7%), 9 (64,3%) и 7 (63,3%)), по средним функциональным классам стенокардии (2,4 ± 0,18, 2,7 ± 0,26, 2,5 ± 0,30, р = 0,86) и сердечной недостаточности (2,5 ± 0,16, 2,7 ± 0,26, 2,45 ± 0,25, р = 0,52), по степени тяжести об-структивной болезни легких (в среднем 2,1 ± 0,11, 2,1 ± 0,26, 2,2 ± 0,25, р = 0,63). Можно заключить, что группы были сопоставимы по ряду показателей, характеризующих тяжесть сердечной и легочной патологии, но статистически значимо отличались по величине индекса массы тела.
Всем больным проводилось общеклиническое и лабораторное обследование, а также Эхо-КГ на аппарате SIM-7000 CFM («Esoate Biomedica», Италия и «Росбиомедика», Россия). Оценивались следующие показатели: фракция выброса левого желудочка в автоматическом режиме по методу L. Techholz, конечный диастолический и конечный систолический размер левого желудочка, размер левого предсердия и их индексы, переднезадний размер правого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Масса миокарда левого желудочка вычислялась по формуле R. Devereux и соавт. Рассчитывался индекс массы миокарда. Количественная оценка гипертонии ма-
лого круга проводилась с расчетом среднего давления в легочной артерии по формуле А. КИаЬа1аке. Тип диастолической дисфункции определяли с учетом максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и расчета отношения Е/А. Рассчитывали общее периферическое сопротивление, среднее артериальное давление (срАД), минутный объем кровообращения. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Спиросифт-3000» (Япония).
Наблюдались в дальнейшем в течение 48 мес 36 больных. Анализировали общую выживаемость и частоту сердечно-сосудистых событий ( инфаркт миокарда, инсульт).
При статистическом анализе использовали методы Каплана-Майера, Кокса и Гехана для анали-2
за выживаемости, % для сравнения качественных показателей, Крускала-Уоллиса при сравнении количественных показателей в трех группах, коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные о параметрах, характеризующих состояние структуры и функции сердца, центральной и легочной гемодинамики, представлены в табл. 1.
При нарастании массы тела у пожилых больных, особенно у пациентов с ожирением, показатели системной гемодинамики характеризовались статистически значимым увеличением среднего АД в сочетании с недостоверным возрастанием минутного объема кровообращения и небольшим снижением общего периферического сопротивления (3-я группа). Поскольку любое увеличение массы тела должно сопровождаться повышением сердечного выброса и объема циркулирующей крови для удовлетворения растущих метаболических потребностей организма, тенденция к нарастанию АД и минутного объема кровообращения выглядят закономерными.
В то же время при отсутствии артериальной гипертонии (АГ) увеличение сердечного выброса на фоне ожирения обычно ассоциируется со снижением периферического сопротивления [3]. Судя по полученным данным, у пожилых больных с сочетанием ИБС и обструктивной болезни легких этот гемодинамический эффект выражен слабо, и снижение общего периферического сопротивления не является статистически и клинически значимым. По-видимому, этот факт объясняется наличием системной гипертензии у значительного числа больных с кардиальной и бронхообструктивной патологией.
Таблица 1
Структурно-функциональные параметры сердца и показатели гемодинамики у больных 1-й, 2-й и 3-й групп наблюдения
Показатель Группа
1-я, п = 26 2-я, п = 14 3-я, п = 11 Р
СрАД, мм рт.ст. 97,7 ± 1,79 98,1 ± 3,29 106,8 ± 2,38 0,021
МОК л/мин 5,0 ± 0,40 4,6 ± 0,47 5,45 ± 0,58 0,48
ОПСС дин* 1783,7 ± 123,60 2123,8 ± 342,49 1721,7 ± 196,0 0,32
ФВЛЖ, % 51,8 ± 2,2 44,5 ± 2,8 40,0 ± 3,9 0,018
ИЛП, см/м2 2,32 ± 0,071 2,24 ± 0,112 2,22 ± 0,09 0,61
ТМЖП, см 1,19 ± 0,061 1,25 ± 0,050 1,3 ± 0,078 0,28
ТЗСЛЖ, см 1,19 ± 0,043 1, 23 ± 0,039 1,16 ± 0,066 0,86
ИКДРЛЖ, см/м2 3,03 ± 0,088 3,00 ± 0,187 2,93 ± 0,117 0,71
ИКСРЛЖ, см/м2 2,23 ± 0,099 2,37 ± 0,21 2,21 ± 0,13 0,51
ИММЛЖ, г/м2 147,0 ± 9,23 155,3 ± 21,5 156,8 ± 21,2 0,88
ПЗРПЖ, см 2,9 ± 0,111 3,0 ± 0,204 3,14 ± 0,21 0,76
ТПСПЖ, см 0,73 ± 0,062 0,66 ± 0,048 0,78 ± 0,072 0,58
СрДЛА, мм рт.ст. 33,4 ± 3,40 33,9 ± 2,73 33,0 ± 1,56 0,99
ДДЛЖ, абс, %, тип:
I 17 (65,8%) 8 (57 1%) 7 (63 6%) 0,87
II 6 (23,1%) 4 (28, 6%) 4 (36 4%) 0,71
ДДПЖ, абс, %, тип:
I 21 (80,8%) 11 (78 ,5%) 9 (81 8%) 0,9
II 5 ( 19,2%) 3 (21 5%) 2 (18 2%) 0,9
Примечание. В табл. 1, 2 МОК — минутный объем кровообращения. ОПСС — общее периферическое сопротивление. ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка. ИЛП — индекс левого предсердия. ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки. ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка. КСРЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка. КДРЛЖ — конечный диасто-лический размер левого желудочка. ПЗРПЖ — переднезадний размер правого желудочка. СрДЛА — среднее давление в легочной артерии. ДДЛЖ — диастолическое давление левого желудочка.
Сочетание ожирения и повышенного среднего АД предполагает значительное увеличение нагрузки на сердце: ожирение повышает уровень преднагрузки, а АГ — посленагрузки на левый желудочек. Это чревато перегрузкой миокарда, ранним развитием дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности.
Действительно, у этих пациентов отмечено прогрессирующее и статистически значимое снижение систолической функции левого желудочка по мере нарастания массы тела, что видно по динамике фракции выброса (см. табл. 1), а также подтверждается наличием обратной корреляционной связи между индексом массы тела и фракцией выброса (табл. 2).
У большинства больных во всех группах наблюдения отмечена диастолическая дисфункция обоих желудочков, преимущественно по I типу, что скорее всего связано с основной патологией и возрастными изменениями. При сочетании ИБС, обструктивной болезни легких и ожирения диастолическая дисфункция обоих желу-
дочков диагностирована в 100% случаев (см. табл. 1).
Что касается структурной характеристики сердца, то у большинства пациентов всех групп имелись признаки гипертрофии миокарда, особенно по показателю индекса массы миокарда левого желудочка, при отсутствии статистически значимых межгрупповых различий по параметрам индексов левого предсердия, конечного диастолического и систолического размера левого желудочка, толщины его задней стенки, межжелудочковой перегородки и индекса массы миокарда левого желудочка. В то же время от-
Таблица 2
Корреляционная связь структурно-функциональных параметров сердца и индекса массы тела
Показатель и р
ФВЛЖ -0,31 0,030
ИЛП 0,27 0,050
ТМЖП 0,31 0,027
ММЛЖ 0,26 0,049
мечена прямая корреляционная связь между индексом массы тела и индексом левого предсердия (см. табл. 2). По-видимому, избыток массы тела может способствовать расширению полости левого предсердия за счет нарушения диастоли-ческой и систолической функции и увеличения объема циркулирующей крови. Судя по данным корреляционного анализа, ожирение может способствовать и увеличению толщины миокарда левого желудочка, особенно межжелудочковой перегородки, а также массы миокарда левого желудочка.
Гемодинамика малого круга характеризовалась легочной гипертензией во всех группах. По-видимому, легочная гипертензия относится к гемодинамическим факторам, которые наиболее значимо меняются с возрастом у больных с сочетанной патологией и потенциально могут иметь существенное значение в прогрессирова-нии как легочной, так и сердечной недостаточности. Статистически значимой корреляции ср-ДЛА и индекса массы тела не выявлено.
Выраженность вентиляционных нарушений по данным спирометрии также была близкой во всех группах, при закономерной тенденции к снижению функции внешнего дыхания у пациентов с ожирением. При этом средние значения жизненной емкости легких в 1—3-й группах по отношению к должным составили соответственно 74,0 ± 3,58, 71,4 ± 4,02, 68,8 ± 5,5%; объема форсированного выдоха в первую секунду — соответственно 65,8 ± 5,31, 58,5 ± 1,93 и 57,5 ± 6,40% (р > 0,05 во всех случаях).
Наиболее существенные различия лабораторных и биохимических показателей между группами касались коагуляционного статуса и отражали гиперкоагуляцию у больных с сочетанной патологией и ожирением. В том числе интегральный показатель — среднее активированное частичное тромбопластиновое время — в 1—3-й группах составил 32,1 ± 1,76, 36,9 ± 2,83 и 26,3 ± 1,85с (р = 0,05).
Поскольку данные исследования показали влияние избытка массы тела на выраженность гемодинамических нарушений, гипертрофии миокарда, коагуляционных сдвигов, мы дополнительно попытались определить и прогностическую значимость индекса массы тела у пожилых больных с сочетанием ИБС и обструктивной болезни легких. С этой целью мы наблюдали 36 пациентов в течение 48 мес с последующим анализом частоты исхода в виде острых сердечно-сосудистых событий. У 17 больных из них
имелись исходные значения ИМТ <30 и у 19 >30 кг/м (подгруппы А и В). В целом в когорте дожития в течение 48 мес острые сердечнососудистые события случились у 6 человек (2 — в подгруппе А и 4 — в подгруппе В, р = 0,19). Хотя различия между подгруппами не достигли порога статистической значимости (возможно, в силу их малочисленности), отмечена явная тенденция к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений при более низком индексе массы тела. При анализе общей выживаемости в зависимости от индекса существенных различий между группами выявить не удалось.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов старше 60 лет с сочетанием ИБС, стабильной стенокардии и хронической обструктивной болезни легких увеличение массы тела ассоциируется с нарушением центральной гемодинамики в виде АГ и тенденции к увеличению минутного объема кровообращения без заметного снижения общего периферического сопротивления.
2. По мере нарастания массы тела отмечаются ухудшение структурных показателей сердца, прежде всего дилатация левого предсердия, и прогрессирующее снижение систолической функции левого желудочка. Нарушения диастоли-ческого расслабления обоих желудочков, преимущественно по I типу, определяются при любом значении индекса массы тела у большинства больных с сочетанной патологией.
3. Ожирение относится к факторам, способствующим прогрессированию кардиальной и со-четанной патологии, в том числе за счет ухудшения системной гемодинамики, систолической функции сердца, гемокоагуляционного статуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и нрофилак-тики хронической обструктивной болезни легких. Пер. с англ. Под ред. AX. Чучалина. M.: Aтмoсфеpa; 2003.
2. Зарембо ИА. Клин. геронтол. 2005; 5: 46-5l.
3. Овчинников AX. Сердце: журнал для нрактикующих врачей. 2005; 5: 243-253.
4. Палеев H.P., Черейская H.K., Aфaнaсьевa ИА, Федорова С.И. Тер. арх. l999; 9: 52-56.
5. Свиридов A.A., Гирихиди В.П., Задионченко В.С., Шмелев Е.И. Пульмонология l999; 4: 9-l3.
6. Стародубова A.B., Кисляк O.A., Сторожаков Г.И. Сердце: журнал для нрактикующих врачей 2005; 5: 254-258.
7. Cardus F., Burgos F., Dias O. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. l997; l56(2): 648-653.
8. Garsia-Rio F., Pino J.M., Dorgham A. et al. Europ. Respir. J. 2004; 24: 397-405.
Пост^ила 2D.D5.2DD7
